臺灣高等法院臺中分院民事判決
112年度醫上字第1號
上 訴 人 林素精 住○○市○里區○○里○○街00○0號
蔡順卿 住同上
蔡漢偉
蔡雅文
蔡巧萍
0000000000000000
蔡秀蘭
0000000000000000
共 同
訴訟代理人 黃清濱律師
被 上訴人 中國醫藥大學附設醫院
0000000000000000
法定代理人 周德陽
被 上訴人 林有騫
共 同
訴訟代理人 徐盛國律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國111年10月21
日臺灣臺中地方法院109年度醫字第24號第一審判決提起上訴，
本院於113年7月2日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：
㈠林素精、蔡順卿、蔡漢偉、蔡巧萍、蔡秀蘭、蔡雅文（下合 稱上訴人，分稱林素精及蔡順卿等5人）之被繼承人○○○（民 國110年8月30日死亡）於109年2月21日因急性心肌梗塞至中 國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）置入心臟支架後，該 院心臟外科醫師林有騫於109年3月4日告知○○○家屬因○○○之 心臟瓣膜有逐漸增大之贅生物必須移除，○○○須同時進行冠 狀動脈繞道手術及主動脈瓣置換手術（下合稱系爭手術）， 林有騫卻未告知○○○家屬一次集中進行冠狀動脈繞道手術、 主動脈瓣置換手術對○○○之利弊，因此可能發生之併發症及 危險，若不施行主動脈瓣置換手術之可能代替方案，且○○○ 於系爭手術前凝血功能呈現異常，林有騫亦未對○○○家屬說 明凝血功能異常對系爭手術之影響，致○○○女兒蔡秀蘭於接 收錯誤資訊下在手術同意書簽名。
㈡○○○之手術同意書記載病名爲「感染性心內膜炎併主動脈瓣逆
流及冠心症」，手術名稱爲「贅生物移除及主動脈瓣置換手 術」，惟林有騫進行主動脈瓣置換手術時並未看到贅生物存 在，縱使如林有騫所稱贅生物於手術中已飄移，顯示○○○之 心臟瓣膜並無因贅生物存在而有急迫開刀之情形，○○○僅須 依照一般常規下至少4至6週之抗生素治療即可，況○○○置入 心臟支架後於109年2月25日病情呈現穩定，非如林有騫所稱 有急迫開刀之必要。
㈢林有騫於109年3月6日10時至16時許對○○○進行冠狀動脈繞道 手術及主動脈瓣置換手術，○○○術後於加護病房觀察時，於 同日23時許因心臟休克裝置葉克膜；○○○因心臟血管出血造 成心包膜填塞，林有騫再於同年月7日8時至12時許爲○○○進 行心包切開術修補血管，○○○於短短2日內接受多次手術，造 成○○○因腦梗塞中風成爲植物人，林有騫顯有醫療上之過失 。
㈣林有騫未盡醫師法第12條之1、醫療法第63條第1項、第81條 規定之充分說明及告知義務之行爲，○○○被動接受無執行必 要之主動脈瓣置換手術，○○○於2日內接受多次手術，造成○○ ○因腦梗塞中風成爲植物人，上訴人得依侵權行爲規定請求 林有騫對○○○負損害賠償責任。○○○前往中國附醫接受治療， 與中國附醫成立醫療契約，中國附醫對其所屬醫師林有騫之 過失負同一責任，上訴人得依債務不履行規定請求中國附醫 對○○○負損害賠償責任。爰依民法第184條第1項前段、第193 條第1項、第195條第1項、第224條、第227條、第227條之1 規定請求林有騫、中國附醫（下合稱被上訴人）連帶賠償林 素精新臺幣（下同）500萬元及蔡順卿等5人各100萬元。原 審駁回上訴人之請求，上訴聲明：⒈原判決廢棄。⒉被上訴人 應連帶給付林素精500萬元及蔡順卿等5人各100萬元，及均 自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。 ⒊願供擔保請准宣告假執行。
二、被上訴人抗辯：
㈠○○○於109年2月21日因頭暈及伴隨上腹部疼痛等情形先至南投 竹山秀傳醫院（下稱秀傳醫院）急診室就診，經秀傳醫院診 斷爲ST段上升之心肌梗塞而轉送至中國附醫治療。中國附醫 緊急安排心導管檢查，發現○○○之3條冠狀動脈及左主幹皆有 阻塞（左主幹狹窄、左前降分枝狹窄80至85%、左廻旋分枝 狹窄、右冠狀動脈接近完全阻塞），於同日爲○○○之右冠狀 動脈置入心臟支架，並持續給予抗凝血藥物及抗生素。
㈡○○○於置入心臟支架後仍有發燒症狀，中國附醫之心臟內科醫 師於109年2月24日爲○○○進行心臟超音波檢查，結果顯示在
主動脈非冠狀動脈瓣葉上有疑似游移性贅生物約0.54㎝²；於 同年月26日進一步安排食道超音波檢查，發現約8.8㎜×6.9㎜ （約0.607㎝²）飄移性腫塊在主動脈瓣之無冠狀動脈瓣葉上 ，合併輕度主動脈瓣逆流，由上開贅生物大小之變化，足見 ○○○之疾病急速惡化。中國附醫分別於109年2月27日及109年 3月4日之家屬座談會對○○○家屬說明上開情形，且提醒贅生 物可能會游走堵塞到任何動脈，而引起各種症狀含中風、腸 缺血、腎臟缺血等，務必要趕緊治療，心臟外科醫師林有騫 於主動脈瓣置換手術前確實告知○○○家屬關於主動脈瓣置換 手術之適應症及不執行手續之風險。
㈢林有騫及中國附醫對於○○○病程發展所作之醫療處置詳如附表 所示，林有騫及中國附醫未有違反醫療常規之處。林有騫發 現○○○主動脈瓣疑有感染性贅生物時，即爲○○○進行主動脈瓣 置換手術，惟術中○○○之主動脈瓣贅生物飄移，極有可能造 成○○○之腦部發生梗塞型中風；另心臟手術、主動脈氣球幫 浦、葉克膜等醫療處置亦均有可能造成○○○腦梗塞中風之風 險。
㈣○○○於系爭手術前出現凝血功能異常情形，係因其先前接受心 臟支架手術使用抗凝血藥物所致，係爲避免○○○於手術過程 中出現血栓狀況，○○○因血液不易凝結，對於預防血栓導致 腦部梗塞型中風反而有所助益。而○○○於系爭手術之後發生 之腦中風係屬梗塞型中風，而非出血型中風，可見○○○於系 爭手術前之凝血功能異常與其後來發生之梗塞型中風並無相 當因果關係等語，資爲抗辯。答辯聲明：上訴駁回。箮𦝺三、本院判斷：
㈠中國附醫所屬醫師林有騫所為之醫療行為符合醫療常規： ⒈按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並 二者之間，有相當因果關係為成立要件，如不合於此項成立 要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院110年度 台上字第1808號民事判決意旨參照）。又醫療行為本質上通 常伴隨高度危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行 為過程中有無故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌該醫 療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條 件及緊急迫切情狀，暨醫師就具體個案之專業裁量、病患之 特異體質等因素而為綜合判斷，且因醫療行為有其特殊性， 醫師所採取之治療方式以事前評估雖屬適當選擇，但無法保 證必能改善病情，故容許不確定風險之存在，不能逕因醫療 結果不如預期、不成功或有後遺症、感染之發生，逕以論斷 醫療行為違反注意義務（最高法院112年度台上字第31號民 事判決意旨參照）。
⒉上訴人主張林有騫未確認○○○之心臟瓣膜有無贅生物存在及未 先以抗生素進行治療感染性心內膜炎，即同時進行冠狀動脈 繞道手術、主動脈瓣置換手術，係違反醫療常規云云，爲林 有騫所否認，並以前詞置辯。經查：
⑴○○○因心臟瓣膜有贅生物而罹患感染性心內膜炎： ①○○○因於109年2月20日頭暈伴隨腹痛等情形，先於109年2月21 日16時03分許至秀傳醫院急診室就診，經秀傳醫院檢查後評 估爲ST段上升之心肌梗塞，需要接受心導管治療，○○○家屬 表示要轉診至中國附醫等情，此有秀傳醫院急診病歷在卷可 稽。○○○隨即於同日17時24分許抵達中國附醫急診室，○○○於 19時41分許進入心導管室檢查，發現其3條冠狀動脈及左主 幹皆有阻塞（即左主幹狹窄、左前降分枝狹窄80至85%、左 廻旋分枝狹窄、右冠狀動脈接近完全阻塞），經心臟內科醫 師診斷爲急性心肌梗塞，並於○○○之右冠狀動脈近端及其分 支置入心臟支架收治於加護病房等情，此有○○○之急診護理 病歷、急診病歷、入院病歷紀錄及心導管檢查報告在卷可憑 （見病歷卷一第2至5頁、10至11頁、卷四第2頁、第216頁反 面）。
②○○○置入心臟支架後於加護病房期間，當晚21時05分監測體溫 爲39.4度（評值爲發燒狀態），醫囑給予口服雙重抗血小板 藥物，開立抗生素靜脈滴注，主動脈內氣球幫浦仍留置，每 6小時抽血追踪部分凝活血酶時間（APTT）及維持APTT40～60 秒；但於翌日109年2月22日18時00分○○○體溫仍爲38.2度（ 評值爲發燒狀態），醫囑給予退燒藥後，於同日21時00分體 溫爲38.8度（評值爲發燒狀態），至同日23時00分體溫36.6 度（評值爲發燒狀態），此有○○○之護理紀錄在卷可憑（見 病歷卷四第2至3頁）。
③心臟內科醫師即於109年2月24日爲○○○安排心臟超音波檢查， 依檢查報告記載「1.Preserved left ventricular contrac tility but focal inferior wall hypokinesia（LVEF：50 .5%，WMSI：1.176）。2.Grade I left ventricular disat olic dysfunction。3.A 0.54㎝² mass over noncuspid aor tic valve,cause? r/o mobile vegetation（中譯：保留左 心室收縮功能但下壁有過緩情形（LVEF：50.5%，WMSI：1.1 76）。1級左心室舒張功能障礙，非鐮狀動脈瓣上有0.54㎝² 的腫塊，原因不明，懷疑是活動性贅生物」等語，此有○○○ 之住院病程記錄在卷可查（見病歷卷一第21頁）。 ④心臟內科醫師再於109年2月26日爲○○○安排食道超音波檢查， 依食道超音波心臟造影報告記載「1.r/o IE, an oscillati ng mass located at NCC or aortic valve, max size 8.8
*6.9㎜，with mild AR。2.Mild MR。3.Preserved left ven tricle contractility（中譯：1.懷疑感染性心內膜炎，位 於主動脈瓣的擺動性腫塊，最大尺寸爲8.8*6.9㎜，伴有輕度 AR（主動脈瓣閉鎖不全）。3.輕度MR（輕度二尖瓣閉鎖不全 ）」等語，此有○○○之住院病程記錄在卷可查（見病歷卷一 第21頁）。
⑤林有騫於109年3月6日爲○○○進行系爭手術中，於9時30分爲○○ ○進行食道超音波檢查，依該檢查報告記載「general：1.Pr eserved left ventricular contractility but focal ant erior inferior wall and septum hypokinsia（LVEF：50. 5%）；2.Dystolic function ：grade 1 impaired relaxti on。valve：1.mild MR,vean contracta：0.31㎜,MVA（VTI) ：4.9㎝²。2.no AR, NCC, ROC suspected vegetation。3.n o TR（中譯：一般：1.保留左心室收縮功能，但局灶性前下 壁和室間隔運動功能低下（LVEF：50.5%）。2.舒張功能：1 級放鬆功能受損；瓣膜：1.輕度主動脈閉鎖不全，靜脈收縮 障礙：0.31㎜，二尖瓣開口面積：4.9㎝²。2.無主動脈閉鎖不 全，主動脈瓣之非冠狀動脈瓣、右冠狀動脈瓣疑似贅生物， 3.無三尖瓣閉鎖不全）」等語，此有○○○之食道超音波檢查 報告在卷可證（見病歷卷四第226頁反面）。 ⑥由上可知，○○○於109年2月24日之心臟超音波報告、同年月26 日之食道超音波報告、同年3月6日手術中之食道超音波報告 ，均有提到贅生物在主動脈瓣上，應可確定○○○在檢查當時 確有贅生物存在於主動脈瓣之情形。且依109年2月24日之心 臟超音波報告記載贅生物約爲0.54㎝²；同年月26日之食道超 音波報告記載贅生物約爲8.8㎜×6.9㎜（即0.607㎝²）；同年3 月6日之食道超音波報告雖未記載贅生物大小，惟衛生福利 部醫事審議委員會（下稱醫審會）於鑑定時依同年3月6日手 術中食道超音波報告所附影像資料判斷贅生物在主動脈瓣位 置，約爲0.778㎝×0,778㎝（即0.605㎝²），此有醫審會編號00 00000號鑑定報告（下稱系爭鑑定報告）在卷可稽（見原審 卷二第83頁）。
⑦依系爭鑑定報告之說明，瓣膜性贅生物臨床診斷爲心臟超音 波檢查，且經食道心臟超音波較經胸前心臟超音波有更高的 診斷價值，經胸前心臟超音波檢查診斷贅生物之敏感性爲44 ～63%，特異性爲91～98%；經食道超音波檢查敏感性爲87～100 %，特異性爲91～100%等語（見原審卷二第83頁）。○○○於1次 心臟超音波及2次食道超音波均檢查出心臟瓣膜有贅生物， 且該等心臟、食道超音波報告及所附影像均能計算出贅生物 之大小，足認○○○爲上開檢查時其心臟瓣膜確實存在有贅生
物。
⑧至於上訴人因系爭手術之病理科紀錄標本無贅生物之標本切 片，質疑○○○之心臟瓣膜並無贅生物存在云云。經查，林有 騫於本院行當事人訊問程序時（下同）具結後陳稱：「（後 來○○○的贅生物有化驗出細菌嗎？）手術中打開之後瓣膜上 面有一個小腫塊，病理化驗有發炎情況，這個小腫塊跟術前 超音波看到的贅生物似乎不太相同，所以無法確定贅生物是 否在手術當中就已經飄移出去，因為在麻醉過程中我們有再 次用食道超音波確認，此時的贅生物還是存在的」等語（見 本院卷第136頁）。此部分亦經系爭鑑定報告說明，依○○○於 109年3月6日系爭手術中執行之食道超音波報告記載，主動 脈瓣葉之非冠狀動脈瓣葉及右冠狀動脈瓣葉有疑似贅生物存 在，惟手術中無法取得○○○之贅生物切片，可能是手術心臟 停止切開主動脈檢視瓣膜前已飄離等語（見原審卷二第87頁 ）。依○○○於109年2月24日第1次心臟超音波檢查報告即記載 贅生物是屬於「活動性」等語，此有○○○之住院病程記錄在 卷可查（見病歷卷一第21頁）；且於109年3月6日系爭手術 中進行之食道超音波報告亦記載有贅生物存在，此有○○○之 食道超音波檢查報告爲憑（見病歷卷四第226頁反面），贅 生物確有可能於手術心臟停止切開主動脈檢視瓣膜前已飄離 ，故無法以林有騫於手術中未取得贅生物切片，即排除○○○ 之心臟瓣膜曾有贅生物存在。
⑨○○○因急性心肌梗塞，且3條冠狀動脈嚴重阻塞，經心臟內科 醫師置入導管治療後仍持續發燒，以心臟超音波檢查發現主 動脈瓣膜贅生物，進一步以更清晰之食道超音波檢查發現瓣 膜贅生物有增大趨勢，心臟內科因而診斷○○○罹患感染性心 內膜炎。此部分亦經系爭鑑定報告說明，依杜克大學診斷要 件Duck Criteria，診斷感染性心內膜炎瓣膜須有一個重大 要件爲瓣膜上有贅生物，其次三個要件爲心臟功能病變、發 燒超過38⁰C及有栓塞事件發生，其診斷證據力評定爲確實感 染性心內膜炎，中國附醫心臟內科就○○○罹患感染性心內膜 炎之診斷符合醫療常規等語（見原審卷二第88頁），故○○○ 於系爭手術前確實因心臟瓣膜有贅生物而罹患感染性心內膜 炎。
⑵林有騫因○○○之心臟瓣膜有贅生物存在，同時進行冠狀動脈繞 道手術及主動脈瓣置換手術，未違反醫療常規： ①林有騫於本院具結後陳稱：「（○○○於109年3月6日是否進行 兩種手術，分別是冠狀動脈繞道術及主動脈瓣置換手術？） 是，主動脈瓣置換手術主要是因為○○○有感染性心內膜炎併 發主動脈瓣逆流，經109年2月21日至手術前持續使用抗生素
治療，主動脈瓣的贅生物仍持續變大，所以要為○○○實施主 動脈瓣置換手術。冠狀動脈繞道術是要治療○○○的冠狀動脈 心臟病，因為○○○的前降支、迴旋支、右冠狀動脈的血管嚴 重狹窄（阻塞達70%以上），因為○○○於109年2月21日由心臟 內科醫師在右冠狀動脈裝置支架，就前降支及迴旋支部分， 依治療指引應考慮手術優先，所以以冠狀動脈繞道術來處理 前降支及迴旋支阻塞的問題。（當初為何會考慮同時進行上 開兩種手術？）○○○的感染性心內膜炎於抗生素治療之下贅 生物持續變大，表示抗生素治療沒有效果，贅生物就是細菌 的巢穴，如果當下沒有處理，患者會發生嚴重感染，引發敗 血性休克，瓣膜的破壞也會導致心臟衰竭的發生，贅生物的 飄移可能會引發器官缺血跟中風，會導致生命危險。心臟的 手術因為風險比較高，所以在進行一種心臟手術時，會考量 所有心臟的狀況來做全盤治療，因此有時候需要同時進行一 種以上的心臟手術，這個是全世界的指引」等語（見本院卷 第135至136頁）。
②經查，○○○經心導管檢查結果發現其3條冠狀動脈及左主幹皆 有阻塞（即左主幹狹窄、左前降分枝狹窄80至85%、左廻旋 分枝狹窄、右冠狀動脈接近完全阻塞），經心臟內科醫師於 ○○○之右冠狀動脈近端及其分支置入心臟支架，尚有左主幹 、左前降分枝、左廻旋分枝等阻塞問題，需要以冠狀動脈繞 道手術治療，應爲上訴人所不爭執。而同時○○○經胸前心臟 音波及經食道超音波之檢查，皆記載有移動性及飄移性贅生 物腫塊，表示贅生物已經逐漸擴大且可能脫落。觀諸系爭鑑 定報告之說明，依國際心臟學會發布之心肌再灌流之準則， 如果3條冠狀動脈及左冠狀動脈主幹皆有阻塞，且心導管支 架無法完整再灌流3條冠狀動脈領域，則宜以冠狀動脈繞道 手術處理，勝於僅施行心導管手術，如果有其他需要施行之 心臟瓣膜置換手術，亦宜同時施以冠狀動脈繞道手術；再依 治療國際感染性心內膜炎治療準則，栓塞發生之危險因子不 僅與贅生物﹥10㎜有關，亦與贅生物游移性有關等語（見原審 卷二第78頁）。林有騫考量○○○心臟瓣膜贅生物之移動性及 飄移性，若其脫落之後順著主動脈游移至腦部，可能引發○○ ○之腦梗塞，而基於上開國際醫療準則，決定採取同時進行 冠狀動脈繞道手術及主動脈瓣置換手術，確有其必要性，其 處置自符合醫療常規 。
③至於上訴人主張就○○○之感染性心內膜炎應先以抗生素治療， 不應進行主動脈瓣置換手術云云。經查，中國附醫之心臟內 科醫師於109年2月24日、同年月26日以心臟超音波、食道超 音波檢查發現○○○之心臟瓣膜贅生物有增大趨勢，因而診斷○
○○罹患感染性心內膜炎後，於109年2月26日針對○○○之感染 性心內膜炎擬定治療計畫：「1.Keep dual antiplatelet t herapywith Aspirin and Clopidogrel。2.Change Unaysn （2/21-26）to Vancomycin（2/26）and Ceftriaxone（2/2 6）for infective endocarditis。3.Acetaminophen if fe ver。4.Atorvastatin to achieve LDL﹤70mg/dL。5.Magnes ium Oxide and Sennosides for constipation。6.Acetyl cysteine for URI symptoms。7.Arrange TEE for confirm the diagnosis of endocarditis。8.Consult surgeon f or AVR plus CABG。9.Consult infection doctor for IE antimicrobial agent adjusment（按「infective endocar ditis」、「IE」爲感染性心內膜炎；「Unaysn」、「Vanco mycin」、「Ceftriaxone」均爲抗生素藥名；「AVR」爲主 動脈瓣置換手術、「CABG」爲冠狀動脈繞道手術）」，此有 ○○○之住院病程記錄在卷可憑（見病歷卷一第16頁）。觀諸 上開治療計畫，自109年2月21日至同年月26日○○○已開始使 用抗生素藥物「Unaysn」，惟其於109年2月24日之心臟超音 波報告及同年月26日之食道超音波報告均發現主動脈瓣有贅 生物，表示抗生素藥物「Unaysn」對○○○之感染性心內膜炎 治療無效果；自109年2月26日起改使用抗生素藥物「Vancom ycin」、「Ceftriaxone」，惟○○○於同年3月6日手術中之食 道超音波報告仍發現主動脈瓣有贅生物且逐漸增大，表示改 藥之後對○○○之感染性心內膜炎治療仍無效果，故心臟內科 醫師最後僅能尋求心臟外科醫師進行冠狀動脈繞道手術及主 動脈瓣置換手術。此部分亦經系爭鑑定報告說明，感染性心 內膜炎之治療方式固有抗生素治療及手術治療，惟依國際感 染性心內膜炎治療準則，若爲局部難控制之感染（如膿瘍、 假性動脈瘤、瘻管、擴大的贅生物或人工瓣膜裂開），則手 術治療應列爲第一選擇等語（見原審卷二第84頁）。○○○自1 09年2月21日起已開始使用抗生素，惟經於109年2月24日及 同年月26日之心臟及食道超音波檢查，贅生物自0.54㎝²增加 至0.607㎝²，代表抗生素治療效果有限，手術治療已屬急迫 時機，故上訴人主張○○○之感染性心內膜炎應先以抗生素治 療，不應進行主動脈瓣置換手術云云，自不可採。 ④上訴人又主張○○○於系爭手術前有凝血功能異常情形，不得進 行主動脈瓣置換手術云云。經查，林有騫於本院具結後陳稱 ：「（○○○於手術前有在吃抗凝血的藥物，你是否知情？） 我知道，○○○因為於手術前有做心導管手術放置支架，因此 於手術前依照治療指引本應給予抗凝血藥物的使用，以防止 支架產生栓塞的情況。依照文獻統計結果，病患於手術前是
否有服用抗凝血藥物，對於手術後的出血是沒有很顯著差異 。」等語（見本院卷第138頁）。○○○於進行系爭手術前使用 之抗凝血藥物爲肝素heparin，持續滴注約每小時10mL，並 每6小時抽血追蹤部分凝血活酶時間（APTT），及依APTT部 分凝血活酶時間調整在40～60秒間，此有○○○之護理紀錄在卷 可憑（見病歷卷四第2頁反面），其目的在於維持心臟支架 之通輰，減少支架突然栓塞風險，並預防再次心肌梗塞，爲 必要且常規之醫療處置。此部分亦經系爭鑑定報告說明，主 動脈瓣置換手術不需要停止抗凝血劑heparin之使用，因連 接體外心肺循環機前，本就需要給予大劑量肝素，以防止血 液凝集；腦梗塞發生原因可能爲粥狀動脈硬化斑塊掉落阻塞 、休克灌流不足或血流性栓塞物阻塞腦血流動脈所造成，與 術前是否使用抗凝血劑無因果關係，而使用抗凝血劑甚至有 預防梗塞型中風之保護效果等語（見原審卷二第80頁）。則 上訴人主張○○○於系爭手術前有凝血功能異常情形，不得進 行主動脈瓣置換手術云云，亦不可採。
⑤基上，林有騫因○○○罹患感染性心內膜炎，且以抗生素治療無 效果時，爲○○○進行冠狀動脈繞道手術，同時進行主動脈瓣 置換手術，並未違反醫療常規。
⒊○○○之腦梗塞中風尚無法認定係林有騫於醫療行為過程中違反 注意義務所致：
⑴上訴人主張○○○於2日內進行冠狀動脈繞道手術、主動脈瓣置 換手術、裝置葉克膜及心包切開術，致○○○發生腦梗塞中風 云云。經查，林有騫於本院具結後陳稱：「（○○○於上開兩 種手術進行後，於當日23時是否有進行葉克膜的裝置？）是 ，當時病患有休克的情況，床邊心臟超音波顯示心臟功能收 縮不好，有衰竭情況，因此緊急裝置葉克膜支持心臟維持生 命。……（○○○於109年3月7日8時43分是否有進行心包膜切開 術？）是，經過加護病房一整夜輸血、人工代用血漿、調整 強心及升壓藥物、調整葉克膜的設定等治療後，病患的葉克 膜流速仍有不穩定的跡象，因此懷疑心臟是否有被漸漸滲出 的血液凝結成的血塊壓迫的現象，因此進行心包膜切開術做 心包膜腔的探查。（○○○心包膜出血的原因為何？）心包膜 切開後發現是○○○大動脈縫合的針口在慢慢滲血，慢慢滲血 如果能夠因為凝血功能的改善就止血，就不會有問題，但術 後大概有2%至5%的病患可能因持續出血不止，或血塊壓迫到 心臟，需要在術後進行心包膜切開術探查。……（○○○是否有 心包膜填塞的情形？）心包膜填塞是心包膜裡面積存血塊， 壓迫心臟的現象。於當下要進行心包膜切開術探查時，是懷 疑心包膜填塞才進行心包膜切開術。（你於何時才確定○○○
有心包膜填塞的情形？）於病患術後我們持續都有用床邊的 心臟超音波來確認心臟週邊血塊是否有產生填塞的情形，直 到3月7日7點多要進開刀房前才懷疑○○○有心包膜填塞，因為 這時候血塊有變多，是用心臟超音波看出來的。……（○○○持 續心包膜填塞會造成○○○什麼樣的情形？）會造成心臟的壓 迫，但因為這時候還加上有葉克膜及主動脈氣球幫浦對心臟 的支持，所以應該不會造成休克的情形。……（○○○於3月6日 下午手術完到隔日8點前一直有血壓低的情形，為何會有此 種情形？）心臟衰竭表示心臟的幫浦功能變差，因此會造成 血壓下降情況。（心包膜填塞是否會造成患者血壓低的情形 ？）有可能。（○○○於心包膜切開術之後無法回復正常的意 識，與心包膜切開術有關嗎？）無關，心臟手術本身就存有 術後中風的風險，可能從小中風到昏迷不醒的大中風，都有 可能發生，而此病患在手術中又懷疑贅生物已經飄移出去， 因此也無法排除贅生物造成的中風。」等語（見本院卷第13 7至141頁）。
⑵觀諸○○○於109年3月6日進行完系爭手術後於加護病房之病程 發展，○○○於同日19時55分血壓爲50/35㎜Hg，林有騫評估給 予增加血管收縮藥Bosmin1mL、升壓劑Dopamine再增加至每 小時20ml靜脈滴注及增強心肌收縮藥物dobutamine維持每小 時20mL靜脈滴注；至同日20時00分○○○血壓爲137/69㎜Hg，血 壓回穩正常；至20時05分經由值班醫師執行床邊心臟超音波 檢查結果爲「心臟收縮不好」；至20時30分○○○血壓又降爲6 9/45㎜Hg，林有騫評估後給予升壓劑Norepinephrine改每小 時10mL靜脈滴注，增加血管收縮藥物Bosmin改每小時7.2mL 靜脈滴注及給予Bosmin0.5mL稀釋生理食鹽水9mL中立即輸注 ；至20時47分○○○血壓爲60/36㎜Hg，林有騫評估後給予升壓 劑Norepinephrine改每小時20mL靜脈滴注，增加血管收縮藥 物Bosmin改每小時18mL靜脈滴注及給予Bosmin1mL稀釋生理 食鹽水9mL中立即輸注；至20時55分林有騫通知準備置入主 動脈內氣球幫浦，21時30分電話聯繫家屬告知因○○○術後血 壓不穩定，使用高劑量升壓藥，血壓仍不理想，故要置放主 動脈內氣球浦，經家屬口頭同意；21時55分執行主動脈內氣 球幫浦管路置入；22時00分○○○血壓爲74/44㎜Hg；至22時30 分林有騫評估○○○已置放主動脈內氣球幫浦處置，但血壓仍 持續不穩定，建議放置葉克膜，醫師向家屬解釋病情及置放 葉克膜，於23時09分開始置放葉克膜，23時52分葉克膜置放 完成，林有騫另醫囑增加血管收縮藥物Bosmin改每小時10.8 mL靜脈滴注，○○○血壓爲74/46㎜Hg；109年3月7日0時0分給予 新鮮冷凍血漿2單位全速輸注，○○○血壓爲74/48㎜Hg；至0時2
5分新鮮冷凍血漿2單位輸注完畢，○○○血壓爲58/38㎜Hg，另 增加血管收縮藥物Bosmin改每小時7.2mL靜脈滴注；至2時30 分○○○血壓爲76/45㎜Hg，輸注紅血球濃縮液2單位；至4時26 分值班醫師進行床邊心臟超音波檢查結果顯示心臟跳動差， 增加血管收縮藥物Bosmin改每小時10.8mL靜脈滴注及調整葉 克膜；7時40分林有騫評估需至開刀房看心臟功能，醫師電 聯家屬進行病情解釋，告知昨晚置入主動脈內氣球幫浦、葉 克膜後及升壓藥物使用下，血壓仍持續不穩定，建議進行手 術探查心臟狀況，經家屬同意；於8時16分○○○再進入手術室 ，以全身麻醉方式進行開胸再探查，發現心包膜填塞約500C C血塊及輕微主動脈縫合處滲血，清除壓迫血塊及止血後， 血壓及心臟收縮力回穩，立即移除葉克膜管路等情，此有○○ ○之護理紀錄及手術紀錄附卷可稽（見病歷卷四第5頁反面至 第9頁反面、第226頁反面及卷三手術紀錄）。 ⑶惟○○○至109年3月9日之昏迷指數仍差，林有騫於9時50分進行 腦部電腦斷層掃描檢查，報告結果左側顳葉、枕葉、小腦有 大範圍梗塞型中風，並由神經外科醫師向家屬解釋「有大片 的梗塞在枕葉、小腦及中腦位置，才導致○○○意識不清，可 進行取下顱骨減壓手術，但手術後不一定會清醒，不開刀梗 塞部位會持續腫脹，最後壓迫至腦幹威脅○○○生命」，經家 屬討論後決定不動手術，後續持續於加護病房照護，此有○○ ○之護理紀錄在卷可查（見病歷卷四第12頁至反面）。䨜
⑷由上可知，林有騫自○○○於000年0月0日下午接受完系爭手術 後，當晚已注意到○○○持續低血壓之情形，並持續醫囑各種 處置，包括給予血管收縮藥Bosmin1mL、升壓劑Dopamine、 增加心肌收縮藥dobutamine、升壓劑Norepinephrine及置入 主動脈內氣球幫浦、裝置葉克膜等，而於翌日即3月7日7時4 0分評估需至開刀房查看○○○之心臟功能，即於8時16分爲○○○ 進行心包切開術，爲○○○清除500CC血塊及就主動脈縫合處爲 止血處理，之後○○○之心臟收縮力回穩，而得以移除葉克膜 管路等情，應認林有騫已就○○○之病程發展爲積極治療而無 延誤。且依系爭鑑定報告之說明，關於心臟手術之術後出血 、心包膜填塞係心臟手術後可能出現之併發症，世界各地心 臟手術醫院因術後流血再開胸手術比例約1%至9%，心臟衰竭 及術後出血、心包填塞、休克皆爲心臟手術後可能發生之併 發及風險；又腦梗塞病變發生原因，可能與栓塞物脫落導致 中風，以現今醫療技術無法防範，林有騫上開搶救性醫療救 治行爲均符合醫療常規等語（見原審卷二第91至92頁），故 ○○○之腦梗塞中風尚無法認定係林有騫於醫療行為過程中違
反注意義務所致。𣺹
㈡上訴人主張林有騫未盡告知義務情事，應負損害賠償責任， 爲無理由：
⒈按醫療機構及醫師診治病人時，應向病人或其法定代理人、 家屬等關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情 形及可能之不良反應，醫療法第81條及醫師法第12條之1固 有明文。惟醫師法第12條之1或醫療法第81條規定之告知義 務，係基於對病患自主決定權之保障與尊重，使病患事先認 識醫療行為之風險，並自主決定是否願意承擔該風險之同意 ，故應告知之內容應以使病患能充分理解並決定是否接受該 醫療行為有關之資訊為據，並非要求醫師或醫療機構應就各 項枝節均為詳細之說明，以維醫病間權益之平衡。次按醫療 機構施行手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關 係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險 ，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之， 醫療法第63條第1項定有明文。醫師未依上開規定為告知同 意即逕施行手術行為，固侵害病人之醫療自主權，惟尚須以 該侵害自主權之醫療行為引起病人死傷之結果，且有違反醫 療上注意義務之故意或過失，醫師始該當賠償責任，不能僅 以醫師未盡告知同意義務，遽認與病人之死傷結果間必有因 果關係，並令負賠償責任。
⒉上訴人主張林有騫於進行主動脈瓣置換手術前未告知風險， 而有違反醫師法第12條之1、醫療法第63條第1項、第81條規 定之說明義務云云。經查，中國附醫於109年2月27日11時許 與○○○家屬進行醫療照護會議，依該會議紀錄記載：「心臟 內科醫師：病患具有冠狀動脈疾病，3條都有問題，目前先 處理最嚴重的右冠狀動脈，給予放置非塗藥支架，因考慮腎 功能，所以不考慮一次處理3條動脈，目前心臟超音波與食 道超音波均發現主動脈瓣膜上有贅生物，此疾病非常危險， 要注意贅生物可能會往下游走堵塞到任何動脈引起各種症狀 ，包含中風、腸缺血、腎臟缺血等等，務必要趕緊治療，我 們已經會診感染科與心臟外科來一起治療感染性心內膜炎」 等語（見原審卷一第123至124頁）；中國附醫又於109年3月 4日10時許與○○○家屬進行醫療照護會議，依該會議紀錄記載 ：「心臟外科醫師林有騫：向病患及家屬（兩位女兒、太太 ）病情解釋，告知病患若沒有手術可能會有中風的風險，並 告知有自費項目可選擇，若確定同意手術，預計星期五進行 CABG（冠狀動脈繞道手術）」等語（見原審卷一第125至126 頁）。由上可知，中國附醫之心臟內科醫師已於109年2月27 日告知○○○家屬，○○○罹患之感染性心內膜炎會使○○○發生中
風具有高度風險，係因其贅生物會往下游走至任何動脈所致 ；而林有騫再於109年3月4日告知○○○家屬若未進行主動脈瓣 置換手術會有中風之風險等語。
⒊次查，蔡秀蘭於本院行當事人訊問程序時（下同）具結後陳 稱：她記得有一天醫院打電話叫她們去，在護理站林有騫問 她們心內醫師有無說○○○心臟被細菌感染，問她們知不知道○ ○○有被打抗生素，她們回答有，心臟內科醫師說○○○要打抗 生素1個月，林有騫跟她們說○○○的主動脈瓣膜被細菌吃掉， 需要開刀換瓣膜，並告訴她們哪些是自費瓣膜，晚一點會有 人來跟她們說手術的風險跟要注意的事情，林有騫接著說○○ ○只要住在加護病房一、兩天，她們以為主動脈瓣置換手術 應該就像心導管手術一樣簡單，就同意隔兩天開刀等語（見 本院卷156至157頁）；蔡巧萍於本院具結後陳稱：109年2月 26日心臟內科醫師跟她們說○○○的主動脈辦膜有細菌，要用 抗生素治療1個月；林有騫於109年3月4日約她和蔡秀蘭去護 理站，講了大概20幾分鐘，林有騫說抗生素治療沒有用，說 瓣膜大部分被細菌吃掉，要更換瓣膜；林有騫沒有跟她們說 主動脈瓣置換手術會有什麼風險，還有要注意什麼事項，只 有說自費的瓣膜有幾項，說等一下會有人來跟她們解釋風險 及注意事項，就讓她們簽自費同意書跟手術同意書，那天等