臺灣臺中地方法院民事裁定
113年度中簡字第3441號
原 告1 劉○汝 （真實姓名住居詳卷）
法定代理人 劉○樹 （真實姓名住居詳卷）
原告2兼原告1
法定代理人 邵○芳 （真實姓名住居詳卷）
上列原告與被告高于茹間請求侵權行為損害賠償（交通）事件，
原告應於本裁定送達後10日內，補正及陳報下列事項，如第一項
逾期未補正，即駁回其訴，特此裁定。
應補正或陳報之事項
一、原告所提刑事附帶民事訴訟，因原告邵○芳請求之安全帽毀
損費用新臺幣（下同）1,200元、內外衣服及褲子費用6,600
元、機車修理費用31,832元；原告劉○汝請求之安全帽毀損
費用1,200元、褲子費用1,590元部分，合計42,422元，非屬
被告所涉刑事案件判決所認定之過失傷害罪範圍，不符合刑
事訴訟法第487條第1項規定「因犯罪而受損害」之要件，原
告就該部分應另行繳納裁判費用。查上開訴訟標的金額為42
,422元，應徵第一審裁判費1,000元，原告應如數補繳。
二、應陳報之事項：
㈠原告請求醫療費用（含急診、手術、住院、回診、復健）、
醫療用品、交通費用、看護費用、薪資損失、車輛受損費用
部分，應陳報請求時間、計算式、計算依據（即如何得出該
項金額）及相關單據影本〔如：醫療費用單據、購買單據、
支出交通費單據、計程車費計算標準、醫囑需專人照顧不能
工作之診斷證明書、薪資證明、事故發生前6個月內已有工
作收入、請假單、支出看護費單據、看護費計算標準、蓋有
車行店章之維修估價單影本（應將零件、工資等費用分別列
計，並分別計算總金額）、統一發票等證物影本〕。
㈡原告劉○汝請求醫療用品費用3,000元部分，應陳報完整發票
、單據等證物影本。
㈢原告邵○芳請求後續醫療費（1年後取出鋼釘費用6萬元、住院
期間看護費用13,200元、傷口癒合後醫美除疤費用10萬元）
、原告劉○汝請求醫美除疤費用10萬元之詳細計算式、計算
依據，並請提出醫院或診所開立之證明、單據等證物影本。
㈣車牌號碼「MLH-7688號普通重型機車」之行車執照影本，原
告邵○芳如非受損車輛之車主，應陳報請求權基礎為何，或
提出債權讓與證明文件影本。
㈤原告邵○芳就安全帽毀損費用1,200元、內外衣服及褲子費用6
,600元；原告劉○汝就安全帽毀損費用1,200元、褲子費用1,
590元部分，應提出該等物品購買收據或統一發票影本，並
陳報使用年數多少。
㈥原告邵○芳請求薪資損失部分，應陳報請求時間、計算式、計
算依據（即如何得出該項金額）及相關單據影本（如：醫囑
不能工作之診斷證明書、薪資證明、事故發生前6個月內已
有工作收入、請假單等證物影本）。
㈦原告邵○芳請求勞動能力減損部分，請說明是否聲請送醫療機
構鑑定勞動能力減損百分比並預墊鑑定費用？如是，請提供
鑑定機構之名單供本院審酌。
㈧是否因本件道路交通事故曾經領取保險或強制汽車責任保險
理賠？如有，向何公司領取之金額為多少？並提出相關證據
資料。
㈨原告學經歷、職業、收入、經濟狀況等。
㈩依如下附表方式，整理各項請求（應含計算式）及證據清單
（應標明證據頁碼），並將清晰之證據影本依序排列及編頁
。如細項較多，空間不敷記載，得另以明細表表示（醫療費
及交通費用應整理於同一表格），並應標出證據頁碼。原告
如無正當理由未於期限內提出或補正不完全，本院得依民事
訴訟法第196條、第268條之2規定，斟酌逾時提出之效果。
三、原告補正或陳報之上開書狀及事證，均按被告人數提出繕本
及所附證物資料影本，以利寄送被告。
中 華 民 國 113 年 10 月 21 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 董惠平
以上正本係照原本作成。
本裁定不得抗告。
中 華 民 國 113 年 10 月 21 日
書記官 劉雅玲
參考附表一：
編號 原告請求項目 各細項金額 (新臺幣/元) 總額 (新臺幣/元) 證據清單及頁碼 1 醫療費用及醫療用品 (何醫院及費用分別列明) (請列明各細項請求) 2 交通費 (請列明各細項請求) (支出計程車費用單據) 3 看護費用 (請說明期間、計算式) (○○診斷證明，應載需專人看護期間) 4 不能工作薪資損失 (請說明期間、計算式) (事故前6個月平均收入證明、○○診斷證明，應載休養期間) 5 減少勞動力 (請說明期間、計算式) (○○醫院鑑定報告) 6 精神慰撫金 (說明傷勢、損害情節、學經歷、身分地位、經濟狀況) 7 車輛維修費用 (是否為車主、出廠年份、零件、工資分別列明) (蓋有車行印章之估價單/維修單、發票) 8 物品毀損 （購買收據或統一發票、使用年數多少） 9 後續治療費用及增加生活上費用 (請列明各細項請求) (醫院或診所開立之證明、單據) 10 是否主張過失相抵？比例為何？ (○○鑑定報告) 11 是否已領強制險 ○○保險領取證明 12 原告請求總金額
參考附表二：醫療費用及交通費用明細表：
編號 醫療費用 交通費 就診日期 醫院 科別 費用(新臺幣/元) 頁次 起訖點 車資(新臺幣/元) 頁次 1 2 3 4 5