臺灣新北地方法院民事判決
111年度保險字第14號
原 告 林伯聰
法定代理人 林子翔
訴訟代理人 林仕文律師
被 告 新光產物保險股份有限公司
法定代理人 吳昕紘
訴訟代理人 林明輝律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國113年7月11日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
㈠查原告因本件請領保險金之交通事故，受有腦出血併四肢無 力及認知功能障礙，不能辨識其意思表示之效果，經鈞院以 110年度監宣字第000號民事裁定林子翔為原告之監護人，故 本件由監護人代原告起訴自屬合法。
㈡緣原告向被告投保傷害保險多年，於民國108年7月17日續保 系爭保險契約。嗣原告於109年7月20日因騎機車致生交通事 故，意外導致顱內出血、腦室內出血併左側肢體偏癱，緊急 送往新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院 ）急診，經新光醫院診斷為顱內出血、腦室內出血併左側肢 體偏癱及左橈骨骨折。核原告因本次交通事故所致，體況已 符合系爭保險契約第7條失能保險金新臺幣（下同）200萬元 、第19條特定失能生活扶助金50萬元、第21條傷害醫療保險 金日額型11萬8,000元、第22條居家醫療保險金4萬5,000元 、第23條住院慰問金2,000元及系爭保險契約傷害醫療保險 金賨支實付型附加條款第1條3萬元之請領要件，是被告應給 付原告共計2,695,000元。詎料，被告竟毫無實據諉稱原告 為自發性腦出血肇因於內在自身疾病而拒絕理賠。 ㈢本件原告騎乘機車於道路行進時發生交通事故之事實明確， 且依醫學經驗法則，外力為顱內出血最常見之原因，是原告 就意外事故受傷害已盡證明責任，被告辯稱非屬意外，自應 就此一抗辯之事實負舉證之責。
㈣國立臺灣大學醫學院附設醫院先後二次鑑定意見(卷二第39頁 、卷三第81頁)之依據均無法證實本件原告必然係自發性腦 出血，且一再提及原告右側無力之說明，與實際上原告係左
側無力偏癱等事實顯有未符：查臨床醫學上腦丘部位出血並 無法斷定必然為自發性出血，本件台大醫院先後鑑定意見均 以電腦斷層顯示原告腦丘出血認定原告為自發性腦出血，不 可採信；且本件原告所受為「左側肢體偏癱」，該等鑑定意 見未明所以，先後稱原告左側基底核出血與原告右側無力、 認知障礙關係較大、右上之偏癱症狀已固定云云，顯屬錯誤 。
㈤被告就本件原告遭逢之事故非屬意外，未盡舉證之責，本件 應認原告符合系爭保險契約第7條、第19條、第21條、第22 條、第23條及系爭保險契約傷害醫療保險金實支實付型附加 條款第1條請領保險金之要件，依系爭保險契約被告應給付 原告保險金共計2,695,000元。然被告自111年1月11日原告 申請理賠迄今，並未依約履行給付任何保險金，故原告另依 系爭保險契約第35條第2項請求被告給付自111年1月27日起 至清償日止按年息10％計算之利息。並聲明：1.被告應給付 原告2,695,000及自111年1月27日起至清償日止，按年息10％ 計算之利息。2.原告願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：
㈠本件事故不符合「意外傷害事故所致」之要件，尚非保險契 約之承保範圍，原告請求應無理由：
1.本案經新光醫院000年0月00日出具之診斷證明可知病名為「 1.顱內出血、腦室內出血併左側肢體偏癱。2.左橈骨骨折。 」，同院事故日起之出院病摘，入院診斷「非創傷性腦出血 (Nontraumatic intracerebral hemorrhage)，住院臆斷「 右側丘腦腦內和腦室出血(Rt ICH and IVH))左橈骨遠端骨 折(Lt distal radius fracture）」。由上揭出院病摘內容 可知，原告之顱內出血、腦室出血之症狀，顯非因外力所致 之腦出血，而係因自身疾病所引起，本件事故，應非「外來 、突發」者，非屬本件保險承保範圍。
2.被告於收受原告理賠之申請後，為求慎重，經諮詢專科醫療 顧問，其意見略以：「丘腦出血，為自發性腦出血之常見位 置，好發於高血壓、糖尿病、冠心病和高脂血的患者，，但 不限於前述病患才會發生；且丘腦位於腦部深處，緊鄰腦軸 ，內裳、腦室、中腦等，如為外傷性顱內出血並不易出現於 此處」，更證明本件交通事故應係原告因自發性腦出血所致 者，確非本件承保範圍，從而原告本件請求應無理由。 ㈡就國立臺灣大學醫學院附設醫院受理院外機關鑑定／查詢案件 回復意見表可知：原告109年7月20日之電腦斷層顯示右側視 丘出血，而上揭腦出血為典型高血壓引起者應為自發性出血 ，非意外所致者，不符合系爭保險契約因「意外傷害事故所
致」之要件，應非屬保險契約之承保範圍。原告右側無力及 認知障礙與左側基底核出血關係較大，然因伊左側基底核出 血係於109年9月30日新發生者，顯亦與109年7月20日騎車摔 倒事故無關，從而原告無法站立，說話不清之體狀，應均與 意外無關，故此，本件原告請求並無理由。退步言，縱鈞院 認原告之體狀為意外所致者（假設語氣，非自認），因其體 狀符合者為失能程度與保險金給付表1-1-2項次，則其請求 之失能給付應為保險金額200萬元之90%，即180萬元。 ㈢就國立臺灣大學醫學院附設醫院回復意見表（卷三第81頁） 表示意見如下：由上揭函覆內容可知（1）即便原告未曾表 示左側無力才摔倒，依醫療影像仍會認為原告應是自發性腦 出血。從而原告109年7月20日之腦出血應為自發性出血，非 意外所致者，不符合系爭保險契約因「意外傷害事故所致」 之要件，應非屬保險契約之承保範圍。（2）原告右側無力 及認知障礙與左側基底核出血關係較大，然因伊左側基底核 出血係於109年9月30日新發生者，顯亦與109年7月20日騎車 摔倒事故無關，從而原告無法站立，說話不清之體狀，應均 與意外無關，故此，本件原告請求並無理由。
㈣並聲明：1.原告之訴及假執行聲請均駁回。2.若受不利判決 ，被告願供擔保請准宣告免假執行。
三、不爭執事項：
㈠原告向被告於108年7月17日向被告續保新光產物個人傷害保 險（乙型）契約（保單號碼：132508IRPA002353，下稱系爭 契約），保險期間自108年8月25日24時起至109年8月25日24 時止。
㈡原告於109年7月20日因騎乘機車發生交通事故（下稱系爭事 故），經送新光醫院急診，診斷原告受有顱內出血、腦室內 出血併左側肢體偏癱併水腦症及左橈骨骨折、左側基底核出 血等傷害（下稱系爭傷害）。
四、本院之判斷：
原告主張係因系爭事故之意外，而受有系爭傷害，被告依據 系爭契約之約定，應給付保險金等情，惟被告以前詞置辯。 經查：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告 主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證， 以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不 能舉證，或其所舉證據尚有瑕疵，亦應駁回原告之請求（最 高法院91年度台上字第99號民事判決意旨參照）。 ㈡查系爭契約第2條、第3條分別約定：「承保範圍：被保險人
於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受 傷害而致失能、死亡或需接受診療時，本公司依照本契約的 約定，給付保險金。」、「意外傷害事故，係指非由疾病引 起之外來突發事故」。又按傷害保險人於被保險人遭受意外 傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意 外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第 131條定有明文，該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起 之外來突發事故所致者而言。而「外來、突發」係指意外事 故之狀況必須該意外事故係外來、突發的，並以此意外事故 致其身體蒙受傷害或死亡時，被保險人或受益人始得依約請 求給付保險金；倘被保險人所蒙受之傷害或死亡，係因身體 內在疾病所引超，即非該意外傷害保險所承保之範圍。 ㈢系爭事故於109年7月20日發生後，原告被送至新光醫院急診 治療，並於當日入住新光醫院加護病房，於109年7月24日接 受腦室外引流管置入手術及顱內壓監測器置入手術，嗣於10 9年8月2日轉病房，於109年8月28日接受左橈骨骨折復位術 ，於109年9月2日接受腦室腹腔引流術。於109年9月30日新 發左側基底核出血，轉加護病房治療，於109年10月4日轉一 般病房，經診治後，於000年00月00日出院，並診斷為顱內 出血、腦室內出血併水腦症、併左側肢體偏癱及左橈骨骨折 、左側基底核出血，有新光醫院診斷證明書2份在卷可參（ 見本院卷一第93頁、本院卷三第25頁），堪以認定。再觀諸 新光醫院事故日起之出院病摘（見本院卷一第239頁），入 院診斷「非創傷性腦出血(Nontraumatic intracerebral he morrhage)，住院臆斷「右側丘腦腦內和腦室出血(Rt ICH a nd IVH))左橈骨遠端骨折(Lt distal radius fracture）」 ；末查臨床醫學，「丘腦出血」係腦膝狀體動脈或穿通支破 裂引起，出血直接侵及內囊，患者易出現偏癱狀態，而導致 丘腦出血的原因很多，常見為高血壓和動脈粥樣硬化，亦有 因先天性腦血管畸形、動脈瘤、血液病、腦外傷、使用抗凝 或溶血栓治療等情形所引發。由上揭出院病摘內容可知，原 告之顱內出血、腦室出血之症狀，顯非因外力所致之腦出血 ，而係因自身疾病所引起。被告辯稱本件所受傷害非因系爭 事故之意外所致，已非無據。
㈣再經本院向臺北榮民總醫院、新北市立聯和醫院、輔仁大學 學校財團法人輔仁大學附設醫院、新光醫院、臺北市立聯和 醫院、振興醫療財團法人振興醫院、長庚醫療財團法人桃園 長庚紀念醫院函調原告之就醫病歷及影像光碟後，檢送上開 資料囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）就 ①原告於109年7月20日所受顱內出血係外傷性出血或自發性
出血②原告於住院期間是否再次腦中風，原告現在四肢乏力 及認知障礙為109年7月20日事故或再次腦中風所造成等事項 加以鑑定。經台大醫院鑑定可知：①原告109年7月20日被發 現騎車摔倒，依上開提供之病歷紀錄，原告表示左側無力才 摔倒，電腦斷層顯示右側視丘出血，為典型高血壓引起腦出 血，無其他外傷痕跡，因此判定原告109年7月20日為自發性 腦出血。如原告未曾表示左側無力才摔倒，依上開提供之醫 療影像資料，仍會認為應是自發性腦出血。②原告於109年9 月30日因失語症，反應變差，電腦斷層顯示左側基底核出血 ，左側基底核出血與原告右側無力及認知障礙關係較大（見 本院卷一第39頁、本院卷三第81頁）。據此可認，原告109 年7月20日之電腦斷層顯示右側視丘出血，為典型高血壓引 起腦出血，應為自發性腦出血，而非意外所致，顯不符合系 爭契約所載「因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致 失能或需接受診療時」之要件，即非屬系爭契約之承保範圍 。再者，原告右側無力及認知障礙與左側基底核出血關係較 大，而原告左側基底核出血係於109年9月30日新發生者（見 本院卷三第25頁），斯時原告業已住院多時，難認與109年7 月20日之系爭事故有何關連，是原告無法站立，說話不清之 體狀，即失語症及右上偏癱症狀，亦均與系爭事故無關，核 非意外傷害事故所致，亦非屬系爭契約之承保範圍。 ㈤綜合上開事證，足認造成原告受有系爭傷害之「主要有效而 直接」之原因，應為自發性腦出血所致，非因意外傷害事故 所致。參之前揭系爭契約第2條承保險範圍約定，可知被保 險人或其受益人應於被保險人因非由疾病引起之外來突發事 故，致身體蒙受傷害而致失能或死亡時，始能請求被告給付 保險金，本件原告受有系爭傷害之主要有效而直接之原因為 自發性腦出血，是原告受有系爭傷害並非屬系爭契約上開約 定之因意外傷害事故所致，故原告據此請求被告給付保險金 ，自屬無據。
五、綜上所述，原告依系爭契約第7條、第19條、第21條、第22 條、第23條、第35條第2項及系爭保險契約傷害醫療保險金 實支實付型附加條款第1條，請求被告給付原告2,695,000及 自111年1月27日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為 無理由，應予駁回。又原告既受敗訴之判決，其假執行之聲 請亦失所依據，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，
判決如主文。
中 華 民 國 113 年 9 月 20 日 民事第一庭 法 官 傅紫玲
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 113 年 9 月 20 日 書記官 羅婉燕
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