臺灣臺北地方法院民事判決
112年度保險字第74號
原 告 劉足
訴訟代理人 吳恆輝律師
伍君媛律師
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 劉煌基律師
複 代理人 林心瀅律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年4月16日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：伊之子訴外人劉冠麟於民國85年6月13日以自己 為要保人，伊為被保險人向被告投保遠雄癌症終身保險，復 於87年3月18日加保遠雄安心醫療保險附約（下稱系爭附約 ），約定被保險人於系爭附約有效期間內，因疾病或傷害， 或因而引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療 時，由被告自住院之日起至出院之日止給付保險金。如無醫 療費用收據正本及明細表時，被告按投保單位每日給付住院 醫療日額保險金新臺幣（下同）1,200元，每一事故住院日 數最高給付365天，就住院天數181天以上者，就超過180天 部分，住院醫療日額保險金增為5倍。嗣伊於92年間曾因被 害妄想將塑膠桶盛裝汽油丟置於臺北市萬華分局桂林派出所 ，遭以公共危險罪提起公訴，經法院精神鑑定後，以伊罹患 精神分裂症（下稱系爭病症）諭知接受強制住院治療兩年。 伊系爭病症自92年間至110年持續惡化，伊子女為免伊再因 系爭病症自傷或傷害他人，遂將伊送至宏慈療養院接受住院 治療，期間自110年12月15日至111年12月14日（下合稱系爭 期間），共計364日。詎劉冠麟於111年12月14日為伊申請共 計364日之住院醫療日額保險金給付時，被告卻以系爭期間 後期91日屬靜養而無住院必要僅給付其中273日保險金。經 向被告申訴請求給付其餘91日保險金仍遭拒絕理賠。惟伊因 系爭病症持續有妄想、幻覺且憂鬱等病狀，於門診追蹤治療 仍無法有效控制病情，經醫師診斷並經醫療團隊評估後安排 住院，伊於系爭期間確有住院治療之必要，所入住宏慈療養 院亦屬依醫療法規定領有開業執照之私立醫院，均與系爭附
約約定相符，被告自應依系爭附約第11條約定，給付91日保 險金共計109萬2,000元（計算式：1,200元×2投保單位×5倍 率×91天＝109萬2,000元），爰依系爭附約第11條，保險法第 34條第2項規定，請求被告如數給付保險金本息等語。並聲 明：㈠、被告應給付原告109萬2,000元，及自111年12月30日 起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈡、願供擔保， 請准宣告假執行。
二、被告辯以：就因疾病是否必須住院治療之認定，除原告實際 診療之醫師診斷外，尚須以具有相同專業醫師於相同情形通 常會診斷具有住院之必要性，始符合系爭附約第11條給付保 險金之要件。經伊將原告之病歷記錄等資料委由具相同精神 科專業之醫師檢視，並依2位以上專業醫師之意見均認為本 件原告並無長時間持續住院之必要。且原告於住院之系爭期 間，其系爭病症並無改善亦未惡化，院方所使用之藥物亦未 曾改變，原告長期住院之行為並未能達到積極治療之目的及 效果，原告僅係因其個人或家屬難以自行照護之因素而使原 告長期以住院名義居住於療養院中，以達到實質療養或靜養 之目的，依系爭附約第13條第1項第7款除外責任之約定，伊 無給付保險金之義務；又原告於69年間即患有系爭病症，劉 冠麟於85年間始替原告投保系爭附約，依保險法第127條規 定伊毋庸負給付保險金責任等語。並聲明：原告之訴及假執 行之聲請均駁回。
三、兩造不爭執事項（見本院卷第514-515頁）： ㈠、原告之子劉冠麟以自己為要保人，原告為被保險人，於85年6 月13日向被告投保遠雄癌症終身保險（見本院卷一第63-71 頁，原證2系爭保單），復於87年3月18日加保「遠雄安心醫 療保險」附約（見本院卷一第29-59頁，原證1系爭附約）， 保險有效期日至被保險人75歲止，保單內容包含癌症終身保 險、壽險、傷害意外保險及醫療保險。
㈡、原告曾於92年11月11日將塑膠桶盛裝汽油丟置於臺北市萬華 分局桂林派出所，經檢察官以公共危險縱火罪起訴，經本院 刑事庭囑託亞東醫院精神鑑定後，出具93年3月22日精神鑑 定報告，認其罹患「妄想型精神分裂症」，故諭知原告不罰 ，宣告令入相當處所施以監護2年，檢察官不服提起上訴， 經臺灣高等法院93年6月24日判決上訴駁回確定（見本院卷 一第75-97頁臺灣高等法院93年度上訴字第1327號刑事判決 ，原證3）。
㈢、原告因非特定思覺失調，在宏慈療養院住院期間為自110年12 月15日至111年12月14日，共計364日（見本院卷一第99頁， 原證4診斷證明書）。
㈣、原告之子劉冠麟依系爭附約於111年12月14日向被告申請共計 364日之住院醫療日額保險金之給付（見本院卷一第213頁， 原證12文件收件憑證、第467頁），被告僅給付前273日（即 110年12月15日至111年9月14日）之住院醫療日額保險金241 萬4,393元（含遲延利息）。拒絕給付剩餘91日（即111年9 月15 日起至111年12月14日）之住院醫療日額保險金共109 萬2,000元（見本院卷一第101頁原證5函文、第216頁）。㈤、原告於111年12月14日自宏慈療養院出院，於同日至怡濟慈園 醫療社團法人宏濟神經精神科醫院（下稱宏濟醫院）門診後 當日安排住院，至112年7月25日止（見本院卷二全部）。㈥、原告於112年9月5日經社會局安排鑑定，鑑定結果為重度身心 障礙患者，患有妄想型思覺失調症（見本院卷一第233-236 頁，原證13函文及身心障礙證明、原證14等級表）。四、兩造爭執事項（見本院卷第515頁）：
㈠、原告於111年9月15日起至111年12月14日（共計91日）在宏慈 療養院住院，是否該當系爭附約第13條第7款「因療養、靜 養而住院及醫療」之除外條款，故被告無給付保險金義務？㈡、系爭附約於87年3月18日加保時，原告是否已患有系爭病症， 符合保險法第127條帶病投保情事，故被告無給付保險金義 務？
五、本院之判斷：
㈠、按「本契約所稱『疾病』，係指被保險人於本附約生效日或自 復效日起持續30日以後所開始發生的疾病。」，系爭附約第 4條第5項前段定有明文（見本院卷一第29頁），此與保險法 第127條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊 娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額 之責任」，以及上開法文之立法理由：「健康保險關係國民 健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或 已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，惟保險人對於是項疾病 或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於 保險費之負擔」之精神相符。又為保護善意之被保險人，該 條所指「被保險人已在疾病中者」，應限縮解釋為該疾病已 有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況 而言（最高法院90年度台上字第89號裁定意旨參考）。所謂 被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有該方面之疾病為已 足，並不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要（最高法院95 年度台上字第359號判決發回意旨參照）。準此，倘原告係 因投保前即有之舊疾住院，且該疾病於投保前有外在徵象， 致客觀上被保險人或要保人可得知悉時，被告得依上開約定 ，拒絕給付保險金。
㈡、經查，系爭附約劉冠麟係於85年間投保（見不爭執事項第1點 ），然依宏慈療養院000年00月00日出院病歷摘要及宏濟醫 院精神科診斷性會談摘要所載「病史」略以：「72歲女性， 有思覺失調症病史。與案夫離婚後約三十歲左右發病，症狀 包括把自己頭髮理光、被害妄想、膜拜、自言自語、把衣服 剪破等怪異行為，之後將子女分送出去，成為遊民6-7年， 發病十幾年之時(57歲，民國96年)才第一次接受治療，當時 因為到警察局放火而被法院判決到為恭醫院、亞東醫院及市 立聯合醫院松德院區強制住院治療兩年…。」等語（見本院 卷一第259頁、卷二第17頁），足見原告罹患之系爭病症， 於其約30歲時即發生（以原告39年生計算，約為民國69年間 ）。再原告因前述刑事案件，經本院刑事庭囑託亞東醫院精 神鑑定後，出具93年3月22日精神鑑定報告認其罹患「妄想 型精神分裂症」等情，為兩造所不爭執（見不爭執事項第2 點），觀諸該案亞東醫院鑑定報告內容提及：「…與劉嘉祥 先生（李員大兒子）聯絡，劉先生表示其母（李員）20多年 前就曾突然剃光頭說要出家，行為就很怪異，也因此離婚了 」等語，有臺灣高等法院93年度上訴字第1327號刑事判決1 份在卷可查（見本院卷一第81頁），核與前開宏慈療養院、 宏濟醫院之病歷病史記載相符，益證原告於投保前即患有系 爭病症乙情，確屬客觀事實。被告抗辯原告之系爭病症非投 保後始發生之疾病等語，應屬可採。
㈢、原告固稱上開記載僅屬原告家屬之主觀簡要概述，不得作為 認定原告投保前確有罹患系爭病症之依據，其係於96年間方 確認上開診斷云云。然上開病歷之記載乃當日醫護人員於觀 察及詢問病患、家屬後所作之中立記錄；且病患及家屬與醫 生間存有信賴關係，病患及家屬為使醫生充分掌握病情，俾 能對症下藥，理應將過去之病史及相關資訊據實以告，是病 人或其親屬於醫護人員問診時，實無故意為虛偽不實陳述或 加以掩飾之理，其等向醫護所為之陳述，應有相當之可信度 。再一般無精神疾病之人於遭受某些事件之影響，或可能短 暫出現如自言自語等類似情狀，然於心情平復後，按理即應 回復正常。若有經年累月持續出現異常症狀，未曾改善，外 人應可合理信其為精神病患者。本件就上開病歷所載原告病 發時之身心狀況及外在行為表徵而論，原告於約30年前開始 ，有「剃光頭、被害妄想、膜拜、把衣服剪破、將子女分送 ，成為遊民長達6-7年」等荒誕作為，顯非正常無病之人一 時精神狀況不佳可得比擬。復佐以精神病症有其延續性，則 原告後於92年11月11日將塑膠桶盛裝汽油丟置於臺北市萬華 分局桂林派出所，並經亞東醫院於93年3月22日鑑定認其罹
患「妄想型精神分裂症」（見不爭執事項第2點），自可認 屬先前同一病症之延續，且依社會一般通念及原告外顯行為 以觀，實難諉言原告及劉冠麟不知其患有精神疾病，至其等 是否確切知悉所罹患者係何病名，則無關宏旨。原告上開主 張，無從憑採。
㈣、至被告固曾理賠原告在宏慈療養院住院之前273日（即110年1 2月15日至111年9月14日）住院醫療日額保險金241萬4,393 元（見不爭執事項第4點），然此被告之給付行為並無礙於 本件符合保險法第127條帶病投保規定之事實。原告主張由 被告部分理賠之行為，足以推知原告並無保前疾病云云，尚 非有理。
㈤、從而，原告於系爭附約85年投保前即患有系爭病症，且該疾 病有外表可見之徵象，在客觀上被保險人及要保人不能諉為 不知，被告依保險法第127條規定及系爭附約第4條第5項前 段約定，抗辯無保險理賠責任，確屬有據。
六、綜上所述，本件原告於系爭附約投保前即患有系爭病症，被 告得拒絕給付保險金。從而，原告依系爭附約第11條、保險 法第34條第2項規定，請求被告給付109萬2,000元及自111年 12月30日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無 理由，應予駁回。其訴既經駁回，其假執行聲請失所附麗， 併駁回之。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核 與判決結果不生影響，爰不逐一論駁，併此敘明。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 113 年 5 月 24 日 民事第五庭 法 官 蔡牧容
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 113 年 5 月 24 日 書記官 薛德芬
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