臺中高等行政法院判決
地方行政訴訟庭
112年度地訴字第1號
113年3月7日辯論終結
原 告 廖秋興
被 告 臺灣銀行股份有限公司
代 表 人 呂桔誠
訴訟代理人 陳瓊雯
施映安
陳麗文
上列當事人間公保事件，原告不服公務人員保障暨培訓委員會（
下稱保訓會）民國112年6月20日112公審決字第000255號復審決
定書（下稱復審決定），提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告以雲林縣選舉委員會（下稱雲林選委會）為 要保機關，為公教人員保險法（下稱公保法）第2條第1項第 1款之被保險人。緣原告因B型肝炎併急性肝衰竭，於民國11 1年11月19日接受肝臟移植手術，嗣於112年2月1日，經由雲 林選委會依公保法第13條第1項第2款檢送公教人員保險失能 給付請領書（下稱請領書），併附中山醫學大學附設醫院（ 下稱中山附醫）112年1月18日出具之公教人員保險失能證明 書（下稱公保失能證明書），向被告申請公教人員保險失能 給付標準（下稱給付標準）附表「編號」欄第4-9號之半失 能給付（下稱系爭申請），主張按此可請領15個月之半失能 給付，而原告6個月平均保俸額為新臺幣（下同）41,910元 ，故被告應給付原告628,650元（計算式：41,910×15＝628,6 50）。經被告審查，認原告接受肝臟移植後，經電腦斷層檢 查均無肝硬化現象，縱膽紅素值升高但凝血酶時間正常，上 消化道內視鏡檢查並無食道或胃靜脈曲張，核與給付標準附 表「編號」欄第4-9號「附註」欄第3點所定三項情形須同時 存在始得認定肝臟半失能之要件不符，遂以112年3月23日銀 公保乙密字第11200017131號函（下稱原處分）否准原告之 申請。原告向保訓會提起復審，經以復審決定駁回，原告仍 不服而提起本件訴訟。
二、原告主張略以：
1、原告經醫師診斷為肝硬化末期，且黃疸指數無法經由治療降 下，只得換肝，若持續治療6月仍無法改善病情，任何與原 告有相同病症之人早已身故。原告係因肝硬化而接受肝臟移 植手術，焉有被告所言無肝硬化之現象，被告於復審決定中 之說詞矛盾。又原告因前揭肝臟移植手術而須終身每日不間 斷服用「安瑞福（Advagraf）」膠囊，豈能僅依給付標準附 表「編號」欄第4-9號及附註之定義所拘束而否准原告所請 。原告已經做了3次膽胰管內視鏡，肝臟與膽胰管不可分離 ，原告之膽已切除，所以一有發燒，就必須回診就醫，不能 理解為何被告駁回其申請。
2、被告調查證據時應遵守有利不利一律注意之原則，惟本件被 告未審酌彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下稱彰 基醫院）112年1月6日診斷書內容記載之「4.其他腹水（以 下空白）」（原告誤載為4.其腹水。），亦未審酌中山附醫 111年11月19日手術紀錄中腹水4,100ml之紀錄，被告調查證 據過於草率，有重大違誤，非法剝奪原告既得權利之狀態。 為此，原告提起復審，主張被告針對其違法之原處分未予糾 正，且曲解未提及腹水之最高行政法院94年度判字第1285號 判決，被告之重新審定及保訓會之復審答辯書均昧於現實， 未調查上情，明顯違法。
3、保訓會復審決定及被告復審答辯狀中提及之銓敘部96年3月2 8日部退一字第0962768610號函（下稱銓敘部93年3月28日函 ）中提及，有關肝臟部分係採機能說，惟另外部分為何，保 訓會及被告均未詳述；另一部分應是採功能說，被告與保訓 會均未闡明肝臟有造血功能學說，原告以111年12月19日至1 12年4月12日之中山附醫抽血檢驗鏡檢、生化、血清及血液 報告之異常數據證明原告肝臟有造血功能問題等語。 4、並聲明：⑴復審決定及原處分均撤銷。⑵被告就原告系爭申請 ，應作成核給原告半失能給付月數15個月，總計628,650元 之處分。
三、被告則以：
1、原告申請公保失能給付，被告係就手術或適當治療後，肝臟 機能是否仍存有障礙而導致肝臟代償力失常之情形予以審查 ，以認定是否符合公保之失能給付標準，而非僅以公保失能 證明書及肝臟活體移植前舊有病史為據。而原告提出之公保 失能證明書中「治療經過」欄記載原告因「B型肝炎併急性 肝衰竭接受肝臟移植手術（2022.11.19），需長期門診追蹤 」，另「失能症狀是否固定且治療終止」欄填「否」、「失 能情形是否其他治療方法可以改善」欄填「是」；且該失能 證明書內頁「經醫師鑑定之病情詳況」欄與肝臟代償力失常
有關之「血中總膽紅素值」、「凝血酶時間延長期間」及「 食道或胃靜脈曲張」等欄位均空白未勾填，僅於「工作能力 」勾選「有礙工作」及填寫「肝臟移植」。被告為了解原告 肝臟移植後是否仍有代償力失常之情形，向中山附醫函詢並 調取相關病歷資料，經中山附醫以112年2月24日中山醫大附 醫歷字第1120001835號函附病歷資料及病情摘要，其中「查 復說明3-3」略以，肝臟移植患者於移植後因植入新的肝臟 ，而使肝門靜脈壓力變小，食道及胃靜脈曲張的情形會大幅 改善甚至消失，無法在術後檢查上看到相關的病灶。被告復 委請諮詢專科醫師審視原告病歷資料，結果覆以：原告於11 1年11月19日行肝臟移植，移植後於111年11月25日及112年1 月12日做電腦斷層檢查，均無肝硬化情形，雖於111年12月2 4日血中總膽紅素值有升高，為2.1mg%，但凝血酶時間正常 ，為10.7秒，111年11月23日上消化道內視鏡檢查無食道或 胃靜脈曲張等語。基此，並參考銓敘部93年3月28日函意旨 ，因原告於肝臟移植治療後，未有給付標準附表「編號」欄 第4-9號所定肝臟代償力失常之情形，被告依此否准原告所 請，依法並無違誤。
2、原告稱被告未審視腹水乙節，因原告腹水症狀為肝臟移植手 術前之症狀，復非原告所申請之給付標準附表「編號」欄第 4-9號「肝臟代償力失常」之認定標準，本非本件公保失能 給付之審究範圍。退步言之，縱大量腹水或腹膜炎或屬「肝 臟代償力失常」之認定標準，惟原告在術後並無腹水等情， 是原告所稱應屬對法規之誤解，不足採信。而原告另稱其肝 臟移植後遇有發燒須回診並接受「內視鏡逆行性膽胰管攝影 術放置膽道內支架」治療乙節，因原告所接受活體肝臟移植 之方式，以及術後接受膽道支架放置之治療等，均與審理原 告是否符合給付標準附表「編號」欄第4-9號「肝臟代償力 失常」之規定無涉，原告所稱僅係其個人見解，亦應不足採 。
3、另彰基醫院112年1月6日診斷書與彰化基督教醫療財團法人 雲林基督教醫院（下稱雲基醫院）111年12月29日診斷書， 其內容記載原告就醫時間多係在111年11月19日進行肝臟移 植手術前，僅有一次係在112年1月6日於彰基醫院門診，故 上開就醫內容無關本案案情審理，被告因而未向該二醫院調 閱病歷等語，資為抗辯。
4、並聲明：原告之訴駁回。
四、查事實概要欄所載之事實，為兩造所不爭執，復有中山附醫 手術紀錄、彰基醫院檢驗彙總報告、住院摘要與112年1月6 日診斷書、雲基醫院111年12月29日診斷書、111年12月23日
至112年4月12日之原告生化、血液、血清、鏡檢報告（共計 34份）、復審決定、原處分、112年5月24日至112年11月8日 之原告生化、血液、血清報告（共計13份）、被告113年1月 19日銀公保乙密字第11300004181號函、中山附醫112年4月7 日丙字第771087號診斷證明書影本、請領書、公保失能證明 書、銓敘部93年3月28日函、中山附醫112年2月24日中山醫 大附醫歷字第1120001835號函（檢附原告病情摘要）、112 年3月8日及112年9月22日專科醫師審視意見影本（見本院卷 第31-95、107-114、125-127、211-226、237-239頁，112公 審決第000255號復審決定卷〈下稱復審卷〉第86、96-98、102 -103、106-107頁，原處分卷第18、24頁）等件附卷可證， 堪信為真實。本件依原告主張及被告答辯意旨以觀，兩造之 爭點為：原告是否符合請領失能給付之標準而得依公保法請 領半失能給付628,650元？
五、本院之判斷：
(一)本件應適用之法令：
1、公保法第13條：「（第1項）被保險人發生傷害事故或罹患 疾病，經醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙而符合失 能標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格之醫院鑑定為永久 失能者，按其確定永久失能日當月往前推算六個月保險俸（ 薪）額之平均數，依下列規定核給失能給付：……二、因疾病 或意外傷害致成全失能者，給付三十個月；半失能者，給付 十五個月；部分失能者，給付六個月。（第2項）前項所稱 全失能、半失能、部分失能之標準，由本保險主管機關定之 。（第3項）第一項所稱經醫治終止，指被保險人罹患之傷 病經醫治後，症狀固定，再行醫治仍無法改善，並符合前項 失能標準。（第4項）承保機關對請領失能給付之案件，得 施以調查、複驗、鑑定後，審核認定之。」
2、給付標準-⑴第2條第4款：「失能種類如下：……四、胸腹部臟 器。……」⑵第3條第1項：「前條所定失能種類之狀態、等級 、審核及給付標準如附表。」⑶附表「失能種類」欄：「四 、胸腹部臟器-肝臟」、「失能等級」欄：半失能、「編號 」欄：4-9號、「失能標準」欄：肝臟機能障礙，致肝臟代 償力失常，且經治療六個月以上，仍無法改善而病情持續者 、「附註」欄：『1.「病情持續」係指經連續治療六個月以 上，病情呈現穩定狀態且無法改善。2.肝臟代償力喪失之認 定標準包括下列各項：(1)血中總膽紅素值大於2mg%。(2)凝 血酶時間延長期間大於或等於六秒。(3)發生肝性腦病變。( 4)食道或胃靜脈曲張出血。(5)大量腹水或腹膜炎。其中第( 1)及第(2)項需持續存在；第(3)、(4)及(5)項可不定時出現
。3.肝臟代償力失常，指存在下列情形者：(1)血中總膽紅 素值異常升高，但小於或等於2mg%。(2)凝血酶時間延長， 惟其延長期間小於六秒。(3)經檢查證實有食道或胃靜脈曲 張。「給付標準(月數)-因意外傷害或疾病」欄：十五。』(二)原告依公保法第13條、給付標準附表「編號」欄4-9等，請 求被告核給半失能給付，並無理由，說明如下： 1、目前基於公保法第13條第2項授權訂立之給付標準附表，對 肝臟部分之失能判斷，係採機能說-以肝臟移植後或醫治終 止後，仍存有機能障礙（即無法改善之障礙）為給付標準， 對肝臟移植者不以「遺留肝臟功能損害」為據，有銓敘部96 年3月28日函1紙附卷可稽（見復審卷宗第102-103頁），是 原告雖經肝臟移植手術，其是否於醫治終止後，身體仍遺留 無法改善之障礙而符合失能標準，仍須以肝臟移植手術後之 肝臟狀態為判斷標準，原告主張肝臟有造血功能故應採功能 說認定有無失能，移植前肝臟功能無法運作等，未慮及本件 既已移植肝臟，當以移植後狀態判斷，且其進行肝臟移植手 術後肝臟有無失能應以機能障礙判斷為正解，故其主張尚乏 憑據。
2、次按給付標準附表編號4-9，對於肝臟半失能之判斷，認為 係「肝臟機能障礙，致『肝臟代償力失常』，且經治療六個月 以上，仍無法改善而病情持續者。」而所謂『肝臟代償力失 常』，於編號4-8、4-9「附註」欄3.明載，指存在下列情形 者：⑴血中總膽紅素值異常升高……⑵凝血酶時間延長……⑶經檢 查證實有食道或胃靜脈曲張等，業如前述。上列三種情形是 否均須同時構成、抑或僅符合其一即可構成代償力失常之情 形？參以同一「附註」欄2.第2項明文第1項第(1)及第(2)項 需持續存在、第(3)、(4)及(5)項可不定時出現；另給付標 準附表編號4-10、4-11（胰臟部分）「附註」欄1.則說明「 『糖尿病』係指下列情形之一者：……」，可知倘給付標準認為 申請人症狀僅須符合其中一項、或毋須同時存在所有項目， 其附註欄會以「可不定期出現」、「下列情形之一」等方式 表示，而對肝臟代償力失常之給付，既已於附註欄明載須「 存在下列情形」，當指所列出之3種情形皆須同時符合，始 得認定達給付之標準。查原告原有肝硬化併肝衰竭，於111 年11月19日經肝臟移植手術後，經電腦斷層檢查已無肝硬化 現象，111年12月24日其血液中總膽紅素值雖升高為2.1mg% 、112年2月1日則為1.3mg%，但其凝血酶時間正常，為10.7 秒；且於111年11月23日上消化道內視鏡檢查並無食道靜脈 或胃靜脈曲張，此有112年3月2日專科醫師審視意見影本（ 見原處分卷第18頁，下稱第一次審視意見）及112年9月22日
專科醫師審視意見影本（見原處分卷第24頁，下稱第二次審 視意見）在卷可稽；原告雖質疑出具審視意見之醫師資格， 然查，審視意見係由具有肝癌診斷與治療專長之消化內科、 肝膽胃腸科專科醫師審視後判斷，有被告113年1月19日銀公 保乙密字第11300004181號函1紙附卷可稽，該醫師所屬科別 與專長，適可判斷原告肝臟相關疾病之後續治療與復原情形 ，故被告提出之審視意見，足以為本件之參考，此部分應無 疑義，原告前揭質疑，尚難採為有利於己之判斷。又原告手 術後至中山附醫持續就診，該醫院亦認為雖仍須長期追蹤肝 臟功能、持續治療，惟因植入新肝臟使肛門靜脈壓力變小， 血流在阻力變小的狀況下，食道及胃靜脈曲張的情形會大幅 改善甚至消失，無法在術後檢查上看到相關病灶，有中山附 醫112年2月24日中山醫大附醫歷字第1120001835號函附之病 情摘要1份附卷可考（見復審卷第106-108頁）。基此，原告 經治療後而提出系爭申請時，並無法證明其肝臟有遺留無法 改善之障礙而同時符合給付標準附表第4-9「附註」欄3.所 定三項要件，遑論原告提出之公保失能證明書，亦未記載原 告症狀符合上述三項要件之任何一項，揆諸前揭說明，原告 肝臟尚未達標準附表所規定代償力失常給付標準，被告因而 拒絕給付，即有所本。
3、又原告另主張自己有腹部積水之情形，應符合半失能給付標 準等語，姑不論「腹部積水」並非給付標準附表編號4-9「 附註」欄3.之代償力失常（即半失能）判斷要件，原告所稱 之腹部積水狀態，是在111年11月19日換肝手術前之症狀， 在進行換肝手術時業已將腹部積水抽出4,100cc，而處理完 畢，手術後電腦斷層檢查已無腹部積水情形乙節，有中山附 醫手術紀錄、第二次審視意見各1份在卷可稽（見本院卷第3 1-33頁、37頁、原處分卷宗第24頁），是原告憑此主張於換 肝手術後符合半失能給付標準，洵非可採。至於原告另主張 於肝臟移植手術後，經膽胰管內視鏡檢查並將膽胰管切除等 語，業經被告爭執此部分與肝膽移植手術並無相當因果關係 ，且觀以卷內證據亦無從判斷上情，故此部分無從為有利原 告之認定，附此敘明。
(三)綜上所述，原處分以原告經肝臟移植後，其肝臟之狀態未能 同時符合給付標準附表編號4-9「附註」欄3.所列之三項要 件，而駁回系爭申請，並無違法，訴願決定予以維持，核無 不合。原告訴請撤銷原處分及復審決定，並主張被告應作成 核給原告半失能給付月數15個月即628,650元之處分，為無 理由，應予駁回。
六、本件判決基礎已經明確，兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資
料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述的必 要。而原告陳述其於肝臟移植前曾經至臺中榮民總醫院與慈 濟醫院就診等語，因其肝臟業經移植，移植前症狀與移植後 顯有不同，上開就診資料自無從為本件判斷依據，而無調閱 必要，併予敘明。
七、結論：原告之訴無理由。
中 華 民 國 113 年 3 月 28 日 審判長 法 官 林學晴
法 官 簡璽容
法 官 張佳燉上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀，上訴狀並應記載上訴理由，表明關於原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，並繳納上訴費新臺幣750元；未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本）。如逾期未提出上訴理由書者，本院毋庸再命補正而逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 113 年 3 月 28 日 書記官 周俐君