臺灣臺中地方法院民事判決
113年度保險字第14號
原 告 黃余貞淑
法定代理人 黃祺惠
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 李啓賢
訴訟代理人 顏哲奕律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國114年3月24日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國87年3月17日向被告投保宏泰還本終
身保險（下稱系爭保險）附加意外傷害保險附約（下稱系爭
保險附約），約定意外傷害致失能等級第1級之失能保險金
為新臺幣（下同）124萬4,681元，並於系爭保險附約之傷害
醫療保險給付附加條款（下稱系爭附加條款）第2條約定，
如椎骨（包含胸椎、腰椎及尾骨）完全骨折，住院期間按每
日1,000元給付定額保險金，最高給付40日。原告於111年3
月31日晚間9時許，在住家浴室滑倒造成腰部受傷（下稱系
爭意外事故），嗣於111年4月9日經光田醫療社團法人光田
綜合醫院（下稱光田醫院）診斷結果為第四腰椎楔形壓迫性
閉鎖性（完全性）骨折，且因長時間臥床休養，行動能力逐
漸退化，最終無法行走及失去生活自理能力，已達失能等級
第1級之失能程度。原告復於111年9月22日經臺中榮民總醫
院（下稱臺中榮總）診斷認定罹患血管性失智症，並於112
年2月20日經本院111年度監宣字第1135號裁定為受監護宣告
人，足見原告失能之結果與系爭意外事故間確有相當因果關
係。然原告於111年10月12日向被告申請保險理賠，被告卻
拒絕給付第1級失能保險金124萬4,681元及日額型傷害醫療
保險金4萬元（計算式：1,000元×40日），爰依系爭保險附
約之法律關係，提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給原告
128萬4,681元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按
週年利率5％計算之利息。
二、被告則以：原告於111年3月31日晚間9時許，因系爭意外事
故造成第四腰椎楔形壓迫性閉鎖性（完全性）骨折，被告已
給付原告完全骨折之日額型傷害醫療保險金4萬元，然就失
能保險金部分，原告仍應舉證其失能之結果係遭遇外來突發
事故所致。又原告於111年9月22日經臺中榮總診斷認定罹患
血管性失智症，可知原告係因血管性失智症導致中樞神經功
能障礙而為重度失智，非因遭遇外來突發事故所致，是原告
失能之結果與系爭意外事故並無相當因果關係，被告無給付
失能保險金之義務等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回
。
三、兩造不爭執之事項（見本院卷第447至448頁）：
（一）原告於87年3月17日向被告投保系爭保險附加系爭保險附
約。
（二）系爭保險附約第8條約定，第1級失能保險金為124萬4,681
元；系爭附加條款第2條約定，椎骨（包含胸椎、腰椎及
尾骨）完全骨折，住院期間按每日1,000元給付定額保險
金；不完全骨折，按上開金額2分之1即500元；骨骼龜裂
，按上開金額4分之1即250元給付定額保險金，最高給付4
0日。
（三）原告於111年3月31日晚間9時許，在住家浴室發生系爭意
外事故，嗣於111年4月9日經光田醫院診斷認定係第四腰
椎楔形壓迫性閉鎖性骨折（即第四腰椎楔形壓迫性閉鎖性
完全性骨折）。
（四）原告於111年10月12日向被告申請保險理賠，被告以原告
第1級失能之結果非系爭意外事故所致，拒絕理賠失能保
險金124萬4,681元。
（五）原告於111年9月22日經臺中榮總診斷認定罹患血管性失智
症。
四、得心證之理由：
（一）按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有證據
遙遠或舉證困難之問題，固非不得依民事訴訟法第277條
但書規定，就保險法第131條第2項所稱「非由疾病引起之
外來突發事故」所致之意外傷害，以降低證明度之方式，
減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確
已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可
預見者，即認其已盡舉證之責。惟就給付保險金前提之「
非由疾病引起」、「外來突發事故」此2項待證事實，被
保險人或受益人仍須證明至使法院之心證度到達降低後之
證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始盡其證明責任
。而倘原不負舉證責任之保險人，就同一待證事實已證明
間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實
之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證
者，將因該保險人所提出之反證，使待證事實回復至真偽
不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之被保險人
或受益人再為舉證，始得謂已盡其依民事訴訟法第277條
規定之證明行為責任（最高法院103年度台上字第612號判
決意旨參照）。
（二）經查：
1.原告於111年3月31日晚間9時許，在住家浴室發生系爭意
外事故，嗣於111年4月9日經光田醫院診斷認定係第四腰
椎楔形壓迫性閉鎖性（完全性）骨折，並於111年9月22日
經臺中榮總診斷認定罹患血管性失智症等節，為兩造所不
爭執，可知原告所受上開骨折傷害，確係非由疾病引起之
外來突發事故所致，然原告係請求被告給付失能等級第1
級之失能保險金，非僅請求傷害醫療保險金，故就系爭意
外事故與原告失能之結果間是否有相當因果關係，仍應由
原告負舉證責任。如原告失能之結果，係因原告罹患血管
性失智症所致，即屬由疾病引起之結果，尚難認與系爭意
外事故有相當因果關係。
2.依臺中榮總114年2月11日神經內科鑑定書之鑑定結果記載
：「依病人（即原告，下同）在本院的病歷以及影像資料
，從民國102年開始病人有過多次的暫時性缺血性中風以
及小中風。在2017年的核磁共振檢查也看到廣泛性白質變
化，搭配病人的病史診斷懷疑CADASIL（Cerebral Autoso
mal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarct
s and Leukoencephalopathy）。再加上多次的缺血性中
風，血管性失智症的發生無可避免。在2022年的失智症評
估中，病人的CDR為3，診斷為重度失智，重度失智之病人
失能的情形為十分普遍的狀況」等語（見本院卷第423頁
），足見原告自102年起發生過多次暫時性缺血性中風及
小中風，且於106年間之核磁共振檢查，亦有廣泛性白質
變化，兩者交互疊加影響，導致原告於111年9月22日經臺
中榮總診斷認定罹患血管性失智症，且為重度失智之情況
。而經診斷為重度失智後，通常會伴隨失能之現象，堪認
原告失能之結果，應係因罹患血管性失智症所致，是原告
主張其失能之結果與系爭意外事故間有相當因果關係，應
非實在。
3.又依臺中榮總114年2月11日骨科部鑑定書之鑑定結果第1
點記載：「在無核磁共振佐證之前提下，僅能就病人之X
光診斷為第四腰椎壓迫性骨折，此為脊椎前柱（anterior
column）骨折，鮮少造成神經壓迫或是失能之問題」等
語（見本院卷第425頁），足見原告因系爭意外事故所受
之骨折傷害，鮮少造成神經壓迫或是失能之問題，益徵原
告失能之結果並非系爭意外事故所致，而係因原告罹患之
血管性失智症所致。
4.從而，原告第1級失能之結果既非系爭意外事故所致，原
告依系爭保險附約之法律關係，請求被告給付失能保險金
124萬4,681元，即屬無據。又原告請求日額型傷害醫療保
險金4萬元部分，被告業已如數給付，且為原告所不爭執
（見本院卷第448頁），是原告依系爭保險附約之法律關
係，請求被告給付日額型傷害醫療保險金4萬元，亦屬無
據。
五、綜上所述，原告依系爭保險附約之法律關係，請求被告給付
128萬4,681元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按
週年利率5％計算之法定遲延利息，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經本院
審酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明
。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 4 月 25 日
民事第四庭 法 官 董庭誌
正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須
附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 4 月 28 日
書記官 王政偉
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