臺灣嘉義地方法院民事判決
113年度保險字第11號
原 告 王綉婷
訴訟代理人 吳惠珍律師
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 劉瑩玲律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國114年4月1日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣612,000元及自民國113年10月10日起至清
償日止按週年利率百分之5計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之41，餘由原告負擔。
本判決於原告以新臺幣204,000元為被告供擔保後，得假執行；
但被告如以新臺幣612,000元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告起訴主張：
㈠原告於民國108年10月17日向被告投保「遠雄人壽蘇黎世千禧
定期還本壽險六年期」(下稱系爭契約)，保額新台幣（下同
）1,000,000元，並附加「蘇黎世住院醫療保險附約（自負
零日型）」（下稱系爭附約，即遠雄人壽住院醫療日額給付
保險附約）3,000元。
㈡原告在簽訂系爭契約及附約時已向被告之辦理承保人員告知
原告有因精神方面之疾病住院之紀錄，嗣原告於111年12月1
3日至112年12月9日間因「雙相情緒障礙症，輕躁症發作」
及112年12月28日至113年5月14日間因「雙相情緒障礙症，
憂鬱症發作，中度」住院治療，原告於前開日期住院日數共
計501日（計算式:362日+139日=501日）。
㈢依系爭附約所載之事項，被告應按原告住院日數，每日給付
原告3,000元之住院醫療保險金，共計1,503,000元(計算式:
3,000元×501日=1,503,000元）
㈣並聲明：
1.被告應給付原告1,503,000元，及自起訴狀繕本送達翌日（1
13年10月10日）起至清償日止，按週年利率百分之5計算之
利息。
2.願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠系爭附約所謂「必須入住醫院」，須依被保險人之病情、實
際診療經過及復原狀況等情形，綜合判斷其是否有住院治療
之客觀必要，非僅因被保險人有住院事實，即認保險事故已
發生。依被告之顧問醫師洪文弘於審閱原告病歷後認：「1.
依其病歷記載，患者為憂鬱合併失眠之患者，主要之住院原
因為在家服藥不規則且生活懶散不規律，未見此原因之住院
合理性與必要性，此類患者應以密集之門診追蹤並避免給予
過多天數之藥物，藉以調整其服藥之規則性，並藉由患者須
常至門診追蹤以增加其活動性，而非以長期的住院來處理此
一慢性化的生活作息問題」由此可知，原告之精神疾病可以
密集門診方式治療，無住院必要性。
㈡再者，依原告提出之新營醫院出院病摘，原告係因「不規則
服藥、夜眠差」而於111年12月13日入院新營醫院，而因「
個人私事要出院處理，故依要求辦理出院」；嗣原告於同年
月28日因「出院後住在哥哥家因夜間睡眠易中斷、夜眠差且
服藥不規則、以手抖情形」再度住院，並於113年5月14日「
今因病人表示有卡債需協商處理，要求辦出院…。」。由此
可知，原告入出醫院係基於本身主觀原因，而非疾病需要，
原告住院天數非繫於疾病需求，而是基於主觀意欲，欠缺保
險「射悻性」之要件，再觀原告無業、積欠卡債，住院一天
日額3,000元對其具極大誘惑，本件住院長達501天有高度道
德危險。
㈢依成功大學醫學院附設醫院(下稱成大醫院)鑑定報告(下稱系
爭鑑定報告)所載，被告抗辯如下：
1.原告自111年12月13日起至112年12月09日止，於新營醫院住
院362天之部分：
⑴依系爭鑑定報告之結論：「…其住院治療可分兩階段：前期(1
11年12月13日至112年3月底）屬積極治療期；後期(112年4
月至12月9日）王員已能規律請假外出，顯示自我照顧及社
會功能已有改善。然而，病歷中未見完整復健治療計畫之記
載，建議可改採密集門診治療模式追蹤。綜上評估，依據新
營醫院病歷，自112年4月1日至12月9日期間，判斷王員112
年4月1日至12月9日並無一定要住院之必要性，此期間可以
密集門診取代住院。」。
⑵關於「後期」無住院必要性，可以密集門診取代之認定，被
告無意見。惟系爭鑑定報告稱「前期」屬積極治療期乙節，
並非可採。系爭鑑定報告一開始即指出「…綜合上述，王員
入院時症狀『並未』符合憂鬱症發作、輕躁或躁期發作的症狀
」，原告之精神疾病既未發作，當無住院必要。此外，系爭
鑑定報告也指出「111年12月期間王員復緒多平穩，夜眠可
達6至8小時」，顯示系爭鑑定報告之理由與結論矛盾，顯難
認原告於「前期」有住院治療之必要，此段住院充其量為靜
養、療養性質，依系爭附約第13條第2項第3款約定，被告不
負給付保險金之責。
2.原告自112年12月28日起至113年5月14日止，於新營醫院住
院138天之部分：
⑴依系爭鑑定報告之結論：「其住院治療可分兩階段：前期（1
12年12月28日至113年3月31日）著重於憂鬱症狀之藥物調整
;後期(113年4月1日至5月14日)則因焦慮症狀及主觀認知功
能變化而續留觀察…然而，病歷中顯示後期王員已能規律性
請假外出，且未見積極藥物調整或完整復健治療計畫之記載
，建議可改採密集門診治療模式追蹤。綜上評估，依據新營
醫院病歷，判斷王員113年4月1日至5月14日並無一定要住院
之必要性，此期間可以密集門診取代住院。」
⑵系爭鑑定報告關於「後期」無住院必要性之認定，被告無意
見。惟系爭鑑定報告所稱之「前期」，原告「否認自殺意念
」，無自傷傷人之危險，其住院著重於藥物調整，然藥物調
整可在門診進行，在門診即可達住院之相同目的，故被告認
為「前期」仍無住院之客觀必要，此段住院亦屬靜養、療養
性質，不得請求理賠。
㈣並答辯聲明：
1.原告之訴駁回。
2.如受不利判決，被告願供擔保，請准免為假執行之宣告。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告於108年10月17日向被告投保系爭契約，保額1,000,000
元，並附加系爭附約（即遠雄人壽住院醫療日額給付保險附
約）3,000元。
㈡原告自111年12月13日至112年12月9日，及112年12月28日至1
13年5月14日，於衛生福利部新營醫院住院。
㈢若原告請求有理由，其可請求之住院醫療日額保險金為3,000
元/日。
㈣本院卷一第13至46頁之保險單、本院卷一第47至51頁之衛生
福利部新營醫院診斷證明書、本院卷一第53至60頁之遠雄人
壽保險事業股份有限公司書函文、本院卷一第61至62頁衛生
福利部新營醫院出院病摘影本乙件（住院序號00000000000
）、衛生福利部新營醫院出院病摘影本乙件（住院序號0000
0000000）、本院卷一第161至341頁之護理紀錄單之形式真
正不爭執。
四、本件爭點厥為原告主張因精神疾病發作，自111年12月13日
起至112年12月9日止及自112年12月28日起至113年5月14日
止，於衛生福利部新營醫院住院治療共501天，請求被告系
爭附約給付1,503,000元，有無理由？兩造各執一詞，經查:
㈠系爭附約第七條第一項約定「住院醫療日額保險金：被保險
人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療
時，本公司按其實際住院日數扣除『自負日數』後乘以投保之
『住院醫療日額』給付住院醫療日額保險金」。第二條第七項
約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病
或傷害，必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院
接受治療者。」；第十三條第二項約定：「被保險人因下列
事故而住院診療或接受手術，本公司不負給付各項保險金的
責任：．．．三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理
或養者之非以直接診治病人為目的者。」由系爭附約上開約
定可知，系爭附約所約定「住院」之定義係指被保險人經醫
師診斷其疾病或傷害，必須入住醫院，且正式辦理住院手續
並確實在醫院接受治療者。故所謂「經醫師診斷其疾病或傷
害必須入住醫院」，應以具有相同專業醫師於相同情形通常
會診斷具有住院之必要性始屬之。被保險人苟無「必須入住
醫院診療」之情事，縱經正式辦理住院手續並確實在醫院接
受診療，仍不符合請領住院保險給付之要件。
㈡本院將原告之衛生福利部新營醫院病歷送請成大醫院鑑定原
告之病情有無住院之必要，可否以密集門診取代住院，適當
之住院天數，原告之住院屬治療性質或療養、靜養性質間，
成大醫院鑑定報告函覆如下：「依據衛生福利部精神病患分
類定義，精神科慢性病房主要提供慢性期精神病患治療服務
，收治對象為第二類（精神病症狀緩和但未穩定，仍需積極
治療者）及第三類（精神病症狀繼續呈現，治療效果不彰，
需長期住院治療者）精神病患。依新營醫院病歷（見院卷第
259頁至324頁）所載，王員自111年12月13日入院後，初期
雖有睡眠障礙、與病友衝突，及請假外出時的偷竊與情緒激
動等情形，但經過兩個月治療，至112年3月已見情緒及睡眠
趨於穩定，未再出現躁動或不適切行為。其住院治療可分兩
階段：前期（111年12月13日至112年3月底）屬積極治療期
；後期（112年4月至12月9日）王員已能規律性請假外出，
顯示自我照顧及社會功能已有改善。然而，病歷中未見完整
復健治療計晝之記載，建議可改採密集門診治療模式追蹤。
综上評估，依據新營醫院病歷，自112年4月1日至12月9日期
間，判斷王員112年4月1日至12月9日並無一定要住院之必要
性，此期間可以密集門診取代住院。」、「依新營醫院病歷
（見院卷第233頁至257頁）所載，王員自112年12月28日入
院後，初期雖有憂鬱症狀及過度鎮靜問題，經藥物調整，至
113年3月憂鬱症狀明顯改善。然而112年3月後出現焦慮症狀
及主訴認知功能退化，需持蹟觀察治療。其住院治療可分兩
階段：前期（112年12月28日至113年3月31日）著重於憂鬱
症狀之藥物調整；後期（113年4月1日至5月14日）則因焦慮
症狀及主觀認知功能變化而續留觀察。考量一般醫療常規（
症狀改善後需觀察約一週，以評估病情穩定度並進行家庭及
心理處遇），建議適當住院時間為前期94天加上觀察期，約
100天。然而，病歷中顯示後期王員已能規律性請假外出，
且未見積極藥物調整或完整復健治療計晝之記載，建議可改
採密集門診治療模式追蹤。綜上評估，依據新營醫院病歷，
判斷王員113年4月1日至5月14日並無一定要住院之必要性，
此期間可以密集門診取代住院。」有成大醫院114年2月3日
成附醫秘字第1140100048號函及所附鑑定報告書在卷可參(
卷一第385至396頁)。足認，成大醫院認定111年12月13日至
112年3月31日，112年12月28日至113年3月31日，原告之精
神疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接
受治療無誤。是以，本院認定原告第一次、二次合理之住院
期間應分別為109日、95日。至原告逾上開範圍之住院行為
，縱原告實際上有住院之行為，然因無住院之必要，仍非系
爭契約中所約定之住院，自不得依系爭契約之約定，請求被
告給付保險金。原告主張全部住院日數云云，被告主張「前
期」仍無住院之客觀必要，此段住院亦屬靜養、療養性質，
不得請求理賠云云，與成大醫院鑑定意見不符，均不足採。
㈢是以，依系爭附約以上開合理住院期間為計算基礎，原告請
求被告應給付原告612,000元(計算式：109＋95＝204;204×300
0＝612,000)，逾此部分之請求，則屬無據。
㈣再按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責
任。給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經
其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權
人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他
相類之行為者，與催告有同一之效力，民法第229條第1、2
項定有明文。又遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人
得請求依法定利率計算之遲延利息。但約定利率較高者，仍
從其約定利率。應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法
律可據者，週年利率為百分之5，亦為同法第233條第1項及
第203條所明定。查原告請求被告給付之前開金額，係以支
付金錢為標的，且未定有給付之期限，則原告依上開規定，
併請求自民事起訴狀繕本送達之翌日即113年10月10日（卷
一第71頁）起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息
，於法有憑，亦應准許。
五、綜上所述，原告依系爭附約之約定，請求被告給付612,000
元及自113年10月10日起至清償日止，按週年利率百分之5計
算之利息，為有理由，應予准許。逾此部分之請求，則屬無
據，應予駁回。又兩造各自陳明願供擔保，請准宣告准、免
假執行，經核於法並無不合，爰分別酌定相當之擔保金額宣
告之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請失所附麗，應併予
駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊方法及所提證據，經本院
審酌後，認均於本判決之結果不生影響，爰不逐一論敘。
七、據上論結，原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴
訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 114 年 4 月 29 日 民事第三庭 法 官 柯月美 以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 114 年 4 月 29 日 書記官 蘇春榕
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