臺灣苗栗地方法院刑事判決
109年度訴字第493號
公 訴 人 臺灣苗栗地方檢察署檢察官
被 告 范羽姍（原姓名：范翠倫）
選任辯護人 陳雲南律師
邱正裕律師（已解除委任）
徐嘉翊律師
上列被告因過失致死案件，經檢察官提起公訴 （107年度偵續字
第19號），本院判決如下：
主 文
甲○○無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告甲○○（原姓名：乙○○）自民國105年10 月3日起，受被害人鍾○賢（000年0月生，姓名年籍詳卷）之 父即告訴人鍾○霖（姓名年籍詳卷）委託，以其苗栗縣○○市○ ○路000巷00號住處作為托育場所，照顧未能獨立生活之被害 人。被告於106年9月8日7時45分許起至同日12時許間之某時 ，本應注意被害人當時僅為1歲之幼兒，不得對其劇烈搖晃 以免產生嬰兒搖晃症侯群，而依當時情形，並無不能注意之 情形，仍對被害人作劇烈之搖晃動作，使被害人因而受有硬 腦膜下出血、缺氧缺血性腦病變、癲癇、眼底出血之傷害， 被告見狀施以CPR急救，惟未見成效，乃撥打手機聯絡其丈 夫陳冠霖，陳冠霖旋即返家駕駛自小客車搭載被告、被害人 至財團法人為恭紀念醫院（下稱為恭醫院）急救，再轉送至 台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人新竹馬偕紀念醫院（下 稱新竹馬偕醫院）救治，惟被害人仍因呼吸窘迫症、呼吸衰 竭，而於107年1月18日15時41分許死亡，因認被告涉犯修正 後刑法第276條之過失致人於死罪嫌等語。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不 能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154 條第2項、第301條第1項前段分別定有明文。而事實之認定 ，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自 不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎；且刑事訴訟上證 明之資料，無論其為直接證據或間接證據，均須達於通常一 般人均不致於有所懷疑，而得確信其為真實之程度，始得據 為有罪之認定，若其關於被告是否犯罪之證明未能達此程度 ，而有合理性懷疑之存在，致使無從形成有罪之確信，根據
「罪證有疑，利於被告」之證據法則，即不得遽為不利被告 之認定；又依刑事訴訟法第161條第1項之規定：檢察官就被 告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢 察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證 責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或 其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證， 基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法 院40年度台上字第86號、76年度台上字第4986號、92年度台 上字第128號判決意旨參照）。
三、公訴意旨認被告涉有上開過失致死罪嫌，無非係以：①被告 於警詢及偵查中之供述；②國立臺灣大學醫學院（下稱臺大 醫學院）108年11月5日（108）醫秘字第2589號函、109年6 月3日（109）醫秘字第1164號函；③被告、被告之夫陳冠霖 、告訴人、告訴人之妻黃○菊、被害人外婆莊○媚、被害人外 公黃○發、被害人舅舅陳○雄等人之中區測謊中心鑑定報告書 ；④新竹馬偕醫院病歷、為恭醫院病歷、新竹馬偕醫院普通 診斷證明書、相驗屍體證明書、檢驗報告書、相驗照片、現 場照片等，為其依據。
四、訊據被告堅詞否認犯行，辯稱：案發當天7點多是被害人奶 奶莊○媚騎機車送被害人過來，她抱起來交給我，當時被害 人沒有哭閙，我抱到屋内巧拼墊時他就一直哭，他從小就這 樣子，一直沒有異狀，在當天11點多我泡牛奶給被害人喝的 時候，他不喝，在巧拼墊抓著他的被子躺下去，我就想讓他 休息好了，他躺著在玩棉被動來動去並一直哭，他之前都這 樣子，哭完就睡著了，感覺是沒有異狀，他躺了10至20分鐘 沒有睡著，接近快12點的時候，我就到廚房拿我的飯出來， 我就看到被害人面朝上躺著，手往上舉抽動，眼睛往上吊翻 白眼，我就打電話叫我先生回來，一起送被害人去醫院，我 沒有對被害人做任何搖晃的舉動，被害人出事當天沒有掉在 地上，都是在地上玩等語。經查：
㈠被害人於106年9月8日12時14分許，因意識昏迷，由被告及被 告之夫陳冠霖駕車送至為恭醫院急診，於同日13時33分許經 為恭醫院安排被害人轉至新竹馬偕醫院治療，經診斷有硬腦 膜下出血、缺氧缺血性腦病變、癲癇、眼底出血等症狀，持 續治療後，於107年1月15日經新竹馬偕醫院建議轉至新仁醫 院進行長期照護，然於同年1月18日因血氧飽和濃度降低及 血壓不穩，再轉回新竹馬偕醫院治療，經診斷有敗血性休克 、呼吸衰竭併發低血氧、急性腎衰竭等症狀，不幸於同日死 亡等節，業經被告及證人陳冠霖於警詢及偵查時陳述屬實， 並有新竹馬偕醫院出院病歷摘要、新仁醫院出院病歷摘要、
為恭醫院急診病摘、新竹馬偕醫院106年9月11日、107年1月 18日普通診斷證明書、為恭醫院急診病歷、新竹馬偕醫院10 7年5月10日馬院竹內系乙字第1060013087號函所附被害人就 醫症狀及醫療處理簡要說明各1份附卷可稽【見相卷第16至2 2、23、25至26、30、59頁；106年度偵字第5468號卷（下稱 偵卷）第62至66頁、第120至124頁】，應堪認定。 ㈡依照法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）之解剖鑑定結果 及法醫師陳明宏之鑑定意見，認為被害人之死亡，無法排除 係於106年8月28日，在莊○媚住處跌倒所造成之可能性： ⒈被告於警詢時供稱：大約在106年8月28日左右，莊○媚告知我 ，被害人有從床上跌下來，叫我留意等語（見偵卷第12頁） ；告訴人鍾○霖於警詢時陳稱：106年8月28日左右，莊○媚有 告訴我，被害人學走路時有跌倒撞到右額頭，當時我有看到 被害人右額頭有撞到皮膚發紅等語（見偵卷第21頁），之後 於偵查時證稱：被害人於106年8月從床上翻滾掉到床下，撞 到右前額，莊○媚說106年8月28日當天被害人從約20公分高 的床上掉下去，沒有就醫等語（見偵卷第88頁、第96頁反面 ）；證人莊○媚於警詢時陳稱：於106年8月28日左右，被害 人在床上玩的時候從床上掉下來，撞到右額頭，當時我有看 到被害人右額頭有皮膚發紅現象，當時地上是約2.5公釐厚 的塑膠地板，地板沒有鋪棉被或其他緩衝墊，現在家中情形 跟當時被害人還在的時候一樣等語（見偵卷第34頁、第96頁 反面），之後於本院審理時證稱：被害人跟我睡同一張床， 就是1個彈簧床的高度，彈簧床直接放地上，被害人曾經從 床上掉下來1次，撞到頭這邊，就是右前額頭的位置，有發 紅而已，偵卷第104頁照片就是當時的床，沒有再做過任何 變動等語（見本院卷一第414至416、426、427頁），而警方 於107年3月20日前往莊○媚住處檢視房內擺設情形，床鋪為 一雙人尺寸彈簧床墊（無床架直接鋪於地面），離地高度約 20公分，緊鄰雙人床墊旁有一單人木頭床箱，離地高度約22 .5公分等節，有苗栗縣警察局頭份分局採證紀錄表及現場勘 察照片可參（見偵卷第103至105-1頁），可知被害人於106 年8月28日，在其外婆莊○媚之住處，曾從高度約20餘公分之 床上，跌落至未有鋪設棉被或緩衝墊之塑膠地板，並碰撞至 其右額頭處。
⒉法醫研究所法醫師陳明宏於107年1月24日對被害人進行解剖 ，觀察被害人右額葉陳舊硬腦膜下腔出血與大腦表面沾黏， 兩側大腦半球嚴重缺氧性壞死，研判死亡經過及鑑定結果略 以：死者解剖結果確實存在右額葉硬腦膜下腔出血，又死者 急診醫療紀錄當時呈現左右瞳孔不等大，研判當時應為顱內
佔位性病灶造成昏迷，臨床上與硬腦膜下腔出血較吻合，而 非單純缺氧性腦病變。硬腦膜下腔出血常為頭部外傷所引起 ，參考送鑑定資料不能排除為（按：106年）8月28日跌倒後 之遲發性出血，惟死者意外發生後仍持續接受了4個月以上 的醫療照護，解剖發現已無法精確推估出血時間。死者因為 長期呼吸器使用，引起肺呼吸窘迫症、呼吸衰竭，死亡方式 為意外，死亡原因為「甲、呼吸窘迫症，呼吸衰竭。乙、缺 氧性腦病變，呼吸器依賴；丙、頭部外傷，顱內出血」等旨 ，有法醫研究所（107）醫鑑字第1071100214號解剖報告書 暨鑑定報告書及臺灣苗栗地方檢察署107年3月7日相驗屍體 證明書各1份在卷可參（見相卷第93至97頁），法醫研究所 並以107年8月21日法醫理字第10700038770號函覆略以：法 醫解剖案例經驗中，幼兒因由低處如床鋪、沙發等約成人小 腿高度位置墜落，造成遲發性出血致死案例雖然較罕見，但 非絕無僅有等旨（見偵卷第129、130頁）；以109年3月31日 法醫理字第10900012750號函覆略以：被害人於106年8月28 日跌倒至000年0月0日出現臨床症狀送醫，電腦斷層檢查發 現顱内有外傷相關病變間隔時間為11日，法醫經驗跌倒頭部 碰撞，延遲發現之顱内外傷病變表現並非罕見，其時間差在 2周内均屬合理推估。1歲左右幼童雖具有一定程度步走能力 ，但肌肉力量與平衡感均尚未成熟，跌倒碰撞發生頻繁，此 時期幼童顱内出血以外傷性出血最為常見。被害人左耳瘀傷 有可能為顱内外傷來源機轉之體表傷害位置，左耳瘀傷對照 顱内出血型態不排除為跌倒碰撞所造成，初期出血緩慢，未 出現明顯臨床表徵，血量累積後顱内壓升高，影響腦部血液 灌流，最終造成廣泛缺氧性腦病變及視網膜出血等旨（見偵 續卷第171頁）；以112年2月3日法醫理字第11100096380號 函覆略以：被害人顱內出血分布位置在右側單側分布，本案 以筆錄記載曾有頭部碰撞事件，其與隨後發現腦部傷害時序 上並無明顯乖違，最初傷害單側分布，最終演進至瀰漫性缺 氧性腦病變，研判結果以墜落碰撞為造成頭部外傷較可能原 因等旨（見本院卷二第95、96頁）。
⒊鑑定證人即法醫師陳明宏於本院審理時證稱：依照為恭醫院 急診病摘，記載被害人瞳孔的狀況，是左邊放大、右邊縮小 ，放大那邊是壞的，左邊對應的腦（按即右腦）是壞掉，瞳 孔會縮小、放大是因為有腦傷後，對光沒有反應，一般來說 廣泛性腦傷，瞳孔應該是兩邊同樣的反應，所以從為恭醫院 急診病摘，可以證明被害人是局部的腦病變，不是瀰漫性腦 病變，如果是瀰漫性腦病變，照理說兩邊眼睛對光的反應都 要壞掉。而遲發性的出血不是代表出血已經發生10天，而是
從撞到至出血有經過一段時間的延遲，也就是可能因為短暫 的凝血機能，有一定程度凝血機能活化或這類的問題，出血 會有一些延遲的現象，總之就是遲發性出血不是代表出血在 10天以前就已經發生，然後一直延續到案發，而是一開始撞 到的時候沒有出血，只是可能到第3天、第5天出血才開始慢 慢累積，才開始變得明顯，這個是遲發性出血，不是撞到那 一天就出血，應該是在延遲發生以後，缺血性跟缺氧性腦病 變其實是同一件事情，就是因為血液不通了，所以血換不來 ，換不來就沒辦法把氧帶過來，硬腦膜下腔出血為什麼會造 成缺血缺氧性腦病變，大部分還是因為體積的因素，就是因 為顱腔是一個硬的空間，它的容量是多少就是多少，有一點 點腦跟顱腔之間的間隙可以吸收掉一點點，如果血出來越來 越多的話，把腦組織壓迫到的時候，如果顱内出血的血液造 成的血塊，造成壓力超過血管能夠推動血液的壓力，血液就 停下來了，停下來就開始出現缺氧性腦病變或者缺血性腦病 變，缺氧性腦病變一定是整個過程的最後結果。被害人於10 6年8月26日（按正確時間為106年8月28日，此部分應屬口誤 ）撞擊的受傷，到案發送醫當天會遲延性的出血，我認為造 成被害人昏迷的原因是顱內佔位性病灶，而顱內佔位性病灶 是來自被害人的硬腦膜下腔出血，與缺氧性腦病變無關，本 案是單側、局部的傷，最後演變到瀰漫性腦傷的結果，腦死 之後加上長期加護治療，即使有很完善的加護治療環境，因 為沒辦法隨著緊迫去調整呼吸量，所以呼吸器最後還是會失 效，不能把呼吸道清乾淨，以及沒有咳嗽或咳痰的反射，讓 呼吸道感染造成後面的併發症。以被害人為恭醫院檢傷照片 （偵卷第115頁），是有可能造成被害人硬腦膜下腔出血， 這裡是左耳，跟右側硬腦膜下腔出血，以傷害機轉算是對衝 傷，耳朵的傷看起來像外耳殼軟骨撞到，軟骨下面有一點出 血跟挫傷，不排除這裡是1個撞擊點，我想這應該當作頭部 外傷的撞擊點，當然也不排除是其他因素造成的瘀傷等語（ 見本院卷二第248、249、250、251、252、253、255、261、 262、264、266、267頁）。
⒋綜上所述，法醫師陳明宏對被害人進行解剖鑑定及參考本案 相關資料，認為被害人於解剖時存在右額葉硬腦膜下腔出血 ，且於106年9月8日昏迷後首先送至為恭醫院急診，依該院 急診病摘記載被害人之左瞳孔放大、右瞳孔縮小，係相對應 之右腦受有單側、局部傷害而損壞，且被害人曾於106年8月 28日自高度約20餘公分之床上跌落而碰撞頭部，是本案無法 排除係因被害人上開跌落所致之遲發性出血，產生顱內佔位 性病灶而使被害人昏迷，進而演進為瀰漫性缺氧性腦病變及
視網膜出血，以致被害人有呼吸器依賴之情形，最終因呼吸 窘迫、呼吸衰竭而死亡之可能性。此外，法醫師陳明宏說明 被害人於為恭醫院經檢傷之左耳瘀傷，亦可能係於106年8月 28日跌落所造成，進而導致右腦之遲發性出血，係屬對衝傷 之傷害機轉。
㈢依照臺大醫學院之鑑定結果，認為被害人因⑴無法解釋明確受 傷機轉之硬腦膜下腔出血、⑵雙側眼底出血、⑶嚴重缺血缺氧 性腦水腫及⑷無法以跌倒解釋之左耳瘀傷，其死因無法排除 為「嚴重虐待性腦傷」：
⒈臺大醫學院108年11月5日（108）醫秘字第2589號函鑑定意見 略以（見偵續卷第99至105頁）：
參考106年9月8號之新竹馬偕醫院電腦斷層光碟片，發現急 性硬腦膜下腔出血，位在右側額葉至顳葉、左側額葉及雙側 小腦天幕上方，出血量右側多於左側，出血總量估計少於10 C.C，由影像顏色推估出血時間點可能在近期（約3天内）發 生，無明顯中線位移及腦疝情形，加上新竹馬偕醫院神經外 科照會報告内容，推測硬腦膜下腔出血應非主要造成死者缺 血缺氧性腦部病變的原因。根據為恭醫院病歷描述死者左耳 有瘀傷（有相片，機轉未知，非一般跌倒常發生之部位，若 加害者為右手慣用手，常造成受害者左側受傷，故無法排除 體罰或其他外力致傷之可能）。且死者受傷當日的頭部電腦 斷層有急性硬腦膜下腔出血，位在右側額葉至顳葉、左側額 葉及雙側小腦天幕上方，出血量右側多於左側，也就是死者 左右腦皆有急性出血，死者左右兩邊硬腦膜下腔皆有出血， 甚至包括雙側小腦天幕，且合併有嚴重雙側眼底出血的情形 ，綜合以上包括㈠無法解釋明確受傷機轉的硬腦膜下腔出血 ；㈡雙側眼底出血；㈢嚴重缺血缺氧性腦水腫；以及㈣無法以 跌倒解釋的左耳瘀傷，本鑑定小組認為死者有因為兒虐死亡 之可能。本鑑定小組鑑定死者死亡原因為呼吸窘迫症，呼 吸衰竭；缺氧性腦病變，呼吸器依賴；多重腦部創傷等旨 。
⒉臺大醫學院109年6月3日（109）醫秘字第1164號函鑑定意見 略以（見偵續卷第297至301頁）：
①根據文獻提出，小孩發生遲發性腦出血無論有無伴隨意識變 化，其發生率為0.00014%至0.00057%，發生率極低，通常發 生在老人身上。因此在小孩案例中，跌倒極少造成遲發性出 血，且電腦斷層影像可以分辨出是頭部近期内出血，或是延 遲性出血。電腦斷層拍攝當時於跌倒後11天，若為跌倒導致 腦部出血，影像中應會出現新舊出血痕跡，但實際影像中並 無此表現。由影像血塊灰階深淺推估，出血發生之時應為數
日（3日）內，出血量約為10毫升以下，由上述可知11天前 （106年8月28日）的跌倒，應不會導致106年9月8日電腦斷 層所見左右兩側硬腦膜下腔出血之原因。
②依據文章内容，硬腦膜下腔出血原因為橋腦靜脈受損或是蜘 蛛網膜下腔内因過度伸展的顱内震盪所導致。在一歲以下小 孩少見，發生率為百分之0.02至0.025。小孩發生硬腦膜下 出血和成人最大不同為前者常因嬰兒搖晃症候群所導致，且 較少因為墜落所導致。依據文章内容顯示，眼底出血（視網 膜）出血且合併腦外傷常因他人故意行為導致之損傷，而非 意外所導致之損傷（僅在少數極嚴重外傷意外事故中發現其 也可能導致眼底出血，如機動車事故）。再者，眼底出血通 常和頭部遭受旋轉力傷害有關，與直線傷害力較無關，因此 墜落通常不容易導致眼底出血。最後，受到加速力合併減速 力的傷害也容易造成眼底出血。因此，綜合以上之原因眼底 出血最常見於兒童虐待（約占1歲以内眼底出血發生率之百 分之65至89)，其他極少數原因包含嚴重機動車意外、癲癇 、白血病及血液疾病等血液凝固相關疾病。由上述資料，硬 腦膜下腔出血及雙側眼底出血少因墜落所導致。同時發生硬 腦膜下腔出血和雙側眼底出血應以兒虐為最有可能原因。 ③左右兩側硬腦膜下腔出血合併嚴重雙側眼底出血最常見原因 為嬰兒搖晃症候群所導致。左耳瘀傷應不足以造成雙側眼底 出血，只是兒童虐待的手段之一。參考研究中顯示，耳廓與 耳輪的瘀傷極少是因為意外所導致，必須考慮因他人之故意 行為所導致的傷害。因為施暴者慣用手多為右手，導致非意 外所導致的單側瘀傷常發生在左側。根據為恭醫院資料顯示 ，僅能在照片中得知死者左側耳廓有瘀傷，但無法判斷是否 為造成左右硬腦膜下腔出血合併嚴重雙側眼底出血情形。只 能判斷耳廓與耳輪的瘀傷很可能因他人之故意行為所導致的 傷害。
④根據文章中提到前側及後側的耳廓瘀血極可能是因擰及抓耳 朵等動作所導致。依目前現有病歷資料僅能得知死者左耳瘀 傷位置位於耳廓，無法判斷是由鈍器或是徒手所造成。 ⑤參考106年9月8號馬偕醫院電腦斷層光碟片發現急性硬腦膜下 腔出血，位在右側額葉至顳葉、左側額葉及雙側小腦天幕上 方，出血量右側多於左側，無明顯中線位移及腦疝情形，由 影像血塊灰階深淺推估出血時間點可能在數日（3日）內發 生。僅由新竹馬偕醫院眼科病歷資料顯示雙眼眼底視網膜嚴 重出血，無法依其資料判斷出血時間點為何。依據目前現有 病歷資料及參考文獻，死者左右兩側硬腦膜出血合併雙側眼 底出血可能由嬰兒搖晃症候群所導致，左側耳廓瘀傷很可能
是他人之故意行為所導致的傷害，因意外所導致之可能性極 小，我們推測行為人手段為施加合併加速度、減速度及旋轉 等剪力於死者，造成嬰兒搖晃症候群，出現嚴重雙側眼底出 血及兩側硬腦膜出血水腫，造成缺氧性腦病變死亡。 ⒊臺大醫學院110年7月27日醫字第1100050996號函鑑定意見及 傳真更正內容略以（見本院卷一第205至209頁、本院卷二第 137頁）：
①嬰兒搖晃症候群（Shaken Baby Syndrome）屬於虐待性腦傷 （Abusive Head Trauma）的其中一種表現，可能會發生在 不到三至五歲的嬰幼兒身上，尤其以3個月至8個月大的嬰兒 為多。常出現三大異常表現，包含顱内出血（硬腦膜下出血 ）、嚴重腦病變與水腫，以及廣泛大片視網膜出血。其病徵 非常多樣，從無法控制的哭泣、無法被安撫、到嗜睡、躁動 煩躁不安、低體溫、社交笑容減少、食慾下降、嘔吐、呼吸 困難、癲癇抽搐、睡眠習慣明顯改變、無法被喚醒、反應互 動減少、沒有反應、意識下降、失去意識、呼吸心跳停止等 等。
②嬰兒搖晃症候群的成因是因為頭部受到劇烈甩動、反覆加速 減速的剪力傷害，而造成腦部與顱骨互相撞擊所導致的損傷 ，也同時會造成顱內血管拉長撕裂而出血，進一步造成硬腦 膜下出血、蜘蛛膜下出血、腦部水腫、視網膜出血等徵兆。 乘摩托車以頭頸無支撐墊之傳統背巾背負嬰兒，並無法實際 造成頭頸部足夠劇烈甩動、反覆加速減速的剪力傷害，因此 無法產生足夠的剪力力道而讓腦部組織來回撞擊顱骨的情形 發生，因此也並沒有確定是騎乘摩托車以頭頸無支撐墊之傳 統背巾背負嬰兒而發生嬰兒搖晃症候群的實例個案報告。由 機車載送嬰兒時，身體即使僅由背巾固定，其能移動甩動幅 度甚小，無法達到劇烈甩動搖晃之情形，因此無法利用機車 晃動來解釋受虐性腦傷的受傷機轉。
③嬰兒搖晃症候群的致病機轉為快速撞擊造成血管撕裂，血液 累積於顱内可導致急性、亞急性或慢性血腫，顱内壓則是隨 著血腫與腦水腫體積增加而增加，造成後續腦傷；此外，剪 力會可能會使神經軸突損傷，導致瀰漫性軸突損傷。【臺大 醫學院於112年9月21日傳真更正：醫學上已不再使用「嬰兒 搖晃症候群」此一名詞，因為嬰兒受到不當對待造成腦傷的 致病機轉並非僅有「搖晃嬰兒症候群」一種原因，故醫學上 目前使用虐待性腦傷（abusive head trauma,AHT.根據我國 兒科醫學會2021年所公布之指引，AHT翻譯成虐待性腦傷， 故本鑑定報告後面將採用虐待性腦傷取代之前鑑定報告所述 之受虐性腦傷），虐待性腦傷此一名詞為兒童受到不當對待
所造成的腦傷，虐待性腦傷當中也包含前述之嬰兒搖晃症候 群。但請注意虐待性腦傷雖然中文或英文皆有「虐待性」（ abusive）這個字，但「虐待性腦傷」為一醫學名詞，包含 各種「虐待」和「疏忽」行為所造成的結果（見本院卷二第 137頁）。】虐待性腦傷包含初級及次級傷害，初級傷害包 含頭顱骨折、腦皮質挫傷、廣泛性軸突損傷、硬腦膜上下及 蜘蛛網膜下及顱內出血，次級傷害則為初級傷害的併發症， 包含廣泛性腦水腫、腦疝、血管梗塞及心血管相關併發症等 。根據美國神經外科協會網頁資料，虐待性腦傷中的搖晃嬰 兒症候群所導致的症狀，主要由外力造成的腦水腫（次級傷 害）所導致包括：意識改變、昏睡、昏迷、癲癇、瞳孔無光 照反射、食慾降低、嘔吐、呼吸異常、心跳停止甚至死亡等 。其發生時間不定，可能在外力搖晃後隨即產生，單次傷害 常見可能在4到6小時間達到最嚴重，但累積的傷害則看多次 傷害復原情況決定。虐待性腦傷下存活之嬰兒，其長期預後 變化大，且和其腦傷程度相關，整體而言預後不佳，嬰兒可 能死亡或導致嚴重的神經學缺損（如腦性麻痺、視力減損或 喪失、智能低下或癲癇等）。
④臨床上會依據腦部傷害的嚴重度，來影響病患之身體狀況與 行為。最嚴重會立即造成腦疝，馬上壓迫腦幹生命中樞，而 立即死亡。也可以因為累積性與後續出血血腫與腦部水腫等 傷害，而逐漸惡化或後續惡化、昏迷與失去意識。據文獻表 示，硬腦膜下腔出血產生時間大致分類如下：⑴急性硬腦膜 下血腫（立即發生到約三天內）、⑵亞急性硬腦膜下血腫（ 約四天至二十一天)、⑶慢性硬腦膜下血腫（約二十一天過後 ），症狀表現因其血塊大小與腦部受傷水腫所產生的顱内壓 大小而有所差異，也因人而異。
⑤參考106年9月8號馬偕醫院電腦斷層光碟片發現急性硬腦膜下 腔出血，位在右側額葉至顳葉、腦部並有缺氧性腦病變與腦 水腫的現象。僅能由硬腦膜下腔出血這個部分的影像顏色， 推估急性出血時間在近期（約3天內）所發生。 ⒋臺大醫學院112年5月8日醫字第1120036983號函鑑定意見略以 （見本院卷二第115至119頁）：
①依據原有病歷資料紀錄研判，被害人發生的「硬腦膜下腔出 血」與「缺血缺氧性腦部病變」同時並存，兩種診斷共同所 有關聯性，均為遭受「外傷性腦損傷」（Traumatic brain injury）之受傷結果。被害人被送至急診時，在第一次電腦 斷層檢查同時看到「硬腦膜下腔出血」與「缺血缺氧性腦部 病變」，顯示為男嬰在事件發生日（106年9月8日）已受到 嚴重的「外傷性腦損傷」。但是根據病歷資料，沒有記錄任
何會導致如此嚴重傷害的外傷或外力。被害人有硬腦膜下腔 出血、嚴重缺氧缺血性腦病變（這無法用電腦斷層所見硬腦 膜下腔出血的出血量來解釋缺氧缺血的情況）、雙側眼底出 血等傷勢所造成的嚴重頭部外傷性腦損傷，這些都沒有任何 可以解釋何以造成如此嚴重受傷的原因，因此研判此情況符 合臨床醫學上的虐待性腦傷（Abusive Head Trauma）表現 。
②「虐待性腦傷」為醫學上的診斷名詞，醫學上的定義為照顧 者以「不當對待行為（Maltreatment)」對待嬰幼兒所致之 結果。醫學定義的「虐待性」，包含各種「虐待」和「疏忽 」行為所造成的結果。被害人沒有明確受傷史，過去健康良 好，未曾有發展遲緩情形，家族史也未曾有家族性抽搐、癲 癇、血友病等，亦無明顯會導致如此嚴重頭部外傷的意外受 傷史。因此本鑑定團隊排除相關意外性腦傷及上述各種罕見 的疾病所導致之嚴重型腦傷，作成醫學上「虐待性腦傷」的 診斷。
③根據美國兒科醫學會出版第四版的兒虐診斷與治療教科書關 於虐待性腦傷的章節，提及在虐待性腦傷的嬰幼兒中，身上 任何一處有瘀青的比率是54%，有腦部外傷且有身上任一處 瘀青之嬰幼兒，最後診斷為受虐型腦傷、比起非虐待性腦傷 的勝算比，高達4.77倍。意即，身上若有任何一處瘀青且有 腦部外傷的小朋友和單純只有腦部外傷的小朋友比較起來， 虐待性腦傷的機率高將近五倍。綜合以上，被害人為1歲大 男嬰，外觀沒有明顯頭部撞擊處，但同時有無法以其他問題 解釋受傷機轉的㈠硬腦膜下腔出血，㈡雙側眼底出血，㈢嚴重 缺血缺氧性腦水腫，以及㈣無法以跌倒解釋的左耳瘀傷，明 顯為警訊式受傷。故經本鑑定小組共同討論後，認為被害人 符合臨床醫學上所認定的「虐待性腦傷」。
⒌臺大醫學院112年11月29日醫字第1120111166號函鑑定意見略 以（見本院卷二第173至181頁）：
①本鑑定小組認為被害人當初被送至為恭醫院急診和同日轉至 新竹馬偕醫院時有㈠無法解釋明確受傷機轉的硬腦膜下腔出 血，㈡雙側眼底出血，㈢嚴重缺血缺氧性腦水腫，以及㈣無法 以跌倒解釋的左耳瘀傷。本鑑定小組對於死者之死因鑑定為 「無法排除嚴重虐待性腦傷」。
②根據本案所附的電腦斷層影像「有近期内出血，並沒有顯示 新舊出血痕跡」，故由影像約略推估出血發生之時間應為數 日（3日）内，也就是106年9月8日電腦斷層檢查的3天前到 送至醫院急診的3日内皆有可能（9月8日送至醫院往前推估3 日）。由電腦斷層影像只見近期内出血，可知106年8月28日
的跌倒（送至醫院11天前），應不是導致106年9月8日電腦 斷層所見左右兩側急性硬腦膜下腔出血之原因。 ③新竹馬偕醫院頭部電腦斷層檢查報告⑴大腦灰質減少，伴隨灰 質白質交接處模糊；⑵大腦鐮、小腦幕呈現高密度變化；⑶右 側額葉硬腦膜下呈現高密度變化；⑷腦室系統無異常發現；⑸ 大腦中線未位移；綜合以上電腦斷層發現，推測缺血缺氧性 腦病變及右額葉硬腦膜下輕微出血。本鑑定小組（成員包含 法醫影像醫學專家）審視本案之頭部電腦斷層影像（head C T），結論為本案106年9月8日拍攝之電腦斷層光碟片確有左 右兩邊硬腦膜下腔出血（所附為本案電腦斷層影像截圖1-6 ）。本案左右兩側硬腦膜下腔出血量不多，無法直接造成如 此嚴重的腦傷，腦傷之原因應為「缺血缺氧性腦病變」所致 ，本鑑定小組認為發生如此嚴重的「缺血缺氧性腦病變」， 其電腦斷層的特徵包含：腦水腫（本案電腦斷層影像截圖7 ，左圖紀錄為本案【已經嚴重腦水腫以至於整個周圍沒有空 間縫隙】，右圖為其他正常人的影像【周圍仍有空間縫隙】 ，用以作為比較）、灰白質交界處不清楚（本案電腦斷層影 像截圖8，左圖為本案，右圖為其他人正常影像，用以作為 比較），本鑑定小組綜合如此嚴重的神經學症狀（昏迷）和 電腦斷層影像，雖然硬腦膜下腔出血的部分，僅能推估發生 日期為9月8日送至醫院往前推3日，但造成最嚴重神經學後 果的「缺血缺氧性腦病變」部分，以美國神經外科協會專業 資料所推估，為被害人受到不當對待造成腦傷事故後的當下 或最遲為4-6小時內所形成。
⒍綜上所述，臺大醫學院鑑定小組主要係依照新竹馬偕醫院於1 06年9月8日對被害人所拍攝之頭部電腦斷層檢查影像，發現 被害人有急性左右兩側硬腦膜下腔出血，位在右側額葉至顳 葉、左側額葉及雙側小腦天幕上方，出血量右側多於左側， 出血總量估計少於10毫升，且合併有嚴重雙側眼底出血情形 。有關硬腦膜下腔出血的部分，依照影像血塊灰階深淺，推 估急性出血發生日期為被害人於106年9月8日送至新竹馬偕 醫院醫院往前推3日內，被害人於106年8月28日之跌倒，應 非導致被害人左右兩側硬腦膜下腔出血之原因，基於硬腦膜 下腔出血、雙側眼底出血、嚴重缺血缺氧性腦水腫及左耳瘀 傷，認被害人有因為兒虐死亡之可能。又依照被害人之病歷 資料紀錄，被害人之「硬腦膜下腔出血」及「缺血缺氧性腦 部病變」係同時並存，均為遭受「外傷性腦損傷」，被害人 於第1次電腦斷層檢查同時看到上開症狀，依照病歷資料並 未紀錄任何可能導致如此嚴重傷害之外傷或外力，研判符合 臨床醫學之「虐待性腦傷」，虐待性腦傷包含初級及次級傷
害，初級傷害包含頭顱骨折、腦皮質挫傷、廣泛性軸突損傷 、硬腦膜上下及蜘蛛網膜下及顱內出血，次級傷害則為初級 傷害的併發症，包含廣泛性腦水腫、腦疝、血管梗塞及心血 管相關併發症等，由外力造成的腦水腫（次級傷害）所導致 包括：意識改變、昏睡、昏迷、癲癇、瞳孔無光照反射、食 慾降低、嘔吐、呼吸異常、心跳停止甚至死亡等，其發生時 間不定，可能在外力搖晃後隨即產生，單次傷害常見可能在 4到6小時達到最嚴重。是以，臺大醫學院鑑定小組依照被害 人之頭部電腦斷層影像，特徵包含：腦水腫、灰白質交界處 不清楚，研判被害人左右兩側硬腦膜下腔出血不多，無法直 接造成如此嚴重之腦傷，腦傷之原因應為「缺血缺氧性腦病 變」所致，綜合如此嚴重之神經學症狀（昏迷）及電腦斷層 影像，雖然硬腦膜下腔出血部分，僅能推估發生日期為9月8 日送至醫院往前推3日，但造成最嚴重神經學後果的「缺血 缺氧性腦病變」部分，以美國神經外科協會專業資料所推估 ，為被害人受到不當對待造成腦傷事故後之當下或最遲為4 至6小時內所形成。
㈣本案被害人之死因，法醫研究所法醫師陳明宏主要係基於被 害人於解剖時存在右額葉硬腦膜下腔出血，縱於本院審理到 庭作證時，認同臺大醫學院對於被害人之頭部電腦斷層判讀 結果（即同意被害人左右兩側硬腦膜下腔出血，見本院卷二 第259頁），仍認為因右側硬腦膜下腔出血量多於左側，且 為恭醫院急診病摘記載被害人於到院當日之12時14分至轉院 之13時33分期間，被害人之左瞳孔放大、右瞳孔縮小（見偵 卷第63頁正反面），而主張被害人係相對應之右腦受有單側 、局部傷害而損壞（核與莊○媚所述被害人於106年8月28日 跌落撞至右額頭一節相符），進而演進為瀰漫性缺氧性腦病 變，無法排除係被害人於106年8月28日自高度約20餘公分之 床上跌落在地導致遲發性出血，研判本案以墜落碰撞為造成 頭部外傷較可能之原因，係本於對被害人解剖所見及被害人 最初在為恭醫院急診之瞳孔放大、縮小等病理現象所為之研 判，有其依據，且為對被告有利之認定。至臺大醫學院鑑定 小組之鑑定結果，則係認為被害人之左右兩側硬腦膜下腔出 血及缺血缺氧性腦病變係同時存在（法醫師陳明宏係認為先 有硬腦膜下腔出血，再演進為瀰漫性缺氧性腦病變），且左 右兩側硬腦膜下腔出血量不多，被害人之腦傷原因應為缺血 缺氧性腦病變，且為被害人受到不當對待造成腦傷事故之當 下或最遲4至6小時內所形成，研判符合臨床醫學之「虐待性 腦傷」，亦係依照被害人之頭部電腦斷層影像之判讀，以及 幼童發生遲發性腦出血之機率甚低、身上有瘀傷及腦部外傷
而發生虐待性腦傷之機率，高於只有腦部外傷但無瘀青者約 5倍等國外相關文獻所為之鑑定結果，可知關於被害人可能 之死因，尤其與被害人曾於106年8月28日跌倒一事有無關聯 ，法醫研究所法醫師陳明宏及臺大醫學院鑑定小組，本於各 自之醫學專業及對於解剖、病歷資料及國外文獻之研判及理 解，而有不同之認定。
㈤縱使本案採認臺大醫學院鑑定小組對於被害人死因之鑑定結 果，依告訴人鍾○霖於警詢時陳稱：被害人從105年10月3日 開始交由被告照顧，週一至週五早上7點15分至下午5時整， 只要國定假日及週休二日都會帶回家照顧等語（見偵卷第17 頁），於偵查中證稱：被害人星期一到五的早上7點40分到 下午5點會在被告家，週間的晚上會在我岳母家，六、日接 回我們租屋處等語（見偵卷第89頁反面），參以證人莊○媚 於警詢時陳稱：因為我要上班，都會將被害人送到被告家照 顧，鍾○霖是我的女婿，平常因為他們夫妻倆都忙於工作， 所以大部分時間都是由我照顧，並在7時15分許將被害人送 到被告家，於下午5時許會去接被害人返回家裡，案發當天 （按即106年9月8日）被害人早上4時起床，由外公陪他玩耍 ，玩到大約7時15分許，就送他去被告家，從被告家帶回來 的時間，都是我在照護等語（見偵卷第30、33頁），核與被