臺灣南投地方法院刑事判決
112年度訴字第380號
公 訴 人 臺灣南投地方檢察署檢察官
被 告 李政諺
選任辯護人 王銘助律師
上列被告因過失致死案件，經檢察官提起公訴（112年度調院偵
字第146號），本院判決如下：
主 文
李政諺無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告李政諺係設址南投縣○○鎮○○路00○00號 「安泰護理之家」之負責人，負責「安泰護理之家」之人力 安排、員工管理、行政管理與監督等業務。緣告訴人鄭月雲 之母親鄭賴玉蘭前因跌倒致受有未明示胸椎楔狀壓迫閉鎖性 骨折、第一腰椎楔形壓迫閉鎖性骨折等傷害，並經神經內科 診斷患有失智症，伴有行為障礙，須專業人員看護，告訴人 於民國111年8月8日將鄭賴玉蘭送入「安泰護理之家」接受 長期照護。詎被告本應注意必須有充足之照護人員人力，始 得收留行動不便、容易跌倒、又患有失智症，而需人隨時照 料之住民，且本應注意住民之居住安全，在公共區域所裝設 之監視器，應隨時維持正常運作，以利及時發現住民之突發 狀況，且依當時之情況，並無不能注意之情事，竟疏未注意 及此，自111年8月8日起，收留行動不便、仍能自由行動但 容易跌倒、又患有失智症之住民鄭賴玉蘭。嗣於111年8月17 日5時至7時許（下稱案發當天），「安泰護理之家」因僅派 任護理長兼護理人員陳俞蓁負責巡視2、3、5樓之全部住民 ，照顧服務員蔡雅帆負責照護3樓住民之翻身、換尿布、拍 背及灌牛奶等工作，人力明顯不足，且案發當天全院內之監 視器亦已損壞未修，而對住民之居住環境安全疏忽未加以注 意，致鄭賴玉蘭在無人看護之情況下，不慎從位於3樓之房 間，自某高處跌落至1樓戶外草地，鄭賴玉蘭雖經送醫急救 ，仍因受有顱骨骨折併腦損傷、肋骨骨折併肺挫傷、肝臟撕 裂傷、主動脈出血併心包積血，創傷性休克而不治死亡。因 認被告涉犯刑法第276條之過失致人於死罪嫌。二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不 能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154 條第2項、第301條第1項前段分別定有明文。又按事實之認 定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，
自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎；認定不利於被 告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事 實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之 證據；認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間 接證據亦包括在內，然無論直接證據或間接證據，其為訴訟 上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其 為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到 此一程度，而有合理之懷疑存在，無從使事實審法院得有罪 之確信時，即應由法院為諭知被告無罪之判決，最高法院40 年台上字第86號、30年上字第816號、76年台上字第4986號 判決意旨參照。
三、公訴意旨認被告涉犯前開罪嫌，無非係以被告之供述、證人 即告訴人鄭月雲、證人陳曉芬（安泰護理之家護理人員督導 ）、證人陳俞蓁（安泰護理之家護理長兼護理人員）、證人 蔡雅帆（安泰護理之家照顧服務員）、證人許伯彥於警詢及 偵查中之證述，安泰護理之家定型化契約、安泰護理之家值 班表、自願受搜索同意書、南投縣政府警察局勘察採證同意 書、南投縣政府警察局竹山分局扣押筆錄、扣押物品目錄表 、扣押物品清單、扣押物品照片、南投縣政府警察局111年8 月26日投警刑科偵字第1110046046號函暨所附之「安泰護理 之家」監視器主機系統勘驗畫面截圖、南投縣政府警察局竹 山分局111年10月12日投竹警偵字第1110016830號函暨所附 之南投縣政府警察局數位證物勘察報告、竹山秀傳醫院法醫 參考病歷摘要、病歷、急診檢傷單、急診外科材料點數、急 診病歷、出院病歷摘要、手術紀錄單、檢驗＆檢查報告、救 護車行車紀錄器錄影光碟暨翻拍照片、消防機關救護紀錄表 （南投縣政府消防局）、案發現場照片、臺灣南投地方檢察 署檢驗報告書、屍體解剖報告書、相驗屍體證明書、相驗照 片等資料為其主要論據。訊據被告否認有何前開過失致人於 死犯行，辯稱：我是安泰護理之家的院長，護理之家的保護 及照顧都是依衛福部的規定來做，案發當時我不在現場，是 現場處理人員陳俞蓁事後才通報我的，護理人員的排班是由 護理長陳俞蓁排班，護理人員原則上分由早、中、晚三班， 一天有7個護理師排班，班表都是前一個月就排好的，監視 器的部分在公共區域我們有安裝，但8月17日案發之前幾天 因為有大雷雨，監視器因為雷雨而燒掉了，我們都有符合照 護規定，沒有過失等語。經查：
㈠鄭賴玉蘭於入住安泰護理之家前，曾因跌倒致受有未明示胸 椎楔狀壓迫閉鎖性骨折、第一腰椎楔形壓迫閉鎖性骨折等傷 害，並經神經內科診斷患有失智症，伴有行為障礙，須專業
人員看護，而告訴人於111年8月8日將鄭賴玉蘭送入「安泰 護理之家」接受長期照護，並入住306號房。嗣於同年8月17 日5時至7時許，鄭賴玉蘭不慎墜落，經送醫急救仍因受有顱 骨骨折併腦損傷、肋骨骨折併肺挫傷、肝臟撕裂傷、主動脈 出血併心包積血，創傷性休克而不治死亡等情，業經被告固 不爭執，並有竹山秀傳醫療社團法人竹山秀傳醫院法醫參考 病歷資料、消防機關救護紀錄表（南投縣政府消防局）、安 泰護理之家306號房現場照片、案發現場照片、竹山秀傳醫 療社團法人竹山秀傳醫院病歷、看診病歷、急診檢傷單、急 診外科材料點數、急診資料、竹山秀傳醫療社團法人竹山秀 傳醫院急診病歷、急診資料、急診檢傷單、急診外科材料點 數、竹山秀傳醫療社團法人竹山秀傳醫院出院病例摘要、手 術紀錄單、檢驗&檢查報告、勘（相）驗筆錄、臺灣南投地 方檢察署檢驗報告書(含檢驗照片)、111年8月22日解剖筆錄 、臺灣南投地方檢察署111年8月22日相驗屍體證明書、法務 部法醫研究所法醫毒字第1116105977號毒物化學鑑定書、臺 灣南投地方檢察署屍體 解剖報告書、救護車行車紀錄器錄 影畫面翻拍照片、交班日誌翻拍照片、交班日誌影本、「安 泰護理之家」(委託型)定型化契約、入住評估表、巴氏量表 、「安泰護理之家」住民基本資料、住民入住72小時評估表 、住民約束評估表、「安泰護理之家」就醫情況摘要單、「 安泰護理之家」護理紀錄表單、跌倒危險性之護理評估紀錄 表、111年8月17日救護車行車紀錄器錄影畫面翻拍照片、臺 灣南投地方檢察署相驗屍體證明書、南投縣政府警察局竹山 分局111年11月14日投竹警偵字第1110018867號函及所附111 年8月護理人員值班表、照服員值班表、床位表、訪查表在 卷可佐（見相卷一第1-8頁、第19頁、第25頁、第27頁、第2 9頁、第31-59頁、第73-101頁、第103-111頁、第113-127、 129-137、139-153頁、第155頁、第161-171頁、第181頁、 第189頁、第265-294頁、第295-309頁、第361-365頁、第42 3-441頁、第443-475頁、第477-479頁、第481-485頁、第48 9-491頁、第507-509頁、第595頁、第601-691頁，相卷二第 281-285頁、第291頁、第331頁、第303-315頁），是此部分 之事實，固堪認定。
㈡證人陳曉芬於偵查中證稱：我是安泰護理之家護理人員的督 導，照顧住民方面都是我在處理的，行政方面則是被告處理 的，護理之家旁邊的床都有床攔，若住民有燥動的話，我們 會有保護性的約束，若是坐輪椅會有約束帶來約束，但手腳 仍能動作，護理人員白班會有2至3人、小夜班1個、大夜班1 個，白天的護理人員有1人會上班到晚上8時，護理之家有裝
監視器，但病房裡沒有；裝監視器是擔心住民會逃跑，這是 基於安全的考量，因為有些住民是失智、燥動可以自由行走 的可能會往外跑，但因為事發前幾天有大雷雨，所以監視器 壞掉了等語（見相卷二第321-325頁）。 ㈢證人陳俞蓁於警詢及偵查中證稱：我在安泰護理之家擔任護 理人員，我們有專責樓層照服員，我是負責大夜班的護理業 務，死者的大夜班護理工作都是我負責，而當時3樓的的照 服員是蔡雅帆。護理人負大夜班交班完後就開始巡房，我大 約每一個小時會巡視每個病床的狀況，這期間我需要抽痰、 排診及發藥，抽痰是每個班需要抽痰二次，死者沒有痰不用 抽痰，另外還有巡視住民有狀況時需要處理；樓層照服員負 責翻身、換尿布、灌奶及洗臉及口腔護理等。我們巡房時不 用簽任何表單有什麼狀況就寫在日誌上。案發前因為死者有 出過院，所以安排在3樓的隔離區入住306號房，按安泰護理 之家的SOP，容易跌倒的會詢問家屬是否可以約束，若是單 純的不是容易跌倒、行動比較緩慢的會留意他的安全，畢竟 還能生活自理，死者平常是可以緩慢的走動，自己上厠所， 我前一次巡房時還有看到死者，當時她是清醒的，那時她坐 在床尾，我還跟她打招呼，當時她的精神狀況還不錯。案發 當天7點左右，那時我自二樓巡完房人已經到三樓有聽到很 大的碰撞聲，我就趕快跑去尋找聲音來源，之後看到306號 房的死者躺在地上，看到她頭有一點的出血，我看完就趕快 叫該樓層之照服員蔡雅帆幫忙，並打119報警及其他人來幫 忙，我發現死者時她是背對著我，是側躺的姿勢，右肩壓在 地上背對著我，當時地上有血跡，後來我就跟蔡雅帆先把死 者搬到床上推到1樓，到1樓後因為床墊比較老舊，死者躺在 床墊上，我們又將床墊拉到地上，因為地上比較好施力，繼 續急救，急救期間發現死者傷口及嘴巴及鼻子一直出血，慌 亂之下有拉床單幫死者加壓止血，之後就送上救護車。護理 之家的公共區域有裝監視器，但那段時間下午的雷陣雨監視 器被打壞了，當下無法維修好，所以沒有錄得當天的情況等 語（見相卷一第13-15頁、第17-18頁，相卷一第371-373頁 、第173-177頁，調院偵146號卷第35-43頁）。 ㈣證人蔡雅帆於警詢及偵查中證稱：我是安泰護理之家的照服 員，案發當時負責的是3樓樓層。111年08月18日7時許我原 本在其他房間內替其他住戶灌食牛奶，突然之間就聽到護理 長陳俞蓁大叫：「雅帆趕快去推氧氣筒跟急救車來306房！ 」，我聽到後便趕緊到護理站推氧氣筒跟急救車到306房， 就是死者鄭賴玉蘭居住的房間，我還沒看到死者現況時，護 理長陳俞蓁就叫我先把氧氣筒給她，並叫我趕快實施CPR急
救，我便上前先讓死者正躺後戴上氧氣面罩，並開始按壓胸 口實施CPR，當時我就看到死者頭部右上角位置有開放性外 傷，護理長陳俞蓁並到護理站撥打公司電話請119到現場， 因我們看死者傷勢嚴重，似乎已經沒有意識了，我們想說要 把死者送到一樓才能趕快抬上救護車急救，所以我跟護理長 陳俞蓁便徒手把死者抬到她房間內的床上，持續進行CPR， 按壓過程中我發現死者頭部的開放性傷口在流血，鼻腔也因 按壓有流血情形，護理長陳俞蓁則趕緊拿床單幫死者止血， 並將床連同死者一起推出306房搭乘電梯從三樓到一樓大門 外，我在她推床時則是跪在床上持續對死者進行CPR;將死者 推到一樓大門外時，我們把床位暫時停放在門外水泥車道上 ，當時因為床位太軟，我跟護理長便再把死者徒手抬下床， 讓死者平躺在水泥車道上進行CPR，當下一直在急救，因為 旁邊有枕頭套或床單，就直接拿起來止血，抬死者下來時可 能是旁邊有草，所以死者頭上才會有雜草沾到，接著再過一 下子救護車就到現場了，車上下來兩位救護人員，我跟護理 長協助他們一起把死者抬上救護擔架，然後死者就交由救護 車送往醫院。死者平時可正常行動，她都會自己去上廁所。 他們原則上不能從房間走出來到走廊上，因為三樓如果要移 動到其他樓層要搭電梯或是走樓梯，但是電梯都要磁釦才使 用，樓梯間也都有設置鐵製閘門，所以他們無法自由進出其 他樓層。死者是單獨一人居住在306號房，房間的紗窗都是 黏上的，不能打開。我前一次遇到死者是在案發前30分鐘， 我有走進房間查房，當時她坐在床邊，我跟她打招呼時她還 有望向我，我問她要不要吃餅乾，她說不要。她當時精神狀 況看起來是正常。護理之家的公共區域是有監視器，但是案 發前幾天下大雷雨所以都被打壞了，我知道是已經有報修等 語（見調院偵146號卷第57-63頁，相卷一第381-383頁）。 ㈤證人許伯彥於警詢中證稱：我從事醬油工廠、家電、監視器 裝置及維修工作，在111年08月14日星期日16時許，安泰護 理之家一名暱稱阿瑞之員工到我店裡買醬油，他有口頭告知 我說安泰護理之家的監視器有問題，因為星期日下午是休息 時間，在家休息沒有外出工作，所以我就跟他說過幾天在過 去查看，後來我在111年08月17日早上想說要過去安泰護理 之家查看監視器，剛好遇到警方到現場處理事情，當時我有 到六樓查看監視器主機，經檢視後三台主機都沒有資料，我 判斷監視器主機內的硬碟接點焦黑，應該是遭到雷擊，所以 主機才會當機無法正常運作。護理之家只要監視器、家電有 問題就會找我，我也幫他們處理監視器的問題好幾次，最近 一次大概兩、三個月前監視器鏡頭壞掉，我就有過去處理，
他們幾乎每年都會因為監視器、家電遭雷擊壞掉請我過去維 修等語（見相卷一第391-395頁）；又於審理中證稱：我是 安泰護理之家的監視器維修廠商，已經配合大約5、6年了， 000年0月間先是護理之家一名員工告知我說監視器有問題， 我是隔幾天才去現場檢查，但確切時間我忘記了，我檢查時 發現監視器主機已無法過電，不能運作等語（見本院卷第24 5-257頁）。
㈥另安泰護理之家於109年、110年、111年之年度訪查查核，結 果顯示：①111年該機構住民人數共計98床，經核對長照資訊 系統名冊無誤，經現場查點人數為98床(人)與長照資訊系統 資料無誤。②經現場查點該機構護理人員為8位符合護理機構 設置標準15床1人之規定。③經現場查點該機構照顧服務員應 有人數為20人，現場查點人數為24人，符合護理機構設置標 準每5床應有1人之規定。另就人員配置及硬體設備並無違反 規定之處，此有南投縣政府衛生局111年9月20日投衛局醫字 第1110030447號及所附之南投縣政府衛生局醫療機構訪查表 、南投縣政府衛生局111年9月2日投衛局醫字第1110028454 號、110年3月12日投衛局醫字第11000070528號函及「安泰 護理之家」109年、110年護家公安設施設備專業輔導團輔導 及實地勘查、護理機構督導考核及品質卓越輔導建議事項、 109年度一般護理之家督導考核書面審查建議事項、一般護 理之家督導考核書面審查表、110年度護理之家機構改善公 共安全設施設備補助計畫輔導訪查紀錄表在卷可考（見相卷 一第195-197頁、第199-201頁、205-264頁），又本院依職 權函詢主管機關有關於安泰護理之家111、112年之督導紀錄 ，結果亦顯示於111年及112年仍有辦理護理機構督導考核， 經查該機構行政組織、經營管理與服務對象權益保障、專業 服務與生活照顧、環境設施與安全維護之督導考核內容，均 尚符合規定等情，亦有南投縣政府衛生局113年1月22日投衛 局醫字第1130001359號函在卷可稽（見本院卷第37-38頁） 。
㈦綜上所述，首應說明者係本案死者乃護理之家住民，而護理 之家為照顧服務之護理機構，並非精神疾病之醫療院所，更 非執行監禁處分之機構，故被告於本案所應負之注意義務， 為依主管機關對於護理機構所要求之善良管理人注意標準， 亦即依護理機構設置標準表之要求而設置本件護理之家各項 硬體設施，並以善良管理人之注意義務為護理及照顧服務人 力之調度安排及執行。而綜合上開證據所示，本案護理之家 於死者墜落事件發生之時，就護理及照顧服務人員之配置， 均未違背護理機構設置標準之規定，且依照相關規定並未強
制要求本案護理之家必須設置監視器，作為必要之照顧服務 設施，況本案安泰護理之家仍於公共區域設置監視器，僅於 案發前因雷擊故障而無法紀錄案發當時情形，是被告對於死 者墜落死亡結果之發生，實無業務上應注意、能注意而未注 意之過失。
㈧據上，本件檢察官所舉之證據，均不足以證明本件護理之家 照護人員及硬體設施之設置有何違反護理機構設置標準表所 要求事項之欠缺，亦難以證明被告就死者墜落之行為，有何 應注意、能注意，而未注意之過失，尚難僅以死者於入住本 案護理之家期間發生墜落死亡事故，遽認被告犯有過失致死 罪。此外，復查無其他積極證據，足認被告有何公訴人所指 之犯行，揆諸首揭說明，本院認被告之犯罪尚屬不能證明， 依法自應為無罪之諭知。
㈨退併辦部分：臺灣南投地方檢察署檢察官113年度偵字第2224 號移送併辦意旨以與本案起訴部分係屬同一案件關係，而請 求併案審理，而因本案起訴部分既經本院認定應為無罪之諭 知，移送併案審理部分與本案起訴部分尚均無同一案件關係 ，並非本案起訴效力所及，本院自無從併予審究，此併案部 分即應分別退回檢察官另行依法處理，附此敘明。據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項前段，判決如主文。本案經檢察官廖蘊瑋提起公訴，檢察官吳宣憲、陳俊宏到庭執行職務。
中 華 民 國 113 年 11 月 20 日 臺灣南投地方法院刑事第五庭 審判長法 官 張國隆
法 官 施俊榮
法 官 羅子俞
以上正本與原本無異。
被告不得上訴。
檢察官得上訴，檢察官如不服本判決應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。 告訴人或被害人如對於本判決不服者，應具備理由請求檢察官上訴，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準。 書記官 林佩儒 中 華 民 國 113 年 11 月 20 日