臺灣屏東地方法院民事判決
113年度屏保險簡字第3號
原 告 施松泯
訴訟代理人 黃泰翔律師
蕭意霖律師
任品叡律師
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 李啓賢
訴訟代理人 顏哲奕律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年4月14日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠原告以其為要保人及被保險人，於民國111年12月23日與被告
簽訂「宏泰人壽意吉棒終身傷害保險」，其中包含「宏泰人
壽醫吉讚醫療健康保險附約」（保單號碼為0000000000號，
下稱系爭保險契約）。
㈡原告於112年3月27日因左手腕撞挫傷致伸拇短肌肌腱損傷併
伸部第一腔室狹窄等傷勢，至財團法人私立高雄醫學大學附
設中和紀念醫院（下稱高醫醫院）求診，於同年4月13日住
院，翌（14）日進行左手筋膜切開手術，於同年4月15日出
院，共住院3日。同年4月20日回診處置，因而支出住院醫療
及處置費用共新臺幣（下同）18萬6,881元。依系爭保險契
約第7條第1項約定：每日病房費用保險金就超等病房費每日
給付上限為1,500元，原告住院3日，原告已自費7,501元，
則原告此部分得請求共4,500元（計算式：1,500元3＝4,500
元）。依系爭保險契約第8條約定住院醫療費用保險費部分
，原告得請求10萬3,260元【計算式：1,895元（健保自付額
2,196元-病房費自付額301元=1,895元）+18萬1,365元（治
療處置費1,500元+藥劑費700元+麻醉費900元+材料費17萬8,
265元＝18萬1,365元）-被告已給付之手術費用8萬元＝10萬3,
260元】。另依系爭保險契約第8條第4項約定門診醫療費用
保險金1,088元（718元+50元+320元＝1,088元）。
㈢原告向被告請求支付保險金，經被告於112年4月21日受理在
案，並以原告此次住院手術依醫療常規至醫院門診就醫即可
，難認定有住院之必要性等原因，僅先給付門診手術費用保
險金8萬元，其餘費用拒絕給付。爰依系爭保險契約請求10
萬6,881元（扣除被告已給付之8萬元），及自112年5月7日
（即112年4月21日向被告申請理賠後之15日）起至清償日止
，按週年利率百分之10計算之利息等語。
㈣並聲明：被告應給付原告10萬6,881元，及自112年5月7日起
至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
二、被告則以：依據高雄榮民總醫院病歷書面鑑定書所載，原告
接受系爭手術，顯無住院之必要，原告自不得請求住院醫療
保險金，應以門診手術之方式進行即可，被告已給付門診手
術費用8萬元予原告，是以原告請求顯無理由等語，資為抗
辯，並聲明：原告之訴駁回。
三、得心證之理由：
㈠原告主張其以自己為要保人及被保險人，於111年12月23日與
被告簽訂系爭保險契約，原告於112年3月27日因左手腕撞挫
傷致伸拇短肌肌腱損傷併伸部第一腔室狹窄等傷勢，至高醫
醫院求診，於同年4月13日住院，翌（14）日進行左手筋膜
切開手術，於同年4月15日出院，共住院3日，再於同年4月2
0日回診處置。原告向被告請求支付保險金，經被告於112年
4月21日受理，並以原告此次住院手術依醫療常規至醫院門
診就醫即可，難認定有住院之必要性，僅先給付門診手術費
用保險金8萬元，其餘費用拒絕給付等節，有其提出之系爭
保險契約、診斷證明書、理賠給付項目查詢結果、通知函各
1份及高醫醫院住院醫療費用收據聯、門診醫療費用收據聯
各2份為證（見本院卷一第14至60頁），亦為被告所不爭執
，堪信為真。
㈡被告以原告所接受之系爭手術無住院之必要，應以門診手術
之方式接受治療等語，資為抗辯。是以，本件爭點為：原告
於前開期間住院是否有必要性？本院析述如下：
⒈系爭保險契約第2條第11款約定：住院，係指被保險人經醫
師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續
並確實在醫院接受診療者乙情，有系爭保險契約附卷可查
（見本院卷一第14頁）。
⒉按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危
險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分
攤消化於共同團體，是任何一保險皆以一共同團體之存在
為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭
受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面
對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之
利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認
保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致
侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨
。實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須
符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為
最大善意及最大誠信契約之契約本旨。準此，系爭保險契
約關於「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」之意義
，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認為「有住院必要性
」，即認符合系爭保險契約條款之約定，而應以具有相同
專業醫師，於相同情形通常均會診斷具有住院之必要性者
始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本
旨，如依一般醫療常規無住院之必要性者，縱有住院之事
實，被告亦不負給付住院醫療保險金及出院療養保險金之
義務。
⒊經查，本院就「原告於112年4月13至15日之住院手術（左
手腕筋膜切開術）是否符合醫療常規？」之事項，囑託高
雄榮民總醫院鑑定，鑑定意見略以：「施松泯……因左手腕
疼痛住入高雄醫學大學附設中和紀念醫院整形外科……接受
全身麻醉進行左手腕肌腱切開手術，手術中發現手腕第一
伸指肌腱腔室發炎及狹窄，進行左手腕第一伸指肌腱韌帶
鬆解手術並注射高濃度自體血清……由病歷判斷施松泯先生
左手腕第一伸指肌腱韌帶發炎及狹窄合併疼痛即為de Que
rvain tendinopathy，主要成因為外傷或過多使用大拇指
造成手腕第一伸指肌腱韌帶發炎及疼痛，是手外科常見的
疾病，可以由大拇指彎曲會加劇手腕第一伸指肌腱韌帶處
疼痛進行診斷。治療方法在症狀及疼痛輕微患者可以藉由
穿戴輔具搭配大拇指減少活動進行改善，若疼痛仍無法改
善可以在左手腕疼痛發炎處注射類固醇減少發炎得到改善
，若仍持續疼痛可以進行手術將手腕第一伸指肌腱韌帶切
開便可以改善，手術安排在局部麻醉下進行，做完手術後
病患可以回家無須住院。因此，判定病患施松泯因左手腕
de Quervain tendinopathy接受手術進行左手腕筋膜切開
無須住院，僅須局部麻醉下門診手術即可施行」，有高雄
榮民總醫院病歷書面鑑定書在卷可考（見本院卷三第1、2
頁），所依據之前提事實並無錯誤，其進而據以提出上開
鑑定意見，亦合於前述醫學知識，復考量高醫醫院與原告
之間存在醫病關係，而高雄榮民總醫院與兩造無利害關係
，其立於第三人地位所為的鑑定結果應屬客觀公正，故高
雄榮民總醫院鑑定書所記載上開手術無須住院，僅須局部
麻醉下門診手術即可施行，應符合左手腕第一伸指肌腱韌
帶發炎及狹窄合併疼痛之一般醫療常規，自堪憑採。
⒋本院函詢高醫醫院就原告所接受之系爭手術，依照醫療常
規，是否必須住院治療，或以門診方式進行手術即可，據
覆略以：依當時原告傷口之情況以及發生機轉，較為建議
原告住院並且全身麻醉進行系爭手術治療，若採門診治療
，由於可能需移動手腕大型肌腱，局部麻醉效果有不足之
考量，可能較易導致術後效果不夠完善等語，有高醫醫院
113年10月11日高醫附法字第1130107357號函為憑（見本
院卷一第161頁），審酌主治醫師係基於系爭手術進行中
之麻醉效果、術後效果等原因，而安排原告於此期間住院
，參以高醫醫院病歷資料內手術記錄單（見本院卷一第12
0至121頁）所載原告接受系爭手術時間為114年4月14日12
時40分許至同日13時10分許，護理紀錄記載（見本院卷一
第146至149頁）：原告於進行系爭手術前、後均係獨自一
人住院，手術後護理人員就其傷口外觀癒合狀況、有無感
染為觀察、照護，並於系爭手術後2小時內即114年4月14
日14時59分許記載：預計明日辦理出院手續等語，足認原
告接受系爭手術後即已無持續留院接受觀察及治療之必要
，益徵原告於住院期間並無採取任何需住院始可進行之特
殊醫療措施，亦無重大或緊急情況，或有何具體特殊原因
需住院進行相關醫療行為，客觀上尚難認有何住院之必要
性。是以原告請求住院之醫療費用，自屬無據。
⒌至原告復主張應由原告之主治醫師再行鑑定云云（見本院
卷二第11至17頁），兩造既已當庭表示同意委由高雄榮民
總醫院進行上開鑑定等節，有本院113年4月29日言詞辯論
筆錄可佐（見本院卷一第100頁），且原告未舉出上開鑑
定結果有何錯誤之處，自無再行送請鑑定之必要。
㈢準此，原告依系爭保險契約請求被告給付10萬6,881元，及自
112年5月7日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利
息，即屬無據，不應准許。
四、從而，原告未能舉證系爭手術有何住院之必要性，則其依系
爭保險契約請求被告給付原告10萬6,881元，及自112年5月7
日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理
由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證
據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不
逐一論列，附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 4 月 29 日
屏東簡易庭 法 官 李宛臻
正本係照原本作成。
如對判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀，其未
表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書狀
（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 4 月 29 日
書記官 張彩霞
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