臺灣臺中地方法院民事判決
112年度保險字第24號
原 告 姚麗盈 住○○市○區○○路000號
訴訟代理人 王博鑫律師
廖國竣律師
江昕潔律師
王思穎律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 徐來弟
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年8月12日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。原告起訴時原聲明請求：「一、被
告應給付原告新台幣(下同)499萬元，及自民國111年2月3日
起至清償日止按年息百分之10計算之利息。二、願供擔保請
准宣告假執行。」等情。嗣於112年11月15日言詞辯論期日
當庭以言詞及具狀更正聲明第1項請求：「被告應給付原告4
87萬元，及自111年2月3日起至清償日止按年息百分之10計
算之利息。」，其餘不變等情，並經記明筆錄及該日民事變
更訴之聲明暨表示意見狀各在卷可憑(參見本院卷第1宗第25
3、257頁)。本院審酌原告上開更正請求，其請求之原因事
實及訴訟標的法律關係並未變更，僅請求金額減少而已，核
屬減縮應受判決事項之聲明，並非訴之變更或追加，依首揭
法條規定，毋庸徵得被告同意，應予准許，先予敘明。
二、又民事訴訟法第196條規定：「攻擊或防禦方法，除別有規
定外，應依訴訟進行之程度，於言詞辯論終結前適當時期提
出之(第1項)。當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失，逾時
始行提出攻擊或防禦方法，有礙訴訟之終結者，法院得駁回
之。攻擊或防禦方法之意旨不明瞭，經命其敘明而不為必要
之敘明者，亦同(第2項)。」。本件原告於112年7月21日起
訴請求被告給付意外身故保險金，主張之原因事實為詹昆榮
於110年5月31日因腳部踢到玻璃遭刺傷(下爭系爭事故)，且
因有細菌侵入詹昆榮腳部刺傷產生之傷口(下稱系爭傷口)，
致系爭傷口發生感染，遲遲無法痊癒，詹昆榮於110年11月1
5日再次住院，復因傷口感染致生壞死性筋膜炎、敗血症、
肺炎、呼吸衰竭、多重器官衰竭等而於110年12月2日死亡。
倘詹昆榮未有系爭傷口，即不致於因系爭傷口感染而死亡，
故系爭事故之發生係外來、偶然而不可預見者，且細菌由某
部位侵入人體導致後續感染，詹昆榮因系爭傷口遲遲無法痊
癒而引發傷口感染而死亡，系爭事故產生系爭傷口間具有相
當因果關係無疑，故詹昆榮死亡結果係因意外事故所致等情
，即主張詹昆榮係因系爭事故之系爭傷口發生細菌感染而導
致死亡，至於究係何種細菌感染發生死亡結果，則於113年6
月26日言詞辯論期日以前均未提及，亦未就所謂「細菌感染
」部分聲請調查證據，迄至113年7月22日言詞辯論期日始提
出民事表示意見四狀，聲請就「大腸桿菌感染是否會導致敗
血症休克死亡及多重器官衰竭」囑託臺中榮民總醫院(下稱
臺中榮總)鑑定，更於113年8月12日即本件言詞辯論終結日
提出民事表示意見五狀聲請追加鑑定項目等(參見本院卷第2
宗第176、233頁)。本院認為原告上開就詹昆榮是否因細菌
感染意外致死部分，似與是否因系爭傷口之系爭事故是否為
意外部分予以割裂(參見本院卷第2宗第226頁)，但原告在本
件訴訟審理歷時1年期間而已達可為終結程度時，始具狀提
出上揭攻擊防禦方法，顯然違背攻擊或防禦方法應適時提出
之規定，且因囑託鑑定尚需詢問鑑定機關是否具有此項專業
及有無受託鑑定意願，甚至預計鑑定時程為何等，對訴訟之
終結將有負面影響，故原告此部分攻擊方法之提出及聲請調
查證據，即有意圖延滯訴訟之嫌，依前揭民事訴訟法第196
條第2項前段規定，應予駁回。
三、又證人固為一種證據方法，但必須在場確實聞見待證事實，
且其證述又非虛妄者，始得予以採信，若僅就待證事實推測
其可能性，即屬臆測之詞，核與在場聞見事實之陳述尚屬有
間，若無其他相當證據證明與事實相符，法院不得遽予採取
此項證言(參見最高法院96年度台上字第1286號民事裁判意
旨)。而鑑定，係鑑定人依其特別知識陳述自己之意見供為
證據之用，鑑定人並非陳述自己所經歷過去事實之人，僅需
憑據所需資料作為其提供特別知識意見之依據(參見最高法
院101年度台上字第1163號民事裁判意旨)。據此，證人與鑑
定人在民事訴訟係屬不同地位之第3人，即證人係就其在場
且親自見聞事項到法庭說明，其證述非屬虛妄者，始得採信
；而鑑定人係就其特別智識經驗之專業意見提供予法庭參考
，即非陳述過去經歷事實之人，2者不得混為一談。從而，
本院依原告聲請於113年6月26日言詞辯論期日以「證人」身
分通知中山醫學大學附設醫院(下稱中山附醫)整型 外科醫
師吳曉舒到庭作證，本院於證人吳曉舒證述過程曾多次曉諭
證人吳曉舒就涉及專業智識判斷，即非親自見聞事項部分毋
庸回答，原告訴訟代理人亦當庭承諾證述內容涉及專業判斷
問題時，法院得不採為裁判基礎等語在卷(參見本院卷第2宗
第146、147頁)。詎原告訴訟代理人詢問證人吳曉舒相關問
題時多次涉及非親自見聞事項之專業判斷部分，證人吳曉舒
仍未拒絕回答，猶就其醫師智識經驗之專業判斷作答覆，顯
然無視本院之曉諭，本院基於對於兩造當事人之訴訟誠信原
則，證人吳曉舒之證述內容若非其親自見聞事項， 及涉及
其醫師專業判斷部分，均不採為本件訴訟之裁判基礎，以維
法院之公正及法之公平正義。
貳、實體部分：
一、原告方面：
(一)原告起訴主張：
1、訴外人即詹昆榮為被告擔任保險人之原證1即「國泰美滿
人生312終身壽險」及「溫心住院日額保險附約、平安保
險附約」(下合稱系爭保險契約)之被保險人，原告為詹昆
榮之受益人。系爭保險契約承保範圍含意外身故、住院醫
療日額、每次傷害醫療費用之給付。又詹昆榮於110年5月
31日因腳部踢到玻璃遭刺傷發生系爭事故，且因有細菌侵
入詹昆榮腳部刺傷產生之系爭傷口，致系爭傷口發生感染
，遲遲無法痊癒，詹昆榮於110年11月15日再次住院，復
因傷口感染致生壞死性筋膜炎、敗血症、肺炎、呼吸衰竭
、多重器官衰竭等而於110年12月2日死亡。倘詹昆榮未有
系爭傷口，即不致於因系爭傷口感染而死亡，故系爭事故
之發生係外來、偶然而不可預見者，且細菌由某部位侵入
人體導致後續感染，是有可能及可合理懷疑的，詹昆榮因
系爭傷口遲遲無法痊癒而引發傷口感染而死亡，其時間歷
程關係緊接，堪認詹昆榮死亡結果為外來突發事故所導致
，與系爭事故產生系爭傷口間具有相當因果關係無疑，故
詹昆榮死亡結果係因意外事故所致，非因其自身疾病致死
，不能排除於系爭保險事故範圍之外，而應認為屬於系爭
保險契約之承保範圍。
2、原告於111年2月3日向被告請求給付詹昆榮意外身故保險
金487萬元時，被告認為詹昆榮係因自身疾病而死亡，並
非意外事故所致，與保險法規定及系爭保險契約條款約定
不合為由拒絕給付。原告乃依保險法第34條及系爭保險契
約條款第17條約定：「本公司應於收齊前項文件後15日內
給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限
內為給付者，應按年利1分加計利息給付。」，則被告拒絕給
付即具有可歸責事由，尚須給付自111年1月18日起算15日
後(即112年2月3日起)按年息百分之10計算之利息， 爰依
保險法第131條及第34條第1項規定提起本訴等情。
3、並聲明：(1)被告應給付原告487萬元，及自111年2月3日
起至清償日止按年息百分之10計算之利息。(2)願供擔保
請准宣告假執行。
(二)對被告抗辯之陳述：
1、原告主張詹昆榮為意外死亡，其死亡與系爭傷口間具有因
果關係，茲說明如次：
(1)詹昆榮之系爭傷口因有細菌侵入導致感染，此有原證2即
中山附醫中興分院病理組織報告(下稱病理報告)可稽，依
最高法院95年度台上字第327號、98年度台上字第2096號
及鈞院98年度保險字第3號等民事裁判意旨，若被保險人
之死亡原因「不排除」是意外事故所致，且依詹昆榮病歷
資料、訊問證人及函調南山人壽保險股份有限公司(下稱
南山人壽公司)理賠資料後，得確定系爭事故非因疾病之
事實，而為意外或無法排除係因意外所致之情形，原告主
張之事實應堪認為真，並依保險法第54條第2項規定為有
利於被保險人之解釋為原則。又原告在本件訴訟應負之舉
證責任，因兩造間事證調查能力顯有落差，故應「降低證
明度」，即系爭傷口與詹昆榮死亡間之相當因果關係若無
法被排除，被告即有依系爭保險契約給付保險金之義務。
(2)詹昆榮之死因不排除因系爭事故造成系爭傷口感染大腸桿
菌所致：
①依原證7即詹昆榮在中山附醫於110年6月3日文件編號00000
000號入院紀錄(下稱原證7即入院紀錄)，記載：「right
plantar wound for 1 month due to penetrating injur
y by glasses」(即右腳底因玻璃穿刺傷口，傷口持續1個
月。)等語；依原證10即中山附醫於110年8月20日文件編
號00000000號出院病摘(下稱原證10即出院病摘)，住院診
斷欄及出院診斷欄均載：「Right big toe chronic ulce
r and planter wound」(即右腳大指慢性潰瘍及足底傷口
)；且詹昆榮確有因系爭事故受傷，並自110年5月31日起
至110年8月19日止住院之事實(下稱第1次住院)，故詹昆
榮於110年5月31日在中山附醫急診就醫時所述系爭事故乙
情，應屬實在。
②依原證9即中山附醫於110年12月15日文件編號00000000號
出院病摘(下稱原證9即出院病摘)，詹昆榮之血液檢體檢
出大腸桿菌，而據訴外人即詹昆榮當時手術主治醫師吳曉
舒證述，詹昆榮之死亡原因並非因糖尿病史引起，即不排
除係因系爭事故產生之腳部系爭傷口感染大腸桿菌，並進
入血液中所致。是被告抗辯稱詹昆榮係因糖尿病控制不佳
之內在因素導致死亡云云，應無理由。
(3)詹昆榮非因糖尿病控制不佳之內在因素而死亡：
①依原證7即入院紀錄，除「現在病史」欄載有玻璃穿刺傷外
，另於「體檢發現」欄記載：「(6)right plantar wound
……」(即右腳底傷口)等字、於「入院診斷」欄記載：「2.
right diabetic foot with big toe chronic ulcer and
plantar wound」;次依原證10即出院病摘之「出院診斷
」欄記載：「8.Right big toe chronic ulcer and plan
tar wound」等語，此與原證11即中山附醫110年11月16日
00000000號急診病歷之「過去病史」欄記載相同。是依詹
昆榮上開病歷資料，可見詹昆榮自110年5月31日起至110
年12月2日(即病危出院)之日止，原證7即入院紀錄載有右
腳均有經醫師診斷出傷口情事，且該傷口確經診斷成為詹
昆榮住院原因之一，則詹昆榮上開急診主訴並非虛假，被
告卻連意外住院部分均拒絕理賠，顯不利於被保險人。
②被告抗辯稱詹昆榮係因自身糖尿病控制不佳之內在疾病因
素而死亡云云，並提出被證4即財團法人金融消費評議中
心(下稱評議中心)111年評字第2102號評議書(下稱系爭評
議書)為證，而系爭評議書固記載「綜合研判詹君之死亡
應為嚴重糖尿病併發症所致，應非為意外事故所致。」等
語，然原告先前主張詹昆榮死因可能係右腳因系爭事故產
生穿刺傷，經感染大腸桿菌進入血液乙節，系爭評議書從
未斟酌，被告僅以系爭評議書之記載置辯，若採為佐證資
料，亦將架空審級救濟設計目的，其抗辯為無理由。
③詹昆榮罹患糖尿病已數十年，從未發生感染情事，若非因
玻璃穿刺傷產生系爭傷口導致感染，參照證人吳曉舒證言
，可知糖尿病與詹昆榮死亡並無因果關係，因糖尿病本身
不會導致感染，傷口才會導致大腸桿菌感染。當時詹昆榮
在溫體豬肉場工作，若非於工作期間被玻璃侵入性穿刺，
後續導致血液感染之結果，亦不會造成敗血症等情。
2、詹昆榮向被告與南山人壽公司各自投保意外身故保險，其
險種、理賠條件及對於「意外」之定義如附表所示均相同
：
險別名稱 是否承保意外身故 意外定義 理賠情形 國泰人壽 終身壽險 承保 (§14Ⅰ) 非由疾病引起之外來突發事故 (§2Ⅴ) 拒絕理賠，訴訟進行中 南山人壽 終身壽險 承保 (§6Ⅰ、7Ⅰ) 非由疾病引起之外來突發事故 (§6Ⅱ) 已完成理賠
因南山人壽公司已給付保險金503萬2507元，故可認定系
爭事故與詹昆榮死亡間相當因果關係無法被排除，此從系
爭附約第2條第5項約定：「本附約所稱『傷害』，係指被保
險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故(
指非由疾病引起之外來突發事故)，致其身體蒙受傷害。
」、第14條第1項約定：「被保險人於本附約有效的保險
期間內遭受第2條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發
生之日起180日內身故者，本公司按本附約保險單所記載
該被保險人的保險金額給付『身故保險金』。」。又依原證
8即詹昆榮在南山人壽公司保單號碼LST0000000號之興農
人壽添富終身保險保單，其中興農人壽傷害家庭保險附約
(下合稱南山壽險契約)第6條第1項約定：「被保險人於本
附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷
害而致殘廢、重大燒燙傷、死亡或需就醫治療時，本公司
依照本附約的約定，給付保險金。」、同條第2項約定：
「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事
故。」、第7條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間
內遭受第6條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生
之日起180以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險
金。」。可見系爭附約及南山壽險契約之類型相同(均係
終身壽險)、均承保意外傷害事故致死之保險事故，且對
於意外傷害事故定義亦相同(均係指「非由疾病引起之外
來突發事故」)。再佐以南山壽險契約之保險給付通知書
，南山人壽公司認為詹昆榮之死亡屬於「意外身故」而給
付原告503萬2507元。又依南山人壽公司醫務人員所述，
因無法完全排除原證7即入院紀錄記載關於詹昆榮右腳意
外因玻璃導致穿刺傷乙情，非屬意外致詹昆榮死亡之原因
，故從寬認定為意外傷害事故等情，則詹昆榮意外身故之
可能性無法被排除，自屬有據。被告抗辯稱詹昆榮之糖尿
病控制不良乙事為其死亡之唯一或主力近因，應認其舉證
不足，為無理由。
3、原告主張各保險事故向保險公司申請理賠時，係依保險業
務員送交理賠案件時自行歸類之類別，若保險業務員以「
疾病」類別申請，則於資料送交時無須填寫案件過程，僅
需檢附診斷資料即可；若以「意外事故」類別申請，則須
填寫案件發生過程，保險公司會立即於意外發生時查核認
定是否為意外，若認定為意外，則於身故時即會理賠意外
身故保險金。是詹昆榮於110年5月腳部遭玻璃刺傷時，南
山人壽公司即以「意外事故」送件(僱主補償責任保險為
意外團險)，並於事故發生時立即查核認定為意外，故於
詹昆榮死亡時即立刻理賠意外身故保險金，此有南山人壽
公司保險給付通知書及南山產險理賠明細通知可憑。另
新光產物保險股份有限公司(下稱新光產險公司)亦就詹昆
榮保險項目即意外身故、失能保險金部分，合計賠償5000
00元予原告，亦有保險給付通知書可證。但被告所屬保險
業務員就詹昆榮於110年5月腳部遭玻璃刺傷，於111年1月
份意外死亡時均係以「疾病」送件申請理賠，致被告認為
系爭事故非屬意外，而未立即調查是否為意外事故，致生
爭議。
4、原告雖曾於112年11月15日言詞辯論期日表示就原證3即中
山附醫診斷證明書、原證4即黃金賢診所死亡證明書等證
據資料之實質真正不爭執，惟詹昆榮係於110年5月腳部踢
到玻璃而遭刺傷，嗣因細菌侵入腳部刺傷產生之系爭傷口
，致系爭傷口發生感染，遲遲無法痊癒，使其於110年11
月15日再次住院，並因傷口感染致生壞死性筋膜炎、敗血
症、肺炎、呼吸衰竭、多重器官衰竭而於110年12月2日死
亡。是詹昆榮若未有系爭傷口，即不會因傷口感染而死亡
，此玻璃刺傷腳之事故發生係外來、偶然而不可預見者，
且細菌由某部位侵入人體而致後續感染，是有可能並可以
合理懷疑的，原告認為上開時間歷程關係緊接，堪認
詹昆榮非因疾病死亡，故原告仍爭執原證3即中山附醫診
斷證明書、原證4即黃金賢診所之死亡證明書等證據資料
之實質上真正。
5、被告固抗辯稱詹昆榮病歷資料之腳底傷口記載為原告片面
之詞無法為證，惟依原證10、11即病歷資料關於「出院診
斷欄」記載係醫師憑其專業知識診斷，非原告得以左右。
另南山人壽公司給付保險金503萬2507元非小額理賠，南
山人壽公司豈有可能不經調查程序而直接理賠？况新光產
險公司亦予以理賠。實際上南山人壽公司原認定詹昆榮是
糖尿病導致死亡而不理賠，惟經長達2個月之病歷資料等
釐清，經該公司調查及相關醫療單位審核程序，及經理賠
人員向南山人壽公司之醫師求證後，南山人壽公司始理賠
，並非被告抗辯有未盡調查之情事。
6、原告就證人吳曉舒於113年6月26日言詞辯論期日證述內容
，表示意見如次：
(1)證人吳曉舒證稱：「(原告訴代：原證9內容是詹昆榮之出
院病摘，請確認詹昆榮主要死亡原因?)敗血症休克死亡，
故有多重器官衰竭……、……傷口是110年5月就已經受傷，有
住院且有於門診追蹤，當時就確定是骨頭感染，因為感染
沒有控制好，後續才發生這些問題，如右手腫脹化膿、右
下肢腫脹化膿，之後細菌全身跑，發生敗血症。」、「(
原告訴代：剛才所稱細菌全身跑是何種細菌?)大腸桿菌。
」、「(原告訴代：關於證人提到依手術過程，詹昆榮係
因大腸桿菌感染而導致死亡，是否於手術過程不是因糖尿
病感染而導致死亡？)糖尿病不會感染，只有傷口才會感
染。」、「(被告訴代：你看到的紀錄是否為病人的主訴
？)……右手本身沒有外傷，所以此次細菌從別的地方跑出
來的。」、「(原告訴代：剛才證人稱因傷口導致大腸桿
菌感染，請問於看診過程可否說明是何傷口導致感染，或
是任何1個傷口都有可能導致感染?)……就我第1次看到詹昆
榮的那1天，他的大腸桿菌感染應該就是那1個唯1的傷口
。……因為那1個傷口是有感染、有細菌。」等語，是依證
人吳曉舒證述可知詹昆榮係因大腸桿菌感染血液，發生敗
血症死亡，而非指糖尿病為死亡原因。
(2)被告雖抗辯稱詹昆榮之死亡乃因其自身疾病(糖尿病控制
不良)所致，而與腳趾踢到玻璃間並無相當因果關係。然
詹昆榮周邊肢體末端類似蜂窩性組織炎症狀及病變，為糖
尿病併發症，亦僅為其死亡結果之多數競合原因之一，惟
若非詹昆榮因玻璃刺傷之外傷傷口感染大腸桿菌，始能與
其糖尿病併發症相互競合，終致詹昆榮死亡結果，依臺灣
高等法院臺南分院(下稱臺南高分院)97年度保險上字第8
號民事裁判意旨，亦為詹昆榮因該意外感染大腸桿菌，終
致死亡為有效而直接之原因，故詹昆榮並非因糖尿病內在
因素死亡，而「無法排除」詹昆榮因意外傷害事故受傷導
致傷口感染進而細菌全身跑之可能性，應不排除有相當因
果關係，而做有利於被保險人之解釋。
7、原告就南山人壽公司113年5月31日南壽客服中單字第1130
003659號函(下稱113年5月31日函)、新光產險公司113年6
月3日新產法簡發字第1130000289號函(下稱113年6月3日
函)文內容，表示意見如次：
(1)依南山人壽公司113年5月31日函可知，南山人壽公司因不
排除傷害事故導致死亡而為有利於被保險人解釋，故依保
單條款第6條意外傷害給付保險金。
(2)依新光產險公司113年6月3日函可知，原告向該公司提出
相關證明認為被保險人與意外事故有關聯性，經該公司考
量訴訟風險、相關證明等情形，故亦合意賠償。
(3)是上開2家保險公司最初雖拒絕理賠，但經原告提出相關
證明確認意外事故後之傷病歷程及有受傷事實，暨後續感
染等相關證明認有應理賠之情形，故保險公司謹慎評估後
進行理賠。
8、依詹昆榮病歷資料可看出確係受有大腸桿菌及金黃球菌感
染，屬外源性之意外感染，此有臺南高分院97年度保險上
字第8號、臺灣雲林地方法院93年度保險字第4號等民事裁
判意旨，及陳俞沛著：從醫學觀點論傷害保險之保險事故
－以感染症為例(參見東吳法律學報第35卷第2期)可參。至
被告雖以最高法院95年度台上字第327號民事裁判意旨，
惟該案例屬內在原因而不具外來性，因細菌亦可能因外在
傷口導致感染而具備外來性，且依保險實務，食物中毒亦
屬於不可測因素造成之傷害，而符合突發的、外來的、非
疾病的之3要件，仍屬於意外險理賠範圍，自不得僅因死
亡原因為細菌感染而一律排除系爭事故為意外。再依原證
9即詹昆榮出院病摘內含110年11月18日住院時所做血液及
細菌培養鑑定檢查(參見本院卷第1宗第433頁)，可知詹昆
榮於110年11月20日初次發現受有金黃球菌(Staphylococc
us aureus)感染，及於110年11月29日血液檢測發現受有
大腸桿菌(Escherichia coli,)感染(參見本院卷第1宗第4
30頁)，上開細菌皆會因患者受外部傷口而致感染，屬外
源性之感染，被告抗辯詹昆榮受有細菌感染為內在原因而
非屬意外，顯無理由。况詹昆榮於感染入院後即快速進入
昏迷指數3狀態，並於短短兩周後死亡，足認詹昆榮因受
外部感染而在極短時間內發生死亡結果，符合突發的、外
來的、非疾病的之3要件，此從檢驗報告已足證明詹昆榮
受有外源感染而導致意外死亡之事實。
9、原告就中山附醫112年11月22日中山醫大附醫法務字第112
0012783號函(下稱112年11月22日函)及檢送電子病歷光碟
與醫學影像光碟部分，認為從該病歷資料可看出詹昆榮確
有因玻璃刺傷而產生系爭傷口，故詹昆榮為意外死亡。
10、原告就被告提出被證1、2、5、6、7等證據資料之形式上
真正均不爭執。
二、被告方面：
(一)詹昆榮因左側足部壞死性筋膜炎、骨髓炎於110年5月31日
至中山附醫急診住院，並接受左側第3腳趾切斷、筋膜切
開、死骨切除、清創及皮膚移植等手術，直至000年0月00
日出院(下稱第1次住院)；另於110年11月15日因壞死性筋
膜炎、敗血症、肺炎、呼吸衰竭、多重器官衰竭及糖尿病
等疾病至中山附醫住院接受治療，嗣於110年12月2日因病
危出院(下稱第2次住院)，同日死亡。原告乃於111年1月1
8日持中山附醫於110年8月19日及110年12月2日開立之被
證3即診斷證明書、原證4即黃金賢診所死亡證明書向被告
申請理賠，被告已依約給付一般身故保險金及醫療保險金
在案，至於系爭附約之意外身故及意外住院醫療相關保險
金，因與保險法規定及系爭附約條款約定「意外傷害事故
」要件不符，被告未予給付。原告又於111年8月24日向評
議中心申請評議，經評議中心作成系爭評議書，主文為「 本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定」等語， 足見詹昆榮之死亡並非意外事故所致。
(二)依原證4即黃金賢診所出具詹昆榮死亡證明書記載其死亡 方式為「自然死」，其上並無任何有關意外傷害之記載， 足徵詹昆榮死因為疾病，原告主張係意外事故致死亡，即 應先舉證以實其說。况：
1、所謂意外傷害事故定義，依保險法第131條規定：「傷害 保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時， 負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之 外來突發事故所致者。」、系爭附約第2條第5項約定：「 本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效的保險期 間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害 事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受的傷害。」；第14 條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內遭遇第2 條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起180日 內身故者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保 險金額給付『身故保險金』」而言(參見本院卷第1宗第137 頁)。
2、原證4即黃金賢診所死亡證明書既載明詹昆榮死亡方式為 「自然死(純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡)」，且 死亡原因為「1.直接因起死亡之疾病或傷害：甲、多重器 官衰竭。先行原因：(若有引起上述死因之疾病或傷害)乙 、(甲之原因)：肺炎。丙、(乙之原因)：敗血症。丁、( 丙之原因)：壞死性筋膜炎。2.其他對於死亡有影響之疾 病或身體狀況(但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者) ：糖尿病。」等語，足資認定詹昆榮之直接死亡原因是「 多重器官衰竭」，且係「肺炎」所致，無從佐證詹昆榮係 遭受意外傷害事故致死。至於原告提出原證2即中山附醫 病理報告、原證3即中山附醫診斷證明書等資料，原證3即 診斷證明書係記載：「右上肢壞死性筋膜炎，右足壞死性 筋膜炎，左足骨髓炎，敗血症，肺炎，呼吸衰竭，多重器 官衰竭，糖尿病」，而原證2即病理報告多與「左足壞死 性筋膜炎、骨髓炎」有關，此等均無法證明詹昆榮係因系 爭事故造成細菌感染所致，遑論證明其死亡結果與系爭事 故造成之傷害間有何因果關係。
3、系爭附約既已約定須被保險人係因意外傷害事故，即非由 疾病引起之外來突發事故所致之身故或醫療，作為保險人
負給付身故等保險金義務之保險事故，則就意外傷害事故 (即非由疾病引起之外來突發事故)，即屬權利發生要件， 依民事訴訟法第277條前段規定，應先由原告就該意外傷 害事故非因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭，且為外 來性、突發性(偶然性)及意外性(不可預知性)等有利於己 之事實負舉證之責。倘原告未能就此有利於己事實負舉證 責任，自應受不利之判決。
4、依詹昆榮於110年5月31日至110年8月19日止即第1次住院 期間之出院病歷摘要關於「病史」部分，其上雖記載自陳 ：「According the statement fo patient himself,lef t sole necrotic wound for 1+months and right plant ar wound for 1month due to penetrating in jury by glasses.(即據患者陳述，左腳底壞死傷口已1個多月，右 足底被玻璃穿刺傷1個月。)」等語，然該期間住院治療過 程均未提及與玻璃穿刺傷相關之記載(無記載或提及意外 傷害事故之經過)，且依詹昆榮自述，右足遭玻璃穿刺傷 是發生於第1次住院1個多月以前，亦非原告主張係於110 年5月31日因腳部踢到玻璃而遭刺傷云云。況依常理，若 有著鞋不應致腳趾遭玻璃割傷；且依前揭原證2即中山附 醫病理報告多與「左足壞死性筋膜炎、骨髓炎」有關，原 證3即中山附醫診斷證明書亦僅記載：「右上肢壞死性筋 膜炎，右足壞死性筋膜炎，左足骨髓炎，敗血症，肺炎， 呼吸衰竭，多重器官衰竭，糖尿病」等情，然此等均未能 證明詹昆榮係因意外事故住院，則當時是否確有意外事故 發生已屬有疑？原告主張系爭事故發生之時間及原因究竟 為何，仍屬不明。是詹昆榮於第2次住院期間係因肺炎、 呼吸困難而入院，住院期間因急性腎損傷併發呼吸衰竭使 用呼吸器治療，於110年11月16日發生感染致右手第4指壞 死性筋膜炎接受手術，術後引發敗血症，遂於110年12月2 日死亡。
5、依中山附醫112年11月22日函及檢送電子病歷、醫學影像 光碟部分，無法證明詹昆榮係因系爭事故而產生系爭傷口 ，原告就此部分仍未盡舉證之責：
(1)依詹昆榮於第1次住院期間病歷記載(參見附件1)，係「主 訴」左足因踩到玻璃造成傷口，而依住院護理紀錄記載， 詹昆榮血糖明顯控制不佳，係因「內在疾病」因素影響傷 口癒合甚至壞死，才需進一步接受清創治療，並非「意外 」，此從：
①入院紀錄現在病史記載：「This 61-year-old married ma n with history of (1)Type 2 Diabetes mellitus for
20 years,(2)Hypertension for 5 years,(3)Chronic ki dney disease,(4)Hyperuricemia under medicationcont rol was admitted via our emergency room because of left foot necrotic wound for 1+months.【61歲已婚 男有以下病史：(1)2型糖尿病20年，(2)高血壓5年，(3) 慢性腎病，(4)藥物控制下的高尿酸血症，經急診入院， 因左腳壞死傷口1個多月。】……According the statement of patient himself,left sole necrotic wound for 1 +months and right plantar wound for 1month dueto p enetrating in jury by glasses.He noted left 3rd to e oozing with severe oozing for 2weeks.(據患者陳述 ，因玻璃穿透傷，左腳底壞死傷口1個多月，右足底傷口1 個月。發現左第3趾滲血，嚴重滲血持續兩週。)……Physic al examination revealed(1)left 3rd toe wet gangren e with severe odor,(2)1eft sole necrosis wound ext ended to calcaneus,(3)left plantar wound with absc ess,(4)local erythema with severe swelling of left foot and lower leg,(5)chronic ulcer (3x3cm)over r ight big toe for longtime,(5)nausea since 2 days b efore this admission.【體檢發現(1)左第3趾濕性壞疽 並伴隨嚴重氣味，(2)左1腳趾底壞死傷口延伸至跟骨，(3 )左足底傷口膿腫，(4)左腳和小腿局部紅斑嚴重腫脹，(5 )右大腳趾長期慢性潰瘍(3x3cm)，(5)約入院前2天開始感 到噁心。】」。入院診斷記載：「1.Left diabetic foot with 3rd toe wet gangrene, plantar abscess format ion, solechronic ulcer and necrotizing fasciitis s /p 3rd toe amputation(左糖尿病足，第3趾濕性壞疽， 足底膿瘍形成，腳底慢性潰瘍與壞死性筋膜炎、第3趾截 肢術後) 2.Right diabetic foot with big toe chronic ulcer and plantar wound(右糖尿病腳大腳趾慢性潰瘍 及足底傷口) 3.Type 2 Diabetes mellitus(第2型糖尿病 ) 4.Hypertension(高血壓)5.Chronic kidney disease s tage IV (慢性腎病IV期)6.Hyperuricemia(高尿酸血症) 7.Nausea(噁心)」等。護理紀錄記載：「2021/05/31-22 ：40-入院紀錄 ……入院經過：病人主訴約1個月前左足部 踩到玻璃致傷口，今天至中興院區林任家醫師門診行左腳 中趾截肢，診斷傷口有發炎，建議轉急診，右足大姆趾裂 痕傷口多年，陸續敷藥治療……會診林任家醫師評估後建議 入院治療，協助辦理入院。」等語。成人入院護理評估記 載：「過去病史：此次入院經過：病人主訴約1個月前左
足部踩到玻璃致傷口，今天至中興院區林任家醫師門診行 左腳中趾截肢，診斷傷口有發炎，建議轉急診，右足大姆 趾裂痕傷口多年，陸續敷藥治療……。內科病史：有：高血 壓5年、糖尿病20年。外科疾病：有，手術名稱及發生時 間：名稱：左腳中趾截肢，發生時間：2021年5月31日， 發生原因：左足DM FOOT。」等語。
②出院病歷摘要出院診斷記載：「：1.Left diabetic foot with 3rd toe wet gangrene, plantar abscess formati on,sole chronic ulcer and necrotizing fasciitis + osteomyelitis s/p 3rd toe amputation.【左側糖尿病 足第3趾濕性壞疽，足底膿瘍形成，單一慢性潰瘍和壞死 性筋膜炎、骨髓炎，第3趾截肢。 2.Type 2 Diabetes me llitus with poor control(控制不佳第2型糖尿病)】」 。
③是詹昆榮為長期糖尿病患者，於110年5月31日入院前雙足 已有長期持續糖尿病足，其中右足發生時間點不明，有慢 性潰瘍3×3公分左右，主要診斷為第2型糖尿病造成周邊血 管病變(糖尿病足)。另主訴僅告知左足壞死性傷口超過1 個月，原因為玻璃穿刺傷，但沒有相關遭玻璃穿刺傷治療 及就醫紀錄，傷口造成原因無法證明，況住院護理紀錄記
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