臺灣橋頭地方法院民事判決
111年度保險字第16號
原 告 郭郁文
訴訟代理人 葉銘進律師
被 告 遠雄人壽保險股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 傅祥原
訴訟代理人 謝進益律師
複代理人 顏哲奕律師
陳柏乾律師
陳俊宏律師
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國113年3月12日言詞辯
論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之 基礎事實同一、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此 限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者 ，視為同意變更或追加，民事訴訟法第255條第1項第2、7款 及第2項定有明文。查原告起訴時聲明：「㈠被告應給付原告 新台幣100萬元，及自109年10月22日起至清償日止，按年息 10%計算之利息。㈡前項請求，原告願供擔保，請准宣告假執 行。」，嗣追加備位聲明：「㈠被告應給付原告新台幣100萬 元，及自111年12月14日民事準備書狀繕本送達之翌日起至 清償日止，按年息10%計算之利息。㈡前項請求，原告願供擔 保，請准宣告假執行。」。核其所為訴之追加，其基礎事實 同一，不甚礙被告之防禦及訴訟之終結，又被告就訴之追加 均無異議，僅為實體上爭執，是原告所為追加與上開規定相 符，爰予准許。
貳、實體事項：
一、原告主張：原告之子郭融原就讀於私立正修科技大學（下稱 正修科大），該校以其為要保人，郭融為被保險人之一，向 被告投保「遠雄人壽新星代團體保險」，並附加「遠雄人壽 新星代團體重大傷病健康保險」等附加條款，保險保單號碼 第0000000000號，保險期間自民國108年8月1日上午零時起 至109年7月31日午夜12時止（下稱系爭保險契約）。被保險
人郭融（下稱被保險人）於109年7月28日12時32分至高雄醫 學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）急診，經診斷其有「 1.蜘蛛網脈下腔出血2.腦梗塞3.水腦症4.心內膜炎」等病症 （下稱系爭疾病），旋即住院並於同年7月29日接受右側顱 骨切除併血塊移除及顱內壓監視器置入手術，同年8月3日接 受左側腦室引流手術，於同年8月12日8時39分死亡。系爭保 險契約有「損失即死亡之結果是否亦必須發生在契約有效期 間內，被告始負理賠之責」之疑義，是本件即有保險法第54 條第2項規定之適用，且亦因有減輕保險人責任情形，依保 險法第54條之1第1款、第2款規定無效。被保險人死亡之結 果縱發生於保險契約到期後，惟不論依主力近因原則或相當 因果關係，均應認上開事故屬系爭保險契約之承保範圍，被 告應負給付身故保險金之義務。而原告為系爭保險契約之被 保險人唯一之法定繼承人即受益人，經向被告申請身故保險 金，被告卻以被保險人死亡時已逾系爭保險契約之有效期間 為由，拒絕給付。又被保險人因上開疾病於109年7月31日午 夜12時前曾深度昏迷（昏迷指數E1VEM2)雙曈孔放大(5.5/4. 0mm)，並無光反射，符合系爭保險契約【附表】失能程度與 保險金給付表（下稱系爭附表）第1-1-1項次。足證本件被 保險人於系爭保險契約期間屆滿前已達1級之失能等級，是 若認原告先位請求被告給付「身故保險金」無理由，原告仍 備位請求被告給付「失能保險金」。爰先位依系爭保險契約 第4條、第10條及第15條約定，備位依系爭保險契約第4條、 第12條第1項及第26條第2項約定提起本訴，先位聲明：㈠被 告應給付原告新台幣（下同）100萬元，及自109年10月22日 起至清償日止，按年息10%計算之利息。㈡前項請求，原告願 供擔保，請准宣告假執行；備位聲明：㈠被告應給付原告100 萬元，及自111年12月14日民事準備書狀繕本送達之翌日起 至清償日止，按年息10%計算之利息。㈡前項請求，原告願供 擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：被保險人罹患腦梗塞，後續亦因腦梗塞導致死亡 ，則被保險人之死亡原因，核屬因「疾病」因素而導致之身 故，並非因意外事故所引發之意外傷害身故，不適用系爭保 險契約意外傷害事故相關條約規範，亦無「主力近因原則」 或「原因說」之適用。又系爭保險契約之保障期間為108年8 月1日零時起至109年8月1日零時止，而被保險人身故時間為 109年8月12日，已逾系爭保險契約之保障期間，被告自不負 理賠之責。至系爭保險契約第15條規定須以「意外傷害事故 」為前提，而在有效期間屆滿後身故，本件應無適用。又系 爭保險契約第10條規定，文義上並無疑義之處，自無保險法
第54條第2項之適用，且該條文僅是約定保險人有給付保險 金之義務，並無減輕保險人之責任，亦無保險法第54條之1 第1款、第2款之適用。系爭保險契約承保之範圍及給付條件 應回歸雙方合意簽訂之系爭契約規定內容認定，不得任意擴 張給付之範圍及條件。備位部分，被保險人之失能情形為嚴 重疾病進展至身故前之暫時性生理狀態，其病況仍處於持續 惡化趨向死亡之浮動狀態，尚難認定被保險人已符合系爭保 險契約之失能保險給付所需之「症狀固定」要件。縱認定被 保險人於109年7月31日前已有系爭附表1-1-1項次之失能情 形，原告於111年12月14日始請求給付失能保險金，請求權 已時效消滅，被告得拒絕給付保險金等語置辯，並聲明：㈠ 原告之訴駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免 為假執行。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告之子郭融人原就讀正修科大，該校以其為要保人，郭融 為被保險人之一，向被告投保系爭保險契約，保險期間自10 8年8月1日上午0 時起至109年7月31日午夜12時止。被保險 人於109年7月28日12時32分至高醫急診，經診斷其患有系爭 疾病，旋即住院並於同年月29日接受右側顱骨切除併血塊移 除及顱內壓監視器置入手術，同年8月3日接受左側腦室引流 手術，於同年月12日8 時39分死亡。
㈡被保險人所患包括蜘蛛網脈下腔出血等病症，係因疾病所致 ，非因意外事故所致。
㈢系爭保險契約第26條第1項失能保險給付之受益人為被保險人 ，原告為被保險人之唯一繼承人。被保險人於109年7月31日 時，有符合系爭附表第1-1-1 項次及系爭附表註15：15-1所 稱「可立即判定」之失能情形。
四、本件爭點如下：
㈠被保險人死亡之結果，發生於系爭保險契約期間外，原告依 系爭保險契約第4條、第10條及第15條約定，請求被告給付 身故保險金100萬元，有無理由？
㈡系爭附表註15：15-1於本件是否有適用？如有，被保險人於1 09年7月31日時，有符合系爭附表第1-1-1項次之失能情形， 是否屬於系爭附表註15：15-1所稱「症狀固定」之情形？原 告依系爭保險契約第4條及第12條第1項約定，請求被告給付 失能保險金100萬元，有無理由？
㈢原告就系爭保險契約失能保險金之請求權，是否已罹於時效 而消滅？
五、本院判斷：
㈠被保險人死亡之結果，發生於系爭保險契約期間外，原告依
系爭保險契約第4條、第10條及第15條約定，請求被告給付 身故保險金100萬元，有無理由？
⒈按「解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文 ，斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本 於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、 主要目的、經濟價值社會客觀認知及當事人所欲表示之法律 效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語 ，任意推解。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下 、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容 銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高 度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機 能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始 為有利於被保險人之解釋（保險法第五十四條第二項參照） 」（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。經 查，被保險人原就讀正修科技大學，該校以其為要保人，向 被告投保系爭保險契約，保險期間自108年8月1日上午0 時 起至109年7月31日午夜12時止。被保險人於109年7月28日12 時32分至高醫急診，經診斷其患有系爭疾病，旋即住院並於 同年月29日接受右側顱骨切除併血塊移除及顱內壓監視器置 入手術，同年8月3 日接受左側腦室引流手術，於同年月12 日8時39分因系爭疾病死亡，所患上開疾病在系爭保險期間 發生，而死亡結果則在系爭保險期間以外發生等節，均為兩 造所不爭執，並有系爭保險契約書、要保書、高醫診斷證明 書及死亡證明書等件在卷可佐（審保險卷第19、21、55-67 頁），此部分事實堪以認定。
⒉「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或遭受意外傷害事 故而身故者，本公司按保險金額給付身故保險金。」、「被 保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，而在有 效期間屆滿後身故、失能或重大燒烫傷者，只要身故或確定 失能或確定重大燒燙傷的日期，在發生傷害之日起一百八十 日以內者，本公司仍依本契約約定負給付責任，但超過一百 八十日致成身故或確定失能者，受益人若能證明被保險人之 身故或確定失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此 限」系爭契約第10條、第15條定有明文。準此，依上開契約 約定之文義及各約定間之體系解釋，本於「明示其一排除其 他」之法理，原則上被保險人必須於系爭保險契約有效期間 內，因疾病或遭受意外傷害事故而身故時，被告始須依契約 給付保險金。惟倘因遭受意外傷害事故，而在有效期間屆滿 後身故，依系爭保險契約第15條約定，原則上身故發生在發 生傷害之日起180日以內者，被告仍依系爭保險契約約定負
給付責任，然若身故原因乃係遭受疾病所致，即應無系爭保 險契約第15條規定之適用。
⒊原告主張系爭保險契約有「損失即死亡之結果是否亦必須發 生在契約有效期間內，被告始負理賠之責」之疑義，是本件 即有保險法第54條第2項規定之適用，且亦因有減輕保險人 責任情形，依第54條之1第1款、第2款約款無效云云。然參 諸系爭保險契約第10條規定：「被保險人於本契約有效期間 內，因疾病或遭受意外傷害事故而身故者，本公司按保險金 額給付身故保險金。」，印刷字體工整、大小適中，客觀上 文義亦未特別難澀，應無難以閱讀及理解契約條款之情。系 爭保險契約第10條約定僅係規範，契約於有效期間內，保險 人始負擔給付保險金之風險，顯然並無任何減輕保險人責任 之情形，文義相當明確，內容亦無顯失公平之處。另對比系 爭保險契約15條約定，亦可知系爭保險契約有意依疾病與意 外事故所致死亡結果之發生時期，就被告之保險金給付義務 為不同之約定，原告主張被保險人因疾病於保險有效期間外 之身故，被告亦須負擔保險金給付義務，除已超越系爭保險 契約第10條及第15條約定文義及目的，使系爭保險契約有效 期間之約定將淪為具文，亦使被告陷於不確定之風險承擔， 對被告顯失公平。系爭保險契約第10條約定之文義明確，且 有系爭保險契約第15條可資相核，尚無原告所舉之疑義或法 律漏洞可言。又原告又未具體說明系爭保險契約，究竟有何 符合「免除或減輕保險人依本法應負之義務者；加重要保人 或被保險人之義務者；其他於要保人、受益人或被保險人有 重大不利益者」等情形，自無保險法第54條之1第1款、第2 款之無效情形，原告此部分主張應無理由。
⒋按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡 時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起 之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文，該條所 稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而 言。而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡 事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保 險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因 以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知 性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身 已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或 死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近 因果關係）而定。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以 上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並 造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷
之主力近因（最高法院101年度台上字第1897號判決意旨參 照）。原告雖引用「主力近因學說」、「原因說」等主張被 告應負給付保險金之義務，惟身故保險給付與失能保險給付 所欲承擔之風險性質不同，因疾病或意外導致保險事故發生 之作用及其歷程亦有不同，原告所舉兩學說均係屬於意外保 險之範疇，於本件因疾病原因身故之情況，應無適用。且對 比系爭保險契約第10條及15條約定，可知系爭保險契約有意 就被告之身故保險金給付義務，因疾病或意外致死而做不同 之約定，業無上述，原告之主張自無類推適用於因疾病原因 導致身故之情況。綜上所述，被保險人係因疾病導致身故， 身故時已在系爭保險契約有限期間外，業如上述，原告依系 爭保險契約第4條、第10條及第15條約定請求身故保險金100 萬元，即屬無據，應予駁回。
㈡系爭附表註15：15-1於本件是否有適用？如有，被保險人於1 09年7月31日時，有符合系爭附表第1-1-1項次之失能情形， 是否屬於系爭附表註15：15-1所稱「症狀固定」之情形？原 告依系爭保險契約第4條及第12條第1項約定，請求被告給付 失能保險金100萬元，有無理由？
⒈「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或遭受意外傷害事 故致成附表（失能程度與保險金給付表）所列失能程度之一 ，並經醫院診斷確定者，本公司按『保險金額』乘以附表（失 能程度與保險金給付表）所列比例給付『失能保險金』。」、 「受益人申領『失能保險金』或首次『失能生活補助保險金』時 ，應檢具下列文件：一、失能診斷書。二、保險金申請書。 三、受益人的身分證明。受益人申領前列之保險金時，本公 司得對被保險人的身體予以檢驗，必要時並得經受益人同意 調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。」、 「於審定『「神經障害等級』時，需有精神科、神經科、神經 外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智 能評估表（MMSE）、失能評估表（modified Rankin Scale, mRS）臨床失智評估量表（CDR）、神經電生理檢查報告、神 經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據 ，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。」系爭契約 第12條第1項、第24條第1、2項約定及失能程度與保險金給 付表註：1-1定有明文（審保險卷第58、60、63頁）。又參 酌系爭附表1-1-1項次失能程度之說明：「中樞神經系統機 能遺存極度障害，包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助，終身 無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶 助，經常需醫療護理或專人周密照護者」，可徵失能狀態應 以被保險人之疾病或傷害經治療後，身體機能仍遺留障害，
且已長期處於穩定狀態，維持症狀固定，不能期待再治療有 任何治療效果，並經由專業醫師診斷永久影響日常生活活動 及需他人扶助之程度，據為殘廢程度之認定。蓋以失能保險 給付係考量被保險人於失能期間，因將處於長期收入減損或 支出增加之經濟上不利益，為避免偶發事故所造成之經濟上 不安定，乃為系爭保險契約內容之設計，此乃本諸系爭保險 契約之本質及機能，基於誠信及公平原則之當然解釋。簡言 之，係爭保險契約失能狀態必須符合「症狀固定」，不包括 短暫性失能狀態，故若失能狀態係於死亡過程中短暫的生理 現象，屬死亡過程之過渡性表現，即不符合系爭保險契約失 能保險給付所欲承擔之風險，而應屬身故保險給付之範圍。 ⒉系爭保險契約附表註15：15-1「機能永久喪失及遺存各級障 害之判定」於文義上已明文限於「意外傷害事故」，被保險 人係因疾病死亡，故不適用上開條款。系爭保險契約第12條 約定雖及於疾病及意外事故，但系爭附表註15：15-1並未置 於系爭保險契約第12條約定項下，自不應擴張文義範圍，將 系爭附表註15：15-1所提及但書部分「立即可判定者」，擴 及於因疾病死亡之情形。從而，原告主張被保險人於109年7 月31日午夜12時前曾深度昏迷，雖符合系爭附表1-1-1項次 失能等級狀態，且屬「立即可判定」之情形，有高醫112年6 月29日高醫附法字第1120104222號函（下稱系爭高醫112年6 月29日）及112年12月26日高醫附法字第1120109412號函在 卷可參（保險卷第89、237頁），但依系爭高醫112年6月29 日所示，被保險人經109年7月28日經高醫急診診斷患有系爭 疾病後，同年月31日午夜12時前曾深度昏迷，最後於同年8 月12日死亡，其死亡原因與系爭疾病有相當因果關係，足證 原告所舉被保險人上開失能狀態僅屬被保險人死亡過程中之 暫時性生理現象，屬死亡歷程之一部分，並不符合前揭「症 狀固定」之要件，非屬失能保險給付所欲承擔之風險，故而 原告依系爭保險契約第4條、第12條第1項及第26條第2項約 定，請求被告給付失能保險金，即屬無據，應予駁回。 ㈢原告就系爭保險契約失能保險金之請求權，是否已罹於時效 而消滅？
又不論原告所舉被保險人上開失能狀態是否已符合前揭「症 狀固定」之要件，參酌系爭保險契約第24條第1項約定，申 請失能保險給付僅需檢附「失能診斷書」、「保險金申請書 」「受益人的身分證明」等文件，即得向被告提出申請，且 原告主張被保險人上開失能狀態屬「立即可判定」，業如上 述，高醫亦已於109年8月12日開立診斷證明書及死亡證明書 ，載明被保險人所患疾病、治療過程及死亡原因（審保險卷
第19、21頁）。原告至遲於109年8月12日即得檢具上開文件 ，依系爭保險契約第24條第1項約定，向被告請求失能保險 給付，原告遲至111年12月14日始有向被告請求失能保險給 付之意思表示為原告所不爭執，原告此部分請求已逾保險法 第65條第1項前段2年時效之規定，被告為時效抗辯，拒絕給 付，應有理由。從而，原告之請求被告給付失能保險金100 萬元，為無理由，應予駁回。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約先位請求被告應給付原告10 0萬元，及自109年10月22日起至清償日止，按年息10%計算 之利息。備位請求被告應給付原告100萬元，及自111年12月 14日民事準備書狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息10 %計算之利息，均無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回， 其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經 審酌後認與判決結果無影響，爰不逐一論駁，附此敘明。八、據上論結，本件原告之訴為無理由，判決如主文。中 華 民 國 113 年 4 月 9 日 民事第一庭 法 官 簡祥紋
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 113 年 4 月 9 日 書記官 謝群育
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