臺灣花蓮地方法院民事簡易判決
111年度花保險簡字第3號
原 告 謝孟哲
訴訟代理人 林政雄律師
劉佳盈律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 魏寶生
訴訟代理人 吳甲元律師
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國113年1月3日言詞辯
論終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣(下同)11萬7,000元，及自民國111年9月27日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之89，餘由原告負擔。本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如以11萬7,000元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：
㈠原告於民國88年9月30日向被告投保新光人壽新長安終身壽險 (保單號碼A********0，下稱系爭保險契約二)，並附加安心 住院保險附約條款(下稱附約三)，後於92年7月22日再投保 長福終身壽險(保單號碼為I******9，下稱系爭保險契約一) ，並附加安心住院保險附約(下稱附約一)及住院醫療日額( 甲型)保險附約(下稱附約二)。
㈡原告因重鬱症復發、糖尿病及高血脂症，於110年12月12日至 花蓮慈濟醫院(下稱慈濟醫院)就診，經診斷於翌日即同月13 日入院治療，住院治療期間自110年12月13日至111年1月17 日，合計住院36日(下稱第1段住院)；嗣原告於111年3月2日 因重鬱症復發至慈濟醫院就診而入院治療，住院至110年4月 1日始出院(下稱第2段住院)，合計住院31日。 ㈢嗣原告檢附醫療診斷書及收據等文件向被告申請理賠，然被 告分別以：「經專科醫師評估…病情於住院後第14日於趨向 穩定，建議短期住院治療再輔以門診後續追蹤即可…，難認 有全程住院之必要，故本案依專科醫師建議，鑑定14日給付 ，其餘部分並無住院必要…」、「關於本次申請0000000-000 0000住院31日，經諮詢第三方專科醫師意見，本案給付0000 000-0000000住院14日。」為由，就第1段住院期間，依系爭 保險契約一、二，分別給付住院醫療保險金新臺幣(下同)2
萬8,268元、1萬4,134元；就第2段住院期間，則依系爭保險 契約一、二，分別給付住院醫療保險金2萬8,291元、1萬4,1 45元。
㈣然依附約一第8條第4、5項、附約二第3條第3、5款及附約三 第8條第4、5項關於「醫院」及「住院」之文義，就「住院 之必要性」而言，並未明定須經相同專業之醫師依醫學常規 有相同判斷之要件，被告以上揭專科醫師認定無全程住院必 要性為由，拒絕給付全部住院期間之保險金，顯增加系爭保 險契約及附約文義所無之限制，而提升原告請求給付保險金 之困難，實不符合保險法第54條「如有疑義時，以作有利於 被保險人之解釋為原則」之規定，是原告是否有「住院」之 必要，自僅以負責診治原告之醫師依其專業判斷，即為已足 。而本件原告係依醫囑住院診療，即已符合上揭附約所定「 住院」文義本旨，是被告拒絕理賠第1段住院22日、第2段住 院17日之住院醫療保險金，顯無理由。
㈤為此，爰依兩造間如一、㈠所示保險契約及附約起訴，請求被 告於已給付之保險金外，再給付如附表所示保險金及遲延利 息等語。並聲明：⒈被告應給付原告13萬1,000元，及自起訴 狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。⒉原 告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠依兩造所簽訂保險契約及附約，其中關於必須「住院」治療 之約定，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有 住院必要性，始符合必須住院治療之約定，以符合保險為最 大善意及最大誠信契約之契約本旨。
㈡原告2次住院，均係以「近期壓力源有工作壓力，因擔心自己 情緒無法控制」之原因而入院，然而其住院一到兩天後即已 睡眠穩定，情緒於一至兩周內即趨穩定，並不見重度憂鬱症 復發之自殺意念、精神運動遲滯、無助無望感等症狀，用藥 也為固定並未調整(第2段住院甚至後面都在處理腹瀉等問題 居多)，甚而第2段住院之心情浮躁原因是因為第1段保險金 拿不到所以情緒低落，應無前開持續住院醫療之必要性。 ㈢原告申請財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)評議時 ，經評議中心之專業醫療顧問檢視其第1段住院，發現其110 年12月26日至111年1月7日共22天，最多僅可評價為類似除 外條款之「靜養」、「療養」等級之治療，並非有住院必要 性。而第2段住院之第1天起，護理問題的內容即僅為「個人 因應能力失調」，從第2天(3月3日)即能入睡8小時45分(接 下來3天均入睡8小時以上，後續住院期間睡眠時間約至少6 小時)，而從住院後第11天開始，其護理焦點即有「出院準
備」之記錄，其後續住院期間情緒與睡眠穩定，護理紀錄並 未有記載有主要藥物的變動，後續在3月19日、3月26日也有 相同出院準備之護理記載，且也幾乎都是「個人因應能力失 調」、「腹脹」等等護理焦點，尤其從12日開始，其情緒不 好之原因，幾乎都是因為第1段保險金爭議問題，其體況幾 近與第1段住院情緒相同，則依同一專業醫師顧問之標準判 斷，第2段住院並未有急性的憂鬱症狀發作，護理主要又為 個人因應能力失調的問題，且醫院於第12天起就開始有出院 準備的評估，一般而言，短期住院即可，被告僅理賠14日之 保險金，應尚稱合理，其後續相關治療均屬可一般門診追蹤 (以改善之失眠、腹脹、心情不好)情形，恐屬一般靜養、療 養之範疇，而無持續長期住院之必要。
㈣況倘原告第1、2段住院期間均可認有住院必要性，則原告僅 得再請求保險金11萬7,000元，計算式如下： ⒈第1段住院：安心住院HS－10共2個附約、住院日額甲型1個 附約，每日補償金額總共3,000元(計算式：1,000元3＝3, 000元)，住院36天，故尚剩餘6萬6,000元(計算式：3,000 元36天－42,000元＝66,000元)。 ⒉第2段住院：每日補償金額3,000元，住院31天，故尚剩餘5 萬1,000元(計算式：3,00031天－42,000＝51,000元)。 ⒊6萬6,000元＋5萬1,000元＝11萬7,000元。 ㈤並為答辯聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願提供擔 保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執及本院先予認定事項：
㈠原告於88年9月30日向被告投保系爭保險契約二，並附加附約 三；嗣於92年7月22日再投保系爭保險契約一，並附加附約 一及附約二。(見卷第37-116頁)
㈡原告於110年12月13日至111年1月7日，因「重鬱症，復發； 糖尿病、高血脂症」赴慈濟醫院住院(共計36日，即第1段住 院)；嗣於111年3月2日又因重鬱症復發而入慈濟醫院住院， 至000年0月0日出院(共計31日，即第2段住院)。(見卷第117 、119頁)
㈢被告以原告部分住院天數無住院必要，就第1段住院給付14天 之保險費4萬2,402元(含遲延利息)、就第2段住院給付14天 之保險費4萬2,436元(含遲延利息)。(見卷第121-125頁) ㈣倘原告第1、2段住院期間「超過」住院14天部分有住院必要 性，則被告應給付保險金金額為11萬7,000元。(見卷第359 頁)
四、本件爭點：原告第1、2段住院期間「超過」住院14天部分， 有無住院必要性？
五、本院之判斷：
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2項定有明文。又保險契約率皆為定型 化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因 社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保 險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意 誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋 ，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任， 獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保 險巿場之正常發展。
㈡系爭保險契約及附約有關「住院」之定義，不以「具有相同 專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性」為必要 。
查依附約一第8條第5項、附約二第3條第5款及附約三第8條 第5項關於「住院」之文義為：「指被保險人因疾病或傷害 ，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續 並確實在醫院接受診療者。」、「指被保險人因意外傷害或 疾病，經醫院診斷必須住院治療，並正式辦理住院手續，且 連續住院達六小時以上者。」是依上開附約文字，只要「因 意外傷害或疾病」、「經醫院診斷必須住院治療」、「正式 辦理住院手續」並「連續住院達六小時以上」，即符合系爭 附約所定「住院」之文義。且其既以「被保險人因疾病或意 外傷害事故，經醫院診斷確定必須住院治療」為要件，依一 般人之理解，當指應由負責診治被保險人之醫師就該被保險 人之病情依其專業知識診斷必須入住醫院治療為判斷標準， 尚無法導出被保險人除經原就診醫院醫師診斷必須入住醫院 診療外，尚須經其他醫師或機構認定確有「住院必要性」之 限制。是被告所辯「住院」尚需符合「客觀必要性」，認以 具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性 云云，已逸出上開契約文字範疇，增加契約所無之限制，並 導致原告無法預知之結果。並參酌系爭保險契約及附約為被 告所擬之定型化契約，倘被告認有限縮「住院」要件之必要 ，理應將「相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之 必要性」之要件形諸於契約條文中，以使原告能充分瞭解契 約文義後決定締約與否，而非於事後徒以保險為最大善意及 最大誠信契約之契約等語，而另為文義之探求，揆諸上揭㈠ 之說明，自難認被告所辯有理由。
㈢原告第1、2段住院期間，均已符合「住院」診療之要件。 ⒈原告於110年12月13日至111年1月7日，因「重鬱症，復發
；糖尿病、高血脂症」赴慈濟醫院住院(共計36日，即第1 段住院)；嗣於111年3月2日又因重鬱症復發而入慈濟醫院 住院，至000年0月0日出院(共計31日，即第2段住院)等情 ，已如三、㈡所述，堪認原告確係因上述病症，經慈濟醫 院醫師診斷後住院治療，應認已符合系爭保險契約及附約 所定「住院」診療之要件。
⒉況本件依被告聲請送國立成功大學醫學院附設醫院(下稱成 大醫院)鑑定，就原告於第1段住院期間之必要性，鑑定意 見認：「上述狀況雖然非住院處理不可之問題，然臨床醫 師會根據多項因子(如家庭支持系統，身體疾病之共病， 性格狀態，危險行為等)，與個案討論，調整選擇出院日 期。」，並作成「無絕對須住院之必要性」之鑑定結論； 就原告於第2段住院期間之必要性，鑑定意見認：「綜合 以上所述，謝員(即原告)之情緒症狀在急性精神科病房之 治療環境內監督下規則服藥，隔絕生活壓力事件，可以在 二週內緩解。訴訟事件之影響，對謝員個人因應能力失調 而造成之情緒困擾，實為精神科急性病房住院中難以處理 之問題，難謂住院之必要性。然臨床醫師會根據多項因子 (如家庭支持系統，身體疾病之共病，性格狀態，危險行 為等)，與個案討論，調整選擇出院日期。」因此，亦作 成「無絕對須住院之必要性」之鑑定結論(見卷第337-341 頁)。本院審酌上揭「無絕對須住院之必要性」之結論， 其重點係在臨床醫師就原告之家庭支持系統，身體疾病之 共病，性格狀態，危險行為等因子，所為原告是否住院診 療之判斷，而本件原告既在醫師臨床判斷下住院診療，自 難謂其無住院必要性。並參酌原告所患病症為精神疾病， 以住院方式觀察被告之狀況而適時給予診療，並隔絕其生 活壓力事件，核亦難認僅屬「靜養」、「療養」等系爭保 險所除外不賠之住院醫療行為。從而，原告第1、2段住院 期間，均已符合「住院」診療之要件，被告上述抗辯，自 非可採，其不得執原告之此段期間住院欠缺必要性而拒絕 給付保險金。
㈣原告請求被告給付第1、2段住院期間「超過」住院14天部分 之保險金，以11萬7,000元為有理由。逾此部分，則無理由 。
查原告第1、2段住院期間「超過」住院14天部分，既有住院 必要性；又此超過14天部分之住院期間，被告應給付之保險 金金額為11萬7,000元等情，業為兩造所不爭執，已如前揭 三、㈣所述。從而，本件原告請求被告給付11萬7,000元，為 有理由。逾此部分之請求，則無理由。
㈤本件起訴狀繕本於111年9月26送達被告，有卷附送達證書可 憑(見卷第133頁)。是原告請求自起訴狀繕本送達翌日即111 年9月27日起起至清償日止，按週年利率5%計算之法定遲延 利息，自屬有理。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約之規定，請求被告給付如主 文第1項所示，為有理由；逾此範圍之請求，為無理由，應 予駁回。
七、本件原告勝訴部分，係依民事訴訟法第427條第1項適用簡易 程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定 ，應依職權宣告假執行。並依同法第392條第2項規定，宣告 被告預供擔保，得免為假執行。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核於判 決結果不生影響，爰不一一論斷，附此敘明。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中 華 民 國 113 年 1 月 17 日 花蓮簡易庭 法 官 李立青
上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 113 年 1 月 18 日 書記官 林政良
附表：
⒈第1段住院：
保險金給付之依據 保險金(每日) 計 算 式 系爭保險契約一附約一第11條第1項 HS-10 1,00030日＋2,0006日＝42,000元 系爭保險契約一附約二保險給付特約批註條款第1條 1,000元 1,00036日＝36,000元 系爭保險契約二附約三第11條第1項 HS-10 1,00030日＋2,0006日＝42,000元 被告應理賠12萬元(計算式：42,000＋36,000＋42,000＝120,000元)，扣除已理賠4萬2,000元(計算式：28,000＋14,000＝42,000)，故原告依約請求被告給付7萬8,000元(計算式：120,000－42,000＝78,000元)。
⒉第2段住院：
保險金給付之依據 保險金(每日) 計 算 式 系爭保險契約一附約一第11條第1項 HS-10 1,00030日＋2,0001日＝32,000元 系爭保險契約一附約二保險給付特約批註條款第1條 1,000元 1,00031日＝31,000元 系爭保險契約二附約三第11條第1項 HS-10 1,00030日＋2,0001日＝32,000元 被告應理賠9萬5,000元(計算式：32,000＋31,000＋32,000＝95,000元)，扣除已理賠4萬2,000元(計算式：28,000＋14,000＝42,000元)，故原告依約請求被告給付5萬3,000元(計算式：95,000－42,000＝53,000元)。
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