臺北高等行政法院判決
93年度訴字第03748號
原 告 乙○○○
即甲○○
之承受訴 丁○○
訟人） 丙○○
兼 共 同
訴訟代理人 戊○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 己○總經理）住同
訴訟代理人 辛○○兼送達代收
庚○○
沈文均
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國
93年10月4日勞訴字第0930031808號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告甲○○（於民國94年9月18日死亡）以德 記水電工程行為投保單位，加入勞工保險為被保險人。甲○ ○以其因罹患鼻咽癌致感覺神經聽力障害及咀嚼嚥下機能障 害，於民國（下同）92年7月15日向被告申請殘廢給付。經 被告審查，以甲○○所患符合勞工保險殘廢給付標準表第41 項第7等級及第34項第11等級，依勞工保險條例第55條第3款 規定，按所符最高等級再升1等級核定540日殘廢給付，惟甲 ○○因同一疾病於91年6月4日請領殘廢給付標準表第41項第 7等級440日應予扣除，被告乃於92年12月10日以第00000000 0000號通知書（下稱原處分）核定實發100日。甲○○不服 ，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經 審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。 嗣甲○○於起訴後死亡，由其繼承人乙○○○等人承受訴訟 。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分不利部分均撤銷。 ⒉被告應作成核付原告差額新臺幣（下同）42萬元之行政處 分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、查勞工保險殘廢給付標準表障害項目第39項為喪失咀嚼、嚥 下或言語之機能者，給付740日。第41項為咀嚼、嚥下或言 語之機能遺存顯著障害者，給付440日。另同系列備註說明 一之㈠「喪失咀嚼、嚥下之機能」，係指因器質性障害或機 能障害以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝 取或嚥下者。㈡「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不 能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外 ，不能攝取或嚥下者。
二、據財團法人彰化基督教醫院（以下簡稱彰化基督教醫院）所 開立之殘廢診斷書所載，甲○○因罹患鼻咽癌，致左耳聽力 喪失，且於診斷書中第7項咀嚼、嚥下機能障害，勾選「喪 失咀嚼機能障害：因器質障害或機能障害以致不能做咀嚼或 嚥下障害運動，除流質食物（果汁、牛奶類）外，不能攝取 或嚥下」，依法應符合勞工保險殘廢標準表第39項。三、被告所稱之專科替師，既非甲○○之主治醫師，從未為甲○ ○做過臨床診斷治療，且在做出本案之審認時，亦未與甲○ ○之主治醫師會商研討病情，即作出對甲○○不利的陳述， 有失之武斷。另行政機關送交專家鑑定，應以書面為之，鑑 定者並應具名以示負責，且行政機關應將相關鑑定報告送交 當事人參閱。然甲○○提起行政救濟至今，被告從未將鑑定 報告內容以書面方式告知原告，令原告深感被告有黑箱作業 之嫌。況被告所稱之專科醫師，皆為其所遴聘，雙方互有利 害關係，鑑定之內容難免有所偏頗，懇請鈞院明鑑。四、按行政程序法第4條規定：「行政行為應受法律及一般法律 原則之拘束。」再依鈞院91年度訴字第3762號判決意旨，略 以行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形 ，一律注意；又行政處分以書面為之者，應記載主旨、事實 、理由及其法令依據，分別為行政程序法第9條、第96條第1 項第2款所明定。此乃行政行為應遵守合理原則、禁止恣意 原則之體現。就此，未見被告原處分為合理之說明，依上說 明，自屬理由未備，於法有違。
五、本案既經甲○○之主治醫師於診斷書中明確表示，甲○○因 罹患鼻咽癌經治療後喪失咀嚼機能障害，及左耳聽力障害， 依勞工保險條例第55條3款及9款，兩項殘廢合併升級後扣除 已領之日數，被告應再發給400日殘廢給付，但被告僅給付 100日，顯有短少，依法應予補發差額300日計42萬元。又本 件所附彰化基督教醫院93年11月9日出具之診斷證明書，詳
載甲○○確已於92年7月31日至92年8月4日住院手術，術後 需管灌餵食，並有照片為證。
乙、被告主張之理由：
一、本件甲○○因罹患鼻咽癌致感覺神經聽力障害及咀嚼嚥下機 能障害，於92年7月15日申請殘廢給付，據彰化基督教醫院 及財團法人天主教若瑟醫院出具之殘廢診斷書及相關資料審 查，以甲○○所患符合勞工保險殘廢給付標準表第41項第7 等級及第34項第11等級，依勞工保險條例第55條第3款規定 ，按所符最高等級再升1等級核定540日殘廢給付，惟甲○○ 於91年6月4日因同一疾病請領殘廢給付標準表第41項第7等 級440日應予扣除。據此，被告乃以原處分核定實發100日。二、原告主張甲○○符合殘廢給付標準表第39項第4等級之殘廢 程度，被告應依勞工保險條例第55條第3款及第9款規定應補 發300日之殘廢給付乙節，經被告調閱彰化基督教醫院病歷 資料等影本送請特約專科醫師審查簽註意見：「鼻咽癌放射 治療後復發，並接受手術治療，目前食慾不佳、體重減輕， 但其咀嚼吞嚥機能，由病歷表記載無明顯障礙，可能因口乾 有吞嚥困難情形，只適合進食粥糊類食物。」又勞保監理會 亦就相關資料送請特約專科醫師審查，經簽註審查意見略謂 ：「92年7月11日純聽力檢查，左耳聽力平均78分貝SRT 75 分貝損失，符合34項第11等級，惟其同一疾病已於91年6 月 間領第41項第7等級440日，應予扣除，核定實付100日，並 無不當。」足見被告依甲○○92年7月間申請之資料作成之 判斷於法並無違誤。
三、另原告以彰化基督教醫院93年11月9日出具之診斷證明書及 主張92年7月31日至8月4日手術為證，認為應符合殘廢給付 標準表第39項之程度，惟查原告所舉前述之就醫情形係在本 件申請案之後，故應不在本件申請範圍之內。又經被告向甲 ○○就診之彰化基督教醫院洽調病歷，並送請特約醫師審查 略以㈠所患為鼻咽癌放射治療後復發，並經局部切除後持續 接受化學治療，最近一次為93年9月23日至30日，故其症狀 是否穩定仍存疑。㈡所附照片之管灌餵食係經「口灌食」與 一般之鼻胃管灌食或胃造灌食不同．．．若須長期管灌餵 食，一般會選擇胃造或鼻胃管方式，因此照片上之灌食方 式較為少見，不排除是暫時措施。㈢依據醫院回函，咀嚼功 能無礙，因此進食粥糊食物並無困難，不需只進食流質食物 。基上，原告所舉證部分既不在本件系爭申請期間之範圍內 ，自不得為本件處分之證據，充其量亦僅是另案申請之問題 。
四、退一步言，原告所舉證據，係甲○○就復發之癌症所為之治
療期間（最近一次為93年9月23日至30日），且距離其開具 診斷證明亦僅月餘，並無法證明其癌症之治療療程是否整個 結束而已達穩定控制之狀態，易言之，其應未達勞工保險條 例第53條及同條例施行細則第77條所規定「治療終止」與「 症狀固定」之狀態，亦即其尚未符合上開規定之要件，更無 從由醫學上得以判斷其是否符合前開殘廢給付標準表第39項 之殘廢程度，故其舉證並不足採。又人體口部之功能係在供 飲食與言語之用，而「飲食」之功能則包括「咀嚼」與「吞 嚥」兩個動作，所以，前開殘廢給付標準表第38項至第41項 規定，將口部功能分為「咀嚼、嚥下」與「言語」等兩種功 能，而第39項所定「喪失咀嚼、嚥下」功能，應指被保險人 之口部完全喪失「咀嚼」與「嚥下」之兩項動作之能力而言 ，今甲○○之口腔咀嚼動作之能力尚未喪失，故亦不符合第 39項規定之要件自明。另被告先後查閱甲○○就醫相關資料 慎重作成處分，自無原告所稱違反行政程序法第4條、第9條 及第96條第1項第2款等規定之情形，併予陳明。 理 由
壹、程序方面：
本件原告甲○○起訴後，於訴訟繫屬中之94年9月18日死亡 ，由其繼承人乙○○○、戊○○、丙○○、丁○○聲明承受 訴訟，核無不合，應予准許，合先敘明。
貳、實體方面：
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後， 如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保 險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保 薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補 助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患 普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合 殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診 斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付 依左列規定，審核辦理之：．．．二、被保險人身體遺存障 害，同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目以上時，除依第 3款至第6款規定辦理外，按其最高殘廢等級給與之。三、被 保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標表之第14等級至 第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1等級 給與之。但最高等級為第1等級時，按第1等級給與之。．． ．八、被保險人身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體 之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定 ，按其加重後殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付 標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」勞工保險條例
第53條及第55條第2款、第3款、第8款分別定有明文。又依 勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言 語機能障害」系列第38項障害項目規定「喪失咀嚼、嚥下及 言語之機能者。」為第2殘廢等級，給付標準1,000日；同系 列第39項障害項目規定「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者。 」為第4殘廢等級，給付標準740日；同系列第40項障害項目 規定「咀嚼、嚥下及言語之機能遺存顯著障害者。」為第5 殘廢等級，給付標準640日；同系列第41項障害項目規定「 咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者。」為第7殘廢等 級，給付標準440日。勞工保險殘廢給付標準表咀嚼、嚥下 及言語機能障害系列附註1之㈠規定：「喪失咀嚼嚥下機能 」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運 動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者；同系列附註1之㈡ 規定：「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作 咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝 取或嚥下者；一耳聽覺障害系列第34項障害項目規定「一耳 鼓膜大部分缺損或因病致聽力機能損失70分貝以上者。」為 第11殘廢等級，給付標準160日。另「查被保險人之身體原 已局部殘廢，再因同一事故（傷病）致身體之不同部位殘廢 者，其再申領給付時應予扣除原領殘廢給付，其因不同事故 （傷病）致不同部位殘廢者，應就新殘部分核定殘廢給付， 不得扣除。．．．」、「．．．診斷書之內容，係由醫師依 病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容 出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準， 係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」復分別為行政院 勞工委員會（下稱勞委會）88年11月10日台88勞保二字第00 49685號函及行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119 號函釋在案。核上開函釋與勞工保險條例相關規定意旨無違 ，被告辦理相關案件，自得據之適用。
二、本件被保險人甲○○因罹患鼻咽癌致感覺神經聽力障害及咀 嚼嚥下機能障害，於92年7月15日申請殘廢給付，被告據彰 化基督教醫院及天主教若瑟醫院出具之殘廢診斷書及相關資 料，送請特約醫師審查，醫理意見認為甲○○「左側聽障75 分貝ABR相符，此符合34項第11等級。所患可能與鼻咽癌放 射治療後有關。」、「左側聽障92年7月11日純音聽檢結果 ，左側78分貝ABR相符，此符合34項第11等級。．．．」， 被告以甲○○所患符合勞工保險殘廢給付標準表第41項第7 等級及第34項第11等級，依勞工保險條例第55條第3款規定 ，按所符最高等級再升1等級核定540日殘廢給付，惟甲○○ 於91年6月4日因同一疾病請領勞工保險殘廢給付標準表第41
項第7等級440日應予扣除。據此，被告乃以原處分核定實發 100日。甲○○不服上開核定，向勞保監理會申請審議，亦 經被告將有關咀嚼嚥下部分再送請特約醫師審查意見：「鼻 咽癌放射治療後復發，並接受手術治療，目前食慾不佳、體 重減輕，但其咀嚼吞嚥機能，由病歷表記載無明顯障礙，可 能因口乾有吞嚥困難情形，只適合進食粥糊類食物，殘廢等 級符合殘廢給付標準表第41項第7等級。」又勞保監理會亦 就卷附資料送請特約專科醫師審查，該會特約醫師審查意見 為：「依彰化基督教醫院殘廢診斷書及相關病歷審查92年7 月11日純聽力檢查，左耳聽力平均78分貝SRT 75分貝損失， 符合34項第11等級，本例合併升等第6等級給付540日，惟其 同一疾病已於91年6月間領第41項第7等級440日，應予扣除 ，核定實付100日，並無不當。」而審定駁回，此有被告及 勞保監理會特約醫師審查意見表附原處分卷及原審定卷可稽 。據上，本件業經兩位專業醫師審查結果，皆認原告所患左 耳聽障符合第34項第11等級；咀嚼吞嚥機能障害為第41項第 7等級，因此，被告依據特約專科醫師審查意見核給原告所 請依勞工保險條例第55條第3款規定，按所符最高等級再升1 等級核定540日殘廢給付，惟甲○○因同一疾病於91年6 月4 日請領殘廢給付標準表第41項第7等級440日應予扣除，乃以 原處分核定實發100日之殘廢給付，揆諸首揭規定，依法尚 無不合。
三、原告雖主張本案既經甲○○之主治醫師於診斷書中明確表示 ，甲○○因罹患鼻咽癌經治療後喪失咀嚼機能障害，及左耳 聽力障害，依勞工保險條例第55條第3款及第9款，兩項殘廢 合併升級後扣除已領之日數，被告應再發給400日殘廢給付 ，但被告僅給付100日，顯有短少，依法應予補發差額300日 計42萬元云云。惟查殘廢診斷書所載病情，是否符合勞工保 險殘廢給付之標準，非僅憑原告片面之非專業性主張即可作 為認定殘廢等級之唯一依據。又按行政程序法第36條及第41 條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當 事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「 行政機關得選定適當之人為鑑定。」。再按被保險人之殘廢 症狀及程度常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一 般行政人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時， 除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以 審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員 訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規 定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保 險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給
付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定 自明，如若被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書為審查 ，則上開規定勢將形同具文，亦有損被告審核之權限。查被 告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給 付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據 之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之 第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗 定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序 中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上 之意見，以為證據，於法尚無不合。故被告將甲○○相關病 歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專 業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法，此參諸首揭 行政院衛生署函釋亦明，是即雖以專門醫師診斷證明為依據 ，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應 予以尊重。又被告及勞保監理會之特約專科醫師簽具意見須 以書面具名為之，且其意見僅係針對個案提供其專業醫理見 解予被告、原審定機關，作為審查給付與否及殘廢等級之參 考，而非如原告所稱係黑箱作業。本件被告於審核甲○○所 請殘廢給付時，除審核甲○○所檢附之殘廢診斷書等資料外 ，並調閱其於醫療院所之病歷資料，且徵詢被告專科醫師意 見如前述；又甲○○不服原核定，向勞保監理會申請審議， 該會亦徵詢專科醫師意見，同認定甲○○合併升等第6等級 給付540日，惟其同一疾病已於91年6月間領第41項第7等級 440日，應予扣除，核定實付100日，並無不當。故甲○○應 有勞工保險條例第55條第8款及前揭勞委會88年11月10日台 88勞保二字第0049685號函釋之適用。另被告先後查閱甲○ ○就醫相關資料始作成原處分，並無原告所稱違反行政程序 法第4條、第9條及第96條第1項第2款等規定之情形。四、再原告以彰化基督教醫院93年11月9日出具之診斷證明書及 主張92年7月31日至同年8月4日手術，以甲○○術後需管灌 餵食，認應符合殘廢給付標準表第39項之程度云云。惟查甲 ○○上述就醫情形係在本件申請案之後，故不在本件申請範 圍之內，自不得為原處分有利之證據，充其量亦僅是另案申 請之問題。且經被告向甲○○就診之彰化基督教醫院洽調病 歷，並送請特約醫師審查略以：「㈠所患為鼻咽癌，經放射 治療後復發，並經局部內視鏡鼻咽腫瘤切除，之後持續接受 化學治療，最近一次化學治療為93年9月23日至同年月30日 ，故其症狀是否穩定仍存疑（進食狀態可受化學治療影響） 。㈡所附照片之管灌餵食係”經口灌食”與一般之鼻胃管灌 食及胃造灌食不同，．．．若須長期管灌餵食，一般會選
擇胃造或鼻胃管方式，因此照片上之灌食方式較為少見， 不排除是暫時措施。㈢醫院回函所載，因聲帶麻痺須以流質 食物進食。一般流質食物若經口進食，反而較粥糊食物容易 嗆到，而造成吸入性肺炎；且回函上亦載：咀嚼功能無礙， 因此進食粥糊食物並無困難，不須只進食流質食物。」有被 告特約醫師審查意見附原處分卷可稽。參以依甲○○之病歷 資料顯示，其就復發之癌症所為之治療期間最近一次為93年 9月23日至同年月30日，距離前開診斷證明書開具時間僅月 餘之時間，並無法證明其癌症之治療療程是否整個結束而已 達穩定控制之狀態。難認其已達勞工保險條例第53條及同條 例施行細則第77條所規定「治療終止」與「症狀固定」之狀 態，更無從由醫學上得以判斷其是否符合前開殘廢給付標準 表第39項之殘廢程度，故其舉證並不足採。又人體口部之功 能係在供飲食與言語之用，而「飲食」之功能則包括「咀嚼 」與「吞嚥」兩個動作，因此，前開殘廢給付標準表第38項 至第41項規定，將口部功能分為「咀嚼、嚥下」與「言語」 等兩種功能，而第39項所定「喪失咀嚼、嚥下」功能，應指 被保險人之口部完全喪失「咀嚼」與「嚥下」之兩項動作之 能力而言，惟依彰化基督教醫院所附甲○○之病歷摘要載明 甲○○咀嚼沒問題等情，有該病歷摘要附原處分卷可按，由 此可知甲○○之口腔咀嚼動作之能力並未喪失，故亦不符合 前開殘廢給付標準表第39項規定之要件。
五、綜上所述，原告之主張無可採信，原處分以甲○○殘廢程度 符合勞工保險殘廢給付標準表第41項第7等級及第34項第11 等級，依勞工保險條例第55條第3款規定，按所符最高等級 再升1等級核定540日殘廢給付，惟甲○○因同一疾病於91年 6月4日請領殘廢給付標準表第41項第7等級440日應予扣除， 乃以原處分核定實發100日，否准甲○○其餘殘廢給付之申 請，認事用法，尚無違誤，審議審定及訴願決定予以維持， 亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 94 年 10 月 20 日 第一庭審判長法 官 姜素娥
法 官 陳國成
法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 10 月 20 日 書記官 呂美玲