臺灣桃園地方法院民事簡易判決
112年度桃保險簡字第125號
原 告 羅宗仁
訴訟代理人 林永祥律師
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳世岳
訴訟代理人 黃杉睿
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月6日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：伊前於民國88年5月15日向安泰人壽保險股份有
限公司（下稱安泰人壽公司）投保安泰分紅終身壽險，並簽
有安泰重大疾病終身保險附約（下稱系爭附約），嗣安泰人
壽公司於98年6月1日與被告合併。原告於110年10月27日因
出血性腦幹中風住院治療，於出院後仍遺留左側上肢及下肢
運動功能受損、肌力下降、日常生活能力受損、無法正常步
行等症狀，經核發殘障手冊，亦獲勞工保險局核發失能保險
給付。伊之病況應已符合系爭附約第9條第1項第3款第3目（
下稱系爭條款）「腦中風」之重大疾病要件，被告自應依約
理賠新臺幣（下同）500,000元。惟被告竟拒絕理賠，為此
，爰依保險契約之法律關係，提起本件訴訟等語，並聲明：
被告應給付原告500,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至
清償日止，按週年利率5％計算之利息。
二、被告則以：系爭條款約定「兩肢以上運動或感覺障礙而無法
自理日常生活者」方符理賠要件，且系爭條款亦定義無法自
理生活者係指「食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、
步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之
狀態」，方足當之。惟原告身體狀況尚未達上開失能程度，
而與系爭條款要件未合，伊不負給付義務等語，資為抗辯，
並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請准
宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項（見本院卷二第73頁暨背面，酌作文字修
正）：
㈠原告於88年5月15日向安泰人壽公司投保安泰分紅終身壽險，
並簽立系爭附約，嗣安泰人壽公司於98年6月1日與被告合併
。
㈡原告於110年10月27日因出血性腦幹中風住院治療，於出院後
主張其病況符合系爭條款之要件，向被告申請理賠，經被告
拒絕。
四、得心證之理由：
㈠按保險契約之解釋，固應探求契約當事人之真意，不得拘泥
於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為
原則。但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，
即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院111年度台上字
第1203號判決意旨參照）。查系爭條款約定：「腦中風：係
指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久
性神經機能障礙者。所謂永久性神經機能障礙係指事故發生
6個月後，經腦神經專科醫師認定仍遺留下列殘障之一者：⒊
兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。所謂無法
自理日常生活者，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、
起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以
扶助之狀態」（見本院卷一第9頁背面）。原告固主張：系
爭條款中「皆不能自己為之」與「經常需要他人加以扶助之
狀態」之用語矛盾，因所謂「皆不能自己為之」應為「無時
無刻」均須他人扶助，而非僅「經常需要」他人扶助，故基
於有利於被保險人之解釋，應解為「皆不易自己為之」即為
已足云云。惟系爭條款中，「皆不能自己為之」、「經常需
要他人加以扶助」等語句，僅係就「無法自理生活」之要件
作出具體定義，且依一般客觀第三人之理解，上開語句並無
語意不詳之情，亦未有明顯矛盾之處，難認有何疑義存在。
原告徒以系爭條款後段「經常需要他人扶助」之記載，主張
系爭條款具有疑義，應解釋為日常生活「皆不易自己為之」
云云，實已反捨契約文字而更為曲解，並無足採。
㈡按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告
主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，
以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不
能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最
高法院72年台上字第4225號判決意旨參照）。本件原告主張
伊符合系爭條款所定之理賠要件，為被告所否認，自應由原
告就上開有利於原告之事實，負舉證之責。經查：
⒈原告固曾於112年2月24日經林口長庚紀念醫院（下稱林口長
庚醫院）開立診斷證明書認定「左側上肢及下肢運動功能受
損，肌力下降，日常生活能力受損，無法正常步行」等情（
見本院卷一第15頁），然上開診斷證明書之記載與系爭條款
所定之「無法自理日常生活」、「經常需要他人加以扶助」
要件，仍屬有間，尚不能以此逕認原告已符合理賠之要件。
⒉經本院檢附原告於敏盛綜合醫院（下稱敏盛醫院）、林口長
庚醫院就診之病歷資料函詢林口長庚醫院，該院覆以：原告
112年2月24日至本院神經內科門診就醫之診斷為非創傷性腦
幹出血後合併左側肢體偏癱及疑似癲癇，並接受腦波檢查；
而原告6月9日（自2月24日起6個月內最後一次回診）回診時
之病情評估，其經復健後已可自理生活等語，有該院113年7
月10日長庚院林字第1130550650號函文在卷可稽（見本院卷
二第27頁）。本院另函詢敏盛醫院，該院則函覆：原告110
年12月23日最後一次神外門診，目前狀況不明（約3年前）
等語，有該院之法院來函回覆意見表可稽（見本院卷二第54
頁）。另原告曾於111年8月11日至敏盛醫院診斷勞工保險失
能症狀，該院診斷失能狀況為：需扶杖行走、起臥正常、終
身僅能從事輕便工作、得自行進食、言語狀態正常，評估為
「第2級：輕度失能，無法執行之前所有活動，但能照料自
己的事情不須協助」等情，亦有敏盛醫院勞工保險失能診斷
書在卷可稽（見本院卷二第39至40頁）。上開函文、診斷書
既載有「經復健後已可自理生活」、「能照料自己的事情不
須協助」等診斷，實無從認定原告已因腦中風無法自理日常
生活，而與系爭條款之要件不符。
㈢依原告所舉證據，既無從認定其確因腦中風而無法自理日常
生活，則原告請求被告應依系爭條款理賠500,000元，當屬
無據，不能准許。
五、綜上所述，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付500,
000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5
％計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，二造其餘攻擊防禦方法，於本判決結果
不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 4 月 11 日
桃園簡易庭 法 官 林宇凡
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 4 月 11 日
書記官 楊上毅
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