臺灣新北地方法院刑事判決
110年度醫訴字第4號
公 訴 人 臺灣新北地方檢察署檢察官
被 告 黃煌洲
選任辯護人 王銘助律師
上列被告因過失致死等案件，經檢察官提起公訴（108 年度偵字
第32868號、110年度醫偵字第22號），本院判決如下：
主 文
黃煌洲無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告黃煌洲為址設新北市○○區○○路000號「 愛麗生婦產科診所」之主治醫師。緣告訴人陳妤菲於民國10 8年9月23日晚間11時許，至愛麗生婦產科診所辦理入院準備 生產，並由被告黃煌洲擔任告訴人陳妤菲接生之醫生。被告 黃煌洲本應注意在為告訴人陳妤菲接生過程中應有完整之準 備，並隨時在生產過程中採取適當之措施，且依當時客觀情 形並無不能注意之情事，然被告黃煌洲於同日晚間11時30分 許，對告訴人陳妤菲施用具有催生效果之喜克潰錠（Cytote c）時，竟未依國際婦產科聯盟之指導原則使用八分之一顆 之劑量（25g），而係疏未注意使用該藥錠達六分之一顆之 劑量(33g)，嗣見未達預期效果，於翌(24)日上午8時許，再 命值班護理師林靜儀以點滴滴入之方式，使用「PITONS」之 藥劑催生。而被告黃煌洲本應注意雙重催生藥物之作用下會 造成孕婦子宮強烈收縮之反應，醫師宜隨時監視及密切觀察 ，俾隨時處理產婦緊急狀況之發生，詎被告黃煌洲亦未注意 及此，迄24日下午2時18分許，被告黃煌洲原以自然產之方 式為告訴人陳妤菲接生，過程中因發覺胎兒胎心音不正常後 ，於下午2時55分許決定改為告訴人陳妤菲進行剖腹產，告 訴人陳好菲即因前述自然生產過程中子宮強烈收縮破裂大量 出血而受有重傷之傷害；而被害人即告訴人陳妤菲之胎兒李 ○芮則因子宮破裂擠壓至腹腔中，導致吸入性肺炎及大量羊 水上皮吸入於肺臟，於產後旋將胎兒緊急送往新光吳火獅紀 念醫院(下稱新光醫院)急救後，被害人李○芮仍於當同日下 午6時11分不治死亡，因認被告涉犯刑法第284條後段之過失 致重傷及同法第276條之過失致人於死等罪嫌。二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不 能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154
條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。又刑事訴訟法上 所謂認定事實之證據，係指足以認定被告確有犯罪行為之積 極證據而言，該項證據自須適合於被告犯罪事實之認定，始 得採為斷罪資料；且事實之認定應憑證據，如未發現相當證 據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為 裁判之依據；次按認定不利於被告之事實，須依積極證據， 茍積極之證據本身存有瑕疵而不足為不利於被告事實之認定 ，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據，而此 用以證明犯罪事實之證據，猶須於通常一般人均不至於有所 懷疑，堪予確信其已臻真實者，始得據以為有罪之認定，倘 其證明尚未達到此一程度，而有合理性之懷疑存在，致使無 從為有罪之確信時，即應為無罪之判決，最高法院29年上字 第3105號、30年上字第816號、40年臺上字第86號、76年臺 上字第4986號判例意旨及82年度臺上字第163號判決意旨可 資參照。再按刑事訴訟法第161 條第1 項規定：檢察官就被 告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢 察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證 責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或 其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證， 基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，亦有最 高法院92年台上字第128號判例意旨可參。次按告訴人之告 訴，係以使被告受刑事訴追為目的，是其陳述是否與事實相 符，仍應調查其他證據以資審認，此有最高法院52年臺上字 第1300號判例可循。再按刑法上之過失犯，以行為人對於結 果之發生應注意並能注意而不注意為成立要件，且必須危害 之發生，與行為人之欠缺注意，具有因果聯絡關係，始能成 立。又過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之 發生，有無相當因果關係為斷，所謂相當因果關係，即以所 生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察， 認為足以發生此項結果，始克當之。即刑法上之過失，其過 失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立，所謂 相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一 切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境 、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件 即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係 。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之 審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當 ，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關 係，最高法院著有26年上字第1754號、23年上字第5223號、 58年臺上字第404號、76年臺上字第192號判例可資參照。
三、公訴人認被告涉犯過失致重傷及過失致人於死罪嫌，無非係 以被告黃煌洲於警詢及偵查中之供述、告訴人陳妤菲、李瑋 紘於警詢及偵查中之指訴、證人林靜儀、潘俊亨於警詢及偵 查中之證述、證人華一鳴於警詢中之證述、證人樂智銘於偵 查中之證述、證人莊美月、王淇、韓孟璇、趙瑋、林渼淋、 夏景宣於警詢及偵查中之證述、衛生福利部食品藥物管理署 109年2月5日FDA藥字第1099900438號函暨所檢附喜克潰錠藥 品說明書、新北市政府衛生局現場稽查工作日誌表1份、新 北市政府警察局蘆洲分局扣押筆錄、扣押物品目錄表、告訴 人陳妤菲病歷表、順新救護車救護記錄表、手術安全查核流 程表、新光吳火獅紀念醫院新生兒轉介單、診斷證明書、出 院病歷摘要、護理記錄單、愛麗生診所分娩同意書、新生兒 資料表（生產記錄單）、手術室紗布.縫線技術紀錄表、馬 偕紀念醫院轉診單、剖腹產醫囑單、自然產醫囑單、生產記 錄表、愛麗生婦產科診所手術記錄表、檢驗報告、生命象徵 記錄表、剖腹產記錄、出入病房紀錄表及愛麗生婦產科出生 證明書等資料各1份、子宮破裂照片9張、待產室監視器翻拍 照片64張、產房入口照片103張及胎兒出生證明、長庚醫療 財團法人林口長庚紀念醫院109年1月13日診斷證明書暨就醫 期間手術記錄單、檢查報告及出院病歷摘要等相關資料、臺 灣新北地方檢察署相驗屍體證明書（含照片）、法務部法醫 研究所（108）醫鑑字第1081102184號解剖報告書暨鑑定報 告書及刑案現場照片、衛生福利部109年12月23日衛部一字 第1091668804號函所附醫事審議委員會鑑定書（編號：0000 000）各1份等證據，為其論據。
四、訊據被告固坦承於108年9月23日晚間11時30分許，對告訴人 陳妤菲施用具有催生效果之喜克潰錠（Cytotec）六分之一 顆之劑量(33g)，並於108年9月24日上午8時10分許，點滴注 入Piton's，嗣並以剖腹產之方式為告訴人陳妤菲接生等情 ，然堅詞否認接生之過程有何過失，辯護人則為被告辯護稱 ：被告固於108年9月23日晚間11時30分許，對告訴人陳妤菲 施用具有催生效果之喜克潰錠（Cytotec）六分之一顆之劑 量(33g)，然被告於108年9月24日上午8時10分許，點滴注入 Piton's前，告訴人陳妤菲已無有效宮縮，Piton's點滴注入 時間符合常規，且本案無證據證明其子宮收所乃藥物造成， 亦可能為其自身體質已達可生產之狀況所致，依照醫審會第 2次鑑定書看來，已經認定不屬於雙重用藥的情形，與臺灣 婦產科醫學會2位醫師證述認相關處置符合醫療常規，且被 告用藥屬於非常小心之情形，被告之醫療接生情形符合醫療 常規，並無疏失，亦無證據顯示被告有過失等語。
五、經查：
㈠被告為上址「愛麗生婦產科診所」之主治醫師。告訴人陳妤 菲於108年9月23日晚間11時許，至愛麗生婦產科診所辦理入 院準備生產，並由被告擔任陳妤菲接生之醫生。被告於同日 晚間11時30分許，對告訴人陳妤菲施用六分之一顆之劑量(3 3g)之具有催生效果之喜克潰錠（Cytotec），嗣於翌(24)日 上午8時許，再命值班護理師林靜儀以點滴滴入之方式，使 用「PITONS」之藥劑催生。被告於9月24日下午2時18分許， 原以自然產之方式為告訴人陳妤菲接生，過程中因發覺胎兒 胎心音不正常後，於下午2時55分許決定改為告訴人陳妤菲 進行剖腹產，告訴人陳好菲即因前述自然生產過程中子宮強 烈收縮破裂大量出血；而告訴人陳妤菲之胎兒李○芮則因子 宮破裂擠壓至腹腔中，導致吸入性肺炎及大量羊水上皮吸入 於肺臟，於產後旋將胎兒緊急送往新光醫院急救後，李○芮 仍於當同日下午6時11分不治死亡等事實，業據被告及辯護 人於準備程序中所不爭執（本院卷一第83頁），並經證人即 告訴人陳妤菲、李瑋紘、證人潘俊亨、林靜儀、莊美月、王 淇、韓孟璇、趙瑋、林渼淋、夏景宣於警詢及偵查中、證人 華一鳴於警詢中、證人樂智銘於偵查中證述明確（見108年 度相字第1332號偵查卷一第6頁至第7頁、第13頁至第14頁、 第41頁至第42頁、第161頁至第163頁、第170頁至第171頁、 第172頁至第174頁、第175頁至第176頁、第177頁至第178頁 、第179頁至第180頁、第181頁至第182頁、108年度偵字第3 2868號偵查卷一第3頁至第4頁、第5頁至第6頁、第15頁至第 17頁、第23頁至第26頁、第77頁至第87頁、第145頁至第151 頁、第181頁至第182頁、第184頁至第185頁、第193頁至第1 95頁、第239頁至第240頁、第247頁至第249頁、第285頁至 第287頁、108年度偵字第32868號偵查卷二第245頁至第255 頁、第249頁至第255頁)，並有新北市政府衛生局現場稽查 工作日誌表、新北市政府警察局蘆洲分局扣押筆錄、扣押物 品目錄表、告訴人陳妤菲病歷表、順新救護車救護記錄表、手 術安全查核流程表、新光吳火獅紀念醫院新生兒轉介單、診斷 證明書、出院病歷摘要、護理記錄單、愛麗生診所分娩同意書、 新生兒資料表（生產記錄單）、手術室紗布.縫線技術紀錄表、 馬偕紀念醫院轉診單、剖腹產醫囑單、自然產醫囑單、生產 記錄表、愛麗生婦產科診所手術記錄表、檢驗報告、生命象徵 記錄表、剖腹產記錄、出入病房紀錄表及愛麗生婦產科出生證明 書等資料各1份、子宮破裂照片9張、待產室監視器翻拍照片64 張、產房入口照片103張及胎兒出生證明、長庚醫療財團法人 林口長庚紀念醫院109年1月13日診斷證明書暨就醫期間手術記錄
單、檢查報告及出院病歷摘要等相關資料、臺灣新北地方檢察 署相驗屍體證明書（含照片）、法務部法醫研究所（108） 醫鑑字第1081102184號解剖報告書暨鑑定報告書及刑案現場 照片各1份（見108年度相字第1332號偵查卷一第17頁至第19 頁、第66頁至第113頁、第143頁至第148頁、第183頁、第23 4頁至第238頁、108年度偵字第32868號偵查卷一第69頁至第 73頁、第241頁、第251頁至第283頁、第293頁至第345頁、 第375頁至第379頁、109年度醫他字第12號偵查卷第67頁至 第154頁）在卷可參，此部分之事實，應堪認定。 ㈡按刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意而不注 意為成立要件，判斷醫師就醫療行為有無過失，自應依一般 醫師客觀上應有之注意程度決之（最高法院89年度臺上字第 1233號判決意旨參照）。又醫療行為固以科學為基礎，惟因 每個人之體質差異、病況變化等，當今醫學知識、技術，仍 有其侷限，而具有不可預測性、複雜性與多樣性，則所謂醫 療過失，應係指明顯應為而不為、不應為而為，或醫療行為 操作層面等事項，診療醫師有所懈怠或疏虞。然於醫療過程 中，個別病患之具體疾病、病程進展及身體狀況等主、客觀 條件不一，且不時急遽變化，當有斟酌、取捨之事項。則如 何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本 屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師就此所為斟 酌、取捨，確有所本，並無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療 常規之情，不能因診療醫師採擇其所認最適時、有利於病患 之治療方式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延 遲治療情事，而令其負刑法上之業務過失責任（最高法院10 2年度臺上字第3161號判決意旨參照）。是本件首應審究者 厥為，被告本件為告訴人陳妤菲接生之醫療行為有無注意義 務之違反？經查：
⒈就被告於上揭時間，以六分之一顆之劑量(33g)劑量之喜潰克 錠用於催生，繼而於翌(24)日上午8時許，使用「PITONS」 之藥劑催生，嗣並於下午2時55分許為告訴人陳妤菲進行剖 腹產等接生處置並無過失等節，業據證人即前臺灣婦產科醫 學會理事長黃閔照、證人即婦產科醫師黃貴帥於本院審理中 證述明確，茲分述如下：
①證人黃閔照於本院審理中證稱：一般我們說催生有兩種，一 種是沒有進入產程的催生，一種是已經進入產程，後來也許 收縮力道不夠我們要加強，一般來說沒有進入產程的催生， 我們會評估子宮頸的狀況，例如是塞前列腺素的藥物，或者 直接給予子宮的收縮藥物，用靜脈點滴式給予都是比較常見 給予催生的動作，其他比較物理性的治療，例如像去破水或
者是做羊膜帶跟子宮內頸做分離叫Stripping，這也都是催 生的模式之一，現在更新的還有用水球的方式，病人先塞水 球讓子宮頸擴張這樣做催生，這個目前比較常見的催生模式 應該這幾種。喜克潰錠原來是治療胃或12指腸潰瘍的藥物， 會被婦產科採用作為催生的藥物，這從學理來說剛才講的前 列腺素是在子宮成熟造成收縮很重要的一個生理性物質，喜 克潰錠的藥物裡面主要成分就是Prostaglandin就是前列腺 素，所以在1990年開始全世界都在研究這個藥物可不可以用 在婦產科的使用上面作為各種催生，當然各種的研究報告， 包含不同的劑量，不同的使用途徑從1990年代到現在，到目 前為止還是不斷有新的Paper不斷的在產生，因為它的藥物 使用上面有些研究報告它的效果是比較好的，甚至早期的研 究可以降低剖腹產率，所以在醫界可能在早期使用上面還算 蠻多的，像我在住院醫師的時候大概有些主治醫師也是喜歡 用這種藥物來做催生。喜克潰錠是口服，還是塞陰道，這牽 涉到懷孕的週數不同會有不同的劑量，我們今天把重點放在 足月的催生，如果非足月的終止妊娠引產的劑量用的不同， 我們用在足月催生部分，使用的劑量有所謂的口服、舌下、 含在頰下或者是陰道，陰道裡面又有分有加水跟沒加水的模 式，一般的研究報告從藥物動力學可以看得到，口服的、舌 下的或者是頰側的藥物濃度可以一下子可能1小時就到最高 濃度然後慢慢下來，陰道給予的加水的或者陰道給予的藥物 是緩慢的上升，從藥物動力學來看血液濃度其實都不是很高 ，持續時間會稍微比較久一點，所以有各種不同的藥物動力 學，因為這個藥錠本來是口服的，所以在不同的劑量使用也 許會有不同的藥物動力學，但是藥廠並沒有真正賦予這個藥 物的其他使用部分，最主要當胃藥使用，可能內科醫生1天 就開1個月的藥幾10顆，那婦產科1個病人搞不好用半顆、1 顆，那劑量是很少的，所以在這個藥物部分是沒有列為他們 適應症上所寫的可能用來在懷孕使用。口服跟塞陰道這兩者 的藥效比較，口服的藥效算是比較短，塞陰道的藥效算是比 較長，但是進到血液裡面，我們講到血液裡面的藥物動力學 ，口服的藥物其實是一般可能塞陰道的3至4倍以上，一開始 上升很高的濃度，可能3、4小時就掉下來，陰道的都是比較 低的濃度，持續時間會稍微比較久一點點。台灣的婦產科醫 學界確實有用喜克潰錠來足月催生，大部分都是塞陰道比較 多。在108年的時候用喜克潰錠塞陰道，還蠻常使用的，但 是沒有什麼醫療常規，因為當初學會大概有定一個建議大概 從109年7月學會才正式訂一個建議，因為發現喜克潰錠就像 這個案子一樣，當初這個案子在學會裡面討論很多，所以還
是訂一個Guideline或Recommendation建議使用的部分應該 要如何使用比較好。但是在定這個規範之前，其實台灣的婦 產科實務界就有人在用喜克潰錠，不論是口服或塞陰道，已 經用了20年。Piton's催生藥物是點滴式的，也還蠻常用的 ，是點滴式的，所以一般來說我們的催生，像我個人我會評 估子宮頸的成熟狀況，子宮頸如果還很硬還不成熟的，我們 都會給予陰道的前列腺素的塞劑，讓子宮頸先軟化，因為軟 化效果比較好，之後才會給予這種點滴式的收縮藥物，但是 有的醫院是直接給予點滴式的子宮收縮，這是看醫生個人的 處置原則會不同。我們剛才講的真正有效用的是前列腺素或 Piton's藥物用來做催生或是加強使用的，Buscopan我們臨 床上在運用的時候，如果遇到一些子宮頸可能在待產的過程 當中子宮頸腫大，有些人會打Buscopan讓子宮頸比較不會那 麼腫，產程進展會比較快。用喜克潰錠之後為了催生，如果 還沒有效的情況下還會在打針劑Piton's這還蠻常見的，我 們給予子宮頸軟化劑，我們講的前列腺素完之後，如果開始 進展上面不好的時候，或是評估收縮強度不夠、頻率不夠的 時候，這時候就會給予Piton's的藥物，這就是子宮收縮藥 物，會直接讓子宮收縮。一般我們說有效的收縮大概10分鐘 要有三次的收縮才是有效的收縮，所以有時候給予經陰道給 的子宮前列腺素完了以後，經過一段時間的評估之後，發覺 產程沒有進展，也許這時候子宮頸已經軟化，我們就可以開 始給予點滴式Piton's的收縮藥物，讓產婦真正進入有效的1 0分鐘內有三次的收縮。喜克潰錠的效果除了催生之外也有 軟化子宮頸的效果，通常不會喜克潰錠一下去立刻就用Pito n's，因為一般來說喜克潰錠給產婦塞的前列腺素完了以後 ，一定會觀察一段時間評估產程變化，那評估產程變化有的 醫院是6小時，有的醫院是12小時，根據美國婦產科之前的 研究裡面大概認為至少4小時以後才可以給予點滴式的或其 他的收縮藥物，所以是一段時間，通常我們不會一次給予多 種的催生藥物。應該是這樣說，例如前列腺素沒有效，3到6 小時以後評估完以後覺得沒有效會再塞再給，有的會覺得子 宮頸已經軟的差不多就開始給予點滴式的Piton's，所以催 生的複雜度還蠻高的，會根據子宮頸的狀況、收縮的狀況會 給予不同的劑型或者不同形式跟藥物。 喜克潰錠就當於前 列腺素，所以這些東西像我在馬偕的作法，我看到其他醫生 的作法大概都是給予前列腺素的藥物以後，通常都是6小時 後才會去評估一次產程，根據評估產程決定在給藥物或者是 給點滴式的方式，這是還蠻常見的。 通常我們講盡量在第 一個DOS就是陰道的前列腺素用完以後，可能需要一段時間
評估以後我們才可以上Piton's，這時間在美國婦產科醫學 會是4小時，之前的報告4小時，我個人在馬偕的經驗都是大 概6小時以上會做評估。本院卷一第171頁以下台灣婦產科醫 學會函：五、喜克潰（Cytotec)是否可使用在孕婦生產時催 生之用？若可，則使用劑量為何？⑴可。⑵Cytotec過去作為 產科催生使用，其劑量途徑依各臨床研究而有不同，台灣婦 產科醫學於109年7月23日公告「Cytotec產科使用指引（如 附件二）」。本案發生是在108年9月多，也就是在這個事件 之後才公告，在本案之前你們都沒有公告這個產科使用指引 ，因為基本上來說我們認為這個藥物來講在產科的使用上面 還蠻普遍的，就是還蠻多人使用的，所以我們並沒有嚴格的 限制，但這個案子以後，因為其實喜克潰錠剛才講它是非仿 單適應症上外的使用，所以過去也多多少少有一些醫療爭議 在裡面，所以學會覺得還是拿2017年的世界婦產科聯盟發的 一個該納去建議我們的使用上面要依照那個該納去做使用， 也是因為這個案子以後，我們才有訂出這樣的該納給所有的 會員，就是盡量不要塞陰道的部分，改用口服的方式，而且 是泡水稀釋口服的方式來做執行。我們剛才說因為喜克潰錠 本來錠劑就是設計為口服使用，雖然我們之前有一些藥物動 力學的研究報告在裡面，但是經過陰道的使用部分，它到底 藥物濃解度或者是藥物動力學其實還是沒辦法回到原始它本 來設計這個口服的劑型，所以我們後來希望泡水稀釋，因為 1顆是200Microgarm，稀釋到200C.C.的水裡面喝，每次取25 C.C.就當於1/8的劑量，這個劑量是比較穩定的用這樣的方 式，所以世界婦產科聯盟在2017年就有這樣的該納，我們後 來就想大概避免不必要的醫療爭議的部分，學會才定如果要 使用足月催生的話，還是希望按照世界婦產科聯盟的該納用 泡水稀釋的方式去執行，在藥物的吸收上面或者是藥物的劑 量上面會比較穩定一點。不是使用相同的喜克潰錠，用Pito n's，我的原則也是6小時後評估完以後，我覺得可以改給予 點滴藥物，我就會給予了，它其實是兩個不同作用基轉的藥 效，那兩個藥物是不一樣的，前列腺素會在子宮頸裡面造成 軟化效果，Oxytocin這個藥物是直接作用子宮頸收縮的受器 上讓它收縮，所以它對收縮的強度上是比較好的，所以一般 來說大概6小時後再給予Piton's的藥物，我覺得這都算合理 的使用。本院卷一第171頁以下台灣婦產科醫學會函，文獻 上寫只有25微公克，但被告現在使用到33微公克，這個問題 就回到我們在Off-Label Use非仿單適應症外的使用，我們 過去都是使用25，因為寫25Microgram的文獻是比較多的， 早期研究還有用到50Microgram，就是一倍的劑量，一倍的
劑量也都覺得效果還不錯，可是後來他們覺得用50的部分併 發症，就是子宮過度收縮的機會會比較高一點，所以大部分 來說都還是回過頭來用25的劑量會比較常見，如果他用這樣 的劑量是不是他有用其他的文獻去佐證他用33Microgram， 那可能他要提出他們使用上面的建議。，第一個藥物本來是 六角型的藥錠要切1/6、1/8本來就沒那麼容易，所以是25跟 33我不知道因為不是我們在切的，以前我們當住院醫師會切 ，但當主治醫師就不會去切，下面是誰切的我大概要問婦產 科這邊執行的業務是誰才知道。第二個劑量的部分，我剛才 講有25的、有50的，各種研究報告都有，有沒有33的，我沒 有去查這部分的文獻。從2006年開始有一些研究報告也是有 用50的，剛才講的因為50的部分研究認為有一些過渡刺激的 風險比較高，所以劑量越高當然相對也會增加藥物的副作用 的風險。因為我們本來足月的孕婦就有可能沒有給予任何藥 物就會引起自發性的收縮，給予藥物這種東西有沒有我給了 一個東西以後就開始啟發產程的部分，也許產婦自己身體開 始分泌各種物質引起子宮的收縮，這個很難去做評估，所以 這個問題沒辦法去講是因為牽涉到子宮收縮的因子太多了， 不是單純一個藥物給予多少劑量、給予多少時間得到的結果 是怎麼樣，因為這當中可能自己本身產生的一些引起收縮身 體的物質可能就引發出來，所以這個很難講，所以我們塞藥 我剛才講有時候給一個藥物之後，可能給一次劑量就生了， 有的給兩次、三次，後來再加上Piton's才會生，所以這個 東西很難用子宮的收縮強度去評估這個藥物代謝與否。護理 記錄單，是23：30塞喜克潰錠1/6進陰道之後，一直到隔天 早上8：10才又打Piton's10gtt/min，因為看到OS的部分就 是子宮頸的擴張程度，子宮頸一開始進來是COLSE就是沒有 開，後來都有開到2、3公分，這子宮頸表示已經軟化差不多 了。依照9/24 8：32這張收縮，這張就可以看得到明顯的收 縮頻率有拉長，大概可能會到5、6分鐘收縮一次，它變成比 較無效的收縮，一般來說10分鐘要有三次的收縮，我們認為 是比較有效的收縮，所以像剛才黃醫師在後來這個過程就給 予Piton's藥物上去就是希望把收縮的頻率拉到3分鐘收縮一 次。這個收縮頻率不好的話大概就會加藥，因為這是8：32 ，Piton's的藥物是8：10用進去的，8：51這張收縮有比較 好，有比較回到大概3分鐘收縮，我個人的經驗我這時候如 果在前面大概半夜的部分都還是3分鐘收縮我都會再觀察， 到早上8：30幾分那張應該改5分鐘到7分鐘左右收縮的時候 ，這時候比較沒有效的收縮，這時候我就會給予，因為產婦 的子宮頸已經開3公分了，表示已經開始軟化了，我就會給
予Piton's藥物，讓產婦變成3分鐘的收縮，我個人處置，一 般大概也都會這樣處置，這時候不會再去塞藥，而是給予點 滴式的藥物。依照108年度偵字第32868號偵查卷一第432頁 至第434頁子宮收縮圖，9/24 0：21有10分鐘三次，9/24 1 ：48有10分鐘三次，9/14 2：20有10分鐘三次的收縮，9/24 4：56這張不清楚，但是從剛才講的它冒出的頭部分還是可 以看得到應該有10分鐘三次左右，算是有效收縮，9/24 8： 32這張，產婦的收縮頻率拉長了。10分鐘可能沒有三次，因 為算起來有可能6、7分鐘左右才收縮一次，比較無效的收縮 ，這時候就會再給予加強的藥物使用。Piton's是最常見的 使用藥物，符合台灣醫療常規，這裡沒有任何疏失，我也會 這樣做。子宮破裂是不可預期性的，當然這個發生的比例會 有不同，例如前胎剖腹產的人，因為子宮曾經受過傷，所以 子宮破裂的風險相對比較高，可能是在0.5％-1％左右，如果 是On SGOT就是子宮沒有做過任何手術的，它的破裂可能在1 /5000到1/10000，因為子宮沒有受過傷，相對破裂的風險是 比較低的，那因為在懷孕當中如果子宮破裂的時候會有幾個 風險，第一個如果子宮破裂這時候沒有引起大出血的時候， 如果我們提早監測進去，小朋友還在子宮裡面的時候，那都 還有挽救的回機，大部分的子宮破裂，因為已經進入子宮收 縮的時候，會把胎兒跟胎盤排出到腹腔外，所以胎兒就會有 立即性的危險，母親的話有可能大出血也有可能立即性的危 險，會產生出血休克都有可能。 投入喜克潰錠不論是口服 或陰道之後，接下來過了8.5小時加Piton's，醫師也不需要 一直在旁邊監控，只要透過護理人員回報就可以了，婦產科 醫師不會全程在旁邊照顧，因為這部分基本上來說醫師如果 24小時綁在產房，事實上是不可能的，人力上的耗費是很高 ，所以一般來說五們給予藥物以後，我們會定期去做胎心監 測，就像剛看到的胎兒監視器的部分去看收縮的頻率，小朋 友的狀況好不好，但是一定有護理人員會在旁邊監測整個產 程的進展、子宮收縮、胎新監測，但是醫生的部分不會24小 時在旁邊。依照子宮收縮圖的這些情形，可能藥效開始沒有 作用，所以才無效收縮再加Piton's，這樣是符合醫療常規 。可以從收縮的頻率已經開始拉長了，如果說藥物有持續在 作用的話，理論上應該還是會很強烈規則性的收縮，但是現 在可以看得到藥物，雖然無法完全免除已經完全代謝完，但 至少藥物的效能上面，因為經過8小時以上應該效能上面是 比較不夠的，所以這時候給予另外新的藥物是可接受，就像 我剛才講的美國婦產科醫學會也是建議4小時以上，那馬偕 醫院我是6小時以上會在評估一次要不要給予第二個藥物，
或者同樣的藥物再給予。產程有潛伏期、快速期，潛伏期可 能10幾個小時，統計上95％潛伏期加有效的收縮可以達到20 個小時才會進入快速期，快速期以後就比較有每小時要進展 多少的定義會比較清楚一點，這件案子理論上說還在有效收 縮不到20小時，也還沒開到4公分還在潛伏期當中，我看護 理記錄都是寫3公分而已，這影已經是產程了，但不是產程 當中的第一產程的潛伏期。依108偵32868號卷一第434頁之 子宮收縮圖9/24 10：50，它的收縮強度也是不夠強、 承 上子宮收縮圖，9/24 11：05這個收縮就有意義，因為是比 較頻繁的收縮，2至3分鐘就收縮一次，算是有效的收縮。承 上子宮收縮圖，9/24 13：55這個收縮大概都有2至3分鐘， 算是有效收縮。我簡單的形容正常的小朋友是從子宮頸撐開 生出來，就像我們有一個門大家會從那個門走出去，可是突 然間擁擠進來的時候，就會往一些可能比較微弱的地方，例 如像窗戶就裂開了就跑出去了，這跟收縮的頻率強度上面有 沒有辦法做一定的連接，因為這就是不可預期性的東西。小 孩子生長的過程中會子宮破裂弄到腹腔會變成死胎，這與子 宮收縮不見得有相關，但是它有一定的連接度，一定是收縮 很強烈的狀況下。它本來就是一個風險，我們剛才講了例如 子宮曾經受過傷、剖腹產過、子宮肌瘤，這風險大概是屬於 0.5％-1％，如果子宮沒有受過傷的話，風險大概是1/5000到1 /10000左右，本來相對的風險就比較少一點，任何的外力上 面，在子宮收縮的過程當中，小朋友往下擠的過程當中，只 要說例如有些過去子宮頸很緊，在收縮的狀況下子宮頸開不 了的時候，當然會比較朝身體比較脆弱的，子宮壁比較脆弱 的地方去裂開，都有它的可能性，但是我現在沒辦法去統計 是因為子宮裂開畢竟還是少，也許1年的個案數少1、2個左 右，用1、2個去回溯哪個收縮藥物或什麼引起的，這我大概 沒辦法去做連結。至少在這個階段沒有選擇剖腹產，而選擇 Piton's，這是認為符合醫療常規。喜克潰錠塞進陰道之後 我們比較不會這樣做同時就給予Piton's，建議要一段間隔 才給予另一種藥物，持續時間比較久一點的情況之下，過8. 5小時加Piton's，剛才看那些子宮收縮圖這樣是可以的，一 般我們大概6小時或是美國婦產科4小時以上就可以再給第二 劑。基本上按照Guideline至少超過4小時或6小時以上，我 覺得比較不像雙重藥物的加成效果。 8.5小時已經是常規上 的4小時或6小時以上了，所以我是覺得如果是同行併用，的 確是有它的風險在裡面，如果是已經隔8小時以上的話，而 且看到那個收縮頻率已經開始減緩，理論上A藥物部分的作 用是比較微量了，就是喜克潰錠的作用。因為藥物用多少劑
量跟子宮收縮的反應沒有辦法有一個正面的反應，我剛才一 開始有講過因為25Microgram是國際上過去研究都用25Micro gram在做，也有人用到50，我之前報告過，50的確有一些胎 兒過渡刺激的併發症會比較多，所以大部分回過頭來現在大 部分用在足月的催生都還是用25等語明確（見本院卷二第34 7頁至第357頁、第361頁至第366頁、第368-1頁至第368-4頁 、第369頁至第381頁、第393頁）。
②證人即婦產科醫師黃貴帥於本院審理中證稱：「PITONS」即 為oxytocin，oxytocin、「PITONS」是同一個藥。喜克潰錠 使用的狀況，如果是催生，因為該藥物是一顆藥，它一般是 200 單位的用藥，一般我們大概是用25微毫克，八分之一顆 是比較常用的用法，但有一些確實也會用到四分之一顆50單 位的，所以就是看每個地方，當然最常用是25微毫克。這樣 的劑量有相關文獻記載，所以婦產科也有行文，甚至國際的 標準，我應該於10年前在周產期醫學會也寫過一篇這樣的文 章，有用這個藥來催生，它的劑量也都有國際的一些標準， 但它大概從25到50單位，最常用是25。我們大概都是第一次 使用看他的反應如何，一般大致會觀察至少6 小時前後看他 的收縮狀況，如果子宮頸已經比較有進展，收縮也良好的情 況之下，當然就不需要再用，如果子宮頸還是很差，收縮也 比較不好，有時候就會投第2 顆，再來是如果子宮頸已經很 好，進展也很好的情況，收縮如果不良的情況之下，有時候 會在6 小時後必要會加強我們說的子宮收縮從點滴加oxytoc in這個藥，但大部分都是會隔6 小時，甚至更久的時間再去 加強。一顆喜克潰錠劑量是200單位是這樣，所以它其實比 較討厭，有時候我們在剝的時候，有時候這個劑量剝四分之 一是最好剝，要剝到八分之一顆，它一個方型有時候很難， 有時候會看備藥的情況去剝，其實這個劑量很難完全像一般 的藥直接捉到那麼精準，所以它是一顆一定剝或是切藥，這 會有一些誤差，所以每一顆出來就會不太相同。我們一般是 有塞藥，如果軟化子宮頸，塞陰道還是最常用的，就直接塞 到陰道裡面，它直接可以幫助軟化子宮頸，也可以幫助收縮 ，另外也有直接吃的方式，但吃的效果要經過消化可能沒有 這麼好，現在也有一個把它泡水直接喝的方式，但塞陰道還 是最常用，也是一般婦產科醫師最喜歡用的方式。喜克潰錠 的藥效或是半衰期約一般大致是4到8小時左右，這些藥以大 家文章去統計、去算，大部分最快要4小時使用，捉中間6小 時、9到8小時應該都已經差不多代謝掉，除非少數體質特異 ，但都會綁著胎心音檢測和宮縮，就可以看產婦宮縮的狀況 或查內診都可以知道藥效的反應如何。一般差不多最快1小
時或2小時會固定查一下內診，看一下子宮頸有沒有軟化、 有沒有開、有沒有胎頭向下等情況，再來就是固定1 小時會 綁機器檢測收縮有沒有過度反應，或是看寶寶胎心音的狀況 如何、收縮的情況這些去評估，一般4 小時、6小時或最晚8 小時看他的反應才會決定要繼續塞第二次的藥或是要順其自 然，或是有時候收縮不好，子宮頸已經比較開了，是要再用 點滴式的藥去加強，這都是臨床跟產婦狀況來判斷，這就是 照一般醫療常規做這些檢測、內診然後去評估，但一般至少 是4、6、8 小時左右會評估，以一般的文獻，這個藥最晚到 8 小時大致都已經代謝掉，如果要再加強用其他藥都是安全 OK的，除非體質特異、已經宮縮或是胎心音有掉就比較不能 再用其他藥物。「PITONS」是最早催生藥物，不管在幫助子 宮收縮、子宮軟化，它是最常用的藥，但它確實比較短效， 它軟化子宮頸的效用不是那麼好，所以大部分如果子宮頸比 較不是那麼成熟的情況，會比較建議塞陰道的藥，如方才所 說的喜克潰錠、PGE 或PGE2的藥，「PITONS」當然也可以直 接拿來催生，但以以前我們的經驗，真的花的時間慢的話要 1、2天以上，如果幫助宮縮，它是非常有效，如果子宮頸已 經開，是收縮不良的情況之下，大致都會用上這個藥去加強 ，因為它比較短效、安全性是蠻好的，我們可以從點滴去設