臺灣臺南地方法院民事判決
111年度保險字第12號
原 告 陳宏謀
訴訟代理人 林福容律師
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 葉張基律師
林韋甫律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月19日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣588,600元，及自民國111年6月25日起至
清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之71，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分，於原告以新臺幣196,200元為被告供擔保
後，得假執行；但被告以新臺幣588,600元為原告預供擔保，得
免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。查原告原起訴請求被告給付新臺幣
（下同）585,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日
止，按週年利率百分之10計算之利息（補字卷第15頁），嗣
於訴訟中變更請求金額為831,600元（本院卷一第45頁），
核屬擴張應受判決事項之聲明，與上開規定尚無不合，應予
准許。
二、原告主張：原告於民國96年8月14日以自己為要保人及被保
險人，向被告投保遠雄人壽新終身壽險（保單號碼：000000
000-0，保單代號：FH1，下稱壽險主約），並附加遠雄人壽
溫馨終身醫療保險附約（保單代號：XHM，下稱系爭醫療附
約）、遠雄人壽新癌症終身健康保險附約（保單代號：XCB
，原告投保2單位，下稱系爭癌症附約）。嗣原告自104年8
月14日起至108年12月2日止之期間，因罹患「腦惡性腫瘤、
腦瘤術後後遺症合併四肢麻痺、失語症及吞嚥困難」，經各
醫院不同醫師對原告病症進行診斷後，皆評估原告需住院接
受靜脈雷射保養、復健等治療，原告也於出院後，檢附診斷
證明書向被告申請理賠。惟原告於108年12月17日起至109年
11月25日止之期間，有如附表編號1至7所示之至右昌聯合醫
院（下稱右昌醫院）、三軍總醫院附設基隆民眾診療服務處
（下稱基隆三總）、臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）、臺
北榮民總醫院員山分院（現為臺北榮民總醫院蘇澳分院，下
稱員山榮總）、臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）住院接受
靜脈雷射保養治療、復健治療等治療之情事，總計住院159
日，原告於出院後，陸續持診斷證明書向被告申請理賠住院
醫療保險金、出院療養保險金、癌症住院醫療保險金，被告
卻僅同意理賠附表編號4員山榮總住院期間中之9日（109年5
月15日至109年5月26日）接受施打抗生素治療之住院醫療與
出院療養保險金計27,000元，其餘則以「靜脈雷射治療並非
需要住院才能完成」、「復健治療應可改以透過門診方式即
可達到相同治療」為理由，駁回原告之理賠申請，拒賠金額
合計831,600元（計算式詳見附表「原告請求之保險金計算
方式」欄位）。然原告歷次住院，均係經醫師診斷後，必須
入住醫院接受治療，符合系爭醫療附約第2條與系爭癌症附
約2條規定之「住院」定義。原告因腦部松果體腫瘤導致偏
癱、四肢肢體乏力且僵硬，又於腦腫瘤術因吞嚥困難已行胃
造廔術，原告之身體狀況相較於一般患者而言，並未能於一
般門診接受靜脈雷射治療、復健治療等療程，各醫院之醫師
均已考量並評估，原告歷次住院有其必要性，被告片面以其
顧問醫師及評議中心醫療顧問之意見，認定原告無住院必要
，而駁回原告之理賠申請，顯係增加保單條款所無之限制，
對於保戶實屬不公。爰依系爭醫療附約第12條第1項第1款、
第17條、第10條第2項，系爭癌症附約第14條、第12條第2項
約定，請求被告理賠保險金及遲延利息等語。並聲明：㈠被
告應給付原告831,600元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清
償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈡願供擔保，請
准宣告假執行。
三、被告則以：
㈠原告曾於104年8月14日因診斷罹患腦惡性腫瘤住院，無法做
切片檢查，依據健保通知書上記載腦惡性腫瘤，故予認定罹
患「腦惡性腫瘤」。自104年8月14日至110年3月2日期間，
被告共計依壽險主約、系爭醫療附約、系爭癌症附約給付原
告3,099,977元（系爭醫療附約已給付住院719日、系爭癌症
附約已給付癌症住院39日）。原告於109年5月13日起以罹患
惡性腦腫瘤多次住院為由，向被告申請給付保現金，其申請
之住院情形如附表編號1至7所示，被告審查結果如下：
⒈附表編號1部分：
原告於109年5月13日申請理賠，主張因「腦部惡性腫瘤併左
側偏癱」於108年12月17日至109年1月8日在右昌醫院住院接
受治療，共計住院23天，被告經向專業醫療顧問諮詢後，認
原告本次住院主要為接受復健治療，惟已超過黃金復健期，
可透過門診方式為之，因此無住院必要性而不符合保險契約
所約定之「住院」，故於109年5月29日以遠壽理賠字第1090
13016號函拒絕理賠。
⒉附表編號2部分：
原告於109年5月13日向被告申請理賠，主張因「腦瘤術後後
遺症合併四肢麻痺、失語症及吞嚥困難、左眉撕裂傷」於10
9年2月1日至109年2月22日，在基隆三總接受高壓氧、復健
治療及接受左眉縫合術，共計住院22天，被告經向專業醫療
顧問諮詢後，認原告本次住院主要為接受復健治療，惟已超
過黃金復健期，可透過門診方式為之，因此無住院必要性而
不符合保險契約所約定之「住院」，故於109年5月29日以遠
壽理賠字第109013010號函拒絕理賠。
⒊附表編號3部分：
原告於109年6月30日向被告申請理賠，主張因「腦腫瘤併四
肢無力」於109年3月25日至109年4月21日在臺北榮總住院接
受復健治療，共計住院28天，被告經向專業醫療顧問諮詢後
，認原告本次住院主要為接受復健治療，惟已超過黃金復健
期，可透過門診方式為之，因此無住院必要性而不符合保險
契約所約定之「住院」，故於109年9月2日以遠壽理賠字第1
09017747號函拒絕理賠。
⒋附表編號4部分：
原告於110年2月8日向被告申請理賠，主張因「腦惡性腫瘤
併四肢癱瘓」於109年5月13日至109年6月9日在員山榮總住
院接受復健、施打抗生素治療，共計住院28天，被告經向專
業醫療顧問諮詢後，除認原告本次住院於5月18日至5月26日
施打抗生素治療有住院之必要性外，其餘接受復健治療部分
，可透過門診方式為之，因此無住院必要性而不符合保險契
約所約定之「住院」。故被告分別於110年2月25日以遠壽理
賠字第110004717號函拒絕理賠原告109年5月13至17日、5月
27日至6月9日之住院期間保險金，並於110年2月24日給付原
告5月18日至5月26日住院期問保險金共計27,000元。
⒌附表編號5部分：
原告於109年8月18日向被告申請理賠，主張因「大腦惡性腫
瘤術後，與放射治療後、吞嚥困難，已行胃造廔手術，術後
」於109年6月29日至109年7月13日在臺中榮總接受復健治療
、內科藥物及靜脈雷射治療，共計住院15天，被告經向專業
醫療顧問諮詢後，認原告本次住院主要為接受靜脈雷射治療
，惟靜脈雷射是保養治療，並無實證療效，因此無住院必要
性而不符合保險契約所約定之「住院」，故於109年9月2日
以遠壽理賠字第109022684號函拒絕理賠。
⒍附表編號6部分：
原告於109年11月18日向被告申請理賠，主張因「腦腫瘤併
四肢無力」於109年9月17日至109年10月14日在臺北榮總住
院接受復健、血管雷射治療，共計住院28天，被告經向專業
醫療顧問諮詢後，認原告本次住院主要為接受靜脈雷射治療
及復健，惟靜脈雷射是保養治療，並無實證療效，並無住院
必要性，因此不符合保險契約所約定之「住院」，故於109
年11月27日以遠壽理賠字第109032986號函拒絕理賠。
⒎附表編號7部分：
原告於109年12月16日向被告申請理賠，主張因「大腦惡性
腫瘤，已接受手術與放射治療、吞嚥困難，已行胃造廔手術
，術後」於109年11月11日至109年11月25日在臺中榮總接受
復健治療、內科藥物及靜脈雷射治療，共計住院15天。被告
經向專業醫療顧問諮詢後，認原告本次住院主要為接受靜脈
雷射治療，惟靜脈雷射是保養治療，並無實證療效，並無住
院必要性，因此不符合系爭保險契約所約定之「住院」，故
於109年12月30日以遠壽理賠字第109036143號函拒絕理賠。
㈡原告於110年4月21日向被告提出申訴，被告向專業醫師諮詢
後醫師意見略以「已過黃金復健期、無進步實益、可門診進
行」，另一醫師意見則為：「倘有併發症住院OK、療養復健
不需要住院。綜上，基於事發超過4年，其體況已屬固定狀
態，無積極住院必要，原告於住院復健期間並無進步實益，
屬療養性質，且高壓氧治療及靜脈雷射可以門診為之，無須
住院，故維持原議，婉拒保戶所請」。原告後於110年7月14
日向金融消費者評議中心（下稱評議中心）提出評議，評議
中心於110年10月22日作成110年評字第1491號評議書，內容
略以：「就前揭爭點，經諮詢本中心醫療顧問專業意見，略
以：申請人於104年初因車禍引起頭骨及左肢體軟弱，在104
年8月於柳營奇美醫院做電腦斷層發現有松果體腫瘤並引起
水腦症，行腦室腹腔導管引流術，此時就有吞嚥困難行鼻胃
管餵食，在105年5月行切片證實為精母細胞瘤後在105年5月
至7月於臺中榮總行放射治療，之後因肢體運動機能受損而
一直進行不同方式肢體復健、吞嚥復健及高壓氧治療。申請
人105年經放射治療後，肢體功能、吞嚥功能受損無法恢復
，神經系統受傷後錯過黃金治療期則恢復困難，如脊髓壓迫
之黃金治療期為48小時，之後就會引起不同等級的肢體運動
障礙。申請人在不同醫院求診並住院做復健，但完全無法改
善，一般復健在門診治療即可，可能是因肢體運動不良而被
考慮住院治療，因已受傷5、6年了，這些治療的療效有限且
可在門診進行。本中心為求慎重，復諮詢另一醫療顧問專業
意見，略以：依所附資料，申請人之病情並無絕對需住院之
情況，且距離發病日已隔數年，所進行之治療大多可由門診
施行。準此，依現有資料及前開顧問醫療意見，尚難認申請
人7段住院有住院之必要性。再查，相對人就住院4區間之10
9年5月18日至109年5月26日給付9日之醫療保險金27,000元
，此為雙方所不爭執。是本件申請人復請求相對人給付剩餘
150日相關醫療保險金之主張，難認有據」，認為被告拒絕
理賠為有理由。再本件經長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫
院（下稱高雄長庚）鑑定原告如附表所示之7次住院是否具
備必要性，其鑑定意見均認為：「無必要性」，與被告醫療
顧問醫師及評議中心醫療顧問醫師之意見結論並無不同，故
被告確無給付原告保險金之必要。
㈢再原告請求附表編號1（108年12月17日至109年1月8日）、編
號2（109年2月1日至109年2月22日）之2次住院醫療，依保
險法第65條本文、金融消費者保護法第21條、民法第129條
、第130條、144條規定，原告之保險金請求權至遲分別自10
9年1月8日及109年2月22日起算2年至111年1月7日及同年2月
21日止，原告雖於110年7月14日向評議中心提出評議申請
，根據金融消費者保護法第21條之規定時效業已中斷，當原
告於110年10月22日之後數日收到評議不成立之決定後，前
項請求權時效視為不中斷，但仍以110年7月14日為請求日而
中斷，如原告於六個月（111年1月10日）內不起訴，依民法
第130條規定視為不中斷，本件原告遲至111年4月14日始向
本院起訴，而未於評議不成立決定之請求6個月後起訴，即
無法適用民法第130條視為不中斷之規定。因此，附表編號1
、2之住院醫療保險金請求權，業已分別超過111年1月7日及
111年2月21日之2年時效期間而罹於時效，被告依民法第144
條第1項規定為時效抗辯等語，資為抗辯。
㈣並聲明：
⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⒉如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執之事項為（本院卷二第360至361頁）：
㈠原告於96年8月14日以自己為要保人及被保險人，向被告投保
壽險主約，並附加系爭醫療附約、系爭癌症附約、豁免保險
費附約。
㈡原告因罹患腦惡性腫瘤，陸續經右昌醫院、基隆三總、臺北
榮總、臺中榮總診斷有如本院卷一第335頁表格所示之病況
而應住院接受治療，原告因此於如本院卷一第337頁表格所
示之期間住院（診斷證明見原證2，補字卷第101、119、155
、171、177、189、209頁）。嗣於出院後，依照系爭醫療附
約、系爭癌症附約之約定，檢附相關診斷證明書向被告請求
理賠住院醫療保險金300,000元、出院療養保險金150,000元
、癌症住院醫療保險金381,600元，合計831,600元，遭被告
拒絕。
㈢被告已給付原告於109年5月18日至5月26日在員山榮總施打抗
生素治療住院期間之住院醫療及出院療養保險金計27,000元
。
㈣原告於110年4月21日向被告提出申訴，被告諮詢醫師後，覆
以被證10之函文（本院卷一第289至293頁）否決原告申訴。
㈤原告於110年7月14日向評議中心提出評議申請，評議中心於1
10年10月22日作成被證11之110年評字第1492號評議書（本
院卷一第383至388頁），評議決定：「本中心就申請人之請
求尚難為有利申請人之認定」。
㈥依照原告投保之保單條款，住院醫療保險金之理賠計算方式
為「住院日數×每日2,000元」，出院療養保險金之理賠計算
方式為「住院日數×每日2,000元×50％」，癌症住院醫療保險
金之理賠計算方式為「住院日數×每日1,200元×2單位」。
五、兩造爭執之事項為（本院卷二第361頁）：
㈠原告如附表編號1至7所示之住院治療是否有其必要性？若有
住院治療之必要，合理之住院期間為何？
㈡原告請求附表編號1、2住院期間之保險金，其請求權是否已
罹於消滅時效？
㈢原告請求被告給付保險金831,600元，及按週年利率百分之10
計算之遲延利息，有無理由？
六、得心證之理由：
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定
型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又
因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險
人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算
之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保
險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意
誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋
，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，
獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保
險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要
旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公
平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要
保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型
化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合
理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合
理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參
照）。
㈡查系爭醫療附約第2條【名詞定義】第6項約定：「本附約所
稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住
醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者
」，第12條【住院醫療保險金】第1項第1款約定：「被保險
人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷必須且經
住院治療時，本公司按下列約定之一給付『住院醫療保險金』
：一、被保險人同一次住院治療在30日以內者，本公司按被
保險人投保之『住院醫療保險金日額』，乘以被保險人實際住
院日數，給付『住院醫療保險金』」，第17條【出院療養保險
金】第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或
傷害，經醫院診斷確定且經住院治療出院後，本公司按『住
院醫療保險金日額』的百分之50，乘以實際給付住院日數計
算所得之金額，給付『出院療養保險金』」；另系爭癌症附約
2條【名詞定義】第3項約定：「本附約所稱『住院』，係指被
保險人因罹患癌症，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經
正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」
，第14條【癌症住院醫療保險金的給付】第1項約定：「被
保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，經『醫院』診
斷確定罹患癌症，並於有效期間內以癌症為直接原因或癌症
所引起之併發症，經『醫師』或『醫院』診斷必須接受住院治療
者，本公司按其實際住院治療日數（含出、入院當日
，不含安寧療護病房日數），每1保險單位每日1,200元給付
『癌症住院醫療保險金』」，有系爭醫療附約、系爭癌症附約
之保單條款在卷可參（補字卷第77至81、87、91頁）。足徵
被保險人向保險人請領「住院醫療保險金」與「出院療養保
險金」，其「住院」應符合：⑴因疾病或傷害；⑵經醫師診斷
必須住院治療；⑶正式辦理住院手續；⑷確實在醫院接受診療
等情事，請領「癌症住院醫療保險金」之「住院」則應符合
：⑴因癌症或癌症引起之併發症；⑵經醫師或醫院診斷必須住
院治療；⑶正式辦理住院手續；⑷確實在醫院接受診療等情事
。是被保險人原告如符合上開住院要件，即屬系爭醫療附約
與系爭癌症附約所指之「住院」，被告即有給付保險金之義
務。
㈢茲就原告請求之歷次住院是否符合請領住院醫療保險金、出
院療養保險金、癌症住院醫療保險金之要件，析述如下：
⒈附表編號1部分：
原告因「腦部惡性腫瘤併左側偏癱」疾病，於108年12月17
日至109年1月8日在右昌醫院住院，住院期間做高壓氧治療1
2次，宜門診追蹤治療乙情，業據原告提出右昌醫院復健科1
09年1月8日診斷證明書、出院病歷摘要、護理紀錄等件為證
（補字卷第101至115頁）。經本院函詢右昌醫院：「⒈原告
當時病況是否可安排於門診實施高壓氧或靜脈雷射治療或其
他治療方式，而無須住院？醫師係以何情況或標準認定原告
有住院接受何種治療之必要性？原告於住院期間有無接受何
種積極性治療？⒉原告出院後是否送往臺北榮總追蹤？醫囑
建議之追蹤項目與由臺北榮總追蹤之原因為何？」，該院復
以：「陳宏謀先生於000年00月00日至109年1月8日期間在本
院住院接受復健治療，並未接受高壓氧治療或靜脈雷射治療
。但以陳宏謀先生當時失能狀況，可以住院復健治療同時接
受上述之密集治療，對其因腦部惡性腫瘤放射治療後之併發
症，如肢體關節僵硬與褥瘡之癒合，皆可以有幫助。至於出
院後建議陳宏謀先生前往臺北榮總醫院，係因陳先生年紀尚
輕，仍希望康復；而臺北榮總醫院之專業治療或許有助陳先
生之康復」等語，有右昌醫院113年10月18日右昌醫字第113
000142號函存卷可稽（本院卷二第279頁），足證原告係因
腦部惡性腫瘤併左側偏癱，經右昌醫院醫師診斷必須住院接
受復健治療，原告因此正式辦理住院手續，並確實在醫院接
受診療，符合前揭請領住院醫療保險金、出院療養保險金、
癌症住院醫療保險金之要件。依兩造不爭執之理賠計算方式
（不爭執事項㈥），附表編號1之23日住院，原告得請領之住
院醫療保險金為46,000元（23日×每日2,000元），出院療養
保險金為23,000元（23日×每日2,000元×50％），癌症住院醫
療保險金為55,200元（23日×每日1,200元×2單位），合計12
4,200元。
⒉附表編號2部分：
原告因「腦瘤術後後遺症合併四肢麻痺、失語症及吞嚥困難
。左眉撕裂傷」，於109年2月1日至109年2月22日在基隆三
總住院接受高壓氧及復健治療，109年2月1日執行左眉縫合
術，住院期間需專人24小時照護；入院當日之護理紀錄記載
：「因腦瘤壓迫視神經，右眼視網膜受損，無法睜眼，……此
次入院因腦瘤情形，導致語言能力受損、四肢肌力情形較差
（無法做有目的的活動，包括在床上翻身、從床移動至另一
張床或椅子），……求診預行高壓氧及復健治療，經李明勇醫
生診視後，建議入院治療」乙情，業據原告提出基隆三總潛
醫科109年2月20日診斷證明書、出院病歷摘要、護理紀錄等
件為證（補字卷第119至153頁）。經本院函詢基隆三總
：「⒈原告當時病況是否可安排於門診實施高壓氧或靜脈雷
射治療或其他治療方式，而無須住院？醫師係以何情況或標
準認定原告有住院接受何種治療之必要性？原告於住院期間
有無接受何種積極性治療？⒉為何原告於入院時曾作『壓傷危
險因子評估表』，住院期間則每日作『防範跌倒評估紀錄表』
？」，該院復以：「㈠病患因腦瘤術後後遺症，合併四肢無
力、失語症及吞嚥困難、右眼視力不良等，無自我照顧能力
，建議以住院方式較佳。㈡109年2月時病患為46歲時值壯年
，建議須積極接受治療，如復健、高壓氣輔助治療及護理支
持等，應有較佳之預後。㈢住院期間接受復健治療，高壓氧
治療及左眉弓皮膚撕裂傷縫合術。㈣行動不良患者入院時，
須接受⒈防範跌倒評估及⒉壓傷危險因子評估，但因患者身體
無壓傷，且壓傷危險因子評估表總分為17分（>16分
），故歸類為非壓傷高危險病患，不須住院期間再評估」等
語，有基隆三總113年10月8日三基醫行字第1130067321號函
存卷可稽（本院卷二第273至274頁），足證原告係因腦瘤術
後後遺症，合併四肢無力、失語症及吞嚥困難、右眼視力不
良等，無自我照顧能力，經基隆三總醫師診斷必須住院接受
高壓氧及復健治療、左眉縫合術，原告因此正式辦理住院手
續，並確實在醫院接受診療，符合前揭請領住院醫療保險金
、出院療養保險金、癌症住院醫療保險金之要件。依兩造不
爭執之理賠計算方式（不爭執事項㈥），附表編號2之22日住
院，原告得請領之住院醫療保險金為44,000元（22日×每日2
,000元），出院療養保險金為22,000元（22日×每日2,000元
×50％），癌症住院醫療保險金為52,800元（22日×每日1,200
元×2單位），合計118,800元。
⒊附表編號3部分：
原告因「腦腫瘤併四肢無力」於109年3月25日至109年4月21
日在臺北榮總住院接受血管雷射及復健治療乙情，業據原告
提出臺北榮總神經修復科109年4月21日診斷證明書、出院病
歷摘要、護理紀錄等件為證（補字卷第155至168頁）。經本
院函詢臺北榮總：「原告此次住院之病況是否可安排於門診
實施高壓氧或靜脈雷射治療或其他治療方式，而無須住院？
當時醫師係以何情況或標準認定原告有住院接受何種治療之
必要性？原告於住院期間有無接受何種積極性治療？」，該
院復以：「二、陳宏謀君於109年3月25日至109年4月21日期
間……，入住本院神經修復科治療。陳君並未於本院接受高壓
氧治療，因松果體區域顱內生殖細胞瘤術後合併兩側肢體障
礙，言語表達不清及構音障礙，吞嚥困難接受胃造廔術以利
灌食。三、經醫師診斷並安排住院接受積極功能性復健治療
包含物理治療、職能治療以及靜脈雷射治療，以修復損傷組
織。上述治療共需3小時以上，依據患者病情狀況，行走困
難，日常生活需人協助照顧，實在難以配合於門診接受上述
治療」等語，有臺北榮總113年10月9日北總復字第11399134
75號函存卷可稽（本院卷二第275至276頁），足證原告係因
腦腫瘤術後合併兩側肢體障礙，言語表達不清及構音障礙，
經臺北榮總醫師診斷必須住院接受積極功能性復健治療包含
物理治療、職能治療以及靜脈雷射治療，原告因此正式辦理
住院手續，並確實在醫院接受診療，符合前揭請領住院醫療
保險金、出院療養保險金、癌症住院醫療保險金之要件。依
兩造不爭執之理賠計算方式（不爭執事項㈥），附表編號3之
28日住院，原告得請領之住院醫療保險金為56,000元（28日
×每日2,000元），出院療養保險金為28,000元（28日×每日2
,000元×50％），癌症住院醫療保險金為67,200元（28日×每
日1,200元×2單位），合計151,200元。
⒋附表編號4部分：
原告因「腦惡性腫瘤併四肢癱瘓、雙下肢無力」於109年5月
13日至109年6月9日在員山榮總住院接受復健治療乙情，有
員山榮總復健科109年6月9日診斷證明書（本院卷一第270頁
）及該院提供之病歷資料（病歷卷一第363至369頁，病歷卷
二第3至60頁）附卷可參。經本院函詢員山榮總：「原告當
時病況是否可安排於門診實施高壓氧或靜脈雷射治療或其他
治療方式，而無須住院？當時醫師係以何情況或標準認定原
告有住院接受何種治療之必要性？原告於住院期間有無接受
何種積極性治療？」，該院復以：「⒈陳君住院期間，上午
安排傳統物理、職能復健治療，下午執行高強度復能訓練，
各約2小時，這樣的時長及內容，屬積極復健。治療後易有
頭暈、酸痛、喘……等不適情況，宜住院實施。⒉陳君除腦瘤
外，陸陸續續有其它病狀，如：腸胃道出血、食道賁門弛緩
……，這樣的病患，門診執行積極治療復健，當下或之後容易
有併發症，或成不測。⒊0000-0000年長期觀察，意識持續進
步，下肢肌力、步態持續改善，可以說更多言語。站在病患
及家屬立場，積極復健有其必要性」等語，有員山榮總113
年10月8日北總蘇醫字第1139905191號函存卷可稽（本院卷
二第271頁），足證原告係因腦瘤及腸胃道出血、食道賁門
弛緩等併發症，經員山榮總醫師診斷必須住院接受傳統物理
、職能復健治療、高強度復能訓練，原告因此正式辦理住院
手續，並確實在醫院接受診療，符合前揭請領住院醫療保險
金、出院療養保險金、癌症住院醫療保險金之要件。附表編
號4之28日住院，其中被告已理賠109年5月18日至26日共9日
施打抗生素治療住院期間之住院醫療保險金、出院療養保險
金合計27,000元（不爭執事項㈢），依兩造不爭執之理賠計
算方式（不爭執事項㈥），附表編號4之28日住院，原告得請
領之住院醫療保險金為38,000元【（28日－9日）×每日2,000
元】，出院療養保險金為19,000元【（28日－9日）×每日2,0
00元×50％】，癌症住院醫療保險金為67,200元（28日×每日1
,200元×2單位），合計124,200元。
⒌附表編號5部分：
原告因「大腦惡性腫瘤，術後，與放射治療後。吞嚥困難，
已行胃造廔手術，術後」於109年6月29日至109年7月13日在
臺中榮總住院，住院期間接受復健治療、內科藥物及靜脈雷
射治療乙情，業據原告提出臺中榮總復健科109年7月15日診
斷證明書、出院病歷摘要、護理紀錄等件為證（補字卷第17
7至183頁）。經本院函詢臺中榮總：「⒈原告此次住院之病
況是否可安排於門診實施高壓氧或靜脈雷射治療或其他治療
方式，而無須住院？當時醫師係以何情況或標準認定原告有
住院接受何種治療之必要性？原告於住院期間有無接受何種
積極性治療？⒉依貴院先前提供之病歷資料顯示，醫師於109
年6月29日病程紀錄記載住院原因『接受檢查、主要症狀：步
態不穩、異常檢驗值告知、接受特別治療』，其中原告接受
檢查後之『異常檢驗值』為何？原告接受何種『特別治療
』？」，該院復以：「二、因原收治主治醫師已離職，故以
下回復為依照當時病歷紀錄回復，先予敘明。三、依病歷記
載：㈠因病人為腦部腫瘤病患，經手術後，仍遺留肢體無力
、肌張力增強、失語症等神經後遺症。依病情需要，且密切
觀察高壓氧、靜脈雷射後之病情變化，安排住院治療，住院
期間主要接受靜脈雷射治療。㈡特別之檢查、治療為Regiona
l cerebral perfusion SPECT; MRI-Brain，以上2個檢查皆
有異常發現」等語，有臺中榮總113年10月7日中榮醫企字第
1139922829號函存卷可稽（本院卷二第269頁），足證原告
係因腦部腫瘤術後遺留之肢體無力、肌張力增強、失語症等
神經後遺症，經臺中榮總醫師診斷必須住院主要接受靜脈雷
射治療，密切觀察高壓氧、靜脈雷射後之病情變化，原告因
此正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療，符合前揭請
領住院醫療保險金、出院療養保險金、癌症住院醫療保險金
之要件。依兩造不爭執之理賠計算方式（不爭執事項㈥
），附表編號5之15日住院，原告得請領之住院醫療保險金
為30,000元（15日×每日2,000元），出院療養保險金為15,0
00元（15日×每日2,000元×50％），癌症住院醫療保險金為36
,000元（15日×每日1,200元×2單位），合計81,000元。
⒍附表編號6部分：
原告因「腦腫瘤併四肢無力」於109年9月17日至109年10月1
4日在臺北榮總住院接受治療檢查乙情，業據原告提出臺北
榮總神經復建科109年10月27日診斷證明書、出院病歷摘要
、護理紀錄等件為證（補字卷第189至202頁）。經本院函詢
臺北榮總：「⒈原告此次住院之病況是否可安排於門診實施
高壓氧或靜脈雷射治療或其他治療方式，而無須住院？當時
醫師係以何情況或標準認定原告有住院接受何種治療之必要
性？原告於住院期間有無接受何種積極性治療？⒉為何醫師
於原告住院期間之109年9月23日曾申請進行語言治療，並於
病歷記載「緊急度：Urgent」之理由為何？」，該院復以
：「二、陳宏謀君於……109年9月17日至109年10月14日期問
，入住本院神經修復科治療。陳君並未於本院接受高壓氧治
療，因松果體區域顱內生殖細胞瘤術後合併兩側肢體障礙，
言語表達不清及構音障礙，吞嚥困難接受胃造廔術以利灌食
。三、經醫師診斷並安排住院接受積極功能性復健治療包含
物理治療、職能治療以及靜脈雷射治療，以修復損傷組織。
上述治療共需3小時以上，依據患者病情狀況，行走困難，
日常生活需人協助照顧，實在難以配合於門診接受上述治療
。四、主治醫師安排語言治療是因患者言語表達不清及構音
障礙，同時因吞嚥困難接受吞嚥治療訓練。緊急度：Urgent
僅為本院行政安排所需，並無特定理由」等語，有臺北榮總
113年10月9日北總復字第1139913475號函存卷可稽（本院卷
二第275至276頁），足證原告係因腦腫瘤術後合併兩側肢體
障礙，言語表達不清及構音障礙，經臺北榮總醫師診斷必須
住院接受積極功能性復健治療包含物理治療、職能治療以及
靜脈雷射治療，原告因此正式辦理住院手續，並確實在醫院
接受診療，符合前揭請領住院醫療保險金、出院療養保險金
、癌症住院醫療保險金之要件。依兩造不爭執之理賠計算方
式（不爭執事項㈥），附表編號6之28日住院，原告得請領之
住院醫療保險金為56,000元（28日×每日2,000元），出院療
養保險金為28,000元（28日×每日2,000元×50％），癌症住院
醫療保險金為67,200元（28日×每日1,200元×2單位
），合計151,200元。
⒎附表編號7部分：
原告因「四肢無力與痙攣。語言與吞嚥困難」等症狀及「大
腦惡性腫瘤，已接受手術與放射治療。吞嚥困難，已行胃造
廔手術，術後」等疾病，於109年11月11日至109年11月25日
在臺中榮總住院，住院期間接受復健治療、內科藥物及靜脈
雷射治療乙情，業據原告提出臺中榮總復健科109年12月11
日診斷證明書、出院病歷摘要、護理紀錄等件為證（補字卷
第209至215頁）。經本院函詢臺中榮總：「⒈原告此次住院
之病況是否可安排於門診實施高壓氧或靜脈雷射治療或其他
治療方式，而無須住院？當時醫師係以何情況或標準認定原
告有住院接受何種治療之必要性？原告於住院期間有無接受
何種積極性治療？⒉依貴院先前提供之病歷資料顯示，醫師
於109年11月11日病程紀錄記載住院原因『接受檢查、主要症
狀：步態不穩、異常檢驗值告知、接受特別治療』，其中原
告接受檢查後之『異常檢驗值』為何？原告接受何種『特別治
療』？」，該院復以：「二、因原收治主治醫師已離職，故
以下回復為依照當時病歷紀錄回復，先予敘明。三、依病歷
記載：㈠因病人為腦部腫瘤病患，經手術後，仍遺留肢體無
力、肌張力增強、失語症等神經後遺症。依病情需要
，且密切觀察高壓氧、靜脈雷射後之病情變化，安排住院治
療，住院期間主要接受靜脈雷射治療。㈡特別之檢查、治療
為Regional cerebral perfusion SPECT; MRI-Brain，以上
2個檢查皆有異常發現」等語，有臺中榮總113年10月7日中
, 台灣公司情報網