臺北高等行政法院判決
高等行政訴訟庭第一庭
111年度訴字第1210號
113年12月5日辯論終結
原 告 許主培即大豐診所
訴訟代理人 黃秀忠 律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 石崇良（署長）
訴訟代理人 吳志倩
黃怡聞 律師
鄭凱威 律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國
111年8月2日衛部法字第1113160966號訴願決定，提起行政訴訟
，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
本件原告起訴後，被告代表人由李伯璋變更為石崇良，茲據 現任代表人具狀聲明承受訴訟（本院卷一第213頁），核無 不合，應予准許。
二、事實概要：
㈠原告許主培擔任負責醫師之大豐診所（醫療機構代碼：35430 14592，下稱以原告診所）於民國107年2月23日與被告簽訂 「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所、 助產機構、精神復健機構、居家護理機構、居家呼吸照護所 適用）」（合約有效期間自107年2月6日起至110年2月5日止 ，下稱系爭特約），成為被告之特約醫事機構。 ㈡原告診所於108年6月至109年9月間，藉由廣告傳單、網路社 群媒體及知情者相互引介方式，招徠全民健康保險之保險對 象進行「預防醫學磁振掃描」自費檢查，其進行方式為保險 對象先自行填載「來院身體症狀評估表」，並由醫師初驗製 作「身體評估表」，次由診所人員對保險對象進行「磁振掃 描」，必要時並驗血、驗尿或其他檢驗後，再由醫師許主培 或游○良問診、給予醫囑與相應之注射或開藥等醫療行為。 ㈢被告於110年1月4日至3月29日派員對原告診所進行稽查，發 現該診所醫師許主培及游○良涉有以不正當行為或以虛偽之
證明、報告或陳述，虛報曾接受「磁振掃描檢查」之張○貞 等如附表所示28名保險對象因疾病就診之醫療費用計5萬9,1 62點(其中以游○良名義申報計3萬4,968點)。且因負責醫師 許主培前於擔任新安醫院負責醫師期間，曾因虛報醫療費用 ，經被告以104年5月間處以停約3個月處分，並已於105年2 月1日至4月30日執行完畢在案。本次原告許主培於前開停約 處分執行完畢後5年內再有虛報醫療費用之違規情事，被告 遂依全民健康保險法（下稱全民健保法）第81條第1項、全 民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理 辦法）第39條第4款、第40條第1項第1款、第2項及第47條第 1項等規定及約定，以110年5月31日健保查字第1100045297 號函（下稱原處分）核定原告診所自110年9月1日起終止特 約，負責醫師原告許主培於終止特約之日起1年內、負有行 為責任醫師游○良於終止特約之日起2個月期間內，對保險對 象提供之醫事服務費用，不予支付。原告及游○良均不服， 先後提起複核、爭議審議、訴願爭執，經被告以110年7月20 日健保查字第1100045359號函（下稱複核決定）維持原核定 ，衛生福利部以111年1月20日衛部爭字第1103403225號審定 書（下稱爭議審定）審定駁回，及衛生福利部111年8月2日 衛部法字第1113160966號訴願決定駁回（下稱訴願決定）。 原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
㈠為達到「健康促進」與「疾病預防」目的，發展出預防醫學 之「三段五級」預防理論，其中疾病篩檢是屬於預防醫學（ Preventive Medicine)三段五級預防的第二段預防，針對疾 病早期發展而設，藉由早期診斷和適當治療以防患或阻滯臨 床前期和臨床初期的變化，使得疾病在最早期階段就被發現 和治療、以避免併發症、後遺症及殘障的產生，其主要目的 是透過適當篩檢工具早期發現疾病進而接受早期治療以減少 疾病發生或疾病死亡，這樣預防措施對於某些不易透過初段 預防（Primary Prevention)防治疾病相當重要。是被保險 對象到醫療診所尋求預防醫學檢查，並經診斷為「無明顯自 覺症狀之疾病」，為預防發展為「有自覺症狀之疾病」所給 予之處方治療，即屬「預防醫學」之次段三級預防，其目的 在「早期發現、及時治療」，以便控制疾病，並防止其傳播 給其他人，以及「殘疾限制」，用來防止將來因疾病而可能 出現的併發症或殘疾。諸等此類之預防醫學檢查發現「無明 顯自覺症狀之疾病」所為之治療行為，不能將之視之為「非 因疾病就醫」之「不當醫療行為」範籌，否則有違全民健保 法照顧全民、便利就醫之立法目的。
㈡被告提出之乙證27、乙證28，均為原告診所放在網上之衛教 品供民眾下載，藉以宣導預防醫學「次段三級」之疾病篩檢 ，提醒國民到原告診所檢查，以期能「早期診斷、早期治療 」，降低醫療成本，減輕國家經濟負擔，並可增進個人及社 會健康，提升生活及工作品質，且乙證27、乙證28之衛教宣 導內容並無不法等情事。而原告為保險對象實施磁振掃描並 非免費，惟若施行其他檢查，依檢查項目而定，自新臺幣（ 下同）3,600元至36,000元不等，並無不合理之處，亦無被 告所指「免費招攬」之情事。
㈢原告依SOAP所為診療行為，是符合醫療規範的醫療作為，並 無被告所指摘「偽以○○」等疾病名稱向被告「虛報醫療費用 」之情事：
⒈原告所使用之「磁振掃描」醫療器材，擁有衛生福利部第 一等級醫療器材「衛部醫器輸壹字第019513號」許可證。 依醫療器材分類分級管理辦法第3條第1款規定，屬於「低 風險性」之醫療器材，大都配置於一般診所檢查使用之醫 療器材。是原告使用衛福部許可之醫療器材，施行檢查所 得之資訊判讀，再綜合問診所為之診斷、治療計劃，完全 符合醫療行為規範。
⒉被告訪查訪問之28位受訪者均經「病人主訴、客觀檢查、 診斷、治療」等就診程序，自自屬合法、適當之醫療行為 ：上開28位受訪者，至診所就醫時，均填具「來院身體症 狀評估表」，由受訪者親自勾選「頭頸部」、「胸腹部」 、「骨盆泌尿部」、「四肢」、「靜脈曲張」所列病徵或 在「其他」欄填上列所無之病徵，並親自簽名。於上開受 訪者填上其「主訴」後，為確認所填病徵，在徵得上開受 訪者之同意，施行自費「磁振掃描」後，經原告依掃描所 顯示之數據，專業判斷可能發生之病徵，並給予用藥處方 箋，及為進一步確認疾病，徵得受訪者同意後，始進行抽 血、驗尿。上開施行「磁振掃描」需30分鐘、「解釋病情 」需10分鐘、「診斷疾病」需20分鐘、最後「治療開處方 箋」需5分鐘。則受訪者到原告診所就醫時，原告診所在 每位受訪者身上需要花費一個小時以上。再者，「磁振掃 描檢查報告」、「超音波檢查報告」均係透過機器運作所 得出之數據，尚非人力所得支配，並無「不可信之特別情 況」。原告據之作為判斷受訪者之病徵、記載病歷，並開 立處方箋，並無不當；惟被告訪查訪問紀錄屢屢記載「備 用藥」、「預防用藥」等語云云，混淆疾病預防之重要性 ，應非出自受訪者之詞，係受誘導而由被告之訪查者依其 主觀意識所載，況受訪者經「磁振掃描」、「超音波」檢
查後所顯示之病徵，大都屬一般人所無法察覺的潛在疾病 （即無明顯自覺症狀之疾病），經原告所開立之處方箋， 係為「避免潛在疾病惡化」之治療用藥，例如經診斷有動 脈硬化而給予降血脂藥、糖尿病前期給予代謝用藥等預防 病症惡化及併發症等，即屬預防醫學範籌，然卻在被告之 訪查人員刻意誤導下，將之記載為無病徵之「備用藥」或 「預防用藥」而謂「虛偽記載病歷」，委無足採。 ⒊從而，原告對於被告所提乙證2至乙證24所為之醫療行為， 依照病歷記載即看診的順序S(主訴）O(檢查及結果)A(診 斷和病名）P(治療，處置，用藥）。其中的O(即objectiv e data)是醫師的客觀發現包括身體檢查及檢驗檢查的結 果，醫師問診之後就病患的主觀訴說安排需要的檢查如磁 振掃描，超音波影像，抽血生化檢查，X光攝影等。不同 檢查各有侷限也各有不同含義，不同級別的醫療院所也有 設備的限制，醫師除了親自審視及觸診外，運用可用的儀 器來檢查找出相關的病源，解決病人的健康問題而非只是 表淺的症狀治療。醫師依照SOAP看診就符合診查的要件。 被告所指保險對象28名均係依檢查結果所為後續之診療， 自得申請健保相關醫療服務費，並非單純就檢查結果說明 申請健保醫療服務費。
⒋退步言之，自費檢查並說明檢查結果時，發現有病徵而進 一步所為之診療，依被告99年4月14日健保醫字第0000000 000號函，自得依規定申請健保相關醫療服務費用。據潘○ 瑄於111年4月27日檢察官訊問時，明確指出檢查結果之後 續診療才會申請健保相關醫療服務費用。再據游○良於111 年4月27日檢察官訊問時明確指出他不會判讀掃描結果， 有經過其看診才會申請健保相關醫療服務費用。基上，原 告於依據保險對象主訴實施檢查後，除說明檢查結果外， 確有進行後續之綜合問診行為，且所申請之健保醫療服務 費，係後續問診、診斷、治療部分，並未單就檢查結果之 說明，申請健保醫療給付。被告一再辯稱原告係就檢查結 果說明申報健保醫療服務費，恐有誤會。再者，被告復一 再以保險對象之自我病識感及事隔已久之就醫記憶所為之 陳述，否認原告確有醫療之行為，且就原告所提出之身體 狀況評估表記載及原告經後續之綜合診療，並依據醫師法 第12條第1項規定，所製作具有證據能力之病歷表記載， 恁置不論，猶任意指控原告偽造病歷虛偽申報，委無足採 。
㈣衛生福利部重新審核、爭議審定、訴願決定理由無非以「保 險對象係係自費預防醫學檢査，非因疾病就診，原告不當刷
取健保卡，申報保險對象108年6月至109年期間因『膀胱神經 肌肉功能障礙』、『慢性缺血性心臟病』、『攝護腺增大伴有下 泌尿道症狀』等疾病屬不實申報醫療費用」為由，為不利於 原告之處分，固非無見，惟：
⒈被告將因疾病就醫限縮解釋為「因自己發現疾病就醫」， 有違法律明確性原則：依全民健保法第40條第1項、第2項 前段授權訂立就醫程序之全民健康保險醫療辦法，復規定 「保險對象就醫」時，保險醫事服務機構應為提供醫療服 務之程序，亦均無明文規定為「保險對象因自己發現疾病 就醫」之醫療服務程序。則上揭法文規定所謂之「保險對 象發生疾病」、「保險對象就醫」等之就醫程序，除「因 自己發現疾病就醫」之情形外，應包含因健康檢查等預防 醫療行為時，發現疾病而就醫之情形（即有部分無明顯臨 床症狀之疾病，病患無從察覺），均屬「因發生疾病就醫 」之範疇，此乃文義、論理上之當然解釋。否則全民健保 法規定之「保險對象發生疾病」之就醫程序，及授權製訂 之全民健康保險醫療辦法規定之「保險對象就醫」之就醫 程序，應明確規定為保險對象「因自己發現疾病就醫」之 就醫程序，以符法規明確性原則。
⒉原告就被告訪查訪問之28位受訪者均經「病人主訴、客觀 檢查、診斷、治療」等就診程序，自自屬合法、適當之醫 療行為；及原告依醫師法第12條第1項規定，所製作之病 歷資料均有證據能力。退步言之，保險對象至原告診所接 受檢查後，經綜合問診診斷為保險對象「無病識感」之「 無明顯臨床症狀」疾病，給予適當治療，亦符合被告99年 4月14日健保醫字第0000000000號函釋規定，難謂為不當 之醫療行為。
⒊一般在作身體檢查時，常發現保險對象「無病識感」之「 無明顯臨床症狀」潛在疾病。準此，無法排除保險對象至 原告診所接受檢查，發現無明顯臨床病徵之疾病，經綜合 問診後所為之專業診斷，係屬保險對象所不知之「無病識 感」疾病；是原告依檢查、綜合問診後所為專業診斷、治 療並記載於病歷，並無虛偽記載情事。則被告單憑以受訪 者片面之辭，稱並無原告檢查且經綜合問診診斷所為之疾 病，即謂原告「偽以『膀胱神經肌肉機功能障礙』等某某疾 病」名稱虛報醫療費用，將受訪者接受檢查並經綜合問診 之診斷結果，恁置不論，未免速斷。從而，保險對象接受 檢查所顯示之潛在疾病，經原告綜合問診後，專業診斷為 保險對象患有「無明顯臨床症狀」，即保險對象「無病識 感」之疾病，並開立處方籤或給予治療行為，並無被告所
稱「偽以某某」等疾病名稱虛報醫療費用之情形。 ⒋次段三級預防醫學，係透過各種篩檢方法，以期早期發現 、早期治療。比如癌症初期多無臨床症狀出現，患者根本 無從察覺，然透過進一步醫療儀器檢查出疑似病徵時，即 進行後續之追踪、診斷、治療；又比如腎臟功能是否異常 ，須透過「腎絲球過濾率」是否少於60而判斷是否須進一 步追蹤、診斷、治療等等，均籍預防醫學「次段三級」的 篩檢方法找出，以期早期治療之預防目標。上開檢查，無 一不是藉由醫療儀器或尿液分析，惟在檢查出來有疑似病 徵時，身為醫師之職責，當然建議患者作進一步檢查、追 踪、診斷等後續治療行為，均在體現預防醫學「次段三級 」之「早期發現、早期治療」，藉由早期診斷和適當治療 以防患或阻滞臨床前期和臨床初期的變化，使得疾病在最 早期階段就被發現和治療、以避免併發症、後遺症及殘障 的產生，其主要目的是透過適當篩檢工具早期發現疾病進 而接受早期治療以減少疾病發生或疾病死亡。然被告僅憑 受訪者稱「我至該診所做預防醫學檢查時，…，醫師只有 說我有血管較脆弱需要預防」、「我並沒有上述疾病、也 不是因為上述疾病就醫，我是要作磁振掃描」、「我們去 該診所是因為要做預防醫學檢查」、「預防性吃藥」、「 備用藥」等等，污名化「次段三級」預防醫學之篩檢方法 ，以「早期發現、早期治療」之疾病預防功能，概稱「非 疾病就醫，卻以疾病就醫名義，不當刷取健保卡，虛報醫 療費用」，即屬無據。
⒌被告所提出之「訪查訪問紀錄」，其問答設計有「虛偽誘 導」、「錯覺誘導」之虞：⑴被告訪查訪問紀錄第7問「您 曾至該診所接受免費預防醫學磁振造影？」等語云云，顯 係預設立場事先打好的問題，而非依受訪者已有「免費預 防醫學磁振造影」之陳述而為接續的詢問，顯有「虛偽誘 導」、「錯覺誘導」之虞（實則原告診所之磁振造影為自 費而非免費）。如為喚起記憶的誘導，應為「您曾至該診 所接受預防醫學磁振造影嗎？是自費或免費？」。⑵被告 訪查訪問紀錄第8問：「承上，當次需刷取健保卡？」等 肯定句，而非問「承上，當次有無刷取健保卡？」之疑問 句，亦屬不當誘導詢問，洵屬明確。⑶被告訪查訪問紀錄 第9問：「承上，您當次免費預防醫學檢查，另有因疾病 由醫師看診領取藥品或領取處方箋至特約藥局領藥？」等 語云云，亦以7問為基礎，再預設立場為「免費預防醫學 檢查」，將之錯誤誘導至檢查後，由醫師看診並至藥房領 取「備用」藥或「預防用藥」，而非喚起記憶的誘導，誠
屬不合法的誘導詢問。⑷再查，被告訪查訪問紀錄，受訪 者回答之用語頗為專業，然均能回答「全身性的預防醫學 檢查」、「做磁振掃描」、「接受預防醫學」、「磁振造 影檢查」、「預防醫學磁振造影檢查」等用詞，顯見上開 訪查訪談紀錄之專業用語，應出自被告所屬之訪問者，而 非出自受訪者之口。⑸末查，本件無論是被告提出之乙證 之訪談紀錄，或原告提出之甲證之醫療儀器檢查資料來看 ，所有的保險對象均有作磁振掃描檢查、其中部分有作超 音波檢查，原告依上開醫療儀器檢查結果所顯示的症狀， 經過專業診斷後給予治療並記載於病歷，這是專業的醫療 行為。何況依「次段三級」之預防醫學，受訪者可能罹患 「無病識感」之「次臨床期」疾病（即受訪者全然不知之 潛在疾病），需借助進一步的篩檢方法始能早期發現。因 此，不能僅憑受訪者已久之記憶、片面說詞之訪談紀錄， 全盤否定原告經儀器篩檢而發現之潛在疾病所為追踪的醫 療行為，而謂依醫療儀器的篩檢方法所記載之病歷係虛偽 ，實過於速斷。
⒍針對乙證2、乙證3、乙證5之訪查紀錄中，稱是去診所做健 檢，不是疾病就醫一事，說明如下：⑴乙證2部分：訪談病 人宣稱不是因為有疾病而就醫，是來做檢查，然而，他們 自知的疾病，也是由症狀經過診查過程而確定疾病的，初 期的症狀也許不清楚，然而後續到院後，經過掛號護理人 員的疾病分類，醫師的問診及檢查護理人員的問診，皆發 現有意義的症狀，遂安排檢查，檢查的結果除了原本的問 題以外也找出他的血管硬化問題而加以治療，而他先生也 找出了攝護腺肥大的問題而開健保藥物治療，這符合了SO AP看診的流程，病患一一訴說整個診察的事實。⑵乙證3部 分：病患來檢查的原因可分為已知的疾病或未知的疾病而 就診，需要專業的護理，醫師來發掘隱藏的症狀並確定疾 病的診斷，這個過程就是診查的過程，這個病患詳細記載 了有兩位醫師皆有看診的情形另有抽血等，最後還有拿藥 表示有發現到新的疾病需要治療，病人接受治療是病人的 的權利也是醫療院所的義務。⑶乙證5部分：病患有高血壓 及糖尿病並在第三方診所拿慢性處方簽，這樣的病患更需 檢查疾病的併發症及長期用藥的副作用，而經問診及檢查 的結果病患有前列腺及心臟的問題，雖然病人沒有病識感 ，但長期的高血壓及糖尿病對心臟及腎臟會有危害，這是 常見的併發症，藉由客觀的儀器檢查的結果，有心臟及攝 護腺的問題，這會造成腎臟的危害，而在原本第三方的診 所並沒有針對這方面做治療，所以要提醒他加上攝護腺的
治療，而心臟屬內科專科，所以轉給游醫師接續看診評估 心、腎臟等的損傷。⑷基上，病患在訪談所述，不論是否 為被告之訪談所誤導，惟退步言之，其等到原告診所做疾 病篩檢，檢查結果發現其無自覺病識之疾病，給予後續追 踪治療，以預防疾病惡化、或避免疾病的蔓延、或避免併 發和續發症等，正符合預防醫學次段三級之早期診斷、早 期治療，以防患或阻斷臨床前期和初期變化，避免併發症 、後遺症之目的。
㈤衛生福利部對受嚴重特殊傳染性肺炎影響醫療機構事業產業 補償紓困辦法第8條第4款規定「申報中華民國110年1月至9 月之健保醫療費用，扣除藥費及特殊材料費後之收入，低於 108年同期同計算基礙之百分之80。」者，得依同法第9條第 1項第4款規定「前條第四款：補貼申報中華民國110年1月至 9月之健保醫療費用，扣除藥費及特殊材料費後之收入，低 於108年同期百分之80之差額。」。即衛福部為保障全國診 所因新冠肺炎疫情期間所損失之收入，特別規定全國各診所 於110年的收入至少達上一年收入之8成，如未達到上一年之 收入8成，其差額由衛福部補貼。原告因被告之違法處分， 無法對保險對象看診，致原告診所在停約處分期間，均無健 保收入，更遑論對診所名譽、及被詢問之病患造成的負面影 響。而原告診所自108年9月1日至109年8月31日止的健保醫 療費用收入為8,670,108元。是依上開規定，原告診所因停 約而致之補償紓困損失為上開期間營業額8成，即為6,936,0 86元(計算式：8,670,108元*0.8=6,936,086元）等語，並聲 明求為判決：①確認原處分關於原告部分為違法。②被告應給 付原告6,936,086元。③訴訟費用由被告負擔。四、被告則以：
㈠被告於110年1月4日至同年3月29日間，訪查張○貞等28位保險 對象，其等均表示於108年6月至109年9月間至原告診所接受 預防醫學磁振掃描檢查，並非因疾病而至原告診所就醫治療 ，且原告診所負責櫃台掛號之護理人員姚○君於被告訪查時 亦稱：「…預防醫學磁振掃描都是病人到本診所時就要求要 做的，也是病人來就診的主要目的，身體評估表是給要做磁 振掃描的病人填寫的，一般看診的病人並不需要填寫這張評 估表。」。由上足證，張○貞等28位保險對象既非因疾 病前 往原告診所就診，而係自費接受預防醫學磁振掃描檢查。則 原告解說磁振掃描結果，本應包含在自費預防醫學檢查中， 不應再申請健保費用，然原告卻另行刷取張○貞等28位保險 對象之健保卡，開立抽血、驗尿、超音波等檢查及開立藥品 （處方箋），申報看診醫療費用，顯有利用保險對象自費施
行預防醫學磁振掃描，而非因病就醫，卻以疾病就醫名義， 不當刷取健保卡，虛報醫療費用59,162點之情事。且原告於 104年間曾經被告以104年5月18日健保查字第0000000000號 函處以停約3個月，並於105年4月30日執行完畢，復於108年 6月至109年9月間虛報張○貞等28位保險對象之醫療費用，尚 未逾特約及管理辦法第40條第1項第1款所定之5年期間，故 被告依特約及管理辦法第40條第1項第1款之規定，處以原告 終止特約之處分；並依特約及管理辦法第47條第1項之規定 ，於終止特約之日起1年內，不予支付醫事服務費用，均屬 合法有據。
㈡全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為 目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外 ，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常 狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。張○貞等28位保 險對象既非因疾病前往原告診所就診，而係自費接受預防醫 學磁振掃描檢查，依上開實務見解意旨，原告顯非針對張○ 貞等28位保險對象提供必要之診療服務，而與全民健康保險 之目的不符，當不得申報醫療費用。故原告主張：「被告將 『發生疾病就醫』限縮解釋為『因自己發現疾病就醫』，進而將 『非因自己發現疾病就醫』擴張解釋為『不正當醫療行為』，有 違健保法之立法旨趣。」，顯屬無據。
㈢被告訪查人員及受訪保險對象與原告均無利害關係，要無誘 導訊問或誣陷原告之必要及動機，且訪查紀錄均係依保險對 象陳述而記載，並經受訪保險對象確認無誤後簽名，並無不 可信之情形。原告空言稱訪查紀錄為被告人員誘導訊問，顯 屬臨訟辯詞，要非可採。
㈣原告確實有以傳單、粉絲專頁等方式廣告宣傳磁振掃描健康 檢查，且據保險對象等人均證稱原告為免費檢查，或僅酌收 150-300元之報名掛號費，並未如原告所述自費收取3600-36 000元，足徵原告以免費或僅收報名費100-300元之名義招攬 民眾做單純之健康檢查，而原告卻於施作民眾應自費之健康 檢查後，再偽向健保署申報醫療費用，至為明確。 ㈤原處分既屬合法，則原告請求損害賠償即非有據。退步言之 ，原告雖受停約處分，然停約期間僅不得申報健保給付，並 非不得向病患收取費用看診，難謂原告因受停約處分不得申 報健保給付即受有損害。遑論原告就於110年之收入若干並 未舉證，逕主張以108年9月1日至109年8月31日之健保費用 收入之8成計算所受損害，亦屬無由等語，資為抗辯。並聲 明求為判決：①駁回原告之訴。②訴訟費用由原告負擔。五、本件原告診所經被告稽查發現張○貞等如附表所示28位保險
對象接受預防醫學磁振檢查，涉有非因疾病至該診所就醫治 療，原告許主培及游○良2位醫師虛報張○貞等因疾病就診之 醫療費用計5萬9,162點，被告以原處分核定原告診所自110 年9月1日起終止特約，負責醫師原告許主培、負有行為責任 醫師游○良分別於終止特約之日起1年、2個月期間內不予支 付醫事服務費用。原告經複核、爭議審議、訴願程序後猶未 甘服，遂提起本件行政訴訟等情，有系爭特約（本院卷一第 117頁至第129頁）、保險對象業務訪查訪問記錄（本院卷一 第261頁至第397頁）、被告104年5月18日健保查字第104004 4215號函（原處分卷二第1293頁至第1297頁）、原處分（本 院卷一第25頁至第37頁）、複核決定（本院卷一第39頁至第 46頁）、爭議審定（本院卷一第47頁至第54頁）、訴願決定 （本院卷一第55頁至第69頁）等附卷可稽，兩造就此部分事 實且無爭執，應可採為裁判基礎。原告否認有何虛報醫療費 用行為，主張張○貞等保險對象均係基於預防醫學檢查，經 磁振掃描檢查後發現病症，原告及游○良醫師據以提供醫療 服務，自屬合法適當之醫療行為，被告以原處分終止原告診 所系爭特約，乃屬違法，並應賠償原告因停約所致損失等情 ，訴請確認原處分關於原告部分為違法，並應給付原告6,93 6,086元。被告則否認原告主張，並以原告確有虛報醫療費 用行為，原處分並無違誤等情置辯。故本件應審究者，當為 被告認定原告有以不正當行為或虛偽之證明、報告或陳述， 虛報醫療費用，並以原處分終止原告系爭特約，並自終止特 約之日起1年不予給付原告醫療服務費用，有無違誤？原告 訴請被告賠償給付6,936,086元，是否有理由？六、本院之判斷：
㈠按為增進全體國民健康，辦理全民健保，以提供醫療服務， 訂有全民健保法，該法第66條第1項規定：「醫事服務機構 得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為 保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、 程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關 事項之辦法，由主管機關定之。」第81條第1項規定：「以 不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、 申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請 核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者， 移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫 療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」次按特約及 管理辦法第1條規定：「本辦法依全民健康保險法第66條第1 項及第67條第1項規定訂定之。」第39條第4款規定：「保險 醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停
約1個月至3個月。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之 診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予 以停約1個月至3個月：……四、其他以不正當行為或以虛偽之 證明、報告或陳述，申報醫療費用。」第40條第1項第1款、 第2項規定：「（第1項）保險醫事服務機構有下列情事之一 者，保險人予以終止特約。但於特約醫院，得按其情節就違 反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院 業務，予以停約1年：一、保險醫事服務機構或其負責醫事 人員依前條規定受停約，經執行完畢後5年內再有前條規定 之一。……（第2項）以不正當行為或以虛偽之證明、報告或 陳述，申報醫療費用，情節重大。」第47條第1項規定：「 保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負 有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起一年 內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」 ㈡原告有以不正當行為虛報如附表所示張○貞等28位保險對象醫 療費用之事實：
⒈按依憲法第155條、第157條、憲法增修條文第10條第5項及 第8項規定，全民健保為國家應實施之強制性社會保險， 乃國家實現人民享有人性尊嚴之生活所應盡之照顧義務， 關係全體國民福祉至鉅。國家為辦理全民健保，提供醫療 保健服務，由衛生福利部設中央健康保險署即被上訴人為 保險人，以辦理全民健保業務，並由被上訴人與保險醫事 服務機構締結全民健保合約，於保險對象在保險有效期間 ，發生疾病、傷害、生育事故時，由特約保險醫事服務機 構給予門診或住院診療服務，以為被上訴人之保險給付。 因全民健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保 險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人 之核定，與一般商業保險係於保險事故發生時，先由保險 人認定後再予給付之情有別，故對於保險醫事服務機構先 行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其 給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟 原則。考量全民健保資源有限，於全民健保總額支付制下 （全民健保法第60條以下參照），若以不正當行為或虛偽 之證明、報告或陳述等方式申報醫療費用，將排擠據實提 供醫療服務者所得請領之數額，間接損及被保險人獲得醫 療服務之數量及品質，並侵蝕全民健保財務，致影響全民 健保保費負擔，危及全民健保制度之健全發展。 ⒉原告確係以廣告傳單、社群媒體、知情者相互引介等方式 招徠民眾：
⑴附表所示保險對象接受被告訪談時，就其等前往原告診
所就診之原因或動機，分別陳明係因親友介紹、或因受 廣告或傳單吸引，簡要整理如下（遮隱版訪談紀錄見本 院卷一第261頁至第397頁）：
①附表序號1張○貞稱：「我和我先生（序號2）鄭○輝因 為我表弟陳○欽在該診所當志工，推薦我們去該診所 可以做全身性的預防醫學的檢查，我們就去做過1次 檢查就沒有再去了。我們不是因為有疾病而到該診所 就醫，因為該診所就是說可以先檢查來預防未來可能 發生的疾病。」（原處分卷二第152頁）
②附表序號3穆○．○○○斯稱：「我因為要做全身健檢到該 診所就診，並不是因為任何疾病到該診所就醫……。」 （原處分卷二第175頁）
③附表序號4劉○雲稱：「我是因為廣告而到該診所做檢 查及注射幫助循環的藥物（循血寧）。我及我太太（ 序號5邱○英）都是因為廣告及朋友介紹而到該診所做 預防醫學的檢查及自費打針及克菌錠。」（原處分卷 二第188頁）
④附表序號6王○稱：「我是因為朋友介紹到診所自費做 磁振掃描，並不是因為任何疾病看診……。」（原處分 卷二第232頁）
⑤附表序號7姜○稱：「我是有朋友介紹可以到該診所做 檢查，我本身有頭暈的問題，所以有去該診所做檢查 ，並再下一次去看報告。第一次去該診所有抽血、驗 尿檢查，以及做一台大螢幕的檢查，頭及手腳會接機 器檢查，第一次就單純去做檢查，第二次隔一個禮拜 是去看報告。」（原處分卷二第244頁）
⑥附表序號8洪○文稱：「我是聽其他人說該診所有一台 可以免費做全身每個器官的磁振造影檢查，我也是好 奇所以去該診所做檢查，當時就幾個好朋友約好一起 過去，但我只去一次就沒有再去該診所就醫了。」（ 原處分卷二第258頁）
⑦附表序號9江○海稱：「我是因為朋友介紹說可以去該 診所做預防醫學磁振造影的檢查，因為我常會有頭部 不舒服情形，所以就和朋友一起去做檢查，我那次有 4位朋友一起去，有洪○文，王○吉，邱○正一同前往。 」（原處分卷二第270頁）
⑧附表序號10徐○英稱：「我因為朋友介紹可以在該診所 做免費預防醫學磁振造影的檢查，所以我就純粹到該 診所做這檢查。」（原處分卷二第283頁）
⑨附表序號11丘○宗稱：「當時該診所剛開幕不久有發傳
單，有同事拿傳單介紹我去，我就和我老婆（序號12 ）陳○絲一起去做全身的預防醫學磁振造影的檢查。 當天我也沒有什麼不舒服，只是單純去做這檢查，因 為也說是免費的檢查，我們是為了做預防醫學檢查而 過去的。」（原處分卷二第295頁）
⑩附表序號12陳○絲稱：「我是因為之前在學校服務，有 同事介紹說可以在該診所做預防醫學的磁振造影檢查 ，所以我就和我先生（序號11）丘○宗一同去做這檢 查，因為也說這檢查不用錢，我們是為了做檢查而去 該診所。」（原處分卷二第310頁）
⑪附表序號13郭○滿稱：「我是經由朋友介紹，專程去該 診所做預防醫學磁振造影檢查。」（原處分卷二第32 3頁）
⑫附表序號14葉○秀稱：「是我媽媽介紹我可以去該診所 做免費的預防醫學的磁振造影的全身檢查。我只是為 了做身體檢查而去該診所，後來我也有帶我老公去檢 查，但我老公說這根本是在詐騙……。」（原處分卷二 第336）
⑬附表序號15陳○美稱：「我主要去該診所做磁振造影的 檢查，只有去過1次。」（原處分卷二第349頁）
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