臺灣臺北地方法院民事簡易判決
113年度北保險簡字第28號
原 告 林佳葳
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 郭瀞憶
陳明緯
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年6月5日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣1,880元，由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張略以：
㈠原告前以自己為要保人及被保險人，與被告簽訂保險契約。嗣 後原告於民國112年10月4日至同年月19日，至訴外人振興醫療 財團法人振興醫院（下稱振興醫院）進行「先天性心臟病併心 室中膈缺損」及「左前降支心肌橋」之手術（下稱系爭手術） ，依兩造間保險契約之約定，被告需給付原告理賠金新臺幣（ 下同）170,100元（含日額24,000元、加護病房8,000元、手術 給付60,000元、精神給付50,000元、利息20,000元、看護3日 共8,100元），惟被告未為給付。
㈡原告於109年9月16日簽署同意書（下稱系爭同意書）時，原告 其實不太瞭解含意，被告業務員稱如原告下次欲進行心臟手術 時，會調原告之病歷，原告曾詢問是否會影響理賠，被告之業 務員稱不會影響，如當初被告稱不理賠，原告便不會簽系爭同 意書，該被告給付之12,500元為住院檢查，系爭手術為相隔2 年後之手術。原告於97、98年間曾發生嚴重之車禍事故，也開 過2次刀，可能原告與醫師溝通時，醫師沒有聽仔細，醫師認 為原告從小即有心臟問題，但原告根本不知悉。兩造106年間 簽訂保險契約時，原告亦有告知被告其腳受傷開刀。檢查出來 後，醫師還說：有心臟病不一定要開刀，原告係過2年之後， 才覺得還是不舒服。原告雖未告知被告其有先天性心臟病，然 此係因原告根本不知悉自身有心臟病之因素。上開原告請求之 170,100元，經原告屢次催討，均未獲置理，爰依兩造間保險 契約之法律關係，提起本件訴訟等語。
㈢並聲明：被告應給付原告170,100元。二、被告抗辯則略以：
㈠原告以自己為要保人及被保險人，於106年9月6日向被告投保「
新真安順手術醫療終身保險」（保單編號為：0000000000，下 稱系爭A保險契約）、「超安心住院醫療終身保險」（保單編 號為：0000000000，下稱系爭B保險契約，與系爭A保險契約合 稱系爭保險契約）。嗣原告因「先天性心臟病併心室中膈缺損 」（下稱系爭疾病），於109年2月4日至8日至振興醫院住院治 療，並向被告申請保險給付，然被告認定系爭疾病應屬先天性 疾病，並非投保後罹患之疾病，故不同意給付保險金，僅同意 給予慰問金12,500元，而原告則於109年9月16日亦同意簽署系 爭同意書，聲明其知悉系爭疾病涉及先天性疾病保前確診疑慮 ，故同意被告給付12,500元後，不再就109年間住院事故向被 告為任何請求，且後續如有心臟疾病延續治療或其他異常發展 ，願配合調閱相關病歷資料，依保單條款約定辦理等語。㈡其後，原告卻再度因「先天性心臟病併心室中膈缺損」及「左 前降支心肌橋」，而於112年10月4日至同年月19日至振興醫院 住院治療，並於出院後檢具相關文件向被告申請理賠，然依據 原告之振興醫院出院病歷摘要病史欄位記載：「She was told to have VSD（註：心室中膈缺損）since her childhood. H ad received echocardiography,…Surgical closure was tol d by card iologist, but she did not accept it.（譯：她 從小就被告知患有心室中隔缺損（VSD）。已接受超音波心臟 檢查，…心臟科醫生建議手術閉合，但她不接受。）」等語， 可知原告確實係自幼即受告知罹患有系爭疾病，客觀上難以諉 為不知，故原告投保系爭保險契約時，顯然已在系爭疾病中， 依保險法第127條規定，被告就原告之保前疾病不負給付保險 金之責，故而再次婉拒給付保險金。原告雖向金融評議中心（ 下稱評議中心）提起申訴，然評議中心則再次認定原告主張無 理由。被告對原告並不負給付保險金之責任。縱認被告需給付 ，原告可得請求之保險金亦僅118,250元等語，資為抗辯。㈢被告以上開情詞置辯，並聲明：
⒈原告之訴駁回。
⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、本院得心證之理由：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，此 民事訴訟法第277條前段定有明文。又按保險契約訂立時，被 保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩， 不負給付保險金額之責任；此為保險法第127條亦定有明文。㈡經查：原告雖主張其於簽訂保險契約時，不知悉自身有心臟病 ，故被告應依系爭保險契約理賠，給付原告170,100元云云， 然依被告提出原告之出院病歷摘要，其上醫生明確記載略以： 「She was told to have VSD since her childhood...」，
則由上開醫師記載原告之病歷摘要，原告係主訴自幼年時起， 即受告知罹患有系爭疾病（見本院卷第149頁），則由上開病 歷摘要可知，原告於與被告簽訂系爭保險契約時，即已知悉自 身罹患有系爭疾病可能性比較高，而依兩造於系爭保險契約第 4條第1款本文有關名詞定義之約定為：「本契約名詞定義如下 ：一、『疾病』：指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日 以後…所發生之疾病。」則依上開系爭保險契約第4條第1款及 保險法第127條之規定，兩造於系爭保險契約簽訂時，原告即 已知悉其罹患有系爭疾病，卻仍與被告簽訂系爭保險契約，且 無揭示告知，不論原告內心動機為何，則因系爭疾病係簽訂系 爭保險契約前即已存在，基於公平性，不符合系爭保險契約及 保險法第127條之規定，故原告因該系爭疾病所支出之醫療費 用，被告自不負給付保險金之責任。原告雖另主張其不知悉自 身有系爭疾病云云，然並未舉證以實其說，且就被告所提上開 事證，經本院當庭詢問，其亦表示無再以函詢請記載醫院之醫 生說明之必要等節，則依兩造所提卷證資料，自難對原告為有 利之認定，則原告主張依造兩造間系爭保險契約之法律關係， 請求被告給付保險金170,100元，依前所述，被告抗辯為有理 由，當無從為對原告有利認定，是原告請求為無理由，應予駁 回。
四、綜上，原告主張被告應給付保險金170,100元，依前所述， 為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，於 判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額 ，依後附計算書確定如主文所示。
中 華 民 國 113 年 6 月 24 日 臺北簡易庭 法 官 徐千惠以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○區○○○路0段000巷0號）提出上訴狀，並按他造當事人之人數附繕本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 113 年 6 月 24 日 書記官 蘇冠璇
訴訟費用計算書
項 目 金 額（新臺幣） 備註
第一審裁判費 1,880元
合 計 1,880元
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