臺灣臺中地方法院刑事裁定
113年度聲自字第65號
聲 請 人 王良安
代 理 人 林家豪律師
被 告 徐秀寶
上列聲請人即告訴人因告訴被告過失傷害案件，不服臺灣高等檢
察署臺中檢察分署檢察長113年度上聲議字第1195號駁回再議之
處分（原不起訴案號：臺灣臺中地方檢察署檢察官112年度醫偵
字第64號），聲請裁定准許提起自訴，本院裁定如下：
主 文
聲請駁回。
理 由
一、聲請意旨略以：
(一)聲請人王良安固然因高血壓之症狀，向被告徐秀寶求診，然 而，本案之重點並非「被告對於聲請人之高血壓用藥是否合 理？是否符合醫療常規？」一事，而係「被告自民國109年 起之診療過程中明確知悉聲請人腎臟功能異常，漸趨惡化， 因被告不作為（即不告知、不轉診）導致聲請人無法即時接 受有效之醫療，方導致不可逆之腎臟傷害」?原不起訴及再 議駁回之理由均在討論①被告發現聲請人111年6月15日之轉 診，是否符合醫療常規？②高血壓用藥有無失當導致腎臟傷 害？完全忽略「被告漠視聲請人自109年1月11日開始至111 年6月15日間明顯可見之腎絲球過濾功能指數急遽下降，而 被告完全未為適當之會診、轉診」之義務違反。(二)被告自陳其「具有腎臟照顧、血液透析醫師」之醫療資格， 即可見在被告不僅具有腎臟專業，且其長年行醫亦累積豐沛 之經驗，倘非心不在焉或視若無睹，又豈有可能就聲請人長 期以來生化檢驗報告所呈現之指數異常惡化，完全不聞不問 ？仍舊堅持其用藥，而致使聲請人腎病惡化，至109年初則 已惡化進展至第五期不可逆的狀態，至111年6月15日方轉診 。
(三)更何況，醫療法第73條規定，醫院、診所因限於人員、設備 及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建 議病人轉診。且聲請人業已提出臺灣慢性腎臟病臨床診療指 引第十八章第一節建議「所有第四期及第五期重度CKD病人 ，皆應轉介至腎臟專科醫師(建議強度A)」，此臨床診療指 引係由臺灣腎臟醫學會召集並統整眾多具有實際診療經驗之 醫生所完成，並非單一醫生、單一醫院所為，已盡可能排除
個體不同醫師或醫院間臨床醫療之習慣、經驗、判斷之差異 ，自當作為腎臟病診療於一般通案上所應遵之規範，即所謂 醫療常規，絕非單純屬於「建議」之性質。從而，被告未即 時將聲請人轉介至腎臟專科醫師，當然違反醫療常規。(四)更遑論，違反醫療上必要之注意義務以醫療行為是否符合「 醫療常規」為判斷，此為「平均」醫師的注意義務程度，然 被告具備「腎臟照顧、血液透析醫師」之醫療資格，原醫審 會之報告、不起訴及再議駁回之理由，均認被告在明知聲請 人腎功能異常惡化後遲誤轉診，並無醫療常規及注意義務違 反，不啻將被告具腎臟專業資格與不具腎臟專業之一般醫師 同視？其立論基礎已顯然錯誤。退步言之，本案是否有違背 醫療常規，既存有重大之爭議，不宜亦不應以醫審會單一鑑 定意見為認定，更不必說醫審會之結論就何以臺灣慢性腎臟 病臨床診療指引不足作為醫療常規之參考，完全未置一詞。(五)再退萬步言，醫師法第12條之1規定：「醫師診治病人時， 應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預 後情形及可能之不良反應」。被告依前開法規及醫師專業義 務，對聲請人診療過程中可能產生之風險盡相當之說明義務 。然被告於明知聲請人之腎功能指數異常惡化之情形下，竟 完全視若無睹，既不會診腎臟科醫師亦不轉診，更繼續開立 具有腎臟負擔副作用之用藥，等同完全忽視聲請人之腎疾， 致使聲請人因腎臟病所觸發胃出血，方知腎臟問題之傷害已 不可逆，另被告於刑事答辯狀中屢屢稱有一再提醒聲請人腎 臟病嚴重惡化、甚至聲請人有「態度平淡、客氣點頭」一事 ，此部分絕非事實，事實上被告診療聲請人數年之間，不僅 完全忽視聲請人腎臟數值之惡化，亦未曾告訴聲請人腎臟病 惡化之事實，僅在聲請人111年6月15日下午最後一次看診時 ，突然告訴聲請人「你必須要洗腎了」，聲請人方驚覺腎臟 病竟從三期惡化到五期，期間被告從未告知，前開事實可從 聲請人向被告求診之歷次檢驗過程可證，聲請人腎絲球過濾 功能持續下降，竟無其他關於腎臟專科之看診紀錄即可推知 。被告為專業心臟科醫師，且為聲請人長年之內科主治醫師 ，其自陳「具有腎臟照顧、血液透析醫師」之醫療資格，既 然如此，何以其具腎臟照顧專業，竟不必履行更高之注意義 務，實難令人信服。又依醫療法第67條規定：「醫療機構應 建立清晰、詳實、完整之病歷」。被告自稱有發現聲請人之 腎臟問題，並一再提醒聲請人腎臟病惡化之狀況，何以病歷 上完全未置一詞？倘被告關於「聲請人態度平淡、客氣點頭 」之說法可信，不管被告主觀認定聲請人是要消極應付也好 、或自行覓醫也好，為釐清將來之醫療責任，被告必將登載
於病歷，然綜觀病歷完全未記載可見，被告所稱有告知腎病 狀況，純屬虛偽。
(六)腎絲球過濾功能依照一般醫學看法，幾乎等於不可逆之病症 ，功能只會越來越差，僅能減緩無法回復。然聲請人108年1 月30日至新菩提醫院抽血檢驗之結果之腎絲球過遽數值為eG FR；65.0，對照前一次於106年12月15日之檢驗數值為42.2 ，竟大幅度上升。更可證，被告抗辯聲請人為「不合作」、 「未按時回診」之病人，反而不回診時，聲請人之腎功能竟 然越趨改善，顯不合理。益徵聲請人之腎功能”有高度可能 性”係因持續接受被告之診療，因被告用藥失當、忽視，而 成為聲請人腎臟持續惡化之原因。
(七)醫審會之鑑定報告所憑之基礎，並非完全本於事實，就被告 是否有告知聲請人病情？診療過程中有無可能發現腎臟功能 或惡化下降？如發現是否可能避免或積極治療？高血壓用藥 是否可能加重聲請人腎臟負擔？均未置一詞，此鑑定報告之 疏漏，均已嚴重影響本件被告犯行之認定，導致鑑定結果偏 利被告，亦未經第三方之其他地方教學醫院覆核鑑定内容是 否有當，率予採用，實屬可議。
(八)再觀高等檢察署113年度上聲議字第1195號駁回再議處分書 第三頁記載被告之答辯：「聲請人於105年12月24日初次至 新菩提醫院就診，即罹患高血壓及高血壓併發之慢性腎臟病 …」，可證聲請人向被告求診時，被告即已明確知悉聲請人 為第三期腎臟病之患者，而高血壓與腎臟病間，兩者呈現正 相關之相互影響，血壓高可能加劇腎臟病，腎臟病亦可能會 升高血壓，而被告用藥竟僅考量治療高血壓，完全忽視聲請 人之腎臟病，所開立之高血壓用藥nifedipine，根本壓不下 聲請人之血壓，反而造成肌酸酐之上漲，進一步造成腎功能 之負擔與惡化，此部分由中化製藥之仿單說明有肌酸酐上漲 之副作用已可證明，被告開立之高血壓用藥，實際上對聲請 人實乃有害無益。且治療高血壓之藥物並非僅有nifedipine 一種，被告倘多加關注聲請人之身體狀況，即不致誤診及後 續不當用藥造成聲請人腎臟病傷害加劇，後致終生洗腎之結 果，被告身為內科與腎臟照顧專業之醫師，其注意義務何在 ？原不起訴之認定儼然係為脫免被告責任，致身為醫師之注 意義務，蕩然無存，完全不必遵守豈是合理？
(九)聲請人自105年即開始接受被告之診療，長期以來配合被告 之指示於新菩提醫院內接受生化檢查，若被告確有履行一個 具有良知與理智而小心謹慎的醫師之注意義務，毫無可能對 於聲請人腎功能急遽惡化之情況完全不察覺，其縱無法完全 確認腎臟數值惡化之原因，正常情況下，亦應產生高度懷疑
此與聲請人之腎臟病相關，至少應盡速安排或將聲請人轉診 至腎臟科專科檢查與診療，降低腎臟功能惡化至成為第五期 腎臟病且終身洗腎結果發生之可能性，依被告之專業，復對 於聲請人於院內之檢驗結果唾手可得，其顯然未盡必要之注 意義務，客觀上亦無任何難以迴避之情形。詎被告竟疏未注 意歷來之檢驗結果，為上開之必要轉診，致聲請人達終身洗 腎之地步。從而，被告違反醫療常規之業務過失行為，與聲 請人終身洗腎之傷害之結果間顯具有相當因果關係。爰依刑 事訴訟法第258條之1第1項規定，聲請准許提起自訴等語。二、按告訴人不服前條之駁回處分者，得於接受處分書後10日內 委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請准許提起自訴 ；依法已不得提起自訴者，不得為前項聲請。但第321條前 段或第323條第1項前段之情形，不在此限，刑事訴訟法第25 8條之1第1項、第2項定有明文。聲請人以被告涉有刑法第28 4條後段之過失致重傷害罪嫌，提出告訴，經臺灣臺中地方 檢察署檢察官偵查後以112年度醫偵字第64號為不起訴處分 ，聲請人不服聲請再議，經臺灣高等檢察署臺中檢察分署檢 察長以113年度上聲議字第1195號駁回再議（上開不起訴處 分及駁回再議處分，以下合稱原處分），臺灣高等檢察署臺 中檢察分署檢察長處分書於113年5月3日送達聲請人等情， 有送達證書在卷可稽(見上聲議字卷第26頁)。而聲請人於11 3年5月13日委任律師向本院聲請准許提起自訴，有蓋有本院 收文戳章日期之刑事准許聲請自訴狀及刑事委任狀存卷可查 (見本院卷第1、9頁)，此外，亦查無聲請人有何不得提起自 訴之情形，經核本件聲請程序上係屬適法，合先敘明。三、按關於准許提起自訴之審查，刑事訴訟法第258條之3修正理 由二雖指出：「法院裁定准許提起自訴之心證門檻、審查標 準，或其理由記載之繁簡，則委諸實務發展」，未於法條內 明確規定，然觀諸同法第258條之1修正理由一、第258條之3 修正理由三可知，裁定准許提起自訴制度仍屬「對於檢察官 不起訴或緩起訴處分之外部監督機制」，其重點仍在於審查 檢察官之不起訴處分是否正確，以防止檢察官濫權。而刑事 訴訟法第251條第1項規定：「檢察官依偵查所得之證據，足 認被告有犯罪嫌疑者，應提起公訴。」此所謂「足認被告有 犯罪嫌疑者」，乃檢察官之起訴門檻需有「足夠之犯罪嫌疑 」，並非所謂「有合理可疑」而已，詳言之，乃依偵查所得 事證，被告之犯行很可能獲致有罪判決，具有罪判決之高度 可能，始足當之。基於體系解釋，法院於審查應否裁定准許 提起自訴時，亦應如檢察官決定應否起訴時一般，採取相同 之心證門檻，以「足認被告有犯罪嫌疑」為審查標準，並審
酌聲請人所指摘不利被告之事證是否未經檢察機關詳為調查 或斟酌，或不起訴處分書所載理由有無違背經驗法則、論理 法則及證據法則，決定應否裁定准許提起自訴。次按犯罪事 實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，刑事訴訟法 第154條第2項定有明文。又認定不利於被告之事實，須依積 極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應 為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據（最高法院30 年上字第816號判決意旨參照）。
四、本院之判斷
㈠原處分就被告所涉上開犯嫌，以臺灣慢性腎臟病臨床診療指引 第十八章第一節建議「所有第四期及第五期重度CKD病人，皆 應轉介至腎臟專科醫師（建議強度A）」，治療指引屬建議性 質，非治療腎臟病必須遵行之醫療常規，本案徐醫師為內科醫 師，可為病人治療內科疾病，而慢性腎臟病為內科疾病之一 ，至111年6月15日徐醫師依病人之檢驗結果，將病人轉診至 腎臟科治療，尚難認有違反醫療常規，至於為治療病人所開立的 藥物，在第四、五期慢性腎臟病的情況下，均屬於合理用藥 ，符合醫療常規，且本件已經醫審會鑑定，被告之醫療處置， 並未違反醫療常規，其不應負刑事責任等情，據原處分均詳述 理由。本院調閱上開案卷，認其認定理由均已論列詳盡，認 事採證並無違背經驗法則、論理法則或證據法則之處，本院 援引為駁回本件聲請之理由。
㈡就聲請人聲請准許提起自訴應予駁回之理由，補充說明如下 ：
⒈按醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上 必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑 事責任，醫療法第82條第3項定有明文。則聲請人應負醫療 法第82條「醫療過失」規定之構成要件之舉證責任，包括： 其一，被告醫師之醫療行為「違反醫療上必要之注意義務」 ：1、醫療行為顯然欠缺一般專業醫師所具備注意義務程度 。2、醫療行為未符合經由臨床醫療上由醫療習慣、條理或 經驗等形成的醫療常規，作為正當業務行為之治療適法性要 件。其二，被告醫師之醫療行為「逾越合理臨床專業裁量」 ：1、逾越允許醫師對於臨床醫療行為保有一定的「治療自 由」、「臨床的專業裁量權限」，以決定治療方針。2、未 依循「醫療常規」。其三，被告醫師之醫療行為，因違反上 述二要件致生死傷者，即病人之死傷與醫療行為間存在有相 當之因果關係。
⒉聲請意旨以：被告於111年6月15日始將聲請人轉診，且未即 時予以建議轉診等適當之處置，而有過失等語。經查：
⑴按醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病 人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診，醫療法第 73條第1項前段定有明文。首以，被告為內科醫師，可為 病人治療慢性腎臟病疾病，且依聲請人病歷資料記載，堪 認被告因應聲請人之狀況，給予定期檢驗與藥物治療，並 無證據可證明被告有違反醫療常規，至於被告是否有延誤 為自訴人進行轉診之情形，自訴人所為舉證均未能證明已 有「無法確定病人之病因或提供完整治療」之情況，難謂 被告之轉診決策有何不當之處。且本案經臺中地方檢察署 函送衛生福利部醫事審議委員會（下簡稱醫審會）鑑定， 醫審會鑑定意見認為：台灣慢性腎臟病臨床診療指引之建議 「所有第四期及第五期重度CKD病人，皆應轉介至腎臟專科 醫師（建議強度A）」內容僅具建議性質，非治療腎臟病必 須遵行之醫療常規。是以，聲請人縱為第四期及第五期重度C KD病人，仍由實際進行診療之醫師，依據病人之症狀及相 關檢查結果做評估，而決定是否給予病人轉診之建議。 ⑵縱認被告未提早進行轉診有所不當，然對照被告各次之看 診紀錄、檢查結果與相關上開病歷資料，卷內並無證據可 證明於歷次看診或檢查後，經轉介至腎臟專科醫師，即可 避免聲請人腎臟功能惡化結果之發生，在此基礎上，亦無 從進一步證明，被告有何過失行為，致聲請人產生本件腎 臟功能惡化之結果，而有相當因果關係。且聲請人縱未有 轉診單，亦可自行前往腎臟專科就診，此係由聲請人自行 決定之事。
⑶本院審酌被告雖有未轉介聲請人至腎臟專科醫師而不符相 關指引建議之情，然其等就上述各次診斷、開立藥物、檢 查之處置、治療等行為並無違反醫療上必要之注意義務或 逾越合理臨床專業裁量，亦無明顯輕率疏忽，或顯著不合 醫療常規之狀況，且轉介一事，卷內並無證據證明可憑此 認定即可避免聲請人腎臟功能之惡化，尚難遽認被告有何 過失行為，致產生聲請人之腎臟功能惡化結果，並有相當 因果關係存在。
⒊聲請意旨以：被告開立之高血壓用藥造成聲請人腎功能負擔 ，用藥失當等語。經查：
⑴自訴人雖提出中化製藥的仿單說明，並以肌酸酐上漲之情 形，推論用藥造成腎功能之負擔與惡化，然聲請人受檢驗 之肌酸酐與腎絲球過濾率原始檢驗數據是否偏高，尚有其 他因子需一併觀察，並非僅因藥品有該種可能之副作用， 即可解讀用藥導致腎功能惡化之因果關係，況且服用藥品 均有副作用及風險，然須進一步確認病人本身情形及症狀
，仿單說明僅為一般衛教文字，並無法取代專業醫師於臨 床上之判斷。
⑵再由聲請人之血清肌酸酐及估計腎絲球過濾率檢驗數值，1 05年12月24日血清肌酸酐為1.5 mg/dL(eGFR：55.7 mL/mi n/1.73m²)，106年12月15日為1.9mg/dL(eGFR：42.2/min/ 1.73m²)，108年1月30日為1.3mg/dL（eGFR：65.0mL/min/ 1.73m²），109年1月6目聲請人因發燒前往新菩提醫院急 診室就診，經抽血檢驗結果顯示肌酸酐及腎絲球過濾率為4. 0mg/dL（eGFR：17.7mL/min/1.73m²），自此後又於109年 7月15日、110年6月19日及111年6月15日檢驗，肌酸酐及 腎絲球過濾率分别為4.2 mg/dL(eGFR:16.7mL/min/1.73m² )、6.6 mg/dL(eGPR:9.9 mL/min/1.73m²)及15.3mg/dl(eG FR:3.7 mL/min/1.73m²)，由此可知，聲請人自105年12月2 4日初次至新菩提醫院就診以來，其狀況一度好轉，檢測 結果所呈現之最佳狀態即108年1月30日，直至109年1月6 目急診後始有惡化情況，並非聲請人所稱有「腎病持續惡 化」情況，更可知聲請人服用藥物與腎臟功能惡化其間因 果關係，尚未能證明。且醫審會鑑定結果認被告所開立的 藥物，在第四、五期慢性腎臟病的情況下，均屬合理用藥 。
⑶綜合上述等病歷資料，被告開立藥物等治療、處置行為， 實難認有欠缺一般專業醫師所具備之注意義務或逾越合理 臨床專業裁量之情。聲請意旨以此指摘，尚難憑採。 ⒋聲請意旨以：被告未告知聲請人病情且有過失等語。經查： ⑴按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；醫療機 構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或 關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及 可能之不良反應，醫師法第12條之1、醫療法第81條分別 定有明文。被告未依規定為告知，固然侵害病人之醫療自 主權，但醫療自主權之侵害，非屬醫師過失責任之必然。 蓋以醫療過失繫於診斷與治療過程有無遵循醫療準則為斷 。醫師於診療過程中，如未遵循醫療準則致生死傷之結果 ，事先縱已踐行告知同意程序，亦無以阻卻違法。反之， 如醫師事先未踐行告知同意法則，但對於醫療行為已善盡 其注意之義務，仍難謂與病人之死傷結果，有必然之因果 關係（最高法院101年度台上字第2637號判決意旨參照） 。
⑵就醫療法第82條刑事責任認定之範疇，其評價非難之重點 不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，
而在醫療行為本身不符合醫療常規之非價判斷，是以，醫 師告知義務之違反與否，與醫療常規違背與否，二者範疇 、判斷標準尚非一致。據此，聲請人應就問診過程中被告 是否告知聲請人病情？以及倘若被告於111年6月15日才告 知聲請人病情，是否係致聲請人腎臟功能惡化之關鍵因素 ？等負舉證責任，然聲請人就上開要件均未舉證，僅單方 面陳稱被告未曾告知聲請人身體狀況惡化之情形，然並無 證據可佐證，又為被告所否認，且被告辯稱其係口頭告知 或於衛教時告知身體狀況，並未將「業已告知病患」一事 特別記載在病歷上，並非偏離常情，則被告是否未曾向病 患告知採取何項醫療處置之理由等相關資訊之說明義務， 聲請人未提出證據。
⑶且聲請人亦無舉證證明被告未確實告知之行為與聲請人腎 臟功能惡化之間有何因果關係，揆諸前揭說明，則縱或認 為被告本件未踐行告知義務，仍難謂其應負刑法過失傷害 之責，至於自訴狀其餘所陳過程，僅為聲請人病程事實進 展之陳述。綜上，本件聲請人所提出之證據，尚不足以認 定被告之犯罪嫌疑已跨越起訴門檻。
五、綜上所述，本案依據原偵查案卷所存證據資料，尚不足證明 被告涉有聲請人所指之罪嫌，原處分認被告犯罪嫌疑不足， 未達起訴門檻，認事用法並無違反經驗、論理法則或其他證 據法則之處，核無不合。聲請人猶執前詞，指摘原處分為不 當，聲請准許提起自訴，非有理由，應予駁回。六、依刑事訴訟法第258條之3第2項前段，裁定如主文。中 華 民 國 113 年 9 月 13 日 刑事第十一庭 審判長法 官 戰諭威
法 官 李依達
法 官 方 荳
以上正本證明與原本無異。
不得抗告。
書記官 陳俐蓁
中 華 民 國 113 年 9 月 13 日