給付保險金
臺灣雲林地方法院(民事),保險簡上字,113年度,2號
ULDV,113,保險簡上,2,20250416,1

臺灣雲林地方法院民事判決
113年度保險簡上字第2號
上 訴 人 張瑛瑛
被上訴人 新光產物保險股份有限公司

法定代理人 吳昕紘
訴訟代理人 施裕琛律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年3
月22日本院斗六簡易庭112年度六保險簡字第1號第一審判決提起
上訴，本院於民國114年3月26日言詞辯論終結，判決如下：
　　主　文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
　　事實及理由
一、上訴人方面：
　　㈠聲明：
　　　⒈原判決廢棄。
　　　⒉被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）250,000元，及自
民國110年10月5日起至清償日止，按年息百分之5計算
之利息。
　　　⒊第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。 　
　　㈡陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：
　　　⒈上訴人於原審最後言詞辯論程序有出庭，原審誤認上訴
人於原審最後一次言詞辦論期日未到庭，爰依被上訴人
之聲請，由其一造辯論而為判決。原審此一不公不義之
判決，此差別待遇難讓人信服。
　　　⒉事實上，上訴人就是二隻手指一起斷，照保險金理賠的
程度失能程度等級是8級，前面二個手指即食指連大姆
指，失能給付比例就是30%。然被上訴人拘泥於「關節
」。系爭保險契約附註8的解釋我看過有三種解釋，我
在原審有提出。關於從關節上切除，我看過從關節上方
、從關節處、從關節切除這三種。我就是斷二指，為什
麼認定我只有斷一指。上訴人左手拇指的指間關節雖從
Ｘ光照起來係存在，但事實上就是失能，我工作不能拿
起東西，我是在食品工廠工作的，我沒有辦法拿小東西
，頂多只能用一手，左手是夾不起來的，如果照被上訴
人講的，我只失去一指的話，還能夾起來，但我完全沒
有辦法夾起東西，我的二隻手指失去功能是無法否認的
。就醫師的診斷書及勞動部勞工保險局（下稱勞保局）
都認定失能等級為8級，只有被上訴人覺得失能給付比
例為5%。依照保險法第54條之規定，保險契約之解釋，
如有疑義時，不能拘泥文字，要以有利被保險人之解釋
為原則。事實上，上訴人就是已經失去前二指。我翻遍
各家保險公司的制式表格，商業保險是一個定型化契約
，系爭保險契約附註8的解釋是通用的，如果有疑義的
話，不要拘泥文字解釋，要探求保險之真義，要以有利
於被保險人為原則，然原審認定維持5%之失能給付比例
，實屬不當。
　　　⒊另外我的中指是機能性僵化，我只申請前二指之保險給
付，醫師說如果失去三指的話，我就可以申請殘障手冊
了。
　　　⒋我的傷勢符合系爭保險契約附表項次8-2-5「一手拇指及
食指缺失者」，失能等級8，失能給付比例30%。不管係
診斷證明書或勞保局之函覆，我的拇指傷勢都是符合「
關節以上」切斷。被上訴人說Ｘ光照片底下，上訴人之
大拇指之關節還在，但是我們用肉眼看很明顯就是斷了
二根手指，不會老是去照Ｘ光，在生活中，完全失去了
二指，完全失能，若說照Ｘ光關節以下還在，我就不能
聲請失能給付30%，這不公平。
　　　⒌上訴人向國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰保險公
司)提出金融監督管理委員會（下稱金管會）的傷害險
保單示範條款，該保險公司承辦人看了上訴人之X光後
，表示107年傷害險保單的示範條款修正後適用從新從
優原則，所以接受上訴人此種手指已經缺失但關節仍存
在之情形仍可適用較高之理賠金額。且國泰保險公司有
個業務員來幫上訴人拍照，但被上訴人沒有這個階段，
申請二家保險公司理賠之其他的資料都是一樣，而國泰
保險公司在經過一個禮拜之後決定理賠，上訴人也網尋
過全球人壽保險股份有限公司、三商美邦人壽保險股份
有限公司之一般商業保險有遵循保單從新從優原則之規
範，但被上訴人卻不依從，所以才會有本案。被上訴人
從X光雖看到上訴人的左手拇指關節還在，但實際上關
節只剩0.5公分，已經缺失大半，失去功能，這樣的拇
指要如何活動靈活呢？國泰保險公司有看到我實際的情
形，這是有別於被上訴人的，國泰保險公司並告知我有
從新從優原則，所以國泰保險公司已經理賠給我較高的
理賠成數。
　　　⒍上訴人於113年11月間收受有關臺灣大學醫學院附設醫院
雲林分院（下稱臺大雲林分院）查詢費用1,200元之函
文，因上訴人認為此等查詢事項直接向勞保局及國泰保
險公司查詢即可，並不需要找臺大雲林分院付費查詢，
並且這只是查詢他們院方有沒有寄出X光片給勞保局失
能審核用而已，也沒有事先說要付費查詢，為何上訴人
要事後付費，此令上訴人感到不太對勁，恕上訴人無法
配合。
　　　⒎另上訴人在113年12月間電詢國泰保險公司當初通知核付
理賠30%的理賠部門小姐，問清楚到底怎麼回事，法院
說我沒有寄X光片給國泰保險公司，原本上訴人心中很
肯定國泰保險公司若不是看到X光片，怎麼會核付？答
案是國泰保險公司說他們光看照片就知道我的拇指關節
沒有斷，不一定要X光片(我曾說的，國泰保險公司與被
上訴人不同的是國泰保險有派業務員楊先生來做面訪及
拍照)所以，也許真的我沒有寄出X光片給國泰保險公司
，但國泰保險公司回覆核付了，因為從新從優原則，因
為瀕臨關節處從關節上方切斷，拇指關節雖沒有切斷，
但實際上大拇指已失去泰半…，這項以對被保險人有利
為前提的傷害險保單理賠原則是自金管會至保險局至各
大商業保險業者共同一致遵循的保險理賠原則，行之多
年是業界公認周知，不是因為上訴人的保單在國泰保險
公司是投保壽險、在被上訴人公司是投保產險而有所區
別，然被上訴人卻仍舊在此周旋。
二、被上訴人方面：
　　㈠聲明：求為判決：如主文所示。
　　㈡陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：　　　⒈本件系爭保險契約條款所訂「指節間關節以上切斷者」 ，必須包括關節切斷。如果關節尚存在，不符合該條件 。原審認事用法均無違誤，請求駁回上訴。。
　　　⒉被上訴人主張上訴人的失能是系爭保險契約附表項次8-2 -8「一手拇指、一手食指或一手拇指及食指以外之任何 手指共有二指缺失者」，失能等級11，失能給付比例5% 。外科醫師進行截肢手術的時候，一定能留越多就留越 多，當初條文約定的意義在這裡，上訴人說有三種解釋 ，金管會對於缺失一定要關節已經不存在，這是統一的 見解，並沒有三種解釋，原審有請上訴人提出來她所提 出來的解釋依據，但是上訴人並沒有提出來。被上訴人 後來提出來的契約是比較新的，依據系爭保險契約必須 關節要被切除才符合上訴人所主張之給付比例。上訴人 一直提到其所投保之國泰保險公司的壽險之附加傷害險 及勞保局有為較高之失能程度保險給付，但上訴人去這 二個單位申請保險理賠的時候，並沒有附Ｘ光片，只附



了醫院的診斷證明書，但被上訴人這邊有審酌上訴人左 手的Ｘ光圖，可以肯定不符合兩造關於系爭保險契約附 表項次8-2-5約定之給付項次。
　　　⒊系爭保險契約條款是以被上訴人於113年8月12日書狀提 出的日期為準，兩造系爭保險契約條款是在107年8月17 日修訂的，因為上訴人在原審的時候有跟原審法官講說 ，向國泰保險公司、勞保局申請保險理賠時，她沒有附 Ｘ光片，國泰保險公司的保險是保壽險附加的傷害險， 上訴人向被上訴人投保的保險是單純保傷害險，收的保 費不同，給付標準當然不同。
　　　⒋請鈞院參酌臺北高等行政法院97年度簡字第142號判決。 另關於拇指缺失必須是關節不在，這大概是一致的見解 ，所以我們認為沒有新舊解釋不同的問題，也沒有從新 從優原則適用的問題。
三、兩造不爭執事項：
　　㈠上訴人於110年10月5日因工作意外受傷致使左手拇指（不 包括關節）及左手食指第一關節處截肢。
　　㈡兩造間系爭保險契約及附表內容如本院卷第55頁至第68頁 。
四、本件爭點：
　　㈠上訴人所受之手指缺失障礙，係符合系爭保險契約附表項 次8-2-5失能程度「一手拇指及食指缺失者」給付比例30% 之情形，抑或係符合系爭保險契約附表項次8-2-8 失能程 度「一手拇指缺失或一手食指缺失者」給付比例5%之情形 ？
　　㈡上訴人之上訴有無理由？　　
五、本院之判斷：
　　㈠按判決書內應記載之事實，得引用第一審判決。又判決書 內應記載之理由，如第二審關於攻擊或防禦方法之意見及 法律上之意見，與第一審判決相同者，得引用之，民事訴 訟法第454 條第1 項前段、第2 項前段分別定有明文。此 一規定，依同法第436 條之1 第3 項，於簡易程序之第二 審亦有準用。原審判決理由欄之記載，除與本院後述之意 見相牴觸者外，均為本院所認同，並予引用，不再重複敘 述。茲就兩造於本院之爭點，判斷論述如下。
　　㈡兩造間系爭保險契約及失能程度與保險金附表內容如本院 卷第55頁至第68頁。依據該保險契約附表所載項次8-2-5 失能程度「一手拇指及食指缺失者」給付比例為30%，另 附表項次8-2-8 失能程度「一手拇指缺失或一手食指缺失 者」給付比例為5%，而依據該保險契約附註8記載：「『手



指缺失』係指：⑴在拇指者，係由指節間關節以上切斷者。 …」而本件上訴人並不否認其左手拇指之關節尚存在，依 據上訴人左手之X光影像，亦顯示其左手拇指關節並未遭 切斷（見原審卷第119頁），故本件上訴人所受之傷勢並 不符合系爭保險契約附表所載項次8-2-5失能程度「一手 拇指及食指缺失者」，給付比例30%此一約定給付項目及 比例，並不存在解釋上疑義，要無所謂不得拘泥文字，應 探求保險真義之餘地。
　　㈢勞保局雖以勞工保險失能給付標準附表第11-14「一手拇指 及食指殘缺者」此一給付項次，發給第8等級職業傷病失 能給付540日，計432,000元，有勞保局112年7月31日保職 傷字第11213023420號函暨勞工保險失能給付標準在卷可 憑（原審卷第203頁至第204頁、第217頁至第219頁），然 觀勞保局上開函文所附之附件可知其僅憑上訴人之2022年 3月11日臺大雲林分院診斷證明書即為給付之核定，並未 檢視上訴人之左手X光影像（見原審卷第205頁至第210頁 ），本院為求慎重，再次函詢勞保局上訴人申請勞保失能 給付是否有檢附X光影像供審查，經勞保局回覆稱上訴人 並未提供X光影像，有勞保局113年9月30日保職失字第113 13040700號函在卷可參（本院卷第103頁），益徵勞保局 並未檢視上訴人左手X光影像確認其是否符合勞工保險失 能給付標準附表第11-14之失能項次，即為該失能項次之 給付，當不能認為被上訴人於檢視上訴人左手X光影像確 認上訴人左手拇指並未在指節間關節以上切斷後，仍需與 勞保局為一致之標準給付。
　　㈣上訴人雖主張國泰保險公司亦以依照失能程度30％對其為手 指缺失保險給付，然本院亦函請國泰保險公司提供上訴人 申請手指缺失給付所有之審查資料，經國泰保險公司以11 3年9月27日國壽字第1130092522號函檢附相關審查資料， 亦未見其內包括上訴人之左手X光影像，有上開函文暨附 件在卷可查（本院卷第79頁至第97頁）。本院為求慎重， 遂函詢臺大醫院雲林分院於代上訴人向國泰保險公司申請 商業保險給付時有無檢附上訴人之X光，經該醫院以113年 10月25日臺大雲分資字第1130010086號函回覆稱並未檢附 X光影像代上訴人向國泰保險公司申請商業保險給付，有 上開函文在卷可找（本院卷第223頁），故顯見係國泰保 險公司並未檢視上訴人左手X光影像確認其是否符合其所 投保之鍾愛終身壽險附加傷害醫療保險金條款（丙）附表 8-2-5之失能項次，即為該失能項次之給付，當不能認為 被上訴人於檢視上訴人左手X光影像確認上訴人左手拇指



並未在指節間關節以上切斷後，仍需與國泰保險公司為一 致之標準給付。
　　㈤上訴人雖又提出金管會108年6月21日金管保壽字第1080492 0500號函及相關資料主張「傷害保險單示範條款」附表「 失能程度與保險金給付表」4-1-2項修正一案配套措施自1 09年1月1日起實施，針對實施日前已銷售之長年期及一年 期保證續保保險商品之有效契約之適用原則，於實施日之 後所發生之保險事故，採從新從優原則辦理（原審卷第49 頁），然該函文所示之示範條款修正之失能項次為4-1-2 項，與本件系爭保險契約附表、國泰保險公司鍾愛終身壽 險附加傷害醫療保險金條款（丙）附表就手指缺失均係規 定於8-2-1至8-2-9不同（見本院卷第64頁、原審卷第327 頁），顯見上開示範條款修正與本件上訴人手指缺損之失 能給付項次無關，則上訴人亦不能以金管會上開函文主張 本件有何從新從優原則適用。
　　㈥承上，上訴人之左手拇指並未在指節間關節以上切斷，不 符系爭保險契約及失能程度與附表所載項次8-2-5「一手 拇指及食指缺失者」之失能程度，僅符合該附表項次8-2- 8 失能程度「一手拇指缺失或一手食指缺失者」之失能程 度，故被上訴人依據該附表所示給付比例為5%為給付並無 錯誤或不當，上訴人主張應依據30%之給付比例為給付即 屬無據。且即便勞保局、國泰保險公司與被上訴人之給付 標準不同，亦係勞保局及國泰保險公司於審核保險給付時 並未檢視上訴人左手X光影像所致，不能要求被上訴人亦 為同一給付標準，又上訴人雖主張依據金管會之「傷害保 險單示範條款」附表「失能程度與保險金給付表」之修正 失能程度項次亦與本件系爭之失能程度項次無關，故本件 亦無所謂從新從優原則適用之餘地，故上訴人之主張，即 屬無憑。
六、綜上，上訴人依據保險契約法律關係，請求被上訴人給付25 0,000元，及自110年10月5日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息，自屬無據。原審為上訴人敗訴之判決，並無不 合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由， 應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第 3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　16　　日　　　　　　民事第一庭　　審判長法　官　蔡碧蓉　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　洪儀芳 　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　楊昱辰



以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　16　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　王姵珺