最高法院刑事判決 九十四年度台上字第五三三二號
上 訴 人 甲○○
選任辯護人 陳煥生律師
古嘉諄律師
張家琦律師
上 訴 人 乙○○
選任辯護人 顏維助律師
上 訴 人 丙○○
選任辯護人 王傳賢律師
黃清濱律師
楊玉華律師
上列上訴人等因業務過失致人於死案件，不服台灣高等法院中華
民國九十四年三月二十九日第二審更審判決（九十一年度上更㈡
字第五一三號，起訴案號：台灣士林地方法院檢察署八十五年度
偵字第七八二號），提起上訴，本院判決如下：
主 文
原判決撤銷，發回台灣高等法院。
理 由
本件原判決認定上訴人甲○○自民國八十二年十一月起，擔任行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮民總醫院）放射線部主任，為該部最高行政主管；上訴人乙○○自八十三年七月起，擔任該醫院放射線部主治醫師；上訴人丙○○自八十四年七月一日到職，擔任該放射線部住院醫師，均係從事醫療業務之人。八十四年間，台北榮民總醫院為提昇電腦斷層掃描之影像品質並縮短檢查之時間，自國外引進超快速電腦斷層攝影機（ＵＦＣＴ），放置於放射線部第四六檢查室；因該新型機器能快速重組影像，除可作為頭部、胸部、腹部之檢查外，對於心臟之檢查尤有助益。甲○○乃於八十四年四月十二日之部務會議晨報中，當眾宣布指派乙○○負責該機器之使用、規劃、改進及協調事宜，並於八十四年五月初開始試機。該新型機器因掃描速度極快，病患如須注射顯影劑，則須借助電子自動注射機，將顯影劑打入體內，利用顯影劑在血液中有效濃度期間內掃描，以獲得較佳品質之影像。而該自動注射機之原廠設計，係經由裝有顯影劑之注射筒，連接螺旋導管、三向接頭、延長線、小針筒、留置針，將顯影劑打入體內，進行電腦斷層掃描，以達診斷效果。因顯影劑注射屬於侵入性之醫療行為，對於病患有可能造成感染，故於使用手冊已明確記載注射筒及螺旋導管，屬於丟棄式器材，不可連續及重複使用，以避免發生感染而危及病患之健康。詎因當時放射線部之營運不佳，甲○○一再指示應開源節流，避免器材之浪費；乙○○為達到甲○○節省耗材之指示，乃於設計
上開機器之使用規範時，未遵守「無菌觀念」之最高指導原則，以為使用延長線及螺旋導管，不致產生病患之感染，因而疏於注意注射機之導管及注射筒使用一次即應更換之規定，僅明定每半天由護士更換一次，如遇損壞或特殊狀況時，由線上操作之醫師臨時決定更換之原則。嗣放射線部護理長王蒲珍屢接獲其他護理人員反應，該注射器材之使用方式與「無菌觀念」相衝突，認為應「一人一套」，乃於八十四年八月初向乙○○反應；並央請該供應商羅進貴向乙○○說明，依原廠說明書所示，該器材係「一人一套」，使用後即應丟棄，不可連續重複使用。乙○○則宥於甲○○力持開源節流之立場不會同意增加耗材之支出，乃向羅進貴表示該套注射筒之單價太高（每組新台幣三百元）而未為所動，仍決定繼續採取原設計之連續重複使用。嗣放射線部於八十四年八月八日舉辦操作示範會，乙○○經甲○○之指示，洽請該部住院醫師張豐基、護士陳美月做現場示範，供該部醫師及護理人員觀摩學習；於示範時，在注射筒內裝滿二百ＣＣ顯影劑，遠超過一位病患所需之六十至七十ＣＣ，並傳達可以連續重複使用之訊息予與會之醫師及護理人員。示範會後正式啟用，多名護士認為未貫徹「一人一套」注射，恐不安全，乃多次向乙○○及王蒲珍反應，希望能「一人一套」。乙○○既受上級長官甲○○之命為該超快速電腦斷層儀器之主要負責人，本應隨時注意並防範以該操作方式注射顯影劑是否會有血液回流發生感染之危險，且無不能注意情事，未謀求改善之道，以確保病患安全，仍沿習既有方式，指示僅於每日上、下午各更換一次。而甲○○本其部主任之職責，原應注意督導該儀器之操作方法是否符合確保病患安全之要求，且已明知乙○○所規劃之使用方式，並不符合「無菌觀念」，詎未深入了解，逕以該注射方法並無危險，及基於成本之考量，於乙○○向其請示是否可採納王蒲珍等護理人員之建議，採取「一人一套」時，即對乙○○回稱：沒有必要每人一套。乙○○乃於護士再向其反應時，答稱甲○○不同意改變。嗣因未見改善，王蒲珍乃再次向乙○○反應，乙○○對於王蒲珍之意見，仍疏於檢討、研判，在無不能注意之情形下，亦未向甲○○堅持各護士所作之建議，王蒲珍基於醫療良知，乃於八十四年八月下旬，逕赴甲○○辦公室，向甲○○反應護士們認為應「一人一套」，甲○○對王蒲珍之反應，仍疏未體認是否需改進，且無不能注意情事，卻怒目向王蒲珍答稱：誰說不安全，請拿出證據來云云，使王蒲珍知難而退。甲○○事後亦未找乙○○或其他人員深入了解、探討該注射方式有無改善之必要，以確保病患之安全，仍容任該掃描室依原來既有之方式，每天上、下午各更換一次注射器材，為病患注射顯影劑做電腦斷層檢查。嗣有自非洲奈及利亞感染瘧疾傳染病返國之病患李春風至台北榮民總醫院急診，當
時已呈現忽冷忽熱、黃疸等病情，但尚未被判定感染瘧疾前，於八十四年十月五日十三時二十分許，被安排在放射部第四六室接受肝臟、腎臟之電腦斷層掃描，當時輪由丙○○負責檢查，雖知該自動注射機之常規係每半天更換一次注射器材，但並非一成不變，仍應基於無菌觀念，本於專業知識及疾病種類自行決定是否須更換注射器材，疏未注意李春風係從傳染病肆虐之非洲地區返國，有可能罹患傳染性疾病。而李春風於實施電腦斷層檢查時，因平躺於檢查台上，雙手向上握緊檢查棒，致含有瘧疾原蟲之血液回流至注射筒、連接螺旋導管，因而污染注射系統及顯影劑。丙○○於為李春風實施檢查後，仍沿習不適當之成規，未立即指示護理人員更換注射器材，致其後接續使用該儀器之另一住院醫師賴仁怡（因本案承受重大壓力，於八十七年四月十三日注射氯化鉀自殺死亡，業經判決不受理確定）於同日十四時五分、十七時五分、十七時三十分、十七時五十分、十九時二分、十九時三十分許，先後以該感染有瘧原蟲之注射器材，為病患張文強、周增森、周銘生、徐在、黃李琇、吳志勳注射顯影劑作電腦斷層掃描檢查時，均受瘧疾感染，其中周增森、周銘生、徐在、吳志勳四人且發病死亡。然我國內近三十餘年來為瘧疾絕跡地區，從未發現瘧疾本土病例，台北榮民總醫院發生周增森、周銘生、徐在、吳志勳、張文強、黃李琇等人未出國卻感染瘧疾之個案，經追查結果始發見係上訴人等醫療行政及醫療行為之疏失等情。因而撤銷第一審關於上訴人等部分之不當判決，改判論處其從事業務之人，因業務上之過失致人於死罪刑。固非無見。惟查：（一）刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境，有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而己，其行為與結果間即無相當因果關係。原判決事實記載：「被害人張文強、周增森、周銘生、徐在、黃李琇、吳志勳等六人，因在台北榮民總醫院，接續於在非洲奈及利亞感染瘧疾返國之病患李春風之後，使用同一套注射器材注射顯影劑，接受電腦斷層掃描檢查，致感染瘧疾，其中周增森、周銘生、徐在、吳志勳等四人因而不治死亡，張文強、黃李琇因之影響身體健康一節，有被害人病歷表、死亡證明書在卷可憑；又查因我國內近三十餘年來為瘧疾絕跡地區，從未發現本土病例，台北榮民總醫院卻先後傳出周增森、周銘生、徐在、吳志勳、張文強、黃李琇等人未出國但感染瘧疾之個案，案發後台北榮民總醫院為找出
造成事故發生之原因，於八十四年十月三十日邀集國內專家學者深入研商檢討，綜合其檢討結果為：⑴病患受檢時可能因手臂彎曲上舉緊握固定橫槓，使力因顯影劑比重較重，紅血球被瘧疾原蟲寄生後會變得更輕，浮滲而上導致污染注射系統及顯影劑，衍生隨後受檢病患意外與不幸。⑵導管的長度及段數與污染無關。⑶國外的醫學中心，也有重覆使用消毒後無破損變形之導管，雖然以感染管制之觀點不同意這種做法，但在經費的考量下仍當有類此情況發生。此有台北榮民總醫院瘧疾感染事件處理及調查報告、台北榮民總醫院瘧疾感染事件學者討論會會議紀錄各一份附卷可稽。由上開報告顯示，上開被害人之死亡係因使用自動注射系統不當，注射系統及顯影劑遭污染，致隨後受檢病患得到瘧疾而導致死亡，堪可認定」等語。並於理由內說明，略以：「甲○○職司台北榮總放射線部主任，對該部之行政、醫療均負有監督及決策之責，乙○○承部主任之命，負責超快速電腦斷層攝影機之運作、聯繫，丙○○係線上操作執行之醫師，渠等對該部機器運作過程中所可能產生之問題，均應隨時注意及採取防範、改進措施。詎甲○○、乙○○於下屬對原採用之注射方式認有安全之顧慮而提出反應後，竟疏未妥加研探問題之所在，並囿於經費成本之考量，反以『主任說照原方式使用』或以『說不安全拿出證據來』答覆，而丙○○竟墨守該部之陋規，並未本其專業知識於發現李春風病情可能已自非洲地區感染傳染性疾病，因而基於職業本能自行決定更換注射器材，則當不致發生四位病患因感染瘧疾及因本身罹患他病抵抗力較弱而加速死亡之結果。本件被告三人本於職責，分別對於本件感染不幸事件之發生有所過失甚明，且渠等之過失與四名被害人之死亡間復有相當因果關係。是本件被告三人之過失犯行甚為明確，應依法論科」等詞，論斷其心證之所由得。第查：案發當日排程表於李春風後之病患有打顯影劑者為張文強、周增森、周銘生、徐在、黃李琇、吳志勳、馮照林等七人，而感染瘧疾者為周增森、周銘生、徐在、吳志勳、張文強、黃李琇等六人，其中周增森、周銘生、徐在、吳志勳等四人死亡，未感染瘧疾者為馮照林（他字卷第五八六號卷第一二頁）。果上開周增森、周銘生、徐在、吳志勳等四人之死亡係因使用自動注射系統不當，注射系統及顯影劑遭受污染，致隨後受檢病患得到瘧疾而導致死亡，何以緊接其後之受檢查病患馮照林，卻未因已污染之注射系統而感染瘧疾，則注射系統及顯影劑是否受到瘧疾原蟲之污染？若有之，緊接於其後之受檢查病患馮照林，卻未因已污染之注射系統及顯影劑而感染瘧疾？張文強、周增森、周銘生、徐在、黃李琇、吳志勳等六人感染瘧疾之結果是否係因注射系統及顯影劑遭受瘧疾原蟲污染所致，因果關係何在？原判決未就行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，於判
決內說明其在一般情形下，有此環境，有此行為之同一條件，均可發生同一之結果，則該條件即為發生結果之相當條件，其行為與結果間即有相當因果關係之理由，又甲○○、乙○○始終爭執未實施（操作）該檢查行為在卷；倘認其無由解免業務上過失之責，則究係醫療行政管理過失抑同屬醫療行為過失？判決內未作進一步之闡述，同嫌未洽。自有判決理由欠備之違誤。（二）刑事訴訟法第一百九十八條規定：「鑑定人由審判長、受命法官或檢察官就下列之人選任一人或數人充之：一、就鑑定事項有特別知識經驗者。二、經政府機關委任有鑑定職務者」。又鑑定人應於鑑定前具結，其結文內應記載必為公正誠實之鑑定等語，復為刑事訴訟法第二百零二條所明定。卷查台北榮民總醫院為找出造成事故發生之原因，於八十四年十月三十日邀集國內專家學者深入研商檢討，著有台北榮民總醫院瘧疾感染事件處理及調查報告、台北榮民總醫院瘧疾感染事件學者討論會會議紀錄各一份，該等製作調查報告之人及參與討論會議之專家學者，均未於事故發生時在場見聞，故非為證人，如欲以上開調查報告、討論會會議紀錄作為證據，則應視製作調查報告之人及參與討論會議之專家學者為鑑定人，應於鑑定前命鑑定人具結，方得作為證據，而上開調查報告、會議紀錄之製作人及參與者，既非由審判長、受命法官或檢察官予以選任，亦未經具結，則渠等作成之調查報告、會議紀錄是否有證據能力，即堪質疑。原判決逕行採用上開證據，遽認周增森等六人感染瘧疾之原因係使用自動注射系統不當，注射系統及顯影劑遭受污染，致隨後受檢查病患得到瘧疾而導致死亡，其採證是否與一般證據法則無違，併有再行斟酌之餘地。（三）證人、鑑定人由審判長訊問後，當事人及辯護人得直接或聲請審判長詰問之，九十二年二月六日修正前刑事訴訟法第一百六十六條第一項定有明文。此項被告詰問權之規定，旨在發現真實及保障人權，屬被告基本訴訟權之一。又被告對證人詰問權之內容，非僅止於閱覽證人之訊問筆錄；而其所為之答辯，亦不僅限於對證人筆錄內容之承認或否認。故法院若於訊問證人時未給予被告行使詰問權之機會，僅事後於審判期日將訊問證人之筆錄提示予被告，並告以要旨，雖形式上已踐行調查程序，實違被告訴訟權利之保障，且無助於事實真相之釐清。本件原審認定甲○○、乙○○應負醫療行政管理之過失，無非以證人王蒲珍之證詞為其論據之一，然查王蒲珍於偵查中之證言並未經具結（他卷第四八至五○頁），而第一審於八十五年四月九日傳訊王蒲珍，亦未給予上訴人等詰問之機會（一審卷㈠第一二四至一二六頁）；嗣於原審審判期日僅朗讀其筆錄並告以要旨（更二卷㈡第二四三頁）。原判決並未說明九十二年一月十四日修正通過之刑事訴訟法施行前，已繫屬於各級法院之案件，其以後之訴訟程序，應依
修正刑事訴訟法終結之。但修正刑事訴訟法施行前已依法定程序進行之訴訟程序，其效力不受影響之理由，復有判決理由欠備之違誤。（四）刑事訴訟法第一百六十條規定：證人之個人意見或推測之詞，除以實際經驗為基礎者外，不得作為證據。原判決理由以證人陳海倫、高玉貞均證稱：「原設計之方式不安全，向藍大夫反應，他說規定就是這樣，該種注射方式，藍大夫『應』會向張主任說才對」；而證人即醫師林志文亦稱：「該種機器之操作及附屬器材之使用，張主任『應該』知道」云云（原判決第十九、二十頁），認定注射筒之使用方式，護士、醫師、部主任確有不同之意見表達。但上開證人之陳述，均係其個人之個人意見或推測之詞，似無證據能力，原判決逕以該等證詞，遽採為甲○○不利之證據，並未說明其採證之理由，復有判決理由欠備之違誤。（五）刑事責任所為處罰中，實刑顯然較之虛刑於被告不利益。則第一審判處甲○○有期徒刑一年六月，緩刑四年。原判決未就第一審判決係因適用法則不當而撤銷該判決而改判。復對檢察官上訴意旨指摘一審判決「輕縱」之語，作何審認，卻逕除去對甲○○之緩刑宣告，為實刑之諭知，致違刑事訴訟法第三百七十條關於不利益變更禁止原則之規定，自亦非適法。上訴意旨指摘原判決違法，尚非全無理由，應認原判決仍有發回更審之原因。
據上論結，應依刑事訴訟法第三百九十七條、第四百零一條，判決如主文。
中 華 民 國 九十四 年 九 月 二十九 日 最高法院刑事第三庭
審判長法官 紀 俊 乾
法官 黃 正 興
法官 劉 介 民
法官 陳 東 誥
法官 魏 新 和
本件正本證明與原本無異
書 記 官
中 華 民 國 九十四 年 十 月 三 日 Ｃ