給付保險金
臺灣橋頭地方法院(民事),保險字,112年度,1號
CTDV,112,保險,1,20240205,1

臺灣橋頭地方法院民事判決
112年度保險字第1號
原 告 王東翊
訴訟代理人 林仲豪律師
吳佳龍律師
被 告 安達國際人壽保險股份有限公司

法定代理人 朱立明
訴訟代理人 周聖謙
林致珣律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年1月24日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣伍佰玖拾陸萬壹仟捌佰貳拾陸元，及自民國一一一年三月二日起，至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項於原告以新台幣貳佰萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新台幣伍佰玖拾陸萬壹仟捌佰貳拾陸元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序事項
一、原告起訴時，訴之聲明請求金額為新台幣(下同)5,905,224 元(見111年度審保險字第18號卷，下稱審保險卷，第7頁)， 嗣於民國111年12月9日具狀更正請求金額為5,961,826元(見 審保險卷第169頁)，經核與其起訴狀之主張無不合，且已如 數繳納第一審裁判費60,103元（見審保險卷第5頁）。二、按公司之分割係指公司依法將其得獨立營運之一部或全部營 業讓與既存或新設之他公司，作為既存或新設公司發行新股 予該公司或該公司股東對價之行為。民事訴訟法雖僅於第16 9條第1項規定法人因合併而消滅者，訴訟程序在因合併而設 立或合併後存續之法人承受訴訟以前當然停止。而就公司分 割情形，並無訴訟程序當然停止及承受訴訟之明文規定。惟 基於同一法理，仍應認訴訟程序於既存公司或新設公司承受 被分割公司之訴訟以前當然停止（最高法院96年度台簡抗字 第5號裁定參照）。原告起訴時，原以「英屬百慕達商安達 人壽保險股份有限公司台灣分公司」（下稱安達人壽台灣分 公司）為被告，並列載「黃玉觀」為法定代理人(見審保險 卷第7頁)。嗣被告於112年1月18日具狀表示國際康健人壽保 險股份有限公司已取得主管機關以111年11月9日金管保壽字



第1110494678號及111年11月1日金管保壽字第1110480009號 函核准：自111年12月1日起概括承受安達人壽台灣分公司之 全部營業、特定資產及負債，並更名為「安達國際人壽保險 股份有限公司」，為使訴訟得以續行，被告依民事訴訟法第 175條第2項及第176條規定，聲明承受訴訟等語(見審保險卷 第173、174頁)，經核無不合，原告亦無意見，自應予准許 。
貳、實體事項
一、原告主張：
　㈠要保人即訴外人陳麗如於109年2月13日，以原告為被保險人 ，訂立基本保額為6,000,000元之「安達人壽好安心重大傷 病健康保險」契約（下稱系爭保險契約）第14條第1項係以 經首次診斷確定罹患第2條定義之「重大傷病」，並以當時 之保單年度計算保險金。而原告於110年5月19日完成心理評 估及於110年6月完成職能評估、社工評估，經衛生福利部臺 南醫院(下稱臺南醫院）葉紅村醫師於110年6月28日確定診 斷罹患「F31.0雙相情緒障礙症」，並取得衛生福利部全民 健康保險署核發之重大傷病證明核定通知書。原告此際始因 罹患慢性精神病而經首次診斷確定罹患「重大傷病」，屬第 2保單年度，應依系爭保險契約第14條第1項第2款計算保險 金。
　㈡依系爭保險契約第30條第1項約定，重大傷病保險金之受益人 為被保險人即原告。詎原告依系爭保險契約第17條約定，向 被告請求依系爭保險契約第14條第1項第2款給付時，遭被告 以原告於109年間即第1保單年度内即經首次診斷確定為由拒 絕，僅依系爭保險契約第14條第1項第1款給付原告94,776元 。
　㈢依系爭保險契約第14條第1項第2款約定，被告應給付原告6,0 00,000元，扣除已給付之94,776元，尚有5,905,224元未給 付。又陳麗如於110年保險期間（即110年2月13日至111年2 月12日）繳納保險費89,051元，則自110年2月13日至110年6 月28日診斷確定日，共計133日，未到期日數有232日（365 日－133日＝232日），被告應加計按日數比例計算已繳付之未 到期保險費56,602元（89,051元÷365日×232日＝56,602元） ，並依系爭保險契約第12條第2項約定，自111年3月2日起按 週年利率10%計算之遲延利息。
　㈣綜上，爰依系爭保險契約第2條、第14條第1項第2款、第17條 、第30條約定，提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原 告5,961,826元，及自111年3月2日起，至清償日止，按週年 利率10%計算遲延利息；願供擔保，請准宣告假執行。



二、被告則以：依系爭保險契約條款第14條第1項前段約定，保 險金之給付係依首次診斷確定時為據。同條項後段約定「取 得重大傷病證明者」僅係領取重大傷病保險金之必要條件， 惟取得時點與保險金之計算無涉。原告係於109年5月22日經 臺南醫院首次診斷確定罹患「F31.0雙相情緒障礙症」，且 自109年5月22日至109年12月28日期間，共計有54次診斷記 錄，並開立治療雙相情緒障礙症之藥物。是以，原告係於第 1保單年度經診斷確定，而被告已依系爭保險契約條款第14 條第1項第1款約定給付年繳保險費總和1.1倍之保險金，是 原告主張無理由等語置辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不 利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項（見112年度保險字第1號，下稱保險卷，保 險卷二第220至221頁）：
　㈠要保人即陳麗如於109年2月13日，以原告為被保險人，向安 達人壽台灣分公司」（被告於111年12月1日起概括承受全部 營業、特定資產及負債，更名為「安達國際人壽保險股份有 限公司」，並依法聲明承受訴訟）投保系爭保險契約，保險 金額600萬元，保單號碼：000000000000000號。　㈡依系爭保險契約第30條第1項約定，完全失能保險金及重大傷 病保險金之受益人為被保險人即原告。
　㈢系爭保險契約之重大傷病保險金計算方式，區分「首次診斷 確定」之時點為第1保單年度、第2保單年度而有不同。　㈣原告自109年5月22日至109年12月28日期間，共計有54次關於 「F31.0雙相情緒障礙，目前輕躁症發作」之診斷記錄。　㈤原告於第一保單年度期間，即109年5月22日至109年12月28日 期間，有使用Depakin 200mg(Valproate)帝拔癲溶錠(下稱 帝拔癲)、口服ZyprexaZYDIS 5mg津普速口溶錠(下稱津普速 )。
　㈥依衛生福利部食品藥物管理署109年7月23日衛署藥輸字第022 008號許可證之資料顯示，帝拔癲之適應症為癲癇、躁病(即 躁鬱症又稱雙相情緒障礙症)。依食藥署93年1月27日衛署藥 輸字第023913號許可證之資料顯示，津普速之適應症為思覺 失調症、雙極性疾患(又稱雙相情緒障礙症)之躁期發作。　㈦衛生福利部臺南醫院葉紅村醫師於110年6月28日確定診斷原 告罹患「F31.0雙向情緒障礙症」。
　㈧被告已給付原告重大傷病保險金94,776元。四、本件爭點如下（見保險卷二第223頁）：　㈠原告何時首次診斷罹患「F31.0雙相情緒障礙症」？原告何時 經醫師診斷確定有「重大傷病」之項目？
　㈡原告請求被告給付重大傷病保險金5,905,224元及未到期保險



費56,602元，有無理由？
五、本院得心證之理由：
　㈠按解釋保險契約，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所 用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則 ，保險法第54條第2 項定有明文（最高法院108年度台上字 第2245號判決參照）。且按保險契約率皆為定型化契約，被 保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷 ，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解 釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之 適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險 人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之 保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正 常發展（最高法院104年度台上字第1440號判決參照）。　㈡查系爭保險契約條款第14條第1項約定：「被保險人於本契約 有效期間內，經首次診斷確定罹患第2條所定義之『重大傷病 』，已依中央衛生主管機關公告實施之全民健康保險保險對 象免自行負擔費用辦法規定，取得全民健康保險保險人核發 之重大傷病證明者，本公司依首次診斷確定當時之保單年度 ，以下列計算方式所得金額，給付重大傷病保險金。」（見 審保險卷第30頁、保險卷一第261頁），足見被告應依「首 次診斷確定當時之保單年度」，給付保險金，且所謂「首次 診斷確定」者，係指「罹患第2條所定義之重大傷病」。況 被告自承系爭保險契約為保險公司設計、擬訂予原告簽立之 定型化契約，之所以將系爭保險契約第14條第1項依保單年 度區分給付金額，係因精神疾病確診時間難以認定，故設定 類似等待期間乙情（見保險卷二第223頁），揆諸前揭解釋 原則，倘有疑義時，應為有利於原告之解釋。被告辯稱取得 重大傷病證明僅係領取重大傷病保險金之必要條件，惟重大 傷病之認定與「首次診斷確定」之保險金計算無涉，只要符 合重大傷病範圍所載病名其中一項即可云云（見保險卷二第 222、224頁），與上開契約文義及解釋原則不符，委無可採 。
　㈢次查，系爭保險契約第2條第4項就「重大傷病」之定義為： 「本契約所稱重大傷病係指被保險人自本契約生效日起，經 全民健康保險保險人特約醫院、診所醫師診斷確定屬重大傷 病範圍項目之一者」（見審保險卷第27頁），足見係經健保 特約醫療院所之醫師診斷屬於重大傷病範圍項目者。關於重 大傷病範圍項目，依據「全民健康保險保險對象免自行負擔 費用辦法」第2條之附表一「全民健康保險重大傷病項目及 其證明有效期限」所列國際疾病分類（ICD-10-CM/PCS）」



中「F31.0」之「情感性疾患」，其「重大傷病項目」中載 明：「六、慢性精神病〔符合以下診斷，而病情已經慢性化 者，除第㈠項外，限由精神科專科醫師所開具之診斷書並加 註專科醫師證號〕」等語，有該辦法之附表一可考（見保險 卷二第93至96頁），足見「F31.0雙相情緒障礙症」之情感 性精神疾病已慢性化者，始符合重大傷病。所謂情感性精神 疾病慢性化之判斷，依據國防醫學院三軍總醫院北投分院網 頁資料所載，係於臨床上已追蹤觀察6個月以上，及病情影 響患者之工作及社交功能時，方符合重大傷病範圍（見保險 卷一第205頁）；及本院囑託國防醫學院三軍總醫院北投分 院鑑定，鑑定報告亦敘明符合慢性化之雙相情緒障礙症，依 相關規定至少具有「治療6個月以上」、「影響工作、社交 功能」、「併有精神病症狀」等條件，及病情達慢性化程度 才可申請重大傷病卡（見保險卷二第146、154頁）；又依據 國立成功大學醫學院附設醫院112年3月30日成附醫精神字第 1120006243號函，係指病患罹患特定精神疾病（如全民健康 保險保險對象免自行負擔費用辦法第2條附表一修正規定所 列之慢性精神病），且罹病後接受一段時間（通常約略半年 ）治療仍未痊癒，預期未來仍持續需要就醫者（見保險卷二 第455頁）。至於心理師、社工師之心理測驗報告等協助評 估，可讓主治醫師做準確診斷及治療成效判斷，有國防醫學 院三軍總醫院北投分院鑑定報告可考（見保險卷二第146頁 ），然並無規定須具備乙情，則有高雄市立凱旋醫院112年4 月7日高市凱醫成字第11270688600號函可考（見保險卷一第 603頁）。被告亦不爭執該等疾病須有慢性化才能申請重大 傷病卡等語（見保險卷二第222頁）。是以，本件欲判斷原 告究得依系爭保險契約第14條第1項第1款或第2款請求，應 認定其首次診斷罹患「F31.0雙相情緒障礙症」達「重大傷 病」之時點，而非一經診斷患有「F31.0雙相情緒障礙症」 即屬之。
　㈣又查，原告前於98年8月至10月間，在衛生福利部雙和醫院就 診，係經診斷為重鬱症，並無「F31.0雙相情緒障礙症」之 相關診斷乙情，有衛生福利部雙和醫院112年4月20日雙院歷 字第1120004599號函可考（見保險卷一第605頁），並有國 防醫學院三軍總醫院北投分院鑑定報告可考（見保險卷二第 152頁）。及原告於臺南醫院109年5月22日、109年6月5日、 109年7月3日、109年8月31日、109年12月28日於門診診斷「 F31.0雙相情緒障礙症，目前輕躁症發作」，及自109年5月2 2日至109年12月28日期間，共計有54次關於「F31.0雙相情 緒障礙，目前輕躁症發作」之診斷記錄，有使用帝拔癲、津



普速等雙相情緒障礙症藥物等情，為兩造所不爭執（見保險 卷二第220至221頁），復有衛生福利部中央健康保險署112 年3月31日健保高字第1128602616號函所附就醫紀錄資料可 考（見保險卷一第457、567至575頁），堪信為真，然均無 達重大傷病程度之診斷。是以，被告執新光醫院精神科主任 即訴外人張尚文醫師於諮詢意見中認為原告於109年門診診 斷就是確認罹患精神疾病之證明，如果只是疑似罹患不會開 立上開藥物，也沒有更換或停藥，表示醫師心裡係確認的， 所以病患才會持續服用相關藥物等語（見審保險卷第177、2 49頁），僅能佐證原告於109年間即有罹患「F31.0雙相情緒 障礙症」，然不能證明已達到重大傷病之程度。　㈤末查，原告係在臺南醫院於110年6月28日經確定診斷罹患「F 31.0雙相情緒障礙症」，並取得衛生福利部全民健康保險署 核發之重大傷病證明核定通知書，其重大傷病免自行部分負 擔證明卡之有效起迄日期為110年6月29日至112年6月28日乙 情，有診斷證明書及證明卡可憑（見審保險卷第47、49頁） 。本院復詢問該院關於原告是否於109年5月22日就診時已有 該病症（見保險卷一第415頁），經該院回覆表示原告109年 5月22日就診時，依主訴精神症狀，疑有雙相情緒障礙症之 可能，故安排詳細心理測驗，職能評估及社會心理功能評估 ，以佐證診斷及治療等語，有該院112年3月29日南醫歷字第 1120000747號函可考（見保險卷一第453頁），足見原告經1 09年間數十次診斷後，始於110年6月28日確定診斷為「F31. 0雙相情緒障礙症」，或至少係確定診斷為「重大傷病」之 程度。再者，國防醫學院三軍總醫院北投分院鑑定報告亦謂 原告成年早期就醫紀錄都是診斷憂鬱症，37歲至42歲無相關 就醫紀錄，直到109年5月22日在臺南醫院首次被診斷為「F3 1.0雙相情緒障礙症」，經過進一步心理、職能和社工評估 後確診，治療顯示110年2月22日、110年6月28日有明顯躁症 症狀等語（見保險卷二第152、154頁），足見原告係於000 年0月間始達到重大傷病之程度，亦無證據顯示原告早已有 經確定診斷為重大傷病之情事。是以，原告經首次診斷確定 罹患系爭保險契約第2條所定義之「重大傷病」，係110年6 月28日即第2保單年度，堪以認定。
　㈥從而，原告得依系爭保險契約第14條第1項第2款約定，請求 給付保險金。被告亦不爭執原告已取得重大傷病證明及原告 請求之金額計算方式、遲延利息起息日等情（見保險卷一第 275頁、保險卷二第220頁），復有原告之重大傷病免自行部 分負擔證明卡可考（見審保險卷第49頁）。原告依系爭保險 契約第2條、第14條第1項第2款、第17條、第30條約定，請



求被告給付5,961,826元，及自111年3月2日起，至清償日止 ，按週年利率10%計算遲延利息，為有理由。六、兩造陳明願供擔保請准、免假執行之宣告，經核於法並無不 合，爰併酌定兩造准、免假執行之條件宣告相當之擔保金額 准許之。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述、所提之證據暨攻 擊防禦方法，經本院審酌後，均與本件判斷結果無影響；及 調查原告病史之相關證據（見保險卷一第276、291、441、4 59至565、607至616頁），均毋庸再逐一論述。八、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、 第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。　　　中 華 民 國 113 年 2 月 5 日
民事第三庭 法 官 李俊霖
以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　2 　　月　　5 　　日 書記官 黃莉君