臺灣新北地方法院民事判決
113年度保險簡上字第2號
上 訴 人 曾順顯（即李心慧之繼承人）
曾子窈（即李心慧之繼承人）
曾子瑄（即李心慧之繼承人）
共 同
訴訟代理人 李岳洋律師
林蔡承律師
被 上訴人 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 李啓賢
訴訟代理人 陳彥文
顏哲奕律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年1
月11日本院112年度板保險簡字第3號第一審判決提起上訴，經本
院於114年3月19日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、上訴駁回。
二、第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他依
法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止。承受訴訟人
於得為承受時，應即為承受之聲明；他造當事人，亦得聲明
承受訴訟。聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院
送達於他造，民事訴訟法第168條、第175條、第176條分別
定有明文。查上訴人李心慧於訴訟繫屬中之民國113年9月2
日死亡，其繼承人為曾順顯、曾子窈、曾子瑄，於113年10
月17日具狀聲明承受訴訟，並經本院送達被上訴人，此有民
事聲明承受訴訟狀及送達證書在卷可稽（見本院卷二第23至
24頁、第31頁），核與上開規定相符，應予准許。
貳、實體方面：
一、上訴人起訴主張：
㈠李心慧於108年11月4日以自己為要保人及被保險人，向被上
訴人投保主契約(保單號碼：0000000000)「宏泰人壽新樂活
一生失能照護終身壽險，保險金額新臺幣(下同)30萬元」，
附約：「宏泰人壽祝扶180失能照護健康保險附約」、「宏
泰人壽一年期手術醫療健康保險附約，保險金額50單位(5,0
00元)」(下稱系爭A保險附約)、「宏泰人壽薰衣草醫療健康
保險附約，3計畫」(下稱系爭B保險附約)及「宏泰人壽滿天
星豁免保險費附約（乙型）」。
㈡111年9月15日，李心慧因雙膝退化性關節炎疼痛問題，至耕
莘醫院就診，經孫明傑醫師診斷後實施「高頻熱凝水冷式療
法手術」治療，支出自費醫療費用7萬3,066元；111年9月20
日因雙肩退化性關節炎疼痛問題，經孫明傑醫師診斷後亦實
施「高頻熱凝水冷式療法」手術治療，支出自費醫療費用7
萬4,440元。該兩次手術治療符合系爭A保險附約第7條第1項
及附表一所列編號1226「高頻熱凝療法」之手術治療，被上
訴人應給付保險金額5,000元乘以給付倍數5之手術醫療保險
金5萬元(計算式：5,000元×5×2＝5萬元)；復依系爭B保險附
約第2條第11款、第4條、第11條約定，被上訴人應給付自費
支出之治療費用14萬7,506元（計算式：7萬3,066元+7萬4,4
40元＝14萬7,506元)。退步言之，依系爭B保險附約第13條約
定，若李心慧非以全民健康保險身分接受治療，被上訴人亦
應給付7成手術費用保險金即10萬3,254元(計算式：14萬7,5
06元×0.7＝10萬3,254元)。
㈢詎李心慧於111年9月16、21日提出理賠申請，遭被上訴人於1
11年9月24日通知拒絕給付，依保險法第34條規定，被上訴
人應於15日內給付保險金，以拒絕表示之日為被上訴人應履
行保險金給付之末日，係因可歸責於被上訴人之事由，致未
在規定期限内為給付，併依法請求給付自111年9月24日起至
清償日止，按年息10％計算之利息。聲明：⒈被上訴人應給付
上訴人5萬元，及自111年9月24日起至清償日止，按年息10％
計算之利息。⒉被上訴人應給付上訴人14萬7,506元，及自11
1年9月24日起至清償日止，按年息10％計算之利息。⒊願供擔
保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：
㈠保險契約約定之保險金給付項目，如經明文約定，契約當事
人即應受該約定項目之拘束，不得任意擴張範圍。李心慧接
受之手術為「高頻冷凝療法(脊椎神經根阻斷術)」，該二次
治療所使用之醫材，與李心慧之前於111年3月7日施作「高
頻冷凝療法」所使用之醫材完全相同，均為「金百麗脊椎切
口探針組」，可證同為「高頻冷凝療法」，上訴人提供的診
斷證明書醫囑欄所載內容之「高頻熱凝水冷式療法」應僅係
醫院配合上訴人之要求而修改。
㈡「高頻冷凝療法」與「高頻熱凝療法」並非同一手術，收費
標準天差地別；縱認李心慧接受之手術名稱為「高頻熱凝水
冷式療法」，「高頻熱凝水冷式療法」與「高頻熱凝療法」
運作原理雖然同屬以熱頻方式治療疼痛，但「高頻熱凝水冷
式療法」所使用之方式、工具、療效均與「高頻熱凝療法」
不同，耕莘醫院既然要求李心慧自費進行該手術，顯然代表
操作方式及手術部位非健保診療項目「83079B」之「高頻熱
凝療法」。
㈢綜上，上訴人請求給付保險金，須符合系爭A保險附約第7條
、系爭B保險附約第2條第11款、第4條、第11條、第13條之
要件，上訴人施作之手術為「高頻冷凝療法」，非全民健康
保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，
縱施作之手術為「高頻熱凝水冷式療法」，亦非上開支付標
準列舉之「高頻熱凝療法」，故上訴人請求給付手術醫療保
險金，應無理由。
三、原審為上訴人敗訴之判決，駁回上訴人之訴及其假執行之聲
請，上訴人不服提起上訴，理由及陳述略以：依新北立聯合
醫院113年11月28日函復意見，可知「高頻熱凝水冷式癒法
」與「高頻熱凝療法」，皆是以一根特殊細小的電極針，在
X光影像引導下，將高週波能量傳導至電極針末端，透過針
間部位產生的電磁波磁場，誘發磁場內的組織細胞進行分子
運動，進而產生熱凝效應，達到阻斷疼痛的效果，「高頻熱
凝水冷式療法」是「高頻熱凝療法」其中一種，二者非不同
原理之技術；再者，其他保險公司亦不認為「高頻熱凝水冷
式療法」非「高頻熱凝療法」之手術項目。是以，高頻熱凝
水冷式療法顯然係包含在A保險附約之附表及健保所列之「
高頻熱凝療法」之中，聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給
付上訴人5萬元，及自111年9月24日超至清償日止，按年息1
0％計算之利息。㈢被上訴人應給付上訴人14萬7,506元，及自
111年9月24日起至清償日止，按年息10％計算之利息。被上
訴人答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執之事項（見本院卷二第41至42頁）：
㈠李心慧於108年11月4日以自己為要保人及被保險人，向被上
訴人投保主契約（保單號碼：0000000000）「宏泰人壽新樂
活一生失能照護終身壽險，保險金額30萬元」，附約：「宏
泰人壽祝扶180失能照護健康保險附約」、「宏泰人壽一年
期手術醫療健康保險附約，保險金額50單位（5,000元）」
、「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約，3計畫」及「宏泰
人壽滿天星豁免保險費附約（乙型）」。
㈡李心慧於110年12月27日，因雙側正中神經腕隧道症候群左側
術後併雙側正中神經神經痛等疾病，入住奇美醫院，並施作
高頻熱凝手術及自體血小板增生治療，嗣向被上訴人申請給
付保險金，被上訴人審查後，依系爭A保險附約給付李心慧2
萬5,000元、依系爭B保險附約給付9萬4,105元，合計給付11
萬9,105元。
㈢李心慧於111年3月7日及同年3月14日，分別因雙肩退化性關
節炎、雙膝退化性關節炎等疾病，前往耕莘醫院接受高頻冷
凝療法手術，並向被上訴人申請給付保險金，兩造協議此次
由被上訴人個案融通給付李心慧14萬1,406元。
㈣李心慧於111年9月15日，因雙膝退化性關節炎疼痛問題，前
往耕莘醫院就診，經孫明傑醫師診斷後實施「高頻熱凝水冷
式療法」手術治療，李心慧因此支出自費醫療費用7萬3,066
元；111年9月20日，因雙肩退化性關節炎疼痛問題，前往耕
莘醫院就診，經孫明傑醫師診斷後實施「高頻熱凝水冷式療
法」手術治療，支出自費醫療費用7萬4,440元。
五、本院得心證之理由：
上訴人主張李心慧前因疾病實施上開治療，支出自費醫療費
用，經依保險契約提出理賠申請，遭被上訴人拒絕給付為由
，依法請求給付保險金，被上訴人則以前詞置辯，經查：
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2項定有明文。又解釋契約，固須探求
當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字
業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文
字而更為曲解。是保險法第54條第2項後段為有利於被保險
人之解釋之規定，僅於解釋契約有疑義時始有適用，倘保險
契約文字已明確記載當事人間之真意，即應以當事人間約定
之保險契約文字為雙方權利義務規範之基礎，並無捨契約文
字而另為有利於被保險人解釋之餘地。換言之，保險制度係
為分散風險，在對價衡平原則下，依經保險主管機關所核定
之費率及保單條款，作為保險契約之內容，而銷售與被保險
人，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探
求，並注意誠信、公平原則之適用，更應通觀全文，於文義
上及論理上詳為推求，並斟酌立約當時情形、過去事實及其
他一切證據資料為斷定之標準，非謂凡有爭議即一概為有利
於被保險人之解釋。
㈡依系爭A保險附約第7條第1項約定：「被保險人於本附約有效
期間內因第四條之約定接受附表一所列手術治療者，本公司
按保險金額以該手術項目之給付倍數，給付『手術醫療保險
金』。」；第4項約定:「被保險人所接受的手術，若不在附
表一所載手術項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表
內程度相當之手術項目給付倍數並參照『全民健康保險醫療
費用給付標準』手術支付點數，核算給付金額。」；第5項約
定:「前項情形，若該手術不屬全民健康保險醫療費用支付
標準第二章第七節所列舉之手術者，本公司將不負給付之責
任。」（見北保險簡卷第71頁），並參以系爭A保險附約附
表一所列編號1226之手術項目為「高頻熱凝療法」（見北保
險簡卷第84頁），可知被上訴人依系爭A保險附約第7條及附
表一所列編號1226手術項目，負有給付李心慧手術醫療保險
金義務者，乃係以李心慧接受「高頻熱凝療法」之手術治療
或屬於全民健康保險醫療費用支付標準第二章第七節所列舉
之手術者為限。另依系爭B保險附約第2條第11款約定:「『手
術』，係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險
醫療費用支付標準第二章第七節所列舉之手術。」；第4條
約定:「被保險人於本約有效期間內因第二條約定之疾病或
傷害住院診療或接受手術治療時，本公司依本附約約定給付
保險金。」；第11條約定：「被保險人於本附約有效期間內
因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門
診接受診療後，經第二條約定之醫院或其醫師所要求之醫療
行為時，本公司按被險人住院或門診期間內所發生，且依全
民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險
給付範圍之手術費用及手術相關醫療費用核付『手術費用保
險金』，不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金
限額』為限。被保險人同一住院期間或門診接受兩項以上手
術時，其各項手術費用保險金應分別計算各項『手術費用保
險金』不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限
額』。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手
術時，各項『手術費用保險金』合併計算，且不超過附表所列
其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』。」；第13條約定
：「第十條至第十一條之給付，於被保險人不以全民健康保
險之保險對象身分住院或門診診療；或前往不具有全民健康
保險之醫院住院或門診診療者，致各項醫療費用未經全民健
康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之百分
之七十給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。
」（見北保險簡卷第88至89頁），亦知被上訴人依系爭B保
險附約第2條第11款、第4條、第11條甚至第13條約定對李心
慧所負給付手術費用保險金義務者，乃係以李心慧接受全民
健康保險醫療費用支付標準第二章第七節所列舉之手術治療
者為限。前揭約定條款之字面文義均已明確，並無任何仍待
解釋之疑義，依前段說明，即無所謂為有利於被保險人之解
釋空間，本院自不得反捨契約文字而任意曲解放寬標準。
㈢本件李心慧憑為向被上訴人申請保險金理賠所接受之手術名
稱係「高頻冷凝療法」，依手術同意書所示，手術名稱之記
載方式原係蓋以「高頻熱凝療法」印文，再以手寫方式將「
熱」字刪除後，再書寫「冷」字，顯見製作者有意區別「高
頻熱凝療法」及「高頻冷凝療法」，此有耕莘醫院111年9月
15日、20日手術同意書在卷可參（見北保險簡卷第107、111
頁）；且李心慧此二次手術並均係以「自費-高頻冷凝療法
（脊椎神經根阻斷術）」方式自費結清醫療費用，亦有自費
同意書附卷可稽（見北保險簡卷第105、109頁）。至於各該
日之診斷證明書醫囑欄雖記載：「於111年9月15日行高頻熱
凝水冷式療法手術治療」、「於111年9月20日行高頻熱凝水
冷式療法手術治療」，固有耕莘醫院乙種診斷證明書在卷可
考（見北保險簡卷第105、110頁），然「高頻熱凝水冷式療
法」是否屬於「高頻熱凝療法」，兩者是否可以視為相同之
手術，新北市立聯合醫院先函復稱:「二、本院設有高頻熱
凝水冷式療法之儀器，並具高頻熱凝水冷式療法之技術及專
業知識。三、手術費用是否為健保診療項目「83078B」，會
依各醫院操作方式及手術部位而有所不同，特定手術部位須
事前健保申請核定，始得健保給付。四、兩者皆為熱凝治療
手術，惟『高頻熱凝水冷式療法』所用之特殊衛材能讓治療範
圍擴大，使治療效果維持時間較為長久。五、『高頻熱凝水
冷式療法』之材料費須自費，金額約5萬元左右。」，此有新
北市立聯合醫院112年11月10日新北醫外部字第1123523816
號函在卷可稽（見板保險簡卷第185頁）；再函復稱：「二
、『高頻熱凝療法』是以一根特殊細小的電極針，在X光影像
引導下，將高週波能量傳導至電極針末端，透過針間部位產
生的電磁波磁場，誘發磁場內的組織細胞進行分子運動，進
而產生熱凝效應，達到阻斷疼痛的效果，效果根據不同溫度
設定而異。…。三、冷凝式熱凝手術為新一代的熱凝療手術
工具，藉由循環的水分、熱凝手術的中心點可在固定之中心
溫度下，將手術消融的範圍擴大至8倍大小，有效消融異常
的感覺神經。四、上述兩種療法，均使用熱頻方式治療疼痛
，惟『高頻熱凝水冷式療法』消融神經範圍更大，維持不痛時
間更久。」（見簡上卷二第63至64頁）。依上事證可知，李
心慧所自費施作之「高頻冷凝療法」應為「高頻熱凝水冷式
療法」，該療法雖與「高頻熱凝療法」之原理相同，即均使
用熱頻方式治療疼痛，惟兩者治療所用工具及材料並不相同
，治療效果亦差別甚大，且「高頻熱凝水冷式療法」非屬全
民健康保險醫療費用支付標準第二章第七節所列舉之手術項
目。
㈣系爭A、B保險附約既已明白列舉以李心慧接受「高頻熱凝療
法」之手術治療，或屬於全民健康保險醫療費用支付標準第
二章第七節所列舉之手術者為限，則李心慧所施作之「高頻
熱凝水冷式療法」（或稱「高頻冷凝療法」）自無符合系爭
A、B保險契約之保險金給付要件，李心慧應自負其責，以避
免轉嫁不當之風險予大多數被保險人共同負擔。至於上訴人
雖另提出李心慧向其他保險公司申請理賠獲准之資料供本院
審酌（見簡上卷二第45至53頁），然其他保險公司保險契約
之約定是否與本件完全相同，其他保險公司是否基於其他理
由理賠（例如被上訴人曾以和解方式與李心慧就相同疾病及
治療方式理賠，見板保險卷45至55頁），均不清楚，是本院
尚難以此部分證據為上訴人有利之認定。從而，上訴人於繼
承李心慧權利後，依系爭A保險附約第7條、附表一、系爭B
保險附約第2條第11款、第4條、第11條或第13條約定請求被
上訴人給付保險金，均非有理。
六、綜上所述，上訴人依系爭A、B保險附約之前揭約定，請求被
上訴人給付5萬元、14萬7,506元，及均自111年9月24日起，
按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。原審為
上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上
訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁
回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判
決之結果不生影響，爰不一一論列。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第
3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 114 年 4 月 23 日 民事第六庭 審判長法 官 許瑞東
法 官 陳幽蘭
法 官 陳宏璋以上正本證明係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 114 年 4 月 23 日 書記官 張韶安
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