臺灣新北地方法院板橋簡易庭民事簡易判決
113年度板保險簡字第3號
原 告 林○妍 真實姓名住所詳卷
法定代理人 陳○儀 真實姓名住所詳卷
林○弘 真實姓名住所詳卷
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 傅祥原
王俊翔律師
複代理人 邱云莉律師
葉庭嘉律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年4月22日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠緣原告之母即訴外人陳○儀於民國109年6月29日以自身為要保 人、原告為被保險人，向被告投保「遠雄人壽保安心85重大 傷病定期保險」（保單號碼0000000000號），並另附加「遠 雄人壽康富醫療健康保險附約」（下稱系爭保險附約）。嗣 原告於民國112年2月23日因第一型糖尿病、低血糖及中樞性 性早熟經救護車送入醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞 東紀念醫院（下稱亞東醫院）急診住院治療，於000年0月0 日出院。原告經醫師診斷因低血糖及血糖調整需求，需為連 續血糖監測，因而自費購買「美敦力捍衛者連續血糖監測系 統-感應器」（下稱感應器）30個。詎原告嗣經檢附診斷書 及住院醫療收據向被告申請醫療保險金，卻遭被告以非屬系 爭保險附約所約定住院期間實際支付費用，而拒絕給付28個 感應器費用共新臺幣(下同)117,600元。 ㈡依系爭保險附約第11條約明「…被保險人因第四條之約定而以 全民健康保險之保險對象身分住院診療時，或急診就醫有實 際暫留情形且醫院已收取暫留床費時，本公司按被保險人住 院或急診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象 應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核 付『住院醫療費用保險金』，但同一次住院給付金額不超過依 投保計劃別對應附表所列之『住院醫療費用限額』…」。原告 如不能確認其血糖連續性變化，並針對血糖過高或過低施以
治療，將可能導致出現併發症嚴重者甚至可能死亡，無從達 到治療目的，故此項監測確實係施以後續治療行為所必要之 過程。原告係依醫師指示配合治療方能將症狀控制穩定，卻 遭被告以非於住院期間使用為由拒絕給付保險金。 ㈢為此，依保險契約之法律關係提起本件訴訟，並聲明：⒈被告 應給付原告117,600元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止，按週年利率百分之10計算之利息。⒉願供擔保，請准 宣告假執行。
二、被告則以：
㈠原告之母前於109年6月29日以原告為被保險人，投保「遠雄 人壽保安心85重大傷病定期保險」（保單號碼0000000000號 ），並附加系爭保險附約。
㈡嗣原告因「第一型糖尿病、低血糖、中樞性性早熟」而於112 年2月23日至112年2月28日至亞東醫院急診並接受治療，並 於出院帶出其自費購買之感應器。原告嗣後檢附亞東醫院診 斷證明書及醫療費用單據，向被告請領保險理賠給付，經被 告依系爭保險附約約定給付「住院給付日額保險金7,000元 」、「住院醫療輔助保險金3,500元」、「住院慰問保險金7 ,000元」、「住院醫療保險金38,000元」，共計55,500元。 惟原告所請求之感應器費用117,600元（計算式：4,200元×2 8個），乃原告於出院後自行帶出的耗材費用，並非原告「 住院期間」所生之費用，而與系爭保險附約第11條之保單條 款約定未符，是被告自無給付保險金之義務。
㈢系爭保險附約屬實支實付型之住院醫療保險，目的係為填補 被保險人於「住院期間」所支付之實際醫療費用，可其保險 標的範圍乃係對於被保險人住院期間所支付之醫療費用進行 承保、理賠，其文義甚明。故原告住院期間以外之醫療費用 ，本非系爭保險附約之給付範圍，以維持保險人之風險承擔 之對價衡平。是以，就原告於住院期間所支付之各項住院醫 療保險金，被告均已如實給付，然原告請求其帶回之感應器 費用並非住院期間所生之醫療費用，自無由無端使被告給付 之，否則恐有害全體被保險人承受不當之風險等語，茲為抗 辯。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保， 請准免為假執行。
三、法院之判斷：
㈠原告主張之事實，業據提出遠雄人壽人身保險單、遠雄人壽 人身保險要保書、客戶投保權益確認書、系爭保險附約、亞 東醫院112年3月1日診斷證明書、醫療費用收據、被告112年 5月2日遠壽字第1120002593號書函等件為證，被告對此均不 爭執，惟否認原告得依系爭保險附約請求被告給付感應器28
個之費用，並以前詞置辯。
㈡按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約之解釋， 應探求契約當事人之真意，此觀保險法第54條第2項前段規 定自明。而當事人立約時之真意為何，應以過去事實及其他 一切證據資料為斷定標準，固不能拘泥文字致失真意。但契 約文字業已表示當事人真意，毋須別事探求者，即不得捨契 約文字而為曲解(最高法院108年度台上字第2663號民事判決 意旨參照)。是依保險法第54條第2項規定，該條所為有利於 被保險人之解釋，應係於解釋契約有疑義時始有適用；倘保 險契約文字已明確記載當事人間之真意，解釋契約疑義時， 則無為有利於被保險人解釋之餘地。
㈢再按「本附約名詞定義如下：…六、『住院』：係指被保險人經 醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續 並確實在醫院接受診療者。…。」、「被保險人於本附約有 效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治 療時，本公司按事故發生時之投保計劃別，依照本附約約定 給付保險金。」、「被保險人因第四條之約定而以全民健康 保險之保險對象身分住院診療時…本公司按被保險人住院或 急診期間所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行 負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付『住 院醫療費用保險金』…。」，系爭保險附約第2條、第4條及第 11條分別約有明文。是依前開保險契約之文義，已約明系爭 保險附約之保險給付限於因第2條約定之疾病或傷害而有住 院診療之事實者，始足當之。且前開保險契約之文字並無模 糊不清之處，自不得曲解契約文字更為不同解釋。財團法人 金融消費評議中心112年評字第1820號評議書亦同此認定。 原告亦自認感應器28個係為出院後繼續監測血糖所用，則該 部分支出縱然係因遵循醫囑而為購買，仍無從變更系爭保險 附約之約定內容，是原告依系爭保險附約請求被告給付感應 器28個費用117,600元，自屬無據。
四、綜上所述，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付原告 117,600元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週 年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 113 年 5 月 9 日 臺灣新北地方法院板橋簡易庭
法 官 陳怡親
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 113 年 5 月 9 日 書記官 詹昕容
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