臺灣高等法院高雄分院刑事判決 93年度上更(一)字第224號
上 訴 人 臺灣高雄地方法院檢察署檢察官
被 告 乙○○
被 告 丙○○
共 同
選任辯護人 楊四海 律師
被 告 甲○○
選任辯護人 孔福平 律師
上列上訴人因被告等業務過失致死案件，不服臺灣屏東地方法院
89年度訴字第371 號中華民國90年1 月19日第一審判決（起訴案
號：臺灣屏東地方法院檢察署89年度偵字第3237號），提起上訴
，判決後經最高法院發回更審，本院判決如左：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨是以：被告乙○○係屏東縣高樹國中校長，被告丙 ○○係該校總務主任，被告甲○○則係該校庶務組長，3 人 均為執行教學業務之人，明知學校之建築物等硬體設備，應 隨時予以監督、管理、檢查及修繕，以維護學生在校時之人 身安全，詎料其等竟疏於注意，未為妥善之處理，使該校運 動場旁臨近司令台之男生廁所，自民國（以下同）89年2 月 某日起，數月長期電燈不亮、電線外露且無開關，該廁所中 間有1 水箱損壞亦數月長期漏水，經常使廁所中間部位滿地 水跡，而較偶爾、單純之地板水跡濕滑，上述3 人於此項缺 失未修繕完成前，亦未予以標示提醒學生注意，或暫予停用 。嗣於同年4 月20日上午11時42分許，適有該校3 年2 班學 生葉永誌於上音樂課途中，尿急至該廁所小便，因該廁所光 線不足，地上水跡反光較少，加以該生尿急，快步進入廁所 ，且四下無人，於右手拉下褲子拉鏈，重心稍為後傾，適行 至該地水跡處，剎時毫無預警滑倒，頭部枕骨偏左部位直接 猛力撞擊地板，致該生顱內撞擊處及對撞處大量出血，經送 醫急救延至翌日即同月21日凌晨4 時45分許，不治死亡，因 認被告乙○○、丙○○、甲○○3 人涉有刑法第276 條第2 項之業務過失致人於死罪嫌。
二、公訴人認被告乙○○、丙○○、甲○○3 人涉有業務過失致 死罪嫌，係以證人即高樹國中訓導主任廖昌年、生活組長陳 文彬、音樂老師利梅貞、學生陳伯洋等人證稱，案發地點之 廁所電燈長期不亮，電線外漏且無開關，中間部位水箱損壞 、長期漏水，且事發時地板確實有水等語，及卷附之法務部 法醫研究所鑑定書、內政部警政署刑事警察局鑑驗書、現場
照片、相驗屍體証明書等證據，認事發時廁所內小便池第4 、5 格處確有水跡，死者葉永誌經解剖化驗後，發現身體並 無異狀，亦未發現有可造成死者瞬間昏例之病變，且依死者 倒地位置，足認死者係因該廁所漏水未修之缺失滑倒所致， 被告乙○○、丙○○、甲○○3 人依其職責對於廁所漏水濕 滑之缺失，未標示提醒學生注意，或暫停使用，顯有過失， 自應負業務過失致死之責等語，為其論據。
三、訊據被告乙○○、丙○○、甲○○等均堅決否認有過失致死 犯行，被告乙○○、丙○○辯稱：基於分層負責之原則，廁 所有漏水之情形，應由庶務組負責修繕，我們並未接獲報告 ，對於廁所漏水之事並不知情，且廁所3 面採光，白天甚為 明亮，原本即不用開燈，而依死者葉永誌倒地之位置，並非 因踩到地板濕處滑倒，應係自己身體之原因昏倒，以致無防 護之本能，頭部直接對撞地板嚴重創傷而死亡等語；被告甲 ○○辯稱：廁所水箱漏水之事情，打掃廁所之同學有向我反 應，我有去看過，是浮球之問題，也曾找廠商換過，案發當 天是大晴天，廁所很亮，死者葉永誌係倒在第1 、2 格小便 斗之間，有遺留之血跡為證，應非滑倒所致，葉同學之死亡 與廁所漏水無因果關係等語。經查：
（一）經查案發當日死者葉永誌係於上利梅貞老師之音樂課時， 在上午11時50分下課前之11時42分或43分舉手表示尿急， 經老師同意而上廁所解尿，此情迭據證人利梅貞供述明確 ，則葉永誌係在學生下課前單獨前往廁所，其係如何倒地 受傷，並無人目睹，葉永誌所上男生廁所，隔有八格裝設 小便斗，第4 格、第5 格上面有水箱，葉永誌倒地之位置 ，頭部在第1 格腳部在第3 格，即整個身體橫躺第1 格至 第3 格之間，此經原審到現場勘驗及命第1 個發現死者之 學生石嘉豪模擬當初之情況明確，有勘驗筆錄及照片附卷 可稽（原審卷第111-115 頁），而水箱因漏水，導致第4 、5 格小便斗前之地板會有水濕，復經證人即校訓導主任 廖昌年及衛生組長劉昭詳於原審證述屬實（原審卷第118 、119 頁），另死者葉永誌曾有蹲下後站起來頭會暈暈的 ，及昏倒在自家廁所內經過一段時間自己醒來之情形，又 經死者之弟葉仁傑及其同班同學林玉婷於警訊時證述在案 （相驗卷第7 頁及33頁），是茲所應審究者，乃死者葉永 誌之倒地受傷死亡，究係因廁所地板水濕滑倒，抑或係自 己身體之疾病原因昏厥倒地所造成。
（二）葉永誌倒地受傷後，被送往屏東市同慶醫院，再轉送屏東 基督教醫院急救，於屏東基督教醫院不治死亡，根據該院 出具之診斷證明書記載，葉永誌受有：⑴頭部外傷合併顱
底骨骨折、右額葉出血、右硬網膜下出血及彌漫性下蜘蛛 網膜出血；⑵口腔及鼻腫出血，檢察官相驗後認有解剖釐 清案情之必要，督同法醫師解剖後，發現葉永誌頭部枕骨 部位正中偏左有瘀傷1 處約為4.2 ×0.3 公分、略呈圓 型；左手肘有擦傷1 處約為0.4 ×0.3 公分；左大腿後上 部有擦傷1 處約為1.2 ×0.3 公分，後下部擦傷1 處約為 0.5 ×0.4 公分，左小腿後部擦傷1 處約0 為.6 ×0.4公 分，有屏東基督教醫院診斷證明書及臺灣屏東地方法院檢 察署解剖紀錄報告在卷可按（相驗卷第35頁及103-112 頁 ），經檢察官送請法務部法醫研究所鑑定葉永誌死因結果 ，該所認葉永誌左心室有明顯脂肪組織浸潤達心肌壁層之 二分之一，左心室壁有代償性增厚，有擴大心肌病變，致 氣管性肺炎，疑因此不適而欲上廁所時意外跌倒，由枕部 撞及地面引起之對撞傷傷及前額葉，引起顱內出血，致患 小腦第4 腦室及實質出血，壓迫腦中樞（心跳與呼吸中樞 ）迅速引起死亡，有該所法醫所鑑字第0560鑑定書在卷 可參（相驗卷第143-151 頁），原審法院再向該所函詢「 死者生前患有擴大性心肌病變，次發氣管性肺炎，此種症 狀有無可能引發休克？」，經該所復稱：死者葉永誌所患 心肌病變及肺炎有可能引發休克，但死者此外曾患「後腦 腦實質出血」，其死亡比心肌病變與肺炎更快，因該部出 血隨即可能壓迫心跳與呼吸中樞，迅即引起死亡云云，原 審遂再舉下列問題，函請該所答復：㈠依法務部法醫研究 所法醫所鑑字第0560號鑑定書所載之鑑定結果：「死者 葉永誌…因生前患有高度氣管性肺炎，因上廁所時『意外 跌倒』撞擊對撞傷引起顱內出血，致患小腦第4 腦室實質 出血，壓迫腦中樞（心跳與呼吸中樞）迅速引起死亡」， 所謂『意外跌倒』，是否即指滑倒？亦或包含昏倒？判斷 之依據為何？㈡本案死者死亡時，在上肢及左下肢分別有 1 處及3 處擦傷，是否可斷定為滑倒所造成之害？如為昏 倒之情形，是否亦可能造成如上之擦傷等傷害，又一般人 在意識清楚之清況下，突然滑倒，有無可能產生來不及反 應以手肘等處阻擋下滑之力量，因而導致頭顱直接撞擊地 面？㈢死者生前雖患有高度氣管性肺炎，然依據與死者一 同上課之同學表示，死者當天上課時，心情快樂，口中又 嚼口香糖，且係很平常的走出去上廁所，則在如此情況下 ，有無可能在死者從教室走至廁所之短時間內，即發生身 體不適而導致意識不清症狀？㈣一般年約10歲之男性，在 有尿急之感覺時，膀胱內儲存之尿液約有多少？又依解剖 報告，死者死亡時「膀胱內有尿液少量，膀胱周圍無軟組
織出血現象」，依此報告結果，可否斷定死者當時已小解 完畢？亦或膀胱內少量尿液亦足讓人引起尿急感？㈤死者 年約15歲，無骨骼疏鬆現象，若屬單純滑倒，撞擊地面， 是否會造成頭顱長達8 公分之撞擊裂痕？該所又函復稱： ㈠有關滑倒或昏倒之判定，除上述意外跌到較傾向於病症 致昏倒狀態（即意識清醒程度剩三分狀況）外，由死者左 枕骨頭顱骨裂約8 公分，單純滑倒亦不易造成，而必須在 意識上較缺乏反應能力時，無防禦及無護身形態下，才促 使頭部在5 公 重力加速度下，無持續或間接的反作用力 （如手、肘、腕關節之阻擋、保護下）才能造成頭顱骨之 骨折。再由後腦部（枕部）骨折造成前額葉典型重大跌倒 時形成之對撞傷（COUNTER COUQ），尤其對撞傷之出血及 前額葉出血支持瞬間跌倒之力量相當大等均可引起顱內出 血致血流由腦脊髓液方向流入腦室，壓迫腦中樞迅速引起 死亡，均傾向支持意外跌倒為昏倒時之跌倒，並撞擊地面 所致。㈡死者葉永誌生前患高度氣管性肺炎，函詢死者意 外跌倒撞擊對撞傷引起顱內出血，最後因壓迫腦中樞迅速 引起死亡過程中，所謂意外跌倒並非提單純之滑倒，因一 般滑倒應有一定的防禦及護身形態，雖函詢並提及左上肢 及左下肢分別有1 處及3 處擦傷，雖可輔助並解釋為在跌 倒時防禦性護身所為之反應，但此四處之傷皆非一般正常 應有之防禦護身，如手腕及鷹嘴等關節處，由擦傷可見較 傾向於接近於昏倒狀態（7 分）而意識上亦較缺乏反應能 力。若死者無擦傷則傾向於瞬間昏倒（10分）而無意識之 反應程度。㈢由解剖及病理組織變化均支持死者在死亡時 確患有高度氣管性肺炎，在解剖時於氣管及消化道均未有 發現口中嚼口香糖之事實。個人的身體機能常可在渾然不 知覺自身疾病下尚維持著常態行為，而瞬間倒地，此種尤 其常見於學齡學子們，也是我們常見猝死案例之發生情形 。如前所述，死者之肺炎對死者之死因雖有間接之因果關 係，但非死者之直接死因。死者主要之直接死因為昏倒時 之跌倒致頭顱破裂，顱內出血。㈣15歲之男性，正常膀胱 儲存量應可達成人50% 以上，應至少可達200 至300 西西 以上，惟尿急之感覺可因情緒，精神因素對尿量多少之感 受性不同而異，實無法據以陳述存留體內尿液多少之推論 ，仍需考量如遺尿（昏迷、休克中），急救插導尿管，死 亡4 日後解剖期間尿液於屍體內之流失等因素。㈤死者頭 顱長達8 公分撞擊裂痕在枕骨而對撞傷及於前額之受傷形 態為典型跌倒造成之對撞傷，與一般外力（如鈍器敲打） 所致之外傷（撞擊傷；COUQ）不同。故死者頭顱長達8 公
分之撞擊裂痕應為意外跌倒所致。詢及在頭骨稱為膜樣骨 為雙層皮質骨及中間海棉骨所組成，其15歲之頭顱骨已由 無數骨化中心骨化完成膜樣骨，尤其在外層堅硬之皮質骨 已接近成人的骨質，在典型之跌倒下即能與成人一樣造成 顱骨之裂痕。而詢及骨質疏鬆現象（老年紀常見）在長骨 （四肢骨或稱管狀骨）影響骨折之容易度較大，此與頭顱 之骨質不同。有該所89年8 月29日法醫所89理字第1527號 及同年12月7 日法醫所89理字第2229號附卷可稽（原審第 71頁、第127-129 頁），顯見本件死者葉永誌之所以於上 廁所時，發生頭部撞擊地面，引起顱內出血，進而壓迫腦 中樞而致死亡之結果，乃肇因於因本身之疾病而導致瞬間 昏倒，於無防禦及護身之情況，並非導因於滑倒。葉永誌 至昏倒時已否解尿完畢，即已無關緊要，應無探討之餘地 ，本院審理時，告訴人即死者父母戊○○、丁○○以死者 生前身體狀況良好，案發當日第1 節至第4 節上課均無異 樣，上廁所時神情愉悅無異狀，且被害人被發現時身體一 直轉動、抽蓄、抖動、表情痛苦，應非昏倒之一般現象， 聲請本院前審函詢國立台灣大學醫學院附設醫院下列事項 ：㈠「高度氣管性肺炎」、「次發氣管性肺炎」、「擴大 性心肌病變」臨床症狀各為如何？病患外觀上是否有明顯 病狀？上開病症是否會引起患者昏倒？如為肯定，機率如 何？㈡患者如經診斷為「頭部外傷合併顱底骨骨折、右額 葉出血、右硬網膜下出血及彌漫性下蜘蛛網膜出血」，其 造成原因為何？有無可能為先昏倒後再撞擊地面而造成？ ㈢昏倒患者，外觀生理現象如何？是否會有口鼻出血、身 體轉動、抽蓄、四肢抖動、流淚、表情痛苦等症狀？㈣昏 倒患者，有無可能身體直直向後倒，致頭部受嚴重撞擊， 該院依序復稱：㈠「擴大性心肌病變」之臨床症狀，可因 左心室的大小及所接受的治療而有所差異，從完全無臨床 症狀到嚴重左心室衰竭均有可能。一般而言，常見的症狀 有虛弱、易倦、運動量下降、呼吸困難、端坐呼吸，其臨 床表現可見頸靜脈擴張、下肢水腫、四肢冰冷。在嚴重的 擴大性心肌病變患者，其發生腦中風及心猝死的比例也大 為升高。就醫學定義而言，並無「高度氣管性肺炎」或「 次發氣管性肺炎」之稱，正確應為「支氣管性肺炎」，其 臨床症狀，包括咳嗽、有痰、氣促、胸痛等症狀。若為感 染性「支氣管性肺炎」則有些病人併有發燒現象。理學檢 查可聽倒喘鳴聲或囉聲；胸部Ｘ光片偶而可見肺部紋路增 加，但無肺部實質化病變。一般而言，「支氣管性肺炎」 應不致產生暈倒現象，除非併發其他病，如腦部或心臟。
㈡頭部外傷合併顱骨骨折、右額葉出血、右硬腦膜下出血 及瀰漫性蜘蛛膜下出血，其造成原因為對頭部之各種傷害 皆可能。㈢昏倒患者，外觀上可有口鼻出血、身體轉動、 抽搐、四肢抖動，表情痛苦等表現，但也可全無或有以上 一部分之表現。㈣昏倒者，可向前倒或向後倒，而致頭部 受撞擊。此有該院90年5 月4 日(90)校附醫秘字第09068 號函附卷可按，該院上開復函已可釋告訴人之疑。（三）再查縱如卷附案發當時之現場照片所示，肇事地點之第4 至第7 格小便池前之地板有積水，第5 及第6 格小便池甚 已滋生青苔，惟由證人即發現葉永誌之高樹國中學生石嘉 豪所證，葉永誌被發現時，頭部係朝廁所門口，且位於第 1 格小便斗處 (於第1 格小便池台階地板及前沿斷面所採 集之血液，經送內政部刑事警察局鑑定，亦確認屬葉永誌 所有，有該局 (89）刑醫字第53408 號鑑驗書在卷為憑） ，再由原審勘驗現場時所繪製之簡圖，第1 格小便池寬95 公分，第2 、3 格小便池各寬86公分、第4 格小便池寬89 公分，以卷附之解剖紀錄所載，死者身長172 公分，依此 推算，死者被發現當時之腳部應係在第3 格小便池處，倘 果如公訴人所云，死者係因滑倒致枕部撞擊地面而死亡， 則依物理之慣性原理，死者滑倒前所站立之位置，應係在 第3 格甚或第2 格小便池處，而該處依前所述，於案發時 係乾燥無積水，則揆諸因果關係法則，該廁所之積水顯非 引起葉永誌死亡之原因。況且，依上所述，葉永誌意外跌 倒，係肇因於昏倒，益證本件廁所之維修良好與否，與葉 永誌之死亡間毫無關係。是尚無法僅以該案發地點有長期 漏水、電燈不亮之缺失，即遽以推論此一疏虞與葉永誌死 亡間，有何相當因果關係。
（四）又該廁所後面是學校操場、前面是廣場，廁所在房屋邊間 ，3 面採光（見相驗卷第26、27頁照片），而發生時間是 89年4 月20日上午11時42分許，並非雨季，當日並無下雨 ，近中午時分，天氣炎熱（法醫鑑定書記載當日中午12時 10分送抵同慶醫院急診室溫度攝氏37度，見相驗卷151 頁 第2 行），足見該廁所當時應光線良好，公訴人謂該廁所 光線不足，應非實情。
（五）又本件經送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見認為： 「依据法醫研究所鑑定書指稱：死者因頭部撞擊引發顱內 出血，導致小腦第4 腦室實質出血，進而壓迫呼吸及心跳 中樞造成死亡，頭部外傷合併顱內出血，應為直接造成死 亡的原因。整件案件之關鍵應為死者何以會於如廁時發生 頭部外傷，由於死者於屍體解剖發現有氣管性肺炎及心肌
病變，因此死者仍有可能因心性猝死造成暫時性意識喪失 ，於昏倒時頭部撞擊發生顱內出血，依据法院所提供之資 料，此點仍無法排除其可能性」「死者之弟供稱死者曾於 家中夜間如廁時發生昏倒，此稱為迷走神經性昏厥，可發 生於完全健康之年青人，誘發之因素包括久站、情緒、藥 物、小便、咳嗽等，患者可能於小便時因心搏減慢或血管 擴張造成血壓降低，造成大腦暫時性缺血及意識喪失。由 於該實例有記載其弟之描述，小便時所引發的迷走神經性 昏厥，於昏倒時造成重度頭部外傷進而死亡，無法排除其 可能性」「至於死者是否因廁所地面濕滑造成滑倒後頭部 外傷，宜請法院自行查明」等語，此有行政院衛生署94年 9 月5 日衛署醫字第094022043 號函送之該署醫事審議委 員會鑑定可稽（見本院本審卷第183 頁以下）。查死者葉 永誌曾有蹲下後站起來頭會暈暈的，及昏倒在自家廁所內 經過一段時間自己醒來之事例，此經死者之弟葉仁傑及其 同班同學林玉婷於警訊時證述在案（見相驗卷第7 頁及33 頁），而行政院衛生署醫事審議委員會亦鑑定：「由於死 者於屍體解剖發現有氣管性肺炎及心肌病變，因此死者仍 有可能因心性猝死造成暫時性意識喪失，於昏倒時頭部撞 擊發生顱內出血，依据法院所提供之資料，此點仍無法排 除其可能性」「死者之弟供稱死者曾於家中夜間如廁時發 生昏倒，此稱為迷走神經性昏厥，可發生於完全健康之年 青人，誘發之因素包括久站、情緒、藥物、小便、咳嗽等 ，患者可能於小便時因心搏減慢或血管擴張造成血壓降低 ，造成大腦暫時性缺血及意識喪失」「該實例有記載其弟 之描述，小便時所引發的迷走神經性昏厥，於昏倒時造成 重度頭部外傷進而死亡，無法排除其可能性」，是死者解 剖時有發現「氣管性肺炎」及「心肌病變」，而死者既有 「蹲下後站起來頭會暈暈的」「昏倒在自家廁所內經過一 段時間自己醒來」之事例（見前述死者同班同學林玉婷及 死者之弟葉仁傑警訊中之陳述），可認死者係因自己小便 時所引發的迷走神經性昏厥倒地時，其頭部撞擊地面致死 ，尚未可遽歸責於被告乙○○、丙○○、甲○○3 人。（六）又行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見另有「至於死者 是否因廁所地面濕滑造成滑倒後頭部外傷，宜請法院自行 查明」等語之記載，惟据證人即發現葉永誌倒地之該校學 生石嘉瑜於檢察官勘驗時陳稱：「（問：發現死者時死者 躺的地方有沒有水﹖）答：他躺的地方是乾燥的」等語（ 見89年4 月21日檢察官勘驗筆錄，即相驗卷第24頁背面） ；石嘉瑜於原審仍陳稱：「（問：他躺的地方有沒有水﹖
）答：沒有」等語（見89年9 月28日原審勘驗時之訊問筆 錄）；又証人即据報趕到現場之該校老師廖昌年陳稱：「 我是因接到同學的報告才趕來的，我看到時葉永誌躺的位 置如示範（照片），腳一直在踢，鼻子流血，眼睛閉著， 很痛苦的表情，血跡在第1 個小便斗下面白色瓷磚整片都 是」「你發現葉永誌時，他躺的地方有沒有水﹖）答：沒 有」等語（見89年9 月28日原審勘驗時之訊問筆錄）；又 依証人即學生石嘉瑜、老師廖昌年於原審勘驗時所示範葉 永誌所躺位置，其頭部朝外，身軀、腳部是在廁所入口附 近即小便格2 、3 格處（見原審卷第112 頁背面石嘉瑜示 範照片、114 頁廖昌年示範照片），而該處並無積水，此 已經前述証人即學生石嘉瑜、老師廖昌年陳明。又該廁所 第1 格小便池台階地板及前沿斷面所採集到之血液，經送 內政部刑事警察局鑑定，亦確認屬葉永誌所有，有該局 ( 89）刑醫字第53408 號鑑驗書在卷為憑），是死者所倒置 處第2 、3 格小便池及血液採到處之第1 格小便池前地板 並無積水（離水箱約有1 公尺遠），則死者應非地板積水 滑倒所致，亦難遽認被告乙○○、丙○○、甲○○3 人應 負廁所積水之過失致死之責。
綜上所述，依証人即學生石嘉瑜、老師廖昌年於原審勘驗時 所示範葉永誌所躺位置，其頭部朝外，身軀、腳部是在廁所 入口附近即小便格2 、3 格處（見原審卷第112 頁背面石嘉 瑜示範照片、114 頁廖昌年示範照片），而該處並無積水， 已經証人石嘉瑜、廖昌年於原審陳明，又該廁所第1 格小便 池台階地板及前沿斷面所採集到之血液，經送內政部刑事警 察局鑑定，亦確認屬葉永誌所有，有該局 (89）刑醫字第53 408 號鑑驗書在卷為憑），是死者所倒置處第2 、3 格小便 池及血液所採到處之第1 格小便池前地板並無積水，則死者 葉永誌應非地板積水滑倒所致，此外復查無其他確切証据証 明被告乙○○、丙○○、甲○○3 人有過失致死情事，其等 犯罪均屬不能証明。
四、原審以不能証明被告乙○○、丙○○、甲○○犯罪，依法諭 知無罪，核無不合，檢察官上訴指摘原判決不當，為無理由 ，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。本案經檢察官陳國全到庭執行職務。
中 華 民 國 94 年 10 月 31 日 刑事第六庭 審判長法 官 王憲義
法 官 李璧君
法 官 張盛喜
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受本判決後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴理由者，並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。中 華 民 國 94 年 11 月 1 日 書記官 林明威