臺灣桃園地方法院民事判決
112年度保險字第6號
原 告 林秀甘 住○○市○鎮區○○路0段00號
訴訟代理人 陳文祥律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 李佩如
上列當事人間請求給付保險理賠金事件，本院於民國113年8月22
日辯論終結，判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣4萬9千元，及自附表一編號1「利息 計算期間」，按週年利率百分10計算之利息。二、原告其餘之訴駁回。
三、訴訟費用由被告負擔百分之7，餘由原告負擔。四、本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣4萬9千元為原告 預供擔保，得免為假執行。
五、原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、程序方面：
本件被告之法定代理人原為黃調貴，於本院審理中變更為熊 明河，業據其於民國112年11月14日具狀聲明承受訴訟（本 院卷二第5至12頁），核與民事訴訟法第175條第1項、第176 條規定相符，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：原告以自己為要保人、被保險人，分別於89年5 月29日投保住院醫療終身健康保險（保單號碼：0000000000 號下稱系爭保單1）、於97年6月23日投保新鍾情終身壽險（ 保單號碼：0000000000號），並附加全心住院日額保險附約 （下稱系爭附約）、於98年7月13日投保安心保住院醫療終 身保險（保單號碼：0000000000號，下稱系爭保單2）（以 上保單合稱系爭契約）。嗣原告因缺血性心臟病、高血壓性 心臟病、末期腎臟病、腦血管疾病後遺症併左肢體偏癱等病 症（下稱系爭病症），經由醫師建議住院治療，陸續於於附 表二「住院期間」欄所示期間在附表二「就診醫院」住院， 卻於原告向被告申請住院日額保險金，遭被告徒憑其公司內 部專業顧問意見，以「非必要住院」為由而拒絕理賠，有違 兩造前於本院111年度保險字第3號民事判決（下稱另案）所 涉保險金爭議，關於是否有住院必要應以診療醫師認定之判 斷標準，上開就醫過程均係經各該醫院醫師診斷後認有必須
住醫院診療，並正式辦理住院手續於醫院接受治療，被告即 應依約給付如下保險金：
（一）住院醫療保險金新臺幣（下同）612,000元：依系爭保單1 第11條第1項、系爭附約第11條及系爭保單2第12條約定， 同一次住院治療在三十日以內，住院一日可請領1,000元 住院醫療保險金，自第三十一日起為兩倍即2,000元。原 告於澄清綜合醫院住院治療15天、於烏日澄清醫院住院治 療5天、於桃園長庚醫院住院治療26天，共計46天，被告 應給付276,000元（計算式：2,000×3份保單×46日＝276,00 0元）。嗣原告因末期腎臟病、腦血管疾病後遺症併左肢 體偏癱等病疾，陸續於臺北榮民總醫院蘇澳分院住院治療 15天、於桃園長庚醫院住院治療28天、於三軍總醫院松山 分院住院治療28天，共71天，可請領理賠金額為336,000 元（計算式：1,000×3份保單×30日＋2,000×3份保單×41天＝ 336,000），合計612,000元（計算式：276,000+336,000＝ 612,000）。
（二）出院療養保險金117,000元：原告依據系爭附約第12條及 保單2第17條，出院亦可比照住院可請領金額之1/2即500 元，按住院日數請領500元出院療養保險金。是上述原告 於澄清綜合醫院住院治療15天、烏日澄清醫院住院治療5 天、桃園長庚醫院住院治療26天、臺北榮民總醫院蘇澳分 院住院治療15天、桃園長庚醫院住院治療28天、三軍總醫 院松山分院住院治療28天，共117天，可請領理賠金額為1 17,000元（計算式：1000×1/2×2份保單×117日＝117,000） 。
（三）並聲明：被告應給付原告729,000元，及如附表一所示之 利息。
二、被告則以：
（一）系爭保單1第4條第5項及第11條第1項、系爭附約第2條第1 1項及第11條第1項、系爭保單2第4條第5項、第12條固約 定「經醫師診斷必須入住醫院診療」得申請住院保險金理 賠，以及系爭附約第12條第1項、系爭保單2第17條第1項 得於出院後申請療養保險金，但上述約定仍應排除實際上 無住院治療必要之情形，倘無住院之必要被告自得拒絕理 賠之，避免道德危險發生，轉嫁風險於危險共同團體承擔 ，且依高等法院穩定見解，住院必要性之認定應以「具備 相同專業醫師於相同情形均會診斷具有住院必要性」為斷 。依臺灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）113年5月 2日函覆之鑑定意見，原告於澄清綜合醫院住院期間僅接 受可門診進行之治療或檢查，其所患末期腎臟病、左側肢
體偏癱症狀已固定，並未發生新症狀並無住院必要；於北 榮蘇澳分院住院期間亦接受可門診進行之治療或檢查，且 經評估狀況良好無須住院；110年1月8日至110年5月11日 於烏日澄清醫院、桃園長庚醫院、北榮蘇澳分院、三軍總 醫院之住院期間，亦屬接受可門診進行之治療或檢查，且 於出院後並無新症狀發生。可知本件原告固以系爭住院事 實為由請求給付系爭保險金，然原告於系爭住院期問僅接 受復健、藥物等可由門診取代之治療，無實際住院治之必 要。而原告係以106年發生腦中風後遺症、未期腎臟病等 舊疾入院，距事發迄今已4 年多，早逾黃金復健期，且每 次出院醫囑及出院病例摘要等均為門診治療，足見原告病 況穩定，顯無住院必要，惟其卻悖於醫囑於出院後持續密 集、跨縣市住院，已逾一般常態，並據此請求系爭保險金 給付，恐與保險制度在承保不可預料風險之精神相違背， 難認有理。另原告雖以另案判決主張有無住院之必要性以 診療醫師認定為斷，然保單有關住院必要性之認定，實應 以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院必要 性，非專以診療醫師主觀認定為據。
（二）縱原告主張有理由，原告於109年12月14日至110年5月11 日期間住院後，卻遲至112年6月12日始以起訴狀繕本送達 被告公司之方式為請求，已逾保險法規定之2年時效，被 告自得主張時效抗辯拒絕給付等詞，資為抗辯。 （三）答辯聲明：1.原告之訴駁回。2.如受不利判決，原告願以 中央政府建設公債供擔保免為假執行。
三、得心證之理由：
（一）原告於向被告投保系爭契約後，原告於106年間中風，後 於附表二「住院期間」欄所示期間在附表二「就診醫院」 住院並向被告依據系爭契約請求給付住院理賠金，均為被 告所拒，其中附表二編號甲、乙、丙、丁部分由原告另案 向被告起訴請求，為本院以111年度保險字第3號民事判決 認為被告應給付保險金而判決原告勝訴，嗣被告不服提起 上訴，為臺灣高等法院以112年度保險上易字第3號民事判 決上訴駁回等情，為兩造所不否認，且有系爭契約、各醫 院之診斷證明書、病歷、被告拒絕理賠通知書、另案判決 等在卷可佐，該情首堪認定。
（二）對系爭契約所約定「住院」之解釋：
1、解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。又保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。 2、系爭保單1第4條第5項、第11條第1項，系爭附約第2條第1 1項、第11條，系爭保單2第4條第5項、第12條均分別約定 ：「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫
師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確 實在醫院接受診療者」、「被保險人於本附約有效期間內 因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，本公司按下列 約定之一給付『住院醫療保險金』：一、被保險人同一次住 院治療在三十日以內者，本公司按被保險人之『住院醫療 保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療 保險金』。二、被保險人同一次住院在三十一日以上者， 則按下列二目計得金額之總和給付『住院醫療保險金』：1. 前三十日之部分係按前款約定方式計算。2.自第三十一日 起，則按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二倍乘 以被保險人自第三十一日以後的實際住院日數。」；另系 爭附約第12條第1項、系爭保單2第17條第1項均約定：「 被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，並於醫院住 院後出院療養者，除住院日額醫療保險金外，本公司另按 該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分之一乘以 實際住院日數，給付『出院療養保險金』」甚明。 3、可見系爭契約對於「住院」之定義雖僅有約定「因疾病或 傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦 理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，惟按保 險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安 定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基 礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之 安定。為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善 意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號 判決意旨參照），故系爭契約所謂「經醫師診斷必須入住 醫院診療」，應排除實際上無住院治療必要之情形，始符 合契約本旨（最高法院106年度台上字第2532號裁定意旨 參照），故而得以門診甚至居家方式為之的復健、休養型 態的住院，自無法認定符合住院必要性；然為兼顧「疑義 有利於被保險人解釋」之原則，在住院必要性無法明確證 明時，自應認定為「被保險人有住院必要性」。（三）原告住院必要性之認定
1、本院就附表二編號1至6各次住院必要性及原告就診情形函 詢就診醫院後，醫院回應如附表二「就診醫院函覆」欄所 示。
2、經本院委請台大醫院鑑定附表二編號1至6原告的住院必要 性，其鑑定及回覆意見大致如下，有台大醫院113年5月2 日校附醫秘字第1130901925號函及附件、113年6月21日校 附醫秘字第1130902584號函及附件在卷可佐（本院卷二第 119-121、317-319頁）：
（1）附表二編號1 住院期間：依住院病歷所載，前次出院後 有「數日全身無力」的新症狀，有住院檢查與治療必要 性。本次住院中，進行血液透析、復健、抽血檢查、X 光、心電圖、評估冠心症、心衰竭可能性等心臟檢查， 其中，因血液透析、心臟檢查等內科問題，有住院檢查 與治療必要性，合理住院日數5-7天。
（2）本案請求之其他住院期間:依住院病歷、出院病歷摘要 、理學檢查紀錄所載，進行血液透析、復健、抽血檢查 、X光，無住院必要性，均可以門診方式為之。 （3）附表二編號4住院期間：依住院病歷所載，前次出院後 有「最近兩週增加痙攣」的新症狀，該新症狀的再次入 院必要性建議由在該次病歷紀錄上記載「最近兩週增加 痙攣」之醫師評估此新症狀是否需要住院進行復健治療 ，或可以門診、復健治療，由於痙攣為病史之右腦出血 導致上神經元症狀，治療以復健治療為主，故此復健治 療是否需住院進行復健治療，宜由復健科醫師評估。除 此之外，血液透析治療並無住院治療之必要性。 （4）本案請求之其他住院期間：依住院病歷所載，前次出院 後並未發生新症狀，並無再次入院必要。
（5）病人左側無力、吞嚥困難在106年出血後就沒有恢復， 依照全民健保無法長期給付，依照病人或家屬期待，住 院優於門診，住院復健不須花費交通往返時間，且24小 時有護理師，一天三班有人量血壓，所以住院當然較好 ，而中風病人原則上一輩子都需要復健，但依健保制度 ，健保無法給付一輩子，故病人住院已高於一般常態。
3、綜上，雖除附表二編號4臺北榮民總醫院蘇澳分院僅認就 診時為「考慮住院詳查」而未表示有一定要住院才能實施 診療的必要性外，其餘醫院均表示有住院必要性，然住院 的原因主要也是「便於監控以加強鑑別診斷找出病因」， 可見是見病患狀況不佳（然原告病況除上述「數日全身無 力」、「最近兩週增加痙攣」外，並無增加新症狀）故才 有此需求，然各醫院間均以當時原告的情形獨立判斷，並 未將原告歷次求診住院期間合併觀察；若將上揭資料合併 觀之，依附表二所示住院期間、附表二編號3住院期間後 同醫院所記載之出院病歷摘要（本院卷一第435、439頁） 及附表二編號4醫院病歷（本院卷一第375頁）及附表二所 示各次醫院回覆，原告於在附表二編號2住院期間在桃園 出院後隔天又馬上至附表二編號3之位於臺中烏日的醫院 住院，附表二編號5與編號6亦是隔天立馬從桃園至臺北入
住其他醫院；而110年2月3日在附表二編號3住院期間還沒 出院時，就從位在桃園的長庚醫院跑到遠在宜蘭蘇澳的附 表二編號4醫院以「最近兩週增加痙攣」門診並以此讓醫 師評估其需在附表二編號4的醫院住院，而非在附表二編 號3的醫院繼續住院（反而是於110年2月7日就從附表二編 號3醫院出院，且在附表二編號3出院當日，更經附表二編 號3醫院之醫師評估原告狀況良好後轉門診治療），然果 真原告有此等嚴重病況，既然是在附表二編號3住院期間 ，何以不就近向附表二編號3醫院反應此節並在該處就診 ，而上述隔日又入住其他醫院的部分，若在剛出院當天或 隔天果又突發症狀而需就診甚至到需住院的地步，何以不 直接選擇甫出院的醫院回診檢查、反而要在此症狀非輕的 情形下要長途舟車勞頓跨越縣市到其他醫院就診且馬上住 院，可見原告顯有刻意選擇輾轉全台多家醫療院所以求住 院的情形；而本院於112年11月24日發文函請原告於具狀 陳報「請說明為何原告身體狀況不好，仍於不到兩年之時 間內輾轉於臺中、桃園、蘇澳、臺北等地就診住院，而非 選擇同一間醫院、同一位主治醫師，或是同一地區醫療院 所住院治療之原因」，原告具狀陳述略以：原告沒有在固 定地區及醫院就診的必要，家人分散各地，是否在桃園就 醫對原告來說並不重要，在家人所在縣市住院方便家人來 探望鼓勵，反而對原告恢復健康更有幫助，輾轉多家醫院 可以讓原告及配偶了解不同治療方式，且幾乎所有病床都 是健保床，健保補助通常只有28日云云（本院卷二第94-9 5頁），可見原告體力完全足以負荷跨縣市舟車勞頓，且 原告確有配合保險請領需求的主觀意圖及因「家人探望方 便」等非疾病因素而不惜往返大半個北部配合家人所在地 挑選住院醫院，而如今大型醫療院所病床常常一位難求、 醫療資源稀缺，自不應允許被保險人以此方式濫用保險住 院相關給付，否則豈非成為變相鼓勵民眾濫用醫療資源、 排擠急重症病人使用醫療能量，原告此舉使各醫院無法通 盤得知原告歷次就診及住院情形而只能個別依當時情況與 留在該院的病歷資料判斷，除違反保險契約的誠信原則外 ，既原告有考慮此等因素之餘裕，更可見被告所述「原告 症狀固定、已無住院必要」為可採，故自無法以附表二各 醫院回覆即認原告於本案各次住院期間有住院必要性，而 應以台大醫院綜合全部病歷資料及住院期間綜合通盤鑑定 結果為準。
4、因此，自台大醫院上揭鑑定結果，堪認附表二編號1 住院 期間中應有7日有住院必要性（台大醫院鑑定意見為5至7
日，依上述疑義有利於被保險人解釋原則，應認定為7日 ）外，其餘本案請求的住院期間均無住院必要性；而附表 二編號4中台大醫院鑑定意見雖認「宜由復健科醫師評估 」，然考量上述原告在附表二編號3住院期間即至附表二 編號4門診的情形，可認附表二編號4的住院期間亦無住院 必要性。
5、至原告以另案判決而為主張，然另案判決所涉及之住院期 間（即附表二編號甲至丁）與本案不同，且均早於本案住 院期間，而是否有住院必要性、原告是否有違反誠信院則 、濫用保險制度等情形亦非每次住院均相同，自無法以另 案判決結果拘束本案之認定。
6、另被告提出時效抗辯部分，就附表二編號1所示期間，原 告可行使其保險金給付請求權時間應為109年12月28日該 次住院期間結束時，原告於111年12月24日提起本件訴訟 （見本院卷一第9頁收文章），均分別生時效中斷之效力 ，自未罹於2年消滅時效。
（四）原告可請求保險金之數額
依系爭契約保單所載，被上訴人投保之「住院醫療保險金日 額」為每日住院保險金額均為1000元，而系爭保單1第10條 、系爭保單2第11條、系爭附約第10條第1項均約明：被保險 人於本契約有效期間內，因同一疾病或傷害，或因此引起的 併發症，必須住院2次以上時，如其每次出院日期與再入院 日期間隔未超過14日者，其各項保險金給付限制，均視為同 1次住院辦理（本院卷一第22、36頁，本院111保險3卷一第1 69、188頁），查原告於附表二編號1 住院日期距離前次住 院即附表二編號丁出院期間未超過14日，而附表二編號乙、 丙、丁經另案認定為接續住院，故附表二編號1之期間自均 為系爭契約所稱「第31日起」之住院，其住院醫療保險金應 以2倍計算之；故原告可請求住院醫療保險金為42000元【 計算式：1000元×2倍×7日×3份保單＝42000元】、出院療養 保險金為7000元【計算式：1000元×1/2×7日×2份保單＝7000 元】，共49000元，原告逾此範圍之請求，自屬無據。 四、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定 期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日 內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期 限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定 有所明文。查原告就附表二編號1之住院事實，於附表一編 號1「理賠申請受理日」向被告檢附資料申請給付保險金， 故原告自得就上開49000元部分請求自附表一編號1「利息 計算期間」，按週年利率10％計算之利息。
五、綜上所述，原告依系爭契約請求被告給付49000元，及自附 表一編號1「利息計算期間」，按週年利率10％計算之利息， 為有理由，應予准許。其餘部分為無理由，應予駁回。六、本件原告勝訴部分，所命給付之金額未逾新臺幣50萬元，依 民事訴訟法第389條第1項第5款規定，應依職權宣告假執行 ；又法院應依職權宣告假執行者，本毋庸原告為聲請，若原 告仍聲請願供擔保宣告假執行者，該聲請僅具督促法院職權 發動之效力，爰不另為供擔保之諭知；另被告就此部分聲請 供擔保免為假執行，合於法律規定，並依同法第392條第2項 規定，宣告被告如預供擔保，得免為假執行，至被告雖表示 供擔保物欲以中央政府建設公債供擔保代之，然本院審酌如 主文第4項所示之反擔保金額不大，以現金以為之物品代之 ，反生程序繁雜問題，自仍應以金錢為宜。至本件原告敗訴 部分，其所為假執行之聲請，因訴之駁回而失所依據，併駁 回之。
七、於台大醫院回覆本件鑑定結果後，原告聲請函詢台大醫院鑑 定說明附表二編號1至6「就診醫院函覆」欄所示內容是否合 理或合於醫療常規，若不合理或違反醫療常規並敘明原因及 理由，然台大醫院鑑定後已說明除附表二編號1的5至7日、 編號4部分外，其餘均無住院必要等節，且各次就診醫院僅 能憑原告當時狀況、主訴及主觀意願等片面資訊為斷，並未 如同台大醫院鑑定般綜合各次資料與住院期間一併審酌其疑 義等節已如前述，自無鑑定其是否合理或合於醫療常規之必 要。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核 與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。 中 華 民 國 113 年 9 月 20 日 民事第三庭 法 官 洪瑋嬬
正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 113 年 9 月 20 日 書記官 謝喬安
附表一（原告請求內容，對應至附表二編號1至6的各次住院期間）
編 號 債權本金 （新臺幣） 約定 利率 利息計算期間 （民國） 理賠申請受理日 1 105,000元 10％ 自110年1月15日起至清償日止 109年12月30日 2 35,000元 10％ 自110年5月19日起至清償日止 110年5月3日 3 182,000元 10％ 自110年5月21日起至清償日止 110年5月5日 （被告認應係同年月6日） 4 60,000元 10％ 自110年7月10日起至清償日止 110年6月24日 5 151,000元 10％ 自110年7月17日起至清償日止 110年7月1日 6 196,000元 10％ 自110年9月11日起至清償日止 110年8月26日
附表二（原告住院期間）
編 號 住院期間 就診醫院 就診醫院函覆 甲 109年1月8日至同年2月6日（30日） 衛生福利部朴子醫院 （另案請求） 乙 109年9月10日至同年10月7日（28日） 臺北榮民總醫院員 山分院 （另案請求） 丙 109年10月8日至同年11月5日（29日） 三軍總醫院松山分院 （另案請求） 丁 109年11月6日至同年12月3日（28日） 桃園長庚紀念醫院 （另案請求） 1 109年12月14日至28日（15日） 臺中澄清醫院 因胸悶心悸、疲倦求診 臨床診斷：陳舊性腦梗塞、腦梗塞後癲癇發作、末期腎臟病行週二、四血液透析、高血壓心臟病、缺血性心臟病 進行心臟超音波、一般心電圖、24小時心電圖、胸部X光、生化檢查（包括腎功能），給予冠狀動派擴張劑、抗癲癇藥物，並行血液透析治療 臨床上懷疑是缺血性心臟病，再加上末期腎臟病，確有必要住院治療檢查（本院卷一第383頁） 2 110年1月8日至12日（5日） 烏日澄清醫院 住院原因：出血性腦中風併左側肢體乏力及腎衰竭 確實需住院治療復健及血液透析（本院卷一第349、461頁） 3 110年1月13日至2月7日（26日） 長庚醫療財團法人桃園長庚醫院 因腦出血開顱術後合併左側偏癱、構音障礙、末期腎病、高血壓、心臟瓣膜病、雙側腎結石伴雙側腎積水、甲狀旁腺功能亢進術後及血脂異常等，二次住院接受內科疾病監控、藥物及每日復健治療 原告左半身無力偏癱情形復原進展緩慢，有每日積極接受復健治療之適應症，且具多重內科疾病問題，並有不穩定現象，有積極監控治療必要，門診無法提供該等每日監控及積極復健治療功能（本院卷一第431頁） 4 110年2月26日至3月12日（15日） 臺北榮民總醫院蘇澳分院 110年2月3日門診病歷" with increased spasticity in recent two weeks"→ 張力增加→ 先加強復健 → 如未改善，考慮住院詳查（本院卷一第463頁） 5 110年3月17日至4月13日（28日） 同編號3 同編號3 6 110年4月14日至5月11日（28日） 三軍總醫院松山分院 病患家屬主訴原告透析後虛弱，故密切監控透析前後血壓，並從多面性以排除法尋找虛弱原因（可能為貧血、脫水量、感染、心臟問題、血壓不穩、心律不整等），此次住院疑似虛弱與貧血相關，再排除腸胃道出血後，給予適量紅血球生成素治療。 住院目的在於生命徵象連續監控及加強鑑別診斷之迅速及準確性，非定期門診能達到。 （卷第429頁）
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