臺灣士林地方法院刑事判決
110年度訴字第62號
公 訴 人 臺灣士林地方檢察署檢察官
被 告 黃祥官
選任辯護人 王鳳儀律師
被 告 蘇昭伶
徐育質
上 一 人
選任辯護人 林如君律師(法扶律師)
訴訟參與人
即 告訴人 李○鴻（年籍姓名及住居所詳卷)
蕭○蓉（年籍姓名及住居所詳卷)
代 理 人 葉恕宏律師
葉 蓁律師
上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（109 年度偵
字第3223號），本院判決如下：
主 文
丙○○犯過失致人於死罪，處有期徒刑貳年。
甲○○犯過失致人於死罪，處有期徒刑壹年拾月。
乙○○無罪。
事 實
一、丙○○為領有保母人員技術士證之專業保母，自民國107 年2
月間起受僱於由乙○○擔任負責人、址設臺北市○○區○○路0 段
000 號之「臺北市私立我們的內湖托嬰中心」（下稱本案托
嬰中心），擔任保母職務，負責與戊○○( 自107年7 月間起
受僱於本案托嬰中心，另經本院以109 年訴字第104 號刑事
判決判處有罪確定) 共同照護李○鴻與蕭○蓉（姓名詳卷）所
生之子李○叡（000 年0 月生，姓名年籍詳卷），甲○○則自1
05 年11月間起受僱於本案托嬰中心，擔任主任職務，負責
監督、管理保母與處理行政事務等業務。
二、丙○○、甲○○於108 年4 月1 日均至本案托嬰中心執勤上班，
其等均明知受託照護之李○叡係未滿1 歲之嬰幼兒，全然毫
無自主、自救能力，需靠成人全天候隨時在旁照護，以防發
生緊急狀況時得以立即採取救護措施，且嬰幼兒睡眠應採取
仰睡姿勢，以排除側睡或趴睡可能會引起嬰幼兒呼吸道阻塞
，並維持嬰幼兒呼吸道順暢，防止因呼吸困難而窒息之風險
，亦均明知戊○○為使李○叡入睡，素來以身體壓制及雙手環
抱李○叡使其呈現趴睡姿態之方式照顧李○叡，丙○○自應注意
於嬰幼兒睡眠時，應適時近距離查看照料，確認嬰幼兒睡覺
姿勢是否適當，以維持嬰幼兒呼吸道通暢，俾及時排除造成
不適之環境或生理因素，以避免嬰幼兒發生窒息等危險，甲
○○則應注意善盡管理、監督保母之責，督促實際負責照顧嬰
幼兒之保母以安全之方式安撫嬰幼兒，對於前有以不當方式
照顧嬰幼兒之保母更應多加關注，而依當時之情形及丙○○、
甲○○之智識、經驗及能力，並無不能注意之情事，竟均疏於
注意及此，於同日13時7分時起，任令戊○○使李○叡以趴睡姿
勢入睡，復為免其躁動，率爾以身體壓制李○叡，並以雙手
環抱其頭部，直至同日13時25分方鬆開李○叡，後於同日13
時26分起身照顧另名嬰幼兒，而疏未注意使李○叡呼吸保持
暢通，使其因呈現趴睡姿態及頭頸背部悶壓，而呼吸困難、
窒息。嗣於同日14時16分，經本案托嬰中心廚工吳秀珠送餐
進教室時察覺有異，通知戊○○及甲○○，經戊○○、救護人員對
李○叡施以急救措施後緊急送醫，仍於同日15時29分許，經
國防醫學院三軍總醫院宣告到院前死亡。
三、案經李○鴻、蕭○蓉告訴及臺北市政府警察局內湖分局報告臺
灣士林地方檢察署檢察官偵查起訴。
理 由
甲、有罪部分
壹、程序部分
一、證人即共同被告丙○○、證人即另案被告戊○○於警詢時之陳述
，係被告甲○○以外之人於審判外之陳述，經被告甲○○之辯護
人否認其證據能力（見本院卷一第264 至265 頁）。證人即
共同被告丙○○於警詢中所為之陳述，既經甲○○之辯護人否認
其證據能力，且無刑事訴訟法第159 條之2 、第159 條之3
等條文規定例外得為證據之情形，自無證據能力。另按被告
以外之人（包括證人、鑑定人、告訴人、被害人及共同被告
等）於檢察事務官、司法警察官或司法警察調查中所為之陳
述，與審判中不符時，其先前之陳述具有較可信之特別情況
，且為證明犯罪事實存否所必要者，得為證據，刑事訴訟法
第159 條之2 定有明文。所謂「前後陳述不符」應就前後階
段之陳述進行整體判斷，以決定其間是否具有實質性差異，
此並包括先前之陳述詳盡，於後之陳述簡略，甚至改稱忘記
、不知道或有正當理由而拒絕陳述（如經許可之拒絕證言）
等實質內容已有不符者在內；又所謂「較可信之特別情況」
，亦應就前後陳述時之各種外部情況進行比較，以資決定何
種外部情況具有可信性（最高法院107 年度台上字第4478號
、106 年度台上字第264 號、100 年度台上字第1296號判決
意旨參照）。經查，證人戊○○於警詢中所為證述，固係被告
甲○○以外之人在審判外之陳述，然其嗣於本院審理中到庭作
證，且就案發當天之詳細經過，證詞較諸其於警詢時所為陳
述簡略，證人戊○○於本院審理時亦多次證稱事情過這麼久了
，我真的印象也很輕；時間過太久，我不能說謊，我只能說
我沒有印象；我沒有印象，他如果真的有講我也真的沒有印
象；我不能提供任何意見，我只能說我沒有印象，到現在我
真的不敢跟你說真實或是假，我只能說以筆錄為準；警詢時
離案發比較近，可以說當時記得比較清楚等語( 見本院卷二
第206 頁至第208 頁) ，核屬實質內容前後不一。本院審酌
警詢問上開證人時，係採一問一答方式，整體筆錄之記載完
整、詳細，並無簡略或零散之情形，證人戊○○就警察與檢察
事務官之詢問，尚能完整詳實陳述，且回答較為具體明確，
並於筆錄製作完畢後，經其閱覽後始簽名，此有詢問筆錄附
卷可查( 見臺灣士林地方檢察署108年度偵字第5626號卷【
下稱偵5626卷】第9 、10、14頁) 再者，證人戊○○於警察詢
問時，距離案發時間較近，記憶較為深刻，憑信性甚高，且
當時並未直接面對本案被告，或與之有所接觸，則證人戊○○
當時所受外界影響之程度自然較低、心理較為篤定、壓力較
小，較有可能據實陳述。復查無證據顯示證人戊○○係遭警察
不當之暗示、利誘、脅迫。從而，應認證人戊○○於警詢詢問
時所為陳述具有任意性及較可信性之特別狀況。又證人此部
分證詞內容，事涉本案被訴事實之存否，為證明犯罪事實所
必要，依刑事訴訟法第159條之2 規定，上開證人於警詢詢
問時所為之證詞，應有證據能力。
二、本案以下所引用證人即共同被告丙○○、證人戊○○於偵查中所
為之證述，業經具結（見臺灣士林地方檢察署108 年度他字
第3057號卷【下稱他卷】第372 頁，偵5626卷第173 頁），
被告甲○○之辯護人雖主張上開證言無證據能力，然被告並未
釋明依上開證人證述時之情況，有何顯不可信之情形，而證
人丙○○、戊○○復經本院傳喚到庭作證，賦予被告對質詰問之
機會。則上開證人於檢察官前經具結之證詞，依刑事訴訟法
第159 條之1 第2 項規定，自有證據能力。
三、本判決其餘所引用被告以外之人於審判外之陳述，檢察官、
被告丙○○、甲○○及其等之辯護人於本院準備程序，均表示同
意有證據能力（見本院卷一第264 至265 頁），且迄於言詞
辯論終結前亦無聲明異議，本院審酌各該證據資料作成時之
情況，尚無違法不當及證明力明顯過低之瑕疵，而認以之作
為證據應屬適當，依刑事訴訟法第159 條之5 規定，均有證
據能力。
四、至於本判決所引用之非供述證據部分，與本案均有關聯性，
亦無證據證明係實施刑事訴訟程序之公務員以不法方式所取
得，依刑事訴訟法第158 條之4 之反面解釋，當有證據能力
，復於本院審理時，提示並告以要旨，使檢察官、被告充分
表示意見，自得為證據使用。
貳、實體部分
一、認定犯罪事實所憑之證據及理由：
訊據被告丙○○、甲○○均矢口否認有何過失致死之犯行，被告
丙○○辯稱意旨略以：李○叡不是我負責照顧的等語，被告甲○
○及其辯護人則辯稱：本案發生前我有看過一次戊○○抱著李○
叡並壓著他的頭，我有進教室和戊○○說不行這樣，我也有向
督導丁○○反應，之後我都沒有看過這樣的情況了，我平常的
事情真的太多，不論是當下或是事後看教室監視器畫面都沒
有時間等語。經查：
(一) 被告丙○○為領有保母人員技術士證之專業保母，自107年2
月間起受僱於本案托嬰中心，擔任保母職務，被告甲○○則
自105 年11月間起受僱於本案托嬰中心，擔任主任職務，
負責監督、管理保母與處理行政事務等業務，告訴人蕭○蓉
於107 年6 月25日與本案托嬰中心簽立托育契約，約定由
被告乙○○提供被害人李○叡日間照顧，而本案「豆豆班」內
之兒童為0 歲至1 歲學齡前之嬰幼兒；被告丙○○與被告甲○
○於108 年4 月1 日均至本案托嬰中心執勤上班，證人戊○○
並與被告丙○○共同在本案托嬰中心之「豆豆班」內照顧該
班嬰幼兒，於108 年4 月1 日13時7 分起，證人戊○○以身
體壓制李○叡，並以雙手環抱李○叡頭部長達19分鐘之方式
安撫入睡，疏未注意李○叡呼吸保持暢通，使李○叡因呈現
趴睡姿態及頭頸背部悶壓，而呼吸困難、窒息，同日14時1
6分許，經本案托嬰中心廚工吳秀珠因送水果泥進教室時察
覺有異，回報該中心主任被告甲○○，將李○叡緊急送醫，雖
經施以急救措施仍於同日15時29分許，經國防醫學院三軍
總醫院宣告到院前死亡等情，為被告丙○○、甲○○及其等之
辯護人所不爭執(見本院卷一第262 至263 頁) ，復有被告
丙○○之保險對象歷史資料查詢、勞保資料查詢、中華民國
技術士證(保母人員) 影本、被告甲○○之保險對象歷史資料
查詢、勞保資料查詢、李○叡成長紀錄本、臺北市立我們的
內湖托嬰中心托育契約影本、國防醫學院三軍總醫院死亡
通知單與診斷證明書、相驗與解剖照片、臺灣士林地方檢
察署相驗屍體證明書、法務部法醫研究所( 108)醫鑑字第1
081100745號解剖鑑定書暨鑑定報告書等證據在卷可稽(見
臺灣士林地方檢察署109 年度偵字第3223號卷【下稱偵322
3卷】第113 至115 、117 至121 、123 、125 至129頁，
偵5626卷第55、140 至141 、152 至154 頁，他3057卷第1
11 至127 頁，臺灣士林地方檢察署108 年度相字第235 號
卷【下稱相卷】第167 至269 、291 、275 至285頁) ，此
部分事實，首堪認定。
(二) 被告丙○○部分
1. 按刑法上之「過失不純正不作為犯」，係結合不作為犯與
過失犯二者，以「作為義務」與「注意義務」分別當成不
作為犯與過失犯之核心概念。「作為義務」其法源依據主
要係依刑法第15條第1 項規定「對於犯罪結果之發生，法
律上有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發
生結果者同。」乃以行為人是否具有「保證人地位」來判
斷其在法律上有無防止犯罪結果發生之義務，進而確認是
否應將法益侵害歸責予行為人之不作為。而「注意義務」
其法源依據主要來自同法第14條第1 項規定「行為人雖非
故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意者，為過
失。」係以社會共同生活領域中之各種安全或注意規則，
來檢視行為人有無注意不讓法益侵害發生之義務，進而決
定其行為應否成立過失犯。是上述兩種義務法源依據不同
，處理問題領域亦有異，或有重合交錯之情形，惟於概念
上不應將「作為義務」與「注意義務」相互混淆，而不能
以行為人一有違反「作為義務」即認違背「注意義務」。
換言之，保證人地位僅是行為人「作為義務」之理由，無
法直接從保證人地位導出「作為義務」之內容。至行為人
是否違反「注意義務」仍應以行為人在客觀上得否預見並
避免法益侵害結果為其要件。非謂行為人一經立於保證人
地位，即應課予杜絕所有可能發生一切危害結果之絕對責
任，仍應以依日常生活經驗有預見可能，且於事實上具防
止避免之可能性，亦即須以該結果之發生，係可歸責於保
證人之過失不作為，方得論以過失不純正不作為犯（最高
法院107 年度台上字第4276號刑事判決意旨參照）。次按
，對於具保證人地位者之不作為結果加以責難之可罰性基
礎，在於不作為與作為具有等價性。而刑法對於不作為犯
之處罰，並非僅在於不履行作為義務，還須考慮如予作為
，能否必然確定防止結果發生，而非無效之義務，以免僅
因結果發生之「可能性」，即令違反作為義務之不作為均
負結果犯罪責，造成不作為犯淪為危險犯之疑慮。從而，
必行為人若履行保證人義務，則法益侵害結果「必然」或
「幾近」確定不會發生，始能令之對於違反作為義務而不
作為所生法益侵害結果負責，且此所謂「必然或幾近確定
」可以避免結果不發生，應由檢察官負舉證責任（最高法
院106 年度台上字第3780號刑事判決意旨參照）。
2.是以，不純正不作為犯之成立，本質上係指以消極不作為
之方式，完成以積極作為方式才能實現之犯罪構成要件，
而使犯罪結果發生。然而，於有犯罪結果發生時，法律並
不要求任何人均須對犯罪結果發生負擔防止之義務，依據
刑法第15條第1 項規定，僅有「法律上有防止之義務」之
人，亦即學說、實務所稱具有「保證人地位」之人，才對
犯罪結果之發生，具有防果之義務，也才能構成不純正不
作為犯，因此，「保證人地位」之存在，為行為人負擔不
純正不作為犯之構成要件之一。此外，因為不純正不作為
犯之犯罪類型，本質上欠缺如同作為犯具有客觀可見之行
為介入，而可供連結行為與結果間之因果關係，故學說上
針對不純正不作為犯之因果關係公式亦有所修正，而主張
此時因果關係之認定應為「若想像行為人之特定行為存在
，幾近確定構成要件該當結果不會發生」，此即學說所謂
「假設因果關係」，具體而言，在過失犯的情形下，若想
像行為人盡其注意義務，則幾近確定構成要件結果不會發
生時，行為人即應負過失不純正不作為犯之責。
3.又嬰幼兒自出生後，在其成長至具備獨自生存能力之前，
因人類先天生理上之限制，均是處於無法獨立生存之狀態
，故嬰幼兒之生存，先天上就必須完全倚賴父母親之照顧
，父母而取得對嬰幼兒之保證人地位，可知對於嬰幼兒之
保證人地位，是建立在「嬰幼兒無法獨自存活，故須他人
確保嬰幼兒生存能力」的前提之下，而所謂的「他人」，
原則上就是指父母而言，但站在「確保嬰幼兒生存能力」
的角度倘若有人能夠確保嬰幼兒之生存能力，父母對嬰幼
兒的照顧義務即得以被暫代、轉移。又由於社會變遷、個
人自我實現或經濟上之需求，並非所有父母能夠或願意將
時間精力完全投注於確保嬰幼兒之生存能力，但對嬰幼兒
的前揭照顧義務並不能任意拋棄，而有由本無照顧義務的
他人代為履行照顧義務的必要，保母人員之職業即應運而
生，而當父母與保母人員達成協議，協議由保母人員承擔
照顧嬰幼兒之風險後，在協議之範圍內，父母即脫離對嬰
幼兒生存能力確保之義務，改由保母人員承受，則保母人
員既然承受父母對嬰幼兒生存能力確保之義務，對嬰幼兒
之保證人地位，相對應地當然由父母轉移至保母人員，此
即通說所謂保母人員對嬰幼兒係「自願承擔保護義務」而
具有保證人地位之真意所在。因此，當保母人員於接受他
人托嬰而現實上開始執行保母業務時，此時應認為保母人
員已同意並自願承擔自父母處所轉移確保嬰幼兒生存能力
之義務，則在其實際接受托嬰期間，依上開說明，就承擔
自父母轉移而來的保證人地位，而負擔為嬰幼兒排除上開
危難、風險，以確保嬰幼兒生存之義務。
4.又所謂「注意義務」，依據前開最高法院見解，係指以社
會共同生活領域中之各種安全或注意規則，來檢視行為人
有無注意不讓法益侵害發生之義務，進而決定其行為應否
成立過失犯之標準。因此，具有法律形式之法律規定、行
政規則之違反，固得為判斷注意義務存否之重要參考標準
，然基於現代社會分工細緻化、專業化，各專業因其特性
所形成不具法律形式之管理規範、工作準則、專業常規等
，亦對行為人之行為（包含作為或不作為）是否符合注意
義務具有一定之指示作用，而得以將欠缺法律形式之注意
義務明確及規範化，從而得作為法院判斷過失犯時之參考
依據。查於我國欲擔任保母之人，均須報考保母人員技術
士技能檢定，檢定範圍依據「保母人員技術士技能檢定規
範」包含職業倫理、嬰幼兒托育導論、嬰幼兒發展、嬰幼
兒保育、嬰幼兒衛生保健、嬰幼兒生活與環境及親職教育
，於檢定及格後發給丙級技術士證後，方能執行保母人員
業務，為本院依職權所知悉，並有前揭被告所持有之中華
民國技術士證影本可佐，顯見保母人員檢定目的，即在於
認證通過檢定者，均係具備確保嬰幼兒生存能力之人，故
保母人員自具有一定專業性質，並非任意人員均得充當之
，則保母人員於接受托育照顧嬰幼兒時，其照顧嬰幼兒之
方式，原則上均須與保母人員出於確保嬰幼兒生存能力之
專業常規相符，以決定有無注意義務之違反。
5.綜合上開論述，保母接受他人托育嬰兒之情形下，即具有
保證人地位，並負有「確保嬰幼兒之生存能力」之抽象注
意義務。保母人員對嬰幼兒之照護，即須依其專業常規提
供適切之照護需求，方可謂已盡其注意義務。倘因保母人
員之過失而未為符合專業常規之行為，以致嬰幼兒生存能
力減損，該行為自難認符合保母人員之專業常規，而有注
意義務之違反，且若幾乎確定因此導致嬰幼兒之死亡結果
時，且此死亡結果是客觀上可以預見時，保母人員即應負
過失不純正不作為犯之過失致死刑事責任。
6.經查，於108年4月1日13時7分許起，李○叡因證人戊○○使
其以趴睡姿勢入睡，復以身體壓制，並以雙手環抱其頭部
，直至同日13時25分方鬆開，使其因呈現趴睡姿態及頭頸
背部悶壓，而呼吸困難、窒息，於同日15時29分許，經國
防醫學院三軍總醫院宣告到院前死亡一節，為被告丙○○所
不否認( 見本院卷一第262至263 頁) ，李○叡因呼吸困難
、窒息而呼吸衰竭死亡之結果，並非因被告丙○○積極作為
行為介入所產生之風險，因而於判斷被告丙○○對李○叡之
死亡結果是否負有不作為犯之刑事責任時，須進一步檢討
被告丙○○對李○叡是否具有保證人地位，而具有為李○叡排
除風險之作為義務。本案被告丙○○於案發時具有保母人員
之資格，並自107 年2 月起至案發當天期間，均受僱於本
案托嬰中心，擔任「豆豆班」保母等情，皆經本院認定如
前，又證人即共同被告甲○○於警詢中證稱：李○叡在本案
托嬰中心，是由戊○○和丙○○所照顧，「豆豆班」內大概託
收7 至8 名小朋友，共同由戊○○與丙○○照顧等語( 見他卷
第277 頁) ，核與證人戊○○於偵查中具結證稱：本案托嬰
中心的師生比是1 比5 ，我和丙○○一起照顧「豆豆班」0
到1 歲的小孩，我和丙○○沒有分誰照顧哪個小孩，就是一
起照顧就是了等語( 見偵5626卷第165 頁) 相符，亦與本
院於準備程序中當庭勘驗所見被告丙○○與證人戊○○在同一
教室內共同照顧「豆豆」班內之嬰幼兒之情形吻合一致。
再者，被告丙○○自108 年2 月11日起至同年3月26日止，
逐一在李○叡之聯絡簿上記載李○叡之健康狀況、情緒狀況
、飲食狀況、學習狀況、來園紀錄表、體溫量測、換尿布
& 大小便訓練、睡眠時間等與家長聯繫事項，並於「老師
簽章」欄處蓋印印章，次數多達22次，有告訴人提供之李
○叡之寶貝生活紀錄附卷可查( 見本院卷一第461 至476
頁) ，且衡以常情，嬰幼兒因尚無法以言語、手勢表達與
外界交流，哭鬧即是嬰幼兒表達需求及感受之常見方式，
倘各保母僅需對特定、各別嬰幼兒負起保護照顧之義務，
而無需互相支援協助，又何需將數名嬰幼兒均安置於同一
狹小且開放式、保母間視線無阻隔之空間之內，而非可隔
絕干擾之不同空間，使嬰幼兒因哭鬧而彼此影響，徒增保
母照顧之困難？以上均可徵「豆豆班」之嬰幼兒應係由該
班之保母共同照顧無訛，足證被告丙○○身為「豆豆班」之
保母，確為李○叡之實際照顧者，故當被告丙○○自實際開
始照顧李○叡後，確保李○叡生存能力之責任，即已轉移至
被告丙○○，而自願承擔上開照護李○叡之責任，則被告丙○
○負擔為李○叡排除死亡、傷害結果發生之義務，以確保李
○叡之生存能力，乃屬當然，自屬刑法第15條第1 項所稱
「法律上有防止之義務」之人，應具有保證人地位，則被
告負有避免李○叡死亡結果發生之作為義務，可堪認定。
7.至被告丙○○固辯稱：我和戊○○雖然都是「豆豆班」保母，
但我們有分配小孩，李○叡是戊○○負責照顧的，我是負責
其他小孩，我沒有和戊○○共同照顧李○叡云云(見本院卷一
第259 頁) 。惟查，證人戊○○雖於本院審理中證稱：丙○○
不會照顧到李○叡，李○叡是我專屬照顧，這是我和丙○○說
好的等語( 見本院卷二第第201 至204 頁) ，然其前於偵
查中具結證稱「豆豆班」之嬰幼兒係其與被告丙○○共同照
顧( 見偵5626卷第165 頁) ，前後證述已有不一，考量證
人戊○○於本院作證時，其判決已經確定，不因本案判決結
果而受影響，加以證人戊○○與被告丙○○前為同事關係，共
同照顧「豆豆班」之嬰幼兒逾一年，其所證述自有迴護被
告丙○○之可能，再者，被告丙○○於警詢中自承：李○叡是
由我和戊○○輪流照顧等語( 見他卷第283 頁) ，衡以被告
丙○○於警詢中因於案發時較近，應能立即反應所知且較無
利害關係考量，故其當時所述情節應較事後變異之詞應更
接近事實，而較為可採，是被告丙○○所辯係卸責之詞，並
不足採。
8.被告丙○○既對李○叡具有保證人地位，而負有防止李○叡死
亡結果發生之作為義務，自應確保李○叡之生存能力，實
際按照嬰幼兒生存之需要，提供其生存之所需，而不僅是
與嬰幼兒同處一室、機械式按時提供食物、飲水等為形式
上責任已足，當嬰幼兒已有哭鬧、尖叫、掙扎等反常狀況
時，對嬰幼兒生理上之狀態變化更應抱持謹慎、警覺之態
度而加以照護。證人戊○○於警詢中證稱：當時李○叡被我
壓住手腳有掙扎及尖叫等語( 見5626卷第13頁)，再參以
臺北市政府社會局兒童及少年保護案件調查報告之記載略
以：「當日約1 點多進去活動室，因忙安撫連童，本注意
廖君( 即戊○○) 照顧狀況，但見廖君已壓在案主身上，案
主有蠕動及有急促的哭聲類似孩子被打的哭聲，之後就沒
聽到聲音了，但因廖君背對著，無法清楚看到孩子被壓的
狀況」等語，並有被告丙○○之簽名緊接其後(見偵5626卷
第135 頁) ，被告丙○○亦於本院準備程序中供稱：該訪談
紀錄的簽名是我所親簽，內容是我跟社工人員訪談，依我
當時的印象所述由社工幫我記下來的等語(見本院卷一第4
08 頁) ，顯見被告丙○○知悉李○叡於斯時已遭證人戊○○以
不適當之方式照護而有激烈之哭鬧、掙扎之情形，而依一
般常情，均應能推知李○叡之身體狀況應有異常，被告丙○
○本應加以注意，且依李○叡為未滿1 歲之新生兒，其表達
能力實不能與成年人相提並論，縱有不適之情形，尚無從
言語、具體手勢或其他方式表達，此即何以對於新生兒之
照護更須仔細、警覺之故，被告丙○○通過技術人員檢定而
具有保母人員資格，身負照護嬰幼兒之專業知識，對此自
無不知之理，故李○叡既有前揭異常之反抗行為，可見身
體狀況非佳，若非適當照護救助將有危及生命之可能，被
告丙○○身為專業保母人員並非不能預見此風險，則自當適
時查看、確認李○叡之生理狀況，以防止李○叡有危及生命
之狀況發生，方與保母人員之專業常規及常情相符，而可
稱已盡其注意義務，然而，被告未注意此一李○叡與一般
狀況不符之情形，而僅在遭證人戊○○阻擋視線且未開燈之
微弱光線下觀察李○叡，則在視線受阻之情況下，被告丙○
○純以其極為有限的視角觀察，而非移動至李○叡身旁近距
離確認，根本無從瞭解李○叡是否已有前揭呼吸困難之實
際生理狀況，被告丙○○逕僅以其上開觀察及個人臆斷，輕
率認定李○叡身體狀況良好無虞，已難認其行為與保母人
員之專業常規相符。
9.再觀之案發時「豆豆班」教室內之監視器畫面，自案發當
日下午12時59分起至2 時16分許，逾1 小時之期間，被告
丙○○均未至李○叡身旁觀察，有本院之勘驗筆錄及截圖在
卷可稽( 見本院卷一第411 頁至第443 頁) ，顯見不論是
證人戊○○環抱、壓制李○叡，使李○叡面部朝下且不斷掙扎
之過程，或起身離開照顧其他嬰幼兒時，被告丙○○均未對
李○叡有任何查看、照顧之行為，惟李○叡前有異常掙扎、
哭鬧之情況既為被告丙○○所知悉，被告丙○○應負有適時查
看李○叡身體狀況並將李○叡翻回仰睡姿勢之義務，被告丙
○○縱有其他事務待處理，亦應以適當之頻率前去查看李○
叡之狀況，避免李○叡因趴睡而影響生命安全，然被告丙○
○卻未為任何查看，則李○叡於此期間因呈現趴睡姿態及頭
頸背部悶壓，而呼吸困難、窒息時，顯然完全無法依賴被
告丙○○提供維持生存能力的協助或保護，是李○叡最終因
而死亡，被告丙○○之行為顯難謂與保母人員之專業相符。
從而，被告丙○○前揭未適時、以適當方式照護並確認李○
叡生理狀況，均違反保母人員專業常規，被告應有注意義
務之違反，足堪認定。
10.又就被告丙○○前揭注意義務之違反，是否與李○叡之死亡
具有相當因果關係一節，經查，李○叡係因呈現趴睡姿態
及頭頸背部悶壓，而呼吸困難、窒息，最終導致呼吸衰
竭死亡一節，業經本院認定如上，是以，證人戊○○使李○
叡以趴睡姿勢入睡，復以身體壓制李○叡，並以雙手環抱
其頭部，致李○叡因感不適而急促哭泣、掙扎時，若有適
時查看李○叡之身體狀況，而將李○叡施以適當之睡姿或
緊急救護，幾可確定不會發生李○叡死亡之結果，故被告
丙○○前揭注意義務之違反，應與李○叡之死亡結果具有相
當因果關係，可堪認定。
11.綜合上開說明，本案被告丙○○對李○叡具有保證人地位，
而有確保李○叡生存能力之作為義務，然被告丙○○明知李
○叡當時有異常之反抗行為，竟未適時以適當方式查看李
○叡之生理狀況，導致李○叡因呈現趴睡姿態及頭頸背部
悶壓，而呼吸困難、窒息，最終導致呼吸衰竭死亡期間
，被告丙○○均未能及時發現並施予緊急救護並送醫治療
，基此，李○叡之死亡結果客觀上並非被告丙○○所不能預
見，且實際上若被告丙○○適時以適當方式查看李○叡，應
能即時發現李○叡之睡姿具有危險性而予以改正，或施以
緊急救護措施，即有避免李○叡死亡結果發生之防果可能
性，則李○叡之死亡結果，即與被告丙○○上開違反注意義
務之不作為有相當因果關係，被告丙○○自應負過失致死
之罪責。
(三)被告甲○○部分
1.被告甲○○為本案托嬰中心之主任，負責監督、管理保母與
處理行政事務等業務一情，為被告甲○○所不否認，業據本
院認定如前，又被告甲○○於本院審理中自承：我擔任托嬰
中心主任期間，不只要負責督導丙○○、戊○○的工作，還要
督導「小豆芽」和「大豆芽」班的老師等語(見本院卷二第
215 頁) ，核與證人戊○○於本院審理時證稱：在我負責照
顧「豆豆班」嬰幼兒這段期間，本案托嬰中心的主任是甲○
○，主任是負責監督保母的工作，要求我們保母要把小孩顧
好等語相符( 見本院卷二194 至195 頁) ，再參以本案托
嬰中心人事規章，記載略以：「工作職掌⑴主任：A 、一般
行政：…人事管理業務之辦理；B 、人事方面：a 、甄聘、
考核工作人員b 、工作人員之工作分配、協調與督導…C 、
幼兒方面：a 、幼兒健康安全的督導與管理…h 、機動支援
幼兒教保工作…」，有被告乙○○所提出之本案托嬰中心人事
規章在卷可佐( 見本院卷二第11至15頁) ，足徵被告甲○○
職司本案托嬰中心主任一職，負有督導本案托嬰中心托育
人員之責，在保母照護嬰幼兒之過程中適時糾正、提醒、
改進及注意保母工作之狀況，確認保母所進行之活動係符
合確保嬰幼兒生存能力之專業常規，是以被告甲○○對於證
人戊○○、被告丙○○等本托嬰中心內保母具有監督義務之保
證人地位，負有防止保母製造法所不容許之風險之防免義
務。
2.被告甲○○自承：本案案發前，我在臺北市私立我們的內湖
托嬰中心信義所當了6 年的老師，後來到本案托嬰中心擔
任1 年的老師，再當差不多1 年的主任等語( 見本院卷二
第215 頁) ，且於私立科技大學4 年制之嬰幼兒保育系修
業期滿成績及格畢業後，取得臺北市政府兒童及少年福利
機構專業人員訓練結業證書，有被告甲○○之學士學位證書
、臺北市政府社會局兒童及少年福利機構主管人員訓練之
結業證書附卷可證( 見本院卷二第19、21頁) ，可見被告
甲○○在臺北市私立我們的托嬰中心就職期間尚非短暫，曾
任托育人員及主任，亦受有專業訓練，身負照顧嬰幼兒及
督導保母之專業知識，對於管理、監督保母照顧嬰幼兒之
方式，當知之甚詳，自應確實督導保母以符合保母人員專
業之方式照顧嬰幼兒，又被告甲○○供稱：在本案發生前，
我有看到一次戊○○對李○叡抱著、並壓李○叡的頭等語( 見
本院卷一第261 頁) ，證人戊○○並於本院審理中證稱：我
在警詢中證稱我環抱李○叡睡覺的方式甲○○知道，她有看過
我這樣照顧小孩，但不會制止我，這些話都是實在的等語(
見本院卷二第197 至198 頁)，顯見被告甲○○在案發前即
已知悉證人戊○○曾以危及嬰幼兒生理狀況之方式使李○叡入
睡，理應提高警覺，加強監督輔導之措施，諸如於午休時
間更頻繁巡查嬰幼兒教室、查看教室內之即時監視器錄像
，以利了解並追蹤證人戊○○照顧李○叡之方式是否有所改善
，同時將證人戊○○以不符合專業常規照顧嬰幼兒之異常情
況記錄於工作日誌，或向其主管報告，使有人事調動權之
主管得以考量證人戊○○之工作狀況以調整其職務，避免嬰
幼兒因受不當照護反而暴露於危險之中，此為被告甲○○擔
任本案托嬰中心主任所應盡之作為義務。再者，被告甲○○
身為本案托嬰中心主任，負有監督指導保母行為合於專業
常規及常情之注意義務，衡以一般狀況，嬰幼兒之生理機
能極具脆弱性，證人戊○○曾以環抱、壓制之方式使李○叡趴
睡，應能推知此種方式有危及李○叡生命之可能，被告甲○○
身為受過專業訓練之人員，並非不能預見此風險，更當提
高注意義務，勿使證人戊○○有再以不當方式照顧李○叡之可
能，方可謂已盡其注意義務，惟被告甲○○並無不能注意之
情事，竟於知悉證人戊○○之行為後，容任證人戊○○以身體
壓制及雙手環抱李○叡使其呈現趴睡姿態午休，全然未履行
上開其管理、監督之職責，顯然未盡其保證人之注意義務
，而有管理、監督之過失甚明。且倘被告甲○○已盡其上開
作為義務，及早發現證人戊○○照顧李○叡之方式並無改善，
而施以監督、指導、管理等防果行為，即有避免李○叡死亡
之可能，是被告甲○○上開違反注意義務之不作為與李○叡之
死亡結果間，具有相當因果關係，被告甲○○自應負過失致
死之罪責。
3.被告甲○○雖辯稱：本案發生前我有看過一次戊○○對李○叡抱
著並壓他的頭，我有進去跟廖曉萍說不能這樣，我也有向
督導丁○○反應過，丁○○就請我再觀察，我後來都沒有再看
到這樣的情況，而我辦公室電腦的行政系統和監視器系統
是綁在一起的，如果我切過去看監視器畫面，就沒辦法做
行政作業，因為行政業務非常繁忙的緣故，我自己不太會
切去監視器看班內狀況，我每天都加班到晚上8、9 點才能
回家等語( 見本院卷一第260 至261 頁) 。惟查，證人戊○
○於本院審理中到庭證稱：甲○○會不定時巡視教室，但次數
不常，因為他很忙，甲○○有沒有和我說過不能這樣照顧李○
叡我也沒有印象了等語( 見本院卷二第207 頁) ，被告丁○
○則證稱：本案托嬰中心有規定若主任發現保母有不當照顧
嬰幼兒情事，應往上向主管報告，而我是甲○○的直屬上司
，印象中甲○○只有一次和我反應過不適任人員，是因為那
個老師無法進入狀況，至於有無和我反應過戊○○會用壓制
的方式讓嬰兒入睡，我沒有印象，我也沒有印象有跟甲○○