臺灣彰化地方法院彰化簡易庭小額民事判決
112年度彰保險小字第2號
原 告 梁榮德
訴訟代理人 劉坤和
被 告 全球人壽保險股份有限公司
法定代理人 林文惠
訴訟代理人 林子凡
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年2月21日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣1,000元由原告負擔。
理由要領
壹、程序部分
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之 基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此 限，民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款定有明文。查原 告原起訴聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）42,145元， 及自民國111年10月3日起至清償日止，按週年利率百分之10 計算之利息，於訴訟進行中變更訴之聲明：被告應給付原告 51,340元，及自民事準備書狀繕本送達翌日起至清償日止， 按週年利率百分之10計算之利息（本院卷第215頁），核與 上開規定相符，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告主張：
㈠原告於89年12月29日與訴外人國華人壽保險股份有限公司（ 下稱國華公司）簽立「定期終身壽險契約」（保單號碼：C0 000000，並附加國華人壽意外傷害醫療保險金、國華人壽平 安保險附約、國華人壽溫馨防癌終身健康保險附約及國華人 壽安心住院醫療日額給付終身保險附約(甲型)（下稱系爭安 心住院附約），復於90年4月11日加保國華新住院醫療保險 附約(NHR)(下稱系爭新住院附約)，嗣由被告於102年3月30 日依金融機構合併法概括承受國華公司。
㈡原告於111年8月6日在冠華醫院接受左手肘腫瘤切除及縫合手 術，同年月7日至同年月19日因急診至彰化基督教醫院就診 並住院，共計13日，住院期間之同年月9日、16日因左前臂 傷口感染而接受清創及筋膜切開手術、區域筋膜切除手術， 請求被告給付保險金：
⒈依系爭安心住院附約條款第13條約定，原告接受之區域筋膜
切開術未列於「外科手術名稱及倍數表」中，應由兩造協議 比照該表內程度相當的手術項目給付比率、核算金額，而依 被告於100年公布之手術項目表中，與區域筋膜切開術同級 之手術有橈骨頭切除術、杵狀足解除術、肌腱固定術、肌肉 修補術(四肢)等，理賠倍數均為10倍，是本件應比照肌肉修 補術(四肢)之理賠方式（即住院手術給付基數1,000元、倍 數10倍）理賠，被告應給付原告43,000元，計算式如下： ⑴住院醫療日額保險金：1,000元×13日=13,000元 ⑵出院後療養保險金：(1,000元×13日)2=6,500元 ⑶住院前後門診保險金：1,000元4×4=1,000元 ⑷住院當日急診保險金：1,000元2=500元 ⑸門診外科手術：1,000元×2=2,000元 ⑹住院外科手術：1,000元×10×2次=20,000元 ⑺合計43,000元。
⒉依系爭新住院附約條款第13條約定，被保險人對於住院手術 和住院醫療之理賠應以實支實付或定額給付擇優理賠，即原 告每日住院醫療日額乘以實際住院日數，為被告應給付之住 院醫療保險金；住院手術費用則按未檢附醫療收據者以百分 率核算有利於被保險人即原告之金額，本件原告係以社會保 險保險對象身份接受診療，是計算式如下：
⑴每日病房費：700元×13日=9,100元 ⑵每日住院醫療日額：625元×13日=8,125元 ⑶門診外科手術(實支實付)：260元 ⑷住院外科手術：35,000×50%×2次=35,000元 ⑸合計52,475元。
㈢綜上，被告總理賠金額應為95,475元（計算式：43,000+52,475 =95,475元），扣除被告已給付之44,135元，被告應給付原告5 1,340元及利息，爰依系爭安心住院附約、新住院附約之法律 關係提起本件訴訟。並聲明如前開變更聲明。 二、被告則以：
㈠系爭安心住院附約住院外科手術部分：原告所稱被告於100年 公布之手術項目表為「全球人壽手術給付健康保險附約」， 與原告所投保之系爭安心住院附約屬不同商品，亦非原告投 保內容，無法兩相比照核付。是原告接受之清創及筋膜切開 術應比照健保給付之肌腱切開或筋膜切開手術；原告接受之 區域筋膜切除手術應比照健保給付之區域筋膜切除手術，兩 項手術各核定給付5,000元，共計10,000元，故被告核付原告 住院外科手術費用之保險金額為10,000元，並無違誤，其餘 他項金額被告均已依原告請求如數核付。
㈡系爭新住院附約部分：
⒈每日病房費用：依系爭新住院附約條款第7、15條約定，僅住 院期間內發生且未獲社會保險給付之病房費及膳食費，始得 請求保險金，最高給付金額以每日病房費用保險金限額為限 ，原告提出之111年8月19日彰基醫院住院收據，其病房費全 數由健保負擔，僅膳食費2,280元為自費，是被告核付保險金 額為2,280元並無違誤。
⒉每日住院醫療日額：依系爭新住院附約條款第13條約定，被保 險人未具有醫療費用明細表及正本收據時，始有換算日額住 院醫療保險金之必要，且同一次住院期間，被保險人僅能就 日額住院醫療保險金或實支實付保險金擇一申請。本件原告 既已檢附相關醫療收據，自係依實支實付方式計算，而原告 已依第7、8、11條領取相關住院醫療保險金，自無從再請求 以日額方式計算住院醫療保險金，況被告以原告提出之全部 醫療收據核算住院醫療費用保險金及門診外科手術費用保險 金，分別給付8,495元、360元，均已優於原告請求之金額。 ⒊住院外科手術：本件原告既依上開約定選擇實支實付方式計算 保險金額，則應提出實際支出自費手術費用之醫療收據供被 告核算，然被告未提出任何住院手術之收據，被告自無須給 付此部分費用。
㈢並聲明：原告之訴駁回。
三、得心證之理由：
㈠原告主張其與被告簽立系爭安心住院附約、新住院附約；原 告於111年8月6日因左手肘腫瘤，在冠華醫院接受腫瘤切除 及縫合手術；於同年月9日、同年月16日，因左前臂傷口感 染，在彰化基督教醫院接受清創及筋膜切開手術、區域筋膜 切除手術，被告已理賠之44,135元等情，有國華人壽保險單 、保險理賠爭議申訴申請書、保險金理賠給付通知書、系爭 安心住院附約、系爭新住院附約、診斷證明書、住院收據、 門診收據等件在卷可參（本院卷第25至115、139至187頁） ，且為被告所不爭執，應堪採信。
㈡原告主張依系爭安心住院附約請求合計43,000元部分，被告 業已給付33,000元，差額在於原告主張住院外科手術之倍率 為10倍，被告抗辯為5倍。原告雖主張依被告於100年公布之 手術項目表中（本院卷第75頁），與區域筋膜切開術同級之 手術有橈骨頭切除術、杵狀足解除術、肌腱固定術、肌肉修 補術(四肢)等，理賠倍數均為10倍，是本件應比照肌肉修補 術(四肢)之理賠方式（即住院手術給付基數1,000元、倍數1 0倍）理賠，惟原告主張之手術項目表與系爭安心住院附約 為不同商品，且原告主張之橈骨頭切除術、杵狀足解除術、 肌腱固定術、肌肉修補術(四肢)等均無列載在系爭安心住院
附約附表一項目內（本院卷第149、150頁），則原告主張住 院外科手術之倍率為10倍，尚屬無據。
㈢系爭新住院附約部分：
⒈依系爭新住院附約第15條約定，第7條至第11條約定之保險金 ，被保險人已獲得社會保險給付的部分，本公司不予給付保 險金（本院卷第158頁），參酌原告就醫之收據（本院卷第1 73頁），原告之病房費用均為健保給付項目，依前開規定， 原告請求每日病房費，自屬無據。
⒉依系爭新住院附約第13條約定「同一次住院期間，被保險人 僅能就本附約之日額住院醫療保險金或第7條至第12條之保 險金擇一申請」（本院卷第158頁），即被保險人僅能就「 日額給付」（系爭新住院附約第13條）或「實支實付」（系 爭新住院附約第7至第12條）擇一請領。則本件原告就門診 外科手術、住院醫療費均係以實支實付方式請求，可知原告 自主選擇本件以「實支實付」之請求方式，則原告另請求每 日住院醫療日額、住院外科手術費用，即屬無據。四、綜上，原告依依系爭安心住院附約、新住院附約之法律關係 ，請求被告賠償51,340元，及自民事準備書狀繕本送達翌日 起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由 ，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經 核與判決結果均無影響，爰不一一論列，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 113 年 3 月 20 日 臺灣彰化地方法院彰化簡易庭
法 官 簡鈺昕
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以其違背法令為理由（表明判決所違背之法令及其具體內容，與依訴訟資料可認為判決有違背法令之具體事實），向本院提出上訴狀，並按應送達於他造之人數提出繕本或影本，及繳納第二審裁判費。中 華 民 國 113 年 3 月 20 日 書記官 林嘉賢
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