臺北高等行政法院判決
高等行政訴訟庭第四庭
110年度訴字第1054號
113年1月11日辯論終結
原 告 財團法人恆安社會福利慈善事業基金會【原名：財
團法人臺北市私立恆安老人長期照顧中心 (長期照
護型)】
代 表 人 胡世賢
訴訟代理人 蔡進良 律師
黃冠中 律師
被 告 臺北市政府社會局
代 表 人 姚淑文
訴訟代理人 鍾安 律師
張濱璿 律師
上列當事人間因老人福利法事件，原告不服臺北市政府中華民國
110年7月27日府訴一字第1106080269號訴願決定，提起行政訴訟
，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、本件原告起訴後，被告代表人由周榆修變更為姚淑文，茲據 其聲明承受訴訟(見本院卷二第107頁)，核無不合，應予准 許。
二、事實概要：
㈠、臺北市兆如老人安養護中心(長期照護132床、養護132床、安 養189床，總收容量453床，下稱兆如中心)係臺北市政府民 國88年籌建完成，為臺北市立老人福利機構，其設址○○市○○ 區○○○街000號之土地、建築物及設施設備(下稱系爭財產)屬 臺北市市有財產，管理機關為被告，被告90年10月以公設民 營模式委託原告【原名：財團法人臺北市私立恆安老人長期 照顧中心(長期照護型)，被告許可設立日期：83年1月31日 ，財團法人登記日期：83年3月11日，其財團法人之主管機 關嗣經被告以110年6月23日函許可改隸衛生福利部，並變更 法人名稱及主事務所】經營管理兆如中心。嗣因屆滿9年委 託期限，被告於99年7月9日以準用最有利標方式決標予原告 ，雙方據此簽訂委託經營管理契約(委託期間99年10月2日至 104年9月30日，嗣因評鑑結果合於契約所定，自104年10月1 日續約至108年9月30日)，被告提供系爭財產予原告，並委
託原告經營管理兆如中心，由原告依約提供老人安養、長期 照顧及日間照顧服務。
㈡、被告繼以自辦委託經營管理兆如中心限制性招標案，108年9 月17日以準用最有利標方式決標予原告，雙方依前開決標條 件簽訂委託經營管理契約書(委託期間108年10月1日至112年 10月1日，下稱系爭契約)，由被告續以系爭財產提供原告使 用，並委託原告經營管理兆如中心，由原告繼續對外提供老 人長期照顧、安養及日間照顧服務。嗣臺北市政府衛生局( 下稱北市衛生局)於109年5月間查得兆如中心有多位住民感 染疥瘡事件，經通報被告調查後，被告認兆如中心有重大情 事足以影響服務對象之身心健康，乃依老人福利法第48條第 1項第3款及臺北市政府社會局處理違反老人福利法事件統一 裁罰基準(下稱裁罰基準)第3點項次11等規定，以109年12月 17日北市社老字第10932050702號裁處書處罰鍰新臺幣(下同 )18萬元及公告名稱與負責人姓名(下稱原處分)，並以109年 12月17日北市社老字第10932050701號函(下稱109年12月17 日函)令其110年1月15日前改善疥瘡照護品質等項。原告不 服原處分，循序提起本件行政訴訟。
三、原告主張略以：
㈠、原處分之對象及內容違反明確性原則，且相對人及公告對象 均屬違法：
⒈原告係依老人福利法等規定，經向臺北市政府申請許可設立 之私立財團法人老人福利機構，108年間受被告委託經營兆 如中心，是兆如中心係老人福利法第35條第2項所稱「公辦 民營」老人福利機構，惟原處分之相對人形式上記載「被告 委託原告經營管理兆如中心」，則受處分對象究係原告或兆 如中心，並不明確，且觀被告網站上所列名單，二者並不相 同，則原處分記載「公告名稱與負責人姓名」部分，所指為 何，亦有未明，均有違明確性原則，且公告名稱與負責人姓 名而影響名譽之裁罰性不利處分部分，並未記載公告期間或 解除公告之條件等，亦有違明確性原則。
⒉依行政程序法第20條、第21條及老人福利法第3條第1項、第3 4條第1項、第35條、第48條第1項規定可知，行政處分之相 對人或依法參加行政程序之人為行政程序之當事人，而得作 為行政程序當事人主體者，係以行政程序法第21條所定各款 為限，老人福利機構(包含私立及公設)乃因老人福利法相關 規定，而符合行政程序法第21條第5款規定，有行政程序之 當事人能力。又老人福利機構於行政管制(包含裁罰)上之主 體(對象)，依前開行政程序法及老人福利法規定，自應以授 予權利義務主體之法律即老人福利法相關規範為依據，亦即
依老人福利法第35條規定，有關公設民營機構之名稱係以於 名稱前冠以所屬行政區域名稱為其登記設立之名稱，私立老 人福利機構則應標明其業務併冠以私立二字。又兆如中心為 被告依老人福利法設立，委由原告經營之公辦民營老人福利 機構，兆如中心自得以此名義成為行政程序上之當事人，而 享有權利負擔義務。惟原處分以「被告委託原告經營管理兆 如中心」作為處分之相對人，非屬行政程序法及老人福利法 所規範具有行政程序當事人能力者，自不得為行政處分之相 對人，原處分復以「胡世賢」為「被告委託原告經營管理兆 如中心」代表人及公告對象，於法均有違誤。被告所裁罰者 為兆如中心，自應以兆如中心為原處分之相對人，始為適法 。
⒊系爭契約第19條規定僅係規範原告倘欲使用該委託案對外銜 稱時之名義，效力僅存於契約當事人間，且依行政程序法第 21條規定，具有行政程序當事人能力者係以法律規定為限， 不得由當事人自行創設。又系爭契約前言即已敘明該委託案 名稱為兆如中心，另第10條亦約定權利金之計算，係以兆如 中心繳稅後為基礎，益徵行政義務主體為兆如中心，自不得 以系爭契約第19條規定，作為認定「被告委託原告經營管理 兆如中心」具有行政程序當事人能力之論據，是有關老人福 利法上行政權利義務歸屬主體，本件仍為兆如中心。關於被 告所稱兆如中心代表人為胡世賢，實則系爭契約用印者為胡 世賢，係因系爭契約當事人係原告，用印者自為原告之代表 人胡世賢。兆如中心之代表人應為林月桂，有關兆如中心負 責人登記資料，乃屬被告登載之文件，應由其提出相關佐證 資料，被告未提出，自有舉證責任之違反。
⒋縱認原處分裁罰對象為兆如中心，原告為原處分之利害關係 人，自得據此提起本件撤銷訴訟，並無原告不適格之情形， 蓋依系爭契約第17條約定可知，就有關兆如中心之評鑑，將 影響原告得否續行委託經營契約及委託經營之績效考核成果 等情形，亦將影響原告日後辦理政府採購事件之權利，且原 處分另有公告原告負責人胡世賢之規制內容，自有侵害原告 及其負責人名譽權，則原告具有權利或法律上利益遭原處分 侵害之情事，而為原處分之利害關係人，自得依行政訴訟法 第4條第1項規定提起本件訴訟。
㈡、原處分就疥瘡群聚感染等事實認定錯誤：
⒈原告為顧及住民健康及加強感管作業，自104年7月起聘任具 有感染管制師證照之護理師，負責監控及教導工作人員感管 作業，並參酌衛生福利部疾病管制署(下稱疾管署)之長期照 護機構感染管制手冊(下稱長照感管手冊)，訂定感染管制指
標監測作業標準、感染症狀評估單、疑似/確診疥瘡個案感 染管制照護處理流程，以供全體工作人員遵行，且相關感染 管制作業流程，業經北市衛生局分別於106年7月10日及109 年9月17日查核通過，亦經被告以109年6月12日函同意備查 ，足徵兆如中心相關感染管控作業符合查核標準，要無有未 確實施行感染管制作業之情形，則原處分認定兆如中心未落 實感染管控作業，應有違誤。
⒉兆如中心已依前開感染管制作業相關規範，就確診或疑似確 診疥瘡住民之衣物、用品，與未確診者之衣物、用品以高溫 沸水分離清洗，並於清洗後置於陽光下曝曬，此有北市衛生 局109年9月17日查核報告可稽，且該查核報告肯認兆如中心 之感染管制作業合於標準，並建議於曝曬床墊時，可加包覆 以加強曝曬效果，可知兆如中心確實依相關感染管制規範， 就確診疥瘡住民之衣物、用品進行感染管制作業。至隔離衣 、口罩之使用及放置，亦依相關作業程序進行放置、替換與 丟棄，並無違反相關法令規範之情形，惟對於住民所使用者 ，因該等區域係住民個人使用空間，且爲住民私人用品，兆 如中心僅得口頭勸導提醒，無法強制要求住民不得任意棄置 其私人用品。因此，原處分此部分認定，亦有違誤不當。 ⒊兆如中心為長期照顧機構，並無診斷住民疾病之能力，且除 住民有重大傷病或危及情況而聯繫119送醫急診外，一般個 人疾病診治，係由住民親屬自行安排帶往醫院，若親屬不願 前來帶同就醫，兆如中心亦無強制力，僅得於固定配合之醫 院到該中心巡診時，由醫師診斷並開立藥物，原告再依醫師 診斷結果處理。觀之兆如中心護理紀錄可知，原告得知吳君 、陳莊君、陳葉君住民有皮膚搔癢起疹子等情況時，均立即 展開相關感染管控作業，聯絡住民親屬協助就醫、予以隔離 等，並就黃君住民經巡檢醫師診斷開立藥物後進行相關之照 料養護。以上可證被告認定原告未有尋求皮膚專科處置或啓 動相關感染預防及處理作業等情，自有違誤不當。 ⒋兆如中心養護長照單位共有6樓層提供住民入住，總計264位 住民，且原告並無限制住民之出入、交往、親屬探視、就醫 等情，對於此進出人數龐大、對象複雜之兆如中心，住民縱 有感染疥瘡，感染源是否爲兆如中心，無從得知，且北市衛 生局於109年5月間就兆如中心全體工作人員及住民(共計502 人)進行皮膚普篩，僅檢出1位疥瘡陽性患者，餘皆正常，患 疹比例約爲0.19%，由此事證分析，兆如中心之住民感染源 尚難特定，且感染率要無有大規模群聚感染，而有擴散之虞 。被告以近兩年之久、彼此染病時間、感染源、關聯性皆有 差異之案例，指稱兆如中心發生疥瘡群聚感染事件，與客觀
事實不符，有違經驗法則。又被告所指12名經臺北市立萬芳 醫院(下稱萬芳醫院)開立確診疥瘡診斷碼，係以北市衛生局 109年5月26日北市衛疾字第10931301632號函附之診斷疥瘡 調查一覽表(下稱系爭一覽表)爲據，惟細譯系爭一覽表可知 有諸多住民經皮屑檢驗，未有發現疥瘡情形(如該表編號1、 3、4、8、11號之住民)，而編號3之住民於入住兆如中心期 間從未至萬芳醫院就醫，編號7之住民亦未曾於萬芳醫院皮 膚科就診，渠二人如何會有就醫紀錄，顯有疑義，又編號9 之住民雖於108年10月25日確診患有疥瘡，惟該住民已於108 年9月9日退住，該住民是否於兆如中心居住期間感染疥瘡， 亦有疑義，以上有原告整理之甲證9個案說明可參。診斷不 等於感染疥瘡，故被告以有疑義之系爭一覽表認定兆如中心 有12名疥瘡確診住民，自有違誤。
⒌再者，被告所指5名經人口密集機構傳染病監視作業系統通報 之確診疥瘡住民，實則原告係擔心有感染而先行通報，109 年6月通報之1名確診住民，嗣經醫師109年7月1日檢驗皮屑 確定無感染疥瘡之情形，而該通報僅係原告為求謹慎所爲之 管感機制通報，又109年11月通報之2名確診住民，其中陳姓 住民係因其親屬誤會其確診疥瘡而告知原告，原告依法通報 ，惟陳姓住民事後證實未感染疥瘡，至109年9月通報之汪○ 燈非兆如中心之長照機構住民，而為日間照顧中心個案，渠 住在家中，患病原因可能性眾多。通報不等於感染疥瘡，故 被告以人口密集機構傳染病監視作業系統有5名確診住民通 報爲由，認定兆如中心有疥瘡群聚且有擴散感染之虞，尚有 違誤。
⒍被告論定原告未落實住民約束處理及監測作業，係因109年5 月11日查訪，查得17名住民有約束同意書無日期、過期或未 經醫護人員評估之情形，同年7月9日查訪有1名住民約束同 意書評估工具及實際約束工具不符、住民約束帶散落地板等 缺失。姑不論原處分作成前，原告就此已改善完成並經被告 確認在案，也不論違規行爲後之改善作爲僅可作爲裁罰時考 量因素，而無解於行政罰之構成，單就此項缺失而言，顯難 謂該當老人福利法第48條第1項第3款所定其他重大情事，足 以影響服務對象身心健康之要件。
㈢、重大情事應相當評鑑丙等以下程度，被告適用法律解釋錯誤 ：老人福利法第48條第1項第3款前、後段規定，既採例示及 概括規定之立法模式，有關後段所稱「其他重大情事」之解 釋，自應以相同或相似(當)於前段規定經評鑑丙等或丁等程 度之情形，始足當之，以符文義解釋之法學方法與該規範之 立法意旨。至同法第48條第2項所稱之其他重大情事，解釋
上係指該項所例示之第1項第1款及第2款之情形。兆如中心 自99年至105年度，經北市衛生局及衛生福利部評鑑之結果 ，咸爲優等或甲等，從未經評鑑爲丙等或丁等，原處分以老 人福利法第48條第1項第3款後段所定「有其他重大情事，足 以影響服務對象身心健康」為依據，完全未審視被告認定兆 如中心違規事實，是否相當於中央或被告訂定之「評鑑指標 」下有關評分項目、配比及總和評分結果丙等或丁等。如以 105年度衛生福利部就兆如中心評鑑甲等之最低分80分計算 ，扣除原處分所認定違章事實有關之「生活照顧及專業服務 」項次下之3項目(即甲證16「B2.2」、「B2.8」、「B2.9」 )，其佔比為全部100項次中之3項次，經扣除3分後，兆如中 心該年度之評鑑等次仍爲乙等(即70分以上)，與丙等或丁等 之分數相距甚遠，遑論與丙等或丁等相同或相似(當)。因此 ，縱認原處分認定之事實無誤，該等情事與老人福利法第48 條第1項第3款後段所定其他重大情事之須達評鑑丙等或丁等 程度相同或相似(當)程度不符，自不該當同條項第3款後段 規定之要件，是被告所為原處分有解釋適用法律之錯誤，應 予撤銷。
㈣、原處分違反比例原則、一事不二罰原則及裁量濫用： ⒈兆如中心係自107年7月至109年11月間，歷經2年之久，始發 生零星17名住民感染疥瘡之事，相較兆如中心全體動輒500 名以上之員工及住民言，確診比率甚微，且被告就兆如中心 人員進行普篩，亦僅1人發現有疥瘡情形，患疹比例僅爲0.1 9%，兆如中心亦於109年7月23日就住民約束作業改善完成， 並經被告查核通過，足見有積極為相關改正行爲，縱認原處 分指摘之事實爲真，惟原告所應受之責難程度及違反公法上 義務所造成之影響，程度實微。原處分雖形式上稱審酌上開 情事應受責難程度及對住民身心健康之影響，卻完全未考量 上情，且理由欄僅稱原告係第2次違規，未說明何以未依裁 罰基準處最低罰額而裁處18萬元罰鍰之理由，除違反比例原 則外，於訴訟程序始追補照顧義務不同之理由，於法不合。 ⒉原處分稱考量受處分人係第2次違反規定，係指被告認定林姓 住民於107年8月至108年10月17日在兆如中心居住期間有壓 瘡情形，而未見跨專業整合照護處遇尋求改善，違反老人福 利法第48條第1項第3款情事，於109年11月19日裁處6萬元罰 鍰(下稱系爭壓瘡事件)，本件係第2次違反相同規定。惟系 爭壓瘡事件與本件同樣是在被告調查期間(109年5月至8月間 )及認定違規行為期間(107年7月至109年11月間)所查知，為 何單獨認定一違法行為，而與本件分開論處，原處分顯有違 反一行為不兩罰原則之疑慮。縱原告對系爭壓瘡事件不服經
訴願駁回，後未續行行政訴訟而已確定，但原處分認定本件 是第2次違反同一規定，仍屬可議。原處分認定之違法行爲 事實有二項，屬二「集合行爲」事實，此與系爭壓瘡事件， 就同一違規條文、同時查察及認定違規期間重疊之下，拆分 兩件裁罰處分之標準或理由不明；況發生壓瘡原因眾多，不 盡然是照顧者的問題，卻以此作為第1次違規，進而認定本 件係第2次違規，有違一事不二罰原則。另行政罰旨在對違 規行爲人產生警惕作用，避免再次違法，若未生警惕而再違 反同一處罰內容，即有加重處罰之必要，此乃對「累犯」加 重處罰之重要原因。惟系爭壓瘡事件之處罰與本件處罰僅約 隔1個月，且所認定之違規事實均早已發生，則系爭壓瘡事 件之處罰，無從對原告發生警惕並藉此達避免再犯之處罰目 的，是原處分並無加重處罰之理由，被告認本件係第2次違 反同一法規，而予加重處罰，有裁量濫用之違法等語。為此 聲明求為判決：原處分及其訴願決定均撤銷。
四、被告則略以：
㈠、原處分未違反明確性原則：
⒈原告受被告委託經營管理老人福利機構，因有未善盡照護責 任之重大情事，足以影響服務對象身心健康，被告依老人福 利法第48條第1項第3款規定裁罰之，是違反行政法義務之人 ，當屬實施不當照護管理行為之機構組織體即兆如中心，而 非受託經營之法人。又被告遵循衛生福利部108年5月27日衛 部顧字第1081961469號函所揭關於長期照顧機構之命名原則 ，將受被告委託經營管理兆如中心之民間機構名稱列入原處 分之受處分人名稱內，以揭露經營權之主體，故「原告經營 管理兆如中心」與被告簽署系爭契約之原告分別為不同之法 律上主體，並無令人混淆、誤認之虞。被告依行政罰法第3 條規定，裁罰實際施行照護之行為責任人，而非依系爭契約 取得經營權之狀態責任人，故原處分以所載之受處分人作為 裁罰對象，旨在標明經營者，俾使第三人明瞭，並無令人混 淆誤認之虞，亦未違反明確性原則。本件罰鍰如移送執行， 執行相對人仍為兆如中心，實際負擔者則係行為時之負責經 營者。
⒉參照衛生福利部107年2月6日衛部顧字第1071960022號函可知 ，在公辦民營之社福措施等給付行政領域，由於民間機構對 於受政府委託營運機構單位之服務人員聘任具有人事主導權 及營運管理等實質經營權，為避免民間機構藉由更換人員之 方式脫免規避相關責任及政府管制，應以民間機構之負責人 作為委託營運機構負責人。被告委託原告經營管理之標的為 兆如中心，系爭契約之簽約主體為原告，簽約代表人為胡世
賢，自應以原告之負責人胡世賢作為本件受裁罰手段規制之 負責人。
⒊由於原告對兆如中心之經營管理有重大缺失，導致兆如中心 內住民之身體健康遭受疥瘡感染之損害，符合老人福利法第 48條之裁罰要件，被告公告發生缺失機構之負責人姓名，目 的係為利於民眾因資訊公開，得以辨識、選擇機構之用。因 此，裁罰處分對象負責與被告簽約用印之代表人、實際掌管 經營兆如中心並與被告往來聯繫之代表人，外觀上均為胡世 賢，故應以胡世賢作為公布之負責人姓名，方符老人福利法 第48條之立法意旨。
⒋原處分裁罰對象為「被告委託原告經營管理兆如中心」(地址 ：○○市○○區○○○街000號)，為本件實際實施照護服務而有重 大缺失之長期照顧機構，原告(址設：○○市○○區○○○路0段000 號12樓)僅係系爭契約之簽約主體，並非原處分之裁罰對象 ，因此原告不具備提出本件訴訟之當事人適格，為欠缺訴權 之存在要件，其訴為無理由。
㈡、原告未善盡疥瘡感控責任，原處分認事用法並無錯誤： ⒈疥瘡是長期照護機構常見之皮膚傳染病，因此住宿型機構對 於疥瘡傳染之防治尤須重視，預防上應特別注重個人清潔衛 生，且避免接觸患者的皮膚、衣物及床鋪。依疾管署各項對 於疥瘡之感染管制防護原則可知，基於疥瘡之高傳染性且無 症狀，以及疥蟎與蟲卵尚未全部清除前均具傳染力之原因， 面對疥瘡感染事件，無論對於機構人員(住民、工作人員)、 所使用之物品(衣物、床墊、被單)、活動區域環境等，均有 極為嚴格謹慎之要求，且應超前部署，自任一感染個案發生 時起，即開始進行預防性措施，非待群聚擴大後始有所作為 。然依北市衛生局109年5月4日查核結果，已認定兆如中心 未能提出相關紀錄佐證其得知住民確診後之作為，僅口頭表 示護理師檢查6樓所有住民及工作人員皮膚無發現異狀，又 依109年5月27日北市衛生局調查紀錄表所示，原告於知悉住 民確診疥瘡後，僅由照服員及護理師對其同房住民作皮膚檢 查，而未進一步對兆如中心進行調查，確保該中心內無其他 潛藏之疥瘡感染源，而北市衛生局109年12月1日函附疥瘡普 查結果報告亦表示：「經現場訪視結果，該機構每一樓層， 所有住民均共用1台洗衣機混洗，使用過之床墊僅使用漂白 水擦拭未曝曬，且依12位住民之照護人員時序、人物及樓層 上有部分重疊，且住民返回機構或新入住時，未完全落實隔 離照護防護措施，皆為疥瘡感染之危險因子」，原告顯未善 盡照護機構之疥瘡感染控制及防治責任，亦未善盡其作為機 構管理者之注意義務。
⒉依長照感管手冊對於群聚(cluster)定義可知，群聚感染不以 發生病例之人數為度，只要有一定之區域及時間相關性，即 可認屬群聚感染。由系爭一覽表之診斷碼記載可發現自107 年7月至109年5月，兆如中心共有12名住民被診斷為疥瘡， 分別為107年7月(1名)、107年11月(1名)、108年1月(3名)、 108年3月(1名)、108年5月(1名)、108年8月(1名)、108年10 月(1名)、109年2月(1名)、109年3月(1名)及109年5月(1名) ；另有其他5名住民分別於109年6月(1名)、109年9月(2名) 及109年11月(2名)經原告通報感染疥瘡。北市衛生局109年5 月4日無預警查核及其後進行兆如中心內住民之普篩，雖無 顯著事證指出感染源為何人或何處，但仍可確認疥瘡感染之 情事確實存在於兆如中心內，而於北市衛生局109年5月查核 後之9月(2名)、11月(2名)仍持續不斷有新確診病歷發生， 可見疥瘡確診個案自107年7月起，持續不斷有案例發生於兆 如中心內，而群聚感染不以大規模人群在同一時間感染為必 要，兆如中心所發生之疥瘡案例，於人、時、地均有高度關 連性，已符合上開群聚感染之定義，北市衛生局稽核結果認 定兆如中心內確有發生疥瘡群聚感染，故被告在尊重北市衛 生局專業判斷餘地範圍內作成原處分，當無違誤。原告主張 系爭一覽表編號第1、3、4、8、11號之住民並未罹患疥瘡， 與事實不符，縱前開5位住民未感染疥瘡，兆如中心內仍有 多達12位年長體弱之住民受到疥瘡感染之痛苦折磨，原告僅 稱其已進行各項防免疥瘡之措施，卻未有何相關紀錄以實其 說，亦有未完備相關紀錄之管理疏失，足見其未善盡管理之 責。
⒊兆如中心自107年7月出現首例疥瘡個案，至109年5月北市衛 生局無預警查核前，已連續出現12名個案，原告雖主張其已 制訂管制作業規範，但依北市衛生局上開查核結果，明確指 出每一樓層所有住民均共用1台洗衣機混洗，用過之床墊僅 使用漂白水擦拭未曝曬等情，顯然違反其管制規範，是原告 僅有制訂作業準則，卻怠為執行。另原告主張其對住民個人 使用空間並未要求云云，即以消極之不作為處理疥瘡事件， 未進行任何管理措施，亦已違反相關防治規範。以原告此等 大型規模之照護機構，本應落實傳染病預防及控制作為，卻 於長達2年期間內，連基本防治作為(如添購第2台洗衣機)均 付之闕如，遑論積極之防治作為，足見原告於經營管理上之 消極、怠惰，使數百位住民長達數年處於遭受疥瘡感染風險 之中，其影響老人身心健康之行為當屬重大，亦難辭其管理 責任之輕忽。
⒋老人福利法第48條第1項第3款規定之重大情事，不需等同評
鑑丙或丁等，只需該事實足以影響服務對象身心健康，即符 合該規定之要件。
㈢、本件疥瘡感染事件，係因原告未落實機構感染控制、預防、 處理及監測作業，造成多位住民確診疥瘡，與系爭壓瘡事件 之照護缺失情事，二者原因事實迥異，違反之照顧義務不同 ，當屬不同事件，非同一行為，僅係處罰依據之法條相同， 並無一行為不二罰原則之適用。又系爭壓瘡事件結束後，兆 如中心內繼續出現疥瘡之受害人，可見其違法行為具有連貫 且持續性，依行政罰法第27條第2項、第3項規定意旨，以侵 害結果觀察，應認原告關於系爭壓瘡事件之違法行為，早於 本件疥瘡事件之違法行為，是被告以系爭壓瘡事件作為第1 次違反老人福利法第48條第1項第3款之處罰原因，而以本件 作為第2次違法之處罰原因，依裁罰基準規定，據以加重處 罰，裁處18萬元罰鍰，並公告名稱與負責人姓名，並未逾越 裁罰基準所定範圍，無裁量瑕疵或其他不當，亦無違反比例 原則等語資為抗辯。為此聲明求為判決：駁回原告之訴。五、本院查：
㈠、本件相關法律規定與說明：
⒈老人福利法第1條規定：「為維護老人尊嚴與健康，延緩老人 失能，安定老人生活，保障老人權益，增進老人福利，特制 定本法。」96年1月31日修正理由謂：「依據先進國家之主 張，社會福利已不再被視為是慈善行為，而是社會風險之共 同分擔與身為公民之基本權利。我國社會福利政策綱領亦指 出，國家興辦社會福利之目的，在於保障國民之基本生存、 家庭之和諧穩定、社會之互助團結等，期使國民生活安定、 健康、尊嚴，為落實政策目標，爰將『宏揚敬老美德』修正為 『維護老人尊嚴』，以釐清老人福利係老人身為公民應有權利 之定位。」、第3條規定：「(第1項)本法所稱主管機關：在 中央為衛生福利部；在直轄市為直轄市政府；……(第2項)本 法所定事項，涉及各目的事業主管機關職掌者，由各目的事 業主管機關辦理。(第3項)前二項主管機關及各目的事業主 管機關權責劃分如下：一、主管機關：主管老人權益保障之 規劃、推動及監督等事項。二、衛生主管機關：主管老人預 防保健、心理衛生、醫療、復健與連續性照護之規劃、推動 及監督等事項。……」(104年12月9日配合行政院推動組織改 造，中央主管機關由內政部修正為衛生福利部)、第5條第6 款規定：「下列事項，由直轄市、縣(市)主管機關掌理：六 、直轄市、縣(市)老人福利機構之輔導設立、監督檢查及評 鑑獎勵事項。」、第8條規定：「主管機關及各目的事業主 管機關應各本其職掌，對老人提供服務及照顧。……前項對老
人提供之服務及照顧，得結合民間資源，以補助、委託或其 他方式為之；其補助、委託對象、項目、基準及其他應遵行 事項之辦法，由主管機關及各目的事業主管機關定之。」96 年1月31日修正理由謂：「為呈現福利服務輸送方式多元化 樣貌，即福利服務輸送可藉由行政機關或民間團體自行辦理 ，或由行政機關以補助民間團體等方式辦理，爰配合執行實 務現況，將原條文第2項及第3項合併修正，並明確授權之目 的、範圍及內容。」、第16條規定：「老人照顧服務應依全 人照顧、在地老化、健康促進、延緩失能、社會參與及多元 連續服務原則規劃辦理。直轄市、縣(市)主管機關應依前項 原則，並針對老人需求，提供居家式、社區式或機構式服務 ，並建構妥善照顧管理機制辦理之。」96年1月31日立法理 由謂：「二、第1項有關『全人照顧』(total care)原則，係 援引聯合國世界衛生組織對緩和醫療照顧模式之全人照顧觀 念，指對老人的照顧係包含其身體、心理、社會參與的整體 照顧，而非侷限於單一面向的照顧。『在地老化』(aging in place)係指一個人於年老時可持續住在居住多年熟悉的住處 ，無須於年老時因健康等因素而必須進住到機構，或搬到陌 生的地方。『多元連續服務原則』係指老人福利服務措施的提 供係以多樣化、可選擇且服務不中斷為原則。三、為宣示老 人照顧服務應以在地老化為目標，滿足需要照顧服務老人之 多元化選擇，並建立多元化連續照顧服務體系，以建立照顧 專業評估與管理機制，爰增列第2項規定。」、第19條第1項 規定：「為滿足居住機構之老人多元需求，主管機關應輔導 老人福利機構依老人需求提供下列機構式服務：一、住宿服 務。二、醫護服務。……四、生活照顧服務。……」、第20條規 定：「前三條所定居家式服務、社區式服務與機構式服務提 供者資格要件及服務之準則，由中央主管機關會同中央各目 的事業主管機關定之。前項服務之提供，於一定項目，應由 專業人員為之；其一定項目、專業人員之訓練、資格取得及 其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。」、第34條 規定：「主管機關應依老人需要，自行或結合民間資源辦理 下列老人福利機構：一、長期照顧機構。二、安養機構。三 、其他老人福利機構。前項老人福利機構之規模、面積、設 施、人員配置、業務範圍及其他相關事項之標準，由中央主 管機關會商中央目的事業主管機關定之。第一項各類機構所 需醫療或護理服務，應依醫療法、護理人員法及其他醫事專 門職業法規規定辦理。第一項各類機構得單獨或綜合辦理， 並得就其所提供之設施或服務收取費用，協助其自給自足； 其收費規定，應報當地直轄市、縣(市)主管機關核定。」、
第35條規定：「私立老人福利機構之名稱，應依前條第一項 規定標明其業務性質，並應冠以私立二字。公設民營機構名 稱不冠以公立或私立。但應於名稱前冠以所屬行政區域名稱 。」96年1月31日修正理由謂：「二、實務上，現有公立機 構名稱皆係依老人福利法規定冠以該地方政府之名稱，原臺 灣省所屬機構，組織精簡後由內政部概括承受，改冠以「內 政部」，未來政府如擬新設機構，亦將朝公設民營方向經營 ，為符實際，爰酌修原條文，不規範公立機構名稱，僅規範 私立機構部分，列為第1項。三、目前24家公立機構中已有9 家以公設民營方式經營，基於此一方式為未來潮流，爰參考 身心障礙福利服務機構設立獎助及查核辦法第2條規定，增 訂第二項規定。」、第36條規定：「(第1項)私人或團體設 立老人福利機構，應向直轄市、縣(市)主管機關申請設立許 可。(第2項)經許可設立私立老人福利機構者，應於三個月 內辦理財團法人登記。但小型設立且符合下列各款情形者， 得免辦財團法人登記：一、不對外募捐。二、不接受補助。 三、不享受租稅減免。(第5項)第一項申請設立許可之要件 、申請程序、審核期限、審查基準、許可證書之核發、撤銷 與廢止許可、停業、停辦、歇業與復業、擴充與縮減、遷移 、財務收支處理、督導管理及其他相關事項之辦法，由中央 主管機關定之。(第6項)第二項但書小型設立之規模、面積 、設施、人員配置、業務範圍及其他相關事項之標準，由中 央主管機關會商中央目的事業主管機關定之。」96年1月31 日修正理由謂：「實務上公立機構之設立程序、組織編制及 人員任用資格等係由主管機關依組織規程相關規定辦理，為 符實際，公立機構設立程序不予規範，僅規範私人或團體設 立者，爰修正原條文第11條第1項規定，列為第1項。……」、 第37條第1項規定：「老人福利機構不得兼營營利行為或利 用其事業為任何不當之宣傳。」96年1月31日修正理由謂： 「所稱營利行為，係指依公司法設立公司始能經營之項目。 」、第38條第1項規定：「老人福利機構應與服務對象或其 家屬訂定書面契約，明定其權利義務關係。」109年5月27日 修正理由謂：「一、考量老人福利機構入住者即為服務對象 ，且依第2條規定，本法所稱老人，指年滿65歲以上之人， 惟本法施行細則第10條規定，60歲以上未滿65歲之人自願負 擔費用者，老人福利機構得視內部設施情形，提供長期照顧 、安養或其他服務，爰老人福利機構服務對象涵括60歲以上 之人，爰將第1項及第3項所定『入住者』修正為『服務對象』。 」、第48條規定：「(第1項)老人福利機構有下列情形之一 者，主管機關應處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並
公告其名稱與負責人姓名及限期令其改善：一、虐待、妨害 服務對象之身心健康，或發現服務對象受虐事實未向直轄市 、縣(市)主管機關通報。二、提供不安全之設施設備或供給 不衛生之餐飲，經主管機關查明屬實。三、經主管機關評鑑 為丙等或丁等，或有其他重大情事，足以影響服務對象身心 健康。……(第2項)有前項第一款所定虐待、妨害服務對象之 身心健康、第二款所定提供不安全之設施設備或供給不衛生 之餐飲，或有其他重大情事，致服務對象死亡者，加重罰鍰 至新臺幣二十萬元以上一百萬元以下；必要時，得令其停辦 一個月以上一年以下。(第3項)經主管機關依第一項規定限 期令其改善，屆期未改善者，得令其停辦一個月以上一年以 下，並於所屬網站公告其名稱與負責人姓名及未改善情形， 供民眾查詢。(第4項)前二項停辦期間屆滿仍未改善或令其 停辦而拒不遵行，或經主管機關辦理評鑑複評仍為丁等者， 廢止其設立許可；其屬法人者，得令其解散。」96年1月31 日立法理由謂：「老人福利機構對於所收容老人乃負有照顧 義務，如其行為影響老人人身照顧或公共安全，主管機關有 立即介入、處罰，並限期令其改善必要，爰為本條規定。」 109年5月27日修正理由謂：「一、原條文配合第2項至第6項 之增列爰列為第1項，其修正說明如下：(一)考量第1項各款