臺灣臺北地方法院民事判決
112年度保險字第107號
原 告 徐蓮嬌
訴訟代理人 林亮宇律師
王雲玉律師
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳世岳
訴訟代理人 廖世昌律師
複 代理人 賴俊穎律師
郭姿君律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣新北地方法院移送前
來（112年度保險字第10號），本院於民國114年2月17日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹佰陸拾伍萬元，及自民國一一一年十二
月一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
被告應給付原告新臺幣參拾肆萬伍仟壹佰參拾陸元，及自民國一
一二年六月二十九日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息
。
被告應自民國一一二年五月二十二日起，按月於每月二十二日給
付原告新臺幣伍萬元，及自各該日起至清償日止，按年息百分之
五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項，於原告以新臺幣伍拾伍萬元為被告供擔保後，得
假執行。但被告如以新臺幣壹佰陸拾伍萬元為原告預供擔保，得
免為假執行。
本判決第二項，於原告以新臺幣壹拾貳萬元為被告供擔保後，得
假執行。但被告如以新臺幣參拾肆萬伍仟壹佰參拾陸元為原告預
供擔保，得免為假執行。
本判決第三項各到期部分，於原告每期以新臺幣壹萬柒仟元為被
告供擔保後，得假執行。但被告於各到期部分如以新臺幣伍萬元
為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：
㈠訴外人即原告之女耿安琪，於民國108年12年22日以原告為被
保險人，向被告投保「富邦人壽安富久久失能照護終身壽險
」保險契約（下稱系爭壽險契約）暨附加之「富邦人壽雙享
豁免保險費附約」（下稱系爭附約，與系爭壽險契約合稱為
系爭契約）。嗣後原告於110年3月24日經中國醫藥大學新竹
附設醫院（下稱中醫大附醫）檢查判讀輕度失智，再於111
年4月22日經中醫大附醫檢查判讀中度失智，中醫大附醫於
同年10月7日開立診斷原告失智症之診斷證明書。耿安琪於
同年10月間向被告申請理賠並於同年11月15日經被告受理，
被告嗣後以原告於投保前已有失憶情況，原告所罹患之失智
症並非契約生效30日後所生之疾病，依保險法第127條規定
為由拒絕給付保險金。惟原告係因晚輩之關懷方於107年11
月29日在醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院
（下稱亞東醫院）健康檢查做心理測驗，檢查結果僅輕微低
於同齡人和相同教育水平之標準，亞東醫院亦函覆表示該檢
查結果只能代表當天臨時的心智結果，沒有臨床判定失智與
否的意義，也無法判斷是否可逆，被告拒絕理賠保險金，並
無理由。
㈡訴之聲明第一項：
⒈依系爭壽險契約第15條第1項約定，被告應按保險金額之25倍
乘以系爭壽險契約附表一所列給付比例給付失能保險金。依
系爭壽險契約附表一失能程度與保險金給付表，原告失能等
級應為3，給付比例為80％。而系爭契約之保險金額為5萬元
，故被告應給付原告新臺幣（下同）100萬元之失能保險金
。
⒉依系爭壽險契約第16條第1項約定，被告應於失能診斷確定日
起1年內，按確診時之保險金額每月給付之失能生活扶助保
險金。原告已於111年4月22日經診斷失能確定，被告每月應
給付5萬元之失能生活扶助保險金，計至112年5月22日止，
共計應給付失能生活扶助保險金65萬元。
⒊就前開165萬元之保險給付，耿安琪業已於111年11月15日向
被告提出理賠之申請，依保險法第34條規定，被告應自111
年12月1日起至清償日為止，給付年利1分即年息10％之遲延
利息。
㈢訴之聲明第二項：
依系爭附約第15條第1項第2款約定，原告經醫師診斷罹患失
智症，原告已達豁免續期保險費之標準。惟原告為使系爭契
約繼續有效，已於111年12月間繳納系爭契約保險費34萬513
6元，此係被告無法律上原因之不當得利，故原告請求被告
返還之。
㈣訴之聲明第三項：
依系爭壽險契約第16條第2項約定，被告應自112年5月22日
起，按月給付原告失能生活扶助保險金5萬元。
㈤爰依系爭壽險契約第15條第1項、第16條第1、2項約定、民法
第179條規定提起本件訴訟等語，並聲明：
⒈被告應給付原告165萬元，及自111年12月1日起至清償日止，
按年息10％計算之利息。
⒉被告應給付原告34萬5136元，及自起訴狀繕本送達翌日起至
清償日止，按年息5％計算之利息。
⒊被告應自112年5月22日起，按月於每月22日給付原告5萬元，
及自各該日起至清償日止，按年息5％計算之利息。
⒋願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠原告於107年11月29日至亞東醫院檢查CASI即認知功能障礙，
原告認知功能檢查結果為：「CASI 79/80 MMSE：26/30」，
其中CASI分數以82分以上始為正常，原告檢測結果僅有79分
，顯示其認知功能已有衰退及異常，並經亞東醫院醫師診斷
病症為：「amnesia disorder due to known physiologica
l condition（因已知生理狀況導致之失憶症）」，是原告
於107年間早有失智症典型之失憶症狀，且亞東醫院醫師即
已建議原告應持續追蹤半年回診，故原告及要保人不得諉為
不知原告有相關失智徵狀。又依原告110年3月24日中醫大附
醫精神科治療報告記載：「根據個案先生表示，個案大約3
年前開始出現無法命名的狀況，曾至亞東醫院就診，CASI得
分約8X分…」，是原告至少於107年間就有無法命名之症狀，
加以原告於107年11、12月經亞東醫院診斷有失憶情形，均
為失智症之臨床症狀。又被告前請專業醫療顧問評估原告是
否符合系爭壽險契約失能給付條件，嗣經專業醫療顧問回應
：「…認知功能分數沒有正常，依保前已出現失智症狀（記
憶力下降）就醫是MMSE：26/30、CASI：79/100，落在裁切
值附近，所以已屬邊緣性失智症」，顯示原告於投保前即已
罹患失智症，實際上為原告所明知，保險為最大善意及最大
誠信之射悻性契約，保險契約之當事人應本諸善意及誠信之
原則締結保險契約，避免道德危險，今原告明知自己有失智
症，卻帶病投保，未據實告知，依據系爭壽險契約第2條約
定及保險法第127條規定，被保險人之既存病症不在承保範
圍內，被告自不負給付保險金之責。
㈡原告承保前罹患之失智症並非系爭壽險契約第2條之承保範圍
，不符合系爭附約第15條第1項第2款之豁免保費條件，自不
得依不當得利規定請求被告返還保險費等語，資為抗辯，並
聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准免為假
執行。
三、兩造不爭執事項（見本院卷第59-60、74、203、474頁）：
㈠原告之女耿安琪於108年12月22日以原告為被保險人，向被告
投保系爭契約，保險期間自108年12月22日起至終身、保險
金額為5萬元。
㈡原告於110年3月24日經中醫大附醫檢查，檢查結果為：MMSE
：10、CASI：23、CDR：1，判讀：失智（dementia）為輕度
（mild）。
㈢原告於111年4月22日再經中醫大附醫檢查，檢查結果為：MMS
E：3、CASI：15、CDR：2，判讀：失智（dementia）為中度
（moderate）。
㈣原告於111年12月22日向被告繳納34萬5136元之保險費，再於
112年12月22日繳納34萬5136元之保險費。
㈤兩造對他造所提證物形式真正不爭執。
四、本院得心證之理由：
㈠原告於系爭契約簽立前及等待期內，尚未經診斷罹患失智症
：
⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。次按系爭壽險契約第2條第1款約定：「本契約所稱之疾病，係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或復效日起所發生之疾病」。本件被告固抗辯原告於投保系爭契約前即已罹患失智症，依保險法第127條規定及系爭壽險契約第2條第1款約定，被告不負理賠之責。惟本件所涉及之疾病「失智症」為一種進行性之退化疾病，從輕度時期的輕微症狀，逐漸進入中度、重度、末期症狀，疾病退化的時間不一定，有個別差異。尤其，正常老化到失智症開始出現徵兆之間尚有輕度知能障礙階段，可能出現和失智症類似的症狀，但此時尚非失智症。因此，人邁入老年階段，出現和失智症類似的症狀，究竟是正常老化、輕度知能障礙階段，或已經進入失智症之輕微症狀，應由專業之精神科或神經科醫師透過問診、神經學檢查、抽血檢查、腦部影像學檢查、認知功能評估、腦波、核子醫學檢查、腦脊髓液及基因檢查等確認是否確診失智症並為診斷，始為保險法第127條所述「已在疾病」之情形。
⒉被告抗辯原告於投保系爭契約前即已罹患失智症，所持依據
無非係以原告於107年11月29日在亞東醫院之CASI檢查報告
、原告於107年12月7日在亞東醫院就診之病歷紀錄、臺北榮
民總醫院CASI網路衛教資料、原告於110年3月24日在中醫大
附醫精神科治療報告、被告理賠內外部醫務諮詢單為據。依
原告於107年11月29日在亞東醫院CASI之檢查報告、臺北榮
民總醫院CASI網路衛教資料所示（見新北卷第97頁、本院卷
第96頁），原告CASI結果為:「CASI：79/80 MMSE：26/30」
，其中CASI固低於正常之82分。又依原告於107年12月7日在
亞東醫院就診之病歷紀錄所示（見新北院第99頁），固經醫
師記載診斷為：「diagnosis：amnesia disorder due to k
nown physiological condition（按：中譯為：「診斷：因
已知生理狀況導致之失憶症」）」。再依原告於110年3月24
日在中醫大附醫精神科治療報告所示（見新北卷第75頁），
固記載：「根據案先生表示，個案大約三年前開始出現無法
命名的狀況 ，曾至亞東醫院就診，CASI得分約8X 分，無明
顯異常。」復依被告理賠內外部醫務諮詢單所示（見本院卷
第135-137頁），被告之內部顧問醫師評論：「因為就醫明
確，所以可拒賠，保前已在同一疾病中。認知功能分數沒有
正常，依保前已出現失智症狀（記憶力下降）就醫是MMSE：
26/30、CASI：79/100，落在裁切值附近，所以已屬邊緣性
失智症。」。惟：
⑴關於原告上開於亞東醫院之檢查報告及病歷紀錄是否顯示原
告於107年間已確診失智症，本院前向亞東醫院函詢：「㈠「
原告甲○○於107年11月27日在貴院健檢之結果」顯現出CASI
得分為79/80，MMSE得分為26/30，健檢之總結表示『The CAS
I and MMSE score are very mild below the normal limi
t in thepatient with the same age and education leve
l.』前開英文紀錄之中文翻譯為何？請問依原告之年齡、性
別、教育水平等因素，CASI之cutoff score是否為80分？原
告之CASI及MMSE得分所呈現之意義為何？是否代表原告已確
診失智症？㈡亞東醫院107年12月7日診療紀錄診斷欄顯示：『
amnestic disorder due to known physiological conditi
on』前開英文紀錄之中文翻譯為何？是否代表原告已確診失
智症？所謂『amnestic disorder due to known physiologi
cal condition』在醫學上之意義為何？前開症狀是否具有可
逆性？」之事項，前經亞東醫院神經醫學部主治醫師函覆：
「㈠甲○○只有107年11月29日在本院做過唯一的認知功能障礙
篩檢量表（CASI）心智評估，分數呈現79分，只能代表當天
的臨時心智結果，因無任何後續追蹤及資料，完全沒有臨床
判定失智與否的意義，任何一個人前一天睡眠不足或服用過
多的安眠藥均可出現同樣的結果，故CASI及MMSI的功能性檢
查完，沒有診斷失智症的能力。『The CASI and MISE score
are very mild below the normal limit in the patient
with the same age and education level. 』 表示這位檢
查者的MMSE及CASI的分數略低於同年齡及同教育程度的人。
㈡本院107年12月7日診療紀錄診斷欄顯示：「amnestic diso
rder due to known physiological condition 」只是代表
可能是心理狀況造成的記憶障礙，有上100種狀況可造成，
失智只是可能的一種。沒有進一步追蹤檢查，完全沒有結果
。也無法判定是否可逆。」，有亞東醫院113年7月29日亞病
歷字第1130729011號函1份在卷可考（見本院卷第463頁），
故依原告在亞東醫院精神醫學部之主治醫師判斷，原告於10
7年11月29日單一ㄧ次CASI檢查結果，沒有診斷原告是否罹患
失智症的能力，無法臨床判定原告當時業已罹患失智症，是
被告以原告於107年11月29日在亞東醫院之CASI檢查報告、
原告於107年12月7日在亞東醫院就診之病歷紀錄、臺北榮民
總醫院CASI網路衛教資料抗辯原告屬帶病投保，委無可採。
⑵被告援引之原告於110年3月24日在中醫大附醫精神科治療報
告上開記載，為原告配偶之陳述，甚至非原告本人主述，更
非醫師診斷之性質，自不得援引原告配偶在看診時之陳述即
判定原告於107年間即已罹患失智症。至於被告理賠內外部
醫務諮詢單內部顧問醫師之上開意見，因醫師姓名保密，無
從判斷醫師之專業領域，意見內容以原告單一一次CASI檢查
結果，即認足以判定原告處於邊緣性失智症，亦明顯與亞東
醫院精神醫學部主治醫師上開函覆之意見內容相左，本院經
衡量被告內部顧問醫師之意見與亞東醫院主治醫師之意見，
後者醫師曾親自診察原告，確定為精神醫學專業領域，經具
名出具意見，自當較前者可信，本院認前者之意見無從憑採
。
⑶綜上，被告援引之拒絕理賠法律、契約上依據即保險法第127
條規定及系爭壽險契約第2條第1款約定，其規範之旨趣在於
避免保險人承保「已發生之危險」，而有違保險對價平衡原
則及保險之最大善意原則。以本案來說，即避免被告承保原
告於投保前或系爭契約等待期內已罹患失智症之情形發生，
但以本件被告所提上開證據而言，均不足以證明原告於投保
前或系爭契約等待期內已罹患失智症，被告自不得援引上開
法律、契約依據拒絕給付保險金。
⑷茲有附言，本件因原告確曾於107年11月27日、107年12月7日
至亞東醫院精神醫學部就診，並於107年11月29日進行CASI
測驗，獲CASI結果:「CASI：79/80 MMSE：26/30」，本院雖
認本件現有卷證不足以認定原告於投保前或系爭契約等待期
內已確診罹患失智症，但由上開情事堪認原告自身確於107
年間有日後恐確診罹患失智症之疑慮。就保險制度而論，保
險人為防免要保人將被保險人罹病疑慮之風險轉嫁由保險人
承擔，可利用據實說明義務、被保險人進行體檢之制度，對
被保險人進行危險篩選，進而將不欲承保之被保險人排除，
保險人若經過危險估計後加以承保，即應負擔保險金給付義
務，如未能準確估計危險而於締約時所未能預見之危險，本
應由保險人自行承擔。以本件而言，被告自認系爭壽險契約
之健康告知詢問事項中，雖未將失智症具體列名其上，但已
涵蓋在「過去兩年內是否曾因接受健康檢查而有異常情形而
被建議接受其他檢查或治療」之概括性問題中，原告於107
年12月7日即經亞東醫院神經內科醫師囑言應半年追蹤回診
，卻在健康告知詢問事項上勾選否，有違反據實說明義務情
事等語（見本院卷第341-348頁），但被告本件於起訴前及
本件訴訟中拒絕理賠均係以保險法第127條規定及系爭壽險
契約第2條第1款約定為其依據，非依循保險法第64條規定行
使權利，此為被告身為保險人之權利選擇之結果，本應由被
告自行承擔。本件因被告自始未依保險法第64條規定行使權
利，本件之爭點本不涉原告有無違反據實說明義務，被告得
否依保險法第64條規定行使權利，特併此敘明。此外，依被
告提出之原告體檢報告所示（見本院卷第335頁），原告曾
於系爭契約簽訂後之108年12月26日至敏盛綜合醫院體檢，
經醫師為外貌（病弱、貧血、浮腫、黃疸、智能障礙、精神
障礙、步態異常、癱瘓等）、理學檢查，檢查結果除發現原
告有30年前手術疤痕外，別無異常，可見被告曾利用體檢制
度，對原告進行體況篩選，當時並無判斷原告於投保前或等
待期內確診罹患失智症，縱若有未能準確估計締約時所未能
預見之危險，此為被告體檢制度設計良窳問題，本屬應由保
險人自行承擔之危險，亦併此敘明。
㈡原告得請求被告給付失能給付保險金100萬元，及按月給付失
能生活扶助保險金5萬元：
⒈系爭壽險契約第15條第1項約定：「被保險人於本契約有效期
間內因第二條約定的疾病或意外傷害事故，經醫院醫師診斷
確定致成附表一（失能程度與保險金給付表）所列第一級至
第十一級失能程度之一，且於失能診斷確定日仍生存者，本
契約效力繼續有效，本公司按保險金額的二十五倍乘以附表
一所列給付比例計算所得之金額給付『失能保險金』。」、系
爭壽險契約第16條第1項約定：「被保險人於本契約有效期
間內因第二條約定的疾病或意外傷害事故，經醫院醫師診斷
確定致成附表一（失能程度與保險金給付表）所列第一級至
第六級失能程度之一，且於失能診斷確定日仍生存者，本公
司於失能診斷確定日起一年內之每一週月日（不論被保險人
生存與否），按確診時之保險金額給付『失能生活扶助保險
金』」、系爭壽險契約第16條第2項約定：「第一項給付期間
屆滿後，被保險人於本契約有效期間內失能診斷確定日之各
週年日仍生存者，本公司於該週年日起一年內之每一週月日
（不論被保險人生存與否），按該週年日當時之保險金額給
付『失能生活扶助保險金』。」
⒉原告主張依系爭壽險契約附表一失能程度與保險金給付表，
原告111年4月22日確診失智症，失能等級應為3，給付比例
為80％。而系爭契約之保險金額為5萬元，故被告應給付原告
100萬元之失能保險金。又原告已於111年4月22日經診斷失
能確定，被告自111年4月22日起每月應給付原告5萬元之失
能生活扶助保險金，計至本件起訴前之112年5月22日止，共
計應給付失能生活扶助保險金65萬元，自112年5月22日起亦
應每月給付原告5萬元之失能生活扶助保險金等情，因被告
本件主要係抗辯得依保險法第127條規定及系爭壽險契約第2
條第1款約定拒絕理賠，對原告起訴狀所提出之保險金計算
方式，並無爭執（見本院卷第474頁），因被告上開拒絕理
賠依據委無可採，原告之將來給付之訴部分，因被告確定拒
絕理賠，亦有預為請求之必要，原告第一項聲明、第三項聲
明，自屬有據。
㈢原告得請求返還111年12月保險費34萬5136元：
依系爭附約第15條第1項第2款約定：「被保險人於本附約有
效期間內符合下列情形之一者，本公司豁免自被保險人身故
或確定診斷日後續期應繳之各期保險費（包括主契約及其所
附加附約之保險費。但不包含其他豁免保險費之附約）至本
附約保險期間屆滿十為止。但各期保險費之豁免金額，以保
險事故發生當年度之每期應繳保險費為限：二、被保險人因
第二條約定之疾病或意外傷害事故，經醫院醫師診斷確定致
成附表三所列一至六級失能程度之一。」因原告於111年4月
22日經診斷失智症確定，失能等級3，已如前述，符合上開
約定之豁免保險費要件，原告於111年12月間仍繳納保險費3
4萬5136元，核屬被告所受不當得利無誤，原告第二項聲明
之請求，係屬有據。
五、綜上所述，原告依系爭壽險契約第15條第1項、第16條第1、
2項約定、民法第179條規定請求：㈠被告應給付原告165萬元
，及自111年12月1日起至清償日止，按年息10％計算之利息
。㈡被告應給付原告34萬5136元，及自起訴狀繕本送達翌日
即112年6月29日（見新北卷第121頁）起至清償日止，按年
息5％計算之利息。㈢被告應自112年5月22日起，按月於每月2
2日給付原告5萬元，及自各該日起至清償日止，按年息5％計
算之利息，為有理由，應予准許。兩造均陳明願供擔保聲請
宣告准免假執行，核無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准
許之。
六、本件事證已臻明確，被告仍聲請檢附原告在亞東醫院、中醫
大附醫之病歷資料，請國立臺灣大學醫學院附設醫院為鑑定
，釐清原告於108年12月22日是否已罹患失智症，但本件現
有卷證不足以確認原告於系爭契約投保時確已罹患失智症，
並無再事鑑定之必要，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，
經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一
論列，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 2 月 27 日
民事第一庭 法 官 李子寧
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（應
附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 2 月 27 日
書記官 陳美玟
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