臺灣高等法院高雄分院刑事判決
112年度上訴字第714號
上 訴 人 臺灣屏東地方檢察署檢察官
被 告 郭振堂
周伯彥
上 二 人
選任辯護人 錢政銘律師
許乃丹律師
蔡宛庭律師
上列上訴人因違反食品安全衛生管理法等案件，不服臺灣屏東地
方法院111年度易字第460號，中華民國112年6月26日第一審判決
（起訴案號：臺灣屏東地方檢察署110年度偵字第7189號、111年
度偵字第1923號），提起上訴，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、本案經本院審理結果，認第一審判決以檢察官所舉之證據尚 不足認定被告甲○○、己○○有過失加工有毒或有害人體健康物 質及過失傷害之犯行而諭知無罪之結論並無不當，應予維持 ，除就上訴意旨指摘部分予以補充如後述外，引用第一審判 決書記載之證據及理由（如附件）。
二、檢察官上訴意旨略以：
㈠因食物中毒案件，具有事後發病及取得原來檢體困難之特性 ，故各國皆依流行病學因果關係之原理認定之。如1件食品 中毒案件，有患者2人以上攝食相同食物，經合格醫師診斷 結果發生相似症狀，且潛伏期相近，各有關檢體檢出相同之 食品中毒原因菌者，因此即可確定此疑似食物中毒案件與供 應者之食物有因果關係（美國疾病管制中心公元2000年5月 最新定義，1件食物中毒件，祇要患者2人具有依上述流行病 學因果關係之原理，即可確定該食物中毒案件）。又人體如 遭受致病菌感染，亦會因致病菌種之不同及人體之差異、身 體之狀況、攝食不同菜餚、不同份量，有人會發病，亦有人 不會發病，會發病者其潛伏期亦有長短差異。
㈡本案東港高中之師生於民國000年0月00日中午食用午膳後， 陸續出現原審附表所示之病症（有嘔吐、腹瀉、噁心、腹痛 等），經採部分發病學生之糞便檢體，一位除外，其餘均檢
出諾羅病毒，故可認此情確為諾羅病毒群聚感染所致，此為 原審所審認，而本案經屏東縣衛生局訪查結果，發病學生教 室在承曦3、4、5樓及德馨樓全樓，該樓層均由被告2人所經 營之鮮大師供餐，另家天青合公司供餐均未有發病情形。再 者，根據專家證人壬○○的東港高中調查報告指出，病例分布 在承曦樓3、4、5樓及德馨樓全樓，且二人以上食用相同的 食物發生相似的症狀，可以判定是一起食品中毒事件，而諾 羅病毒為本次食品中毒事件之病因物質，葷食菜色判定橘子 為原因食品；素食菜色，白木耳甜湯判定為原因食品，此符 合證人吳俞霈證稱其班上學生只吃水果也拉肚子，有學生反 應甜湯味道怪怪的等語，而鮮大師雖同日有供應屏東縣佳佐 、南州等多間國中小午膳均未發現有感染諾羅病毒之情形， 且本件送餐的人員、留存之食物及餐具均未檢出病毒，然鮮 大師對前開學校的調配菜色、包裝、運送、貯存的過程並不 相同，任何一環節都有使食物感染病毒的機會，因此其他學 校當天食用鮮大師團膳的學生無感染諾羅病毒，不表示東港 高中之鮮大師的團膳是無諾羅病毒感染的，且諾羅病毒只要 少量就會致病，剛好做東港高中部分團膳有污染到病毒，不 代表鮮大師之其他團膳都會污染到病毒。
㈢再者，衛生局是事發的隔日再去鮮大師中央廚房採樣，餐具 已經清洗完畢，當然無法採取任何病原體，此外，東港高中 雖保留有當日食物之檢體，但是事先留好，而非學生吃剩下 的食物，無法正確的呈現鮮大師提供的膳食是衛生無病毒的 ，且諾羅病毒無法在熟食及環境檢驗，只能驗水及糞便，因 此，鮮大師的東港高中膳食未驗得諾羅病毒，無法以此作為 被告2人有利之認定。況且，專家證人壬○○有指出：諾羅病 毒的感染途徑，一個是共同感染也就是吃喝；一個是接觸傳 染，只有吃同一來源才會同時一起發病，接觸傳染不會大量 快速發病。因此綜上所述，本件事件應是東港高中學生食用 染有諾羅病毒之鮮大師膳食所致。
㈣關於鮮大師廚工採檢流程係由鮮大師自行採樣，並非衛生局 強制採樣，此有屏東縣供應營養午餐廚房設施衛生自行檢查 紀錄表附卷可稽，其採檢的過程，並未公開、透明，故尚難 以鮮大師之3位廚工未採得任何病毒檢體，即遽認鮮大師之 午膳是衛生無毒的。
㈤被告2人稱鮮大師亦同日提供屏東縣內佳佐國小、崁頂國小、 仁和國小、南州國小、鹽埔國中、烏龍國小、東新國中等午 膳，該國中小師生並未出現諾羅病毒感染情形，然前開學校 都是由鮮大師的廚工前往各國中小的廚房料理午膳，而除崁 頂國小之郭娶弟與鮮大師中央廚房之廚工有重複，每間學校
料理的廚工都不相同，此屏東縣衛生局提供之鮮大師食品有 限公司110年3月11日派員駐校烹飪營養午餐之廚工名單附卷 可參，是鮮大師對前開學校的調配菜色、包裝、烹煮人員及 過程並不相同，任何一環節都有使食物感染病毒的機會，因 此其他學校當天食用鮮大師團膳的學生無感染諾羅病毒，不 表示東港高中之鮮大師的團膳是無諾羅病毒感染的。又營養 午餐備餐過程時間短，且同時進行，不可能一個人跑二個地 方，因此廚工郭娶弟不可能於案發當日同時出現在崁頂國小 及鮮大師中央廚房，則廚工郭娶弟於案發當日是否有在鮮大 師之中央廚房準備東港高中之午膳，令人存疑。 ㈥諾羅病毒的傳染力及散播力非常快速廣泛，可能因接觸到患 者排泄物或嘔吐物等經人感染，或藉由食入被污染的水或食 品傳染至人（詳見食藥署109年食品中毒發生與防治年報） 。東港高中發病師生之教室集中在東港高中之承曦樓3、4、 5樓及德馨樓全樓，該樓層均由被告2人所經營之鮮大師供餐 ，另家天青合公司供餐在東港高中之承曦樓1、2樓及自強樓 均未有發病情形，有屏東縣立東港高級中學112學年度教室 平面配置圖在卷可按。如果本件係人的接觸傳染，則傳染不 可能如此大量及快速，且東港高中之承曦樓1、2樓之學生應 會傳染而發病，然東港高中之承曦樓1、2樓學生未有發病情 形，顯見本件係東港高中罹患諾羅病毒是食用鮮大師團膳所 致等詞。
三、經查：
㈠按刑法之過失犯，⑴以行為人對於結果之發生，應注意並能注 意為成立要件，苟行為人縱加注意，仍不能防止其結果之發 生，即非其所能注意，自難以過失論。而過失責任之有無， 端視行為人是否違反注意義務，結果之發生能否預見，行為 人倘盡最大程度之注意義務，結果發生是否即得避免，以為 判斷。⑵又過失犯之注意義務來源，不以法規明定者為限， 主要來自於事實上的因果關係所形成之社會生活規則。其有 法規為據者，係因特定社會生活領域就對法益侵害具特殊危 險性之事項，相關之社會生活規則具有較高度的客觀性而得 以嚴格的因果律予以檢驗，復涉及高度社會生活風險，有權 機關始特以法規之形式盡可能予以規定，以控制風險於可容 許之範圍內，並不表示法規已窮盡列舉所有注意義務，如有 欠缺，亦不排除參照法規所列舉之注意義務，甚或以來自於 事實上的因果關係所形成之社會生活規則，於具體事實關係 中形成或補充注意義務之內容。⑶準此，立法者藉由過失犯 之處罰，要求行為人在具體情況下，善盡客觀注意義務，以 避免法益危害結果發生。而客觀注意義務之內容可能來自於
法規、命令或一般經驗法則，亦可能來自於特定專業領域所 形成避免危害結果出現之標準作業準則。倘若不能證明行為 人違反客觀注意義務，即便發生危害結果，仍難率以過失犯 罪責任相繩。
㈡⒈本案以檢察官提出之證據僅能證明：⑴東港高中除如附件附 表編號192、290所示之學生外，其餘如附件附表各編號所示 之學生、老師於中午用餐過後，即發生其餘如附件附表各編 號所示之病症；⑵其中，採集東港高中學生8人之糞便檢體， 送請檢驗結果，僅1人未檢出諾羅病毒之事實。 ⒉依檢察官起訴及上訴意旨稱：依流行病學因果關係之原理 即可確定此疑似食物中毒案件與供應者之食物有因果關係等 詞，是以確定本案為食品中毒事件之病因物質為諾羅病毒之 結論為前提，然基於諾羅病毒之下列特性：⑴傳染途徑係食 入被諾羅病毒污染的食物或飲水。⑵接觸被諾羅病毒污染的 物體表面，再碰觸自己的嘴、鼻或眼睛黏膜傳染。⑶諾羅病 毒只需極少的病毒量便可傳播，因此與病人密切接觸或吸入 病人嘔吐物及排泄物所產生的飛沫也可能受感染。⑷諾羅病 毒的傳染力非常強，可藉由排泄物或嘔吐物人傳人。⑸有些 人感染恢復後二星期內，其糞便內尚有病毒，仍然具有感染 力等，此有起訴書證據清單編號1衛生福利部疾病管制署諾羅病 毒疾病介紹及Q & A（見他831卷第61頁至第63頁）。 ⒊是應先釐清諾羅病毒究竟如何產生並進入本案食物供需鏈 始得進而判斷被告是否有檢察官所主張之「應注意提供之午 餐或使用之器皿，不得染有病原性生物，或經流行病學調查 認定屬造成食品中毒之病因，亦應注意督促從業人員恪遵上 開規定，以確保學生用餐之安全，且按當時情形，亦並無不 能注意情事，竟疏未注意，因食材採買、烹煮、裝運等過程 及人員環境衛生維護不周」之違反客觀注意義務之可歸責事 由。
㈢就檢察官所主張被告應注意能注意而未注意之可歸責原因： ⒈應注意提供之午餐或使用之器皿，不得染有病原性生物，或 經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因乙節： ⑴業據如附件之原審判決說明：①鮮大師公司當日午餐所提供之 白米飯、古早味肉燥、蝦米高麗菜、炒青江菜、枸杞銀耳湯 、蕃茄炒蛋、三色玉米粒、豆干丁（含菇）、酸菜素鴨、白 木耳甜湯（起訴書記載為白木耳甜點）等餐點（橘子並未送 驗）雖於110年3月12日經屏東縣政府衛生局採樣送驗，惟並 無諾羅病毒之檢驗結果，且上開餐點中病原性大腸桿菌、沙 門氏桿菌、腸炎弧菌、仙人掌桿菌、金黃色葡萄球菌檢驗之 結果均呈陰性，食品中金黃色葡萄球菌腸毒素則均未檢出，
有屏東縣政府衛生局食品中毒事件調查簡速報告單、衛生福 利部食品藥物管理署檢驗速報單等件在卷可參（見他831卷 第5、6、21、22頁）；②屏東縣政府衛生局於110年3月12日 經採集鮮大師公司烹煮東港高中前揭午餐之蒸煮鍋拭子、蒸 煮鍋（水龍頭）拭子、菜杓拭子、湯桶拭子、菜桶拭子、配 膳台拭子（菜鏟拭子記載「檢驗中」）送驗，亦均無諾羅病 毒之檢驗結果，其中病原性大腸桿菌、沙門氏桿菌、腸炎弧 菌、仙人掌桿菌、金黃色葡萄球菌檢驗之結果亦均呈現陰性 ，食品中金黃色葡萄球菌腸毒素則均未檢出，有前揭屏東縣 政府衛生局食品中毒事件調查簡速報告單、衛生福利部食品 藥物管理署檢驗速報單等在卷可參（見他831卷第5、6、21 頁）；③屏東縣政府衛生局派員於110年3月12日9時50分許， 前往鮮大師公司位於屏東縣○○鄉○○村○○路00○00號營業場所 稽查，結果為自來水給水、廚房清潔、廁所專用、排水系統 完善，無蒼蠅、蟑螂、老鼠，且從業人員健康情形良好，現 場環境尚符合GHP（食品良好衛生規範準則）等情，則有屏 東縣政府衛生局稽查工作紀錄1份在卷可稽（見他831卷第39 頁）。④另於110年3月13日經屏東縣政府衛生局轄區衛生所 採集鮮大師公司3位廚工之糞便檢體，送請昆陽實驗室檢驗 結果，均未檢出諾羅病毒一事，則有前揭屏東縣衛生局111年 4月29日屏衛食藥字第11131469300號函及所附群聚事件通報 報告單等件在卷（見偵7189卷第205至212頁）。 ⑵以上可見，依卷內證據均不足以證明檢察官所指被告有違反 提供之午餐或使用之器皿，不得染有病原性生物之客觀注意 義務之情節，檢察官前揭上訴意旨所陳各詞，仍屬以事後之 法益危害結果發生之事實所為推論，尤以其判定葷食菜色之 原因食品係橘子，然橘子竟未在送驗之餐點，自不應以得送 驗而未送驗之食品逕依判定即認定為原因食品，至所舉之證 人吳俞霈證稱：其班上學生只吃水果也拉肚子，有學生反應 甜湯味道怪怪的等語，不僅證人吳俞霈未經採集檢體且檢驗 出諾羅病毒，以其證詞內容欠缺具體明確性，又涉及個人感 覺作用，均非得以證明被告可歸責之積極證據。 ⒉疏未注意，因食材採買、烹煮、裝運等過程及人員環境衛生 維護不周乙節：
⑴依卷內事證固得證明東港高中學生7人之糞便檢體檢驗出諾羅 病毒之事實，然如前述諾羅病毒之傳染途徑係食入被諾羅病 毒污染的食物或飲水。接觸被諾羅病毒污染的物體表面，再 碰觸自己的嘴、鼻或眼睛黏膜傳染，及只需極少的病毒量便 可傳播之傳染力而言，則諾羅病毒進入本案食物供需鏈之途 徑可推認有：食材本身、烹煮食材之廚工、烹煮並保存食物
之環境、食物之載具及運送、食用食物之師生、食用食物之 環境等因素。
⑵檢察官就以上可能傳染諾羅病毒之因素，直指係因食材採買 、烹煮、裝運等過程及人員環境衛生維護不周所致，然而： ①就環境部分，涉及保存食材、烹煮食材、保存食物、食用食 物等諸多環境，就前述之鮮大師營業場所環境稽查結果良好 ，並未有證據顯示諾羅病毒存在。至於檢察官上訴以東港高 中發病師生之教室集中在東港高中之承曦樓3、4、5樓及德 馨樓全樓，輔以倘係人的接觸傳染，則傳染不可能如此大量 及快速，且東港高中承曦樓1、2樓學生未有發病情形而為推 論，均不足以特定係可歸因於所指之人員環境衛生維護不周 所致之因素。
②再就食材採買、烹煮、裝運等過程，附件原審判決亦已說明 ：證人即2021年東港高/國中學生集體食品中毒事件流行病 學調查報告之撰寫人壬○○於原審審理時證稱：「諾羅有一個 特性，吃到後發病，食品中毒要快速處理，2、3天過後，上 廁所用手摸盥洗台時就變接觸傳染，所以有些人沒吃也發病 ，就是摸到這些東西造成接觸傳染」、「諾羅病毒跟細菌不 一樣，很少量就可以致病，細菌要繁殖到大量才致病，在哪 裡發生我不敢確定」、「學校的飲水機、洗手台、廁所，客 觀上有可能存在諾羅病毒，廁所環境可能有，馬桶一沖到處 噴，汙染性很高」等語（見原審院卷2第39、43頁），可知 諾羅病毒之感染來源並非只有食用受諾羅病毒汙染的食物一 途；「因為食物檢體多樣且複雜，從食物檢體中偵測諾羅 病毒非常困難，囿於檢驗技術，目前僅能就貝類、飲用水及 蔬果進行檢驗」，有屏東縣政府衛生局110年6月23日屏衛食 藥字第11032091000號函及所附食品中毒病因物質及原因食 品判明標準等件附卷可參（見他831卷第293至298頁），惟 無論如何，前揭檢驗結果既無法證明上開餐點確已受諾羅病 毒感染，則公訴意旨所指上開餐點有遭諾羅病毒污染情形， 依現存證據，顯然無法逕予認定等詞。
③以上可見，依檢察官提出之卷內事證無法認定諾羅病毒如何 產生並進入本案食物供需鏈，既然諾羅病毒進入本案食物供 需鏈之途徑非僅單一，自無從以事後之法益危害結果發生之 事實本身予以證明其發生原因，檢察官起訴及上訴所陳各詞 亦仍未逾以該法益危害結果之本身予以推論之範圍，自無從 藉予認定，亦無從認定被告有如檢察官所主張之疏未注意， 因食材採買、烹煮、裝運等過程及人員環境衛生維護不周等 客觀注意之違反。
㈣從而，本件依卷內證據資料僅能證明法益危害結果發生，但
無從藉以認定該危害結果發生之原因及可避免發生之方法， 檢察官提出之證據並不足以認定上開危害結果發生之原因可 歸責於被告有何客觀注意義務之違反，參諸前揭說明，不能 證明被告違反客觀注意義務，即便發生危害結果，仍難率以 過失犯罪責相繩。
四、上訴論斷的理由
原審以檢察官所提證據不足以證明被告2人有過失加工有毒 或有害人體健康物質及過失傷害之犯罪事實，猶未到達確信 其為真實之程度，並無違誤，檢察官之上訴亦未能使本院就 其所舉事證認為已達足以為被告2人有罪判決之程度，檢察 官上訴請求撤銷改為有罪判決，並無理由，應予駁回。據上論結，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。本案經檢察官劉俊儀提起公訴，檢察官黃郁如提起上訴，檢察官郭振昌到庭執行職務。
中 華 民 國 113 年 1 月 18 日 刑事第九庭 審判長法 官 李淑惠
法 官 呂明燕
法 官 楊智守
以上正本證明與原本無異。
被告不得上訴。
檢察官如不服本判決應於收受本判決後20日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴理由者，並得於提起上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
本判決須符合刑事妥速審判法第9條之規定始得上訴。刑事妥速審判法第9條規定：
除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：
一、判決所適用之法令牴觸憲法。
二、判決違背司法院解釋。
三、判決違背判例。
刑事訴訟法第377條至第379條、第393條第1款規定，於前項案件之審理，不適用之。
中 華 民 國 113 年 1 月 18 日 書記官 陳建瑜
附件
臺灣屏東地方法院刑事判決
111年度易字第460號
公 訴 人 臺灣屏東地方檢察署檢察官
被 告 甲○○ 男
身分證統一編號
住
己○○ 男
身分證統一編號
住
共 同
選任辯護人 錢政銘律師
許乃丹律師
蔡宛庭律師
上列被告等因違反食品安全衛生管理法等案件，經檢察官提起公訴（110年度偵字第7189號、111年度偵字第1923號），本院判決如下：
主 文
甲○○、己○○均無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告甲○○係址設屏東縣○○鄉○○村○○路00○00 號鮮大師食品有限公司（下稱鮮大師公司）總經理，為現場 實際負責人，負責廚務工作、人員管理、對外諮詢、視察、 用餐情況、產物管理。被告己○○係該公司負責人及衛生管理 員，負責公司食材採買，與被告甲○○就公司業務開會，並應 監督管理衛生情形。鮮大師公司既承攬位於屏東縣○○鎮○○路 0號屏東縣立東港高級中學（下稱東港高中）109學年度學校 午餐供應事宜，彼等應注意提供之午餐或使用之器皿，不得 染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之 病因，亦應注意督促從業人員恪遵上開規定，以確保學生用 餐之安全，且按當時情形，亦並無不能注意情事，竟疏未注 意，因食材採買、烹煮、裝運等過程及人員環境衛生維護不 周，於民國110年3月11日中午供餐，提供白米飯、古早味肉 燥、蝦米高麗菜、炒青江菜、枸杞銀耳湯、蕃茄炒蛋、三色 玉米粒、豆干丁（含菇）、酸菜素鴨、白木耳甜點、橘子等 餐點，其中食物有遭諾羅病毒污染情形，如附表所示之學生 老師食用之後，於當晚至3月16日陸續出現嘔吐、噁心、腹 瀉、腹痛、發燒等如附表所示身體不適症狀共435人，除91 人未就醫外，其餘344人紛紛於附表所示時間，至如附表所 示醫療院所就診。經衛生所協助急診室採集8位學生糞便檢 體，送昆陽實驗室驗出7位諾羅病毒陽性反應，始發覺係鮮 大師公司供餐所致。因認被告2人涉有違反食品安全衛生管 理法15條第1項第3款規定，觸犯同法第49條第4項之過失加 工有毒或有害人體健康物質罪嫌（事實上如構成犯罪，應係 犯食品安全衛生管理法第49條第4項、第2項之過失違反同法
第44條第1項第2款、第15條第1項第4款之致危害人體健康罪 嫌）及刑法第284條前段之過失傷害罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不 能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154 條第2項、第301條第1項分別定有明文。申言之，犯罪事實 之認定應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明 ，自不能以推測或擬制之方法，作為裁判基礎（最高法院40 年台上字第86號判例意旨參照）；且認定犯罪事實所憑之證 據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論 直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之 人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為 有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑 存在而無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由法院為被 告無罪之判決（最高法院76年台上字第4986號判例意旨參照 ）。再者，檢察官對於起訴之犯罪事實，仍應負提出證據及 說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪 之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被 告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決 之諭知（最高法院92年台上字第128號判例意旨參照）。三、檢察官認被告2人涉有前揭罪嫌，主要係以下列證據，作為 論據：
⒈衛生福利部疾病管制署諾羅病毒疾病介紹及Q&A。 ⒉2021年東港高/國中學生集體食品中毒事件流行病學調查報告 。
⒊屏東縣衛生局111年4月29日屏衛食藥字第11131469300號函。 ⒋屏東縣立東港高中109學年度學校午餐「外訂桶餐」採購契約 書。
⒌告訴人陳○楀、林○瑜、方○文、方○裕、廖○、劉○廷指訴及證 述。
⒍證人庚○○、辛○○、吳俞霈、癸○○、乙○○、丙○○、戊○○、張○耀 、林○欣、許○綺、林○羽、鄭○欣、陳○蓉證述。 ⒎屏東縣政府衛生局食品中毒事件調查簡速報告單、110年3月1 1日、12日安泰醫院、輔英醫院就診學生名冊、東港高中通 報腹瀉群聚實地訪查結果報告、110年3月12日屏東縣政府衛 生局稽查工作紀錄。
⒏衛福部食品藥物管理署食品中毒調查實務班手冊（食品中毒 病因物質及原因食品判明標準）。
⒐110年東港高中腹瀉群聚檢驗結果一覽表、群聚事件通報報告 單（採集糞便昆陽實驗室檢驗結果）。
⒑臺灣腹瀉群聚之非例行性病原感染概況研究（疫情報導2020
年9月22日第36卷第18期）。
⒒澳洲政府健康及老化部門就諾羅病毒或可疑病毒腸胃炎感染 流行公衛管理準則（2010年4月）。
⒓輔英醫院、東港安泰醫院、屏東基督教醫院、枋寮醫院、高 雄長庚醫院、高雄市立小港醫院、建佑醫院、鄭耳鼻喉科、 蔡清鄉診所、蔡明峻診所、德鴻診所、江逸詩診所、胡家醫 診所、楊樂濱診所、黃宗信診所、陳柏蒼診所、侯友益診所 、安欣聯合診所、東霖耳鼻喉科診所、李澤診所、蔡仲凡診 所、趙致成診所、嘉恩診所、陽洋診所、楷和診所、慈仁診 所、陳琪銘診所、張憲爵診所、林瑛豐診所、佳和診所、李 診所（萬丹）、李安迪診所、宋耳鼻喉科診所、新仁愛診所 病歷。
⒔鮮大師公司過去歷年疑似重大違規資料（屏東縣立東港高中 簽呈、中毒事件簡速通報單、個案訪問表、106年疑似腹瀉 群聚事件報告單、監測表、檢測報告）。
⒕屏東縣政府衛生局就鮮大師公司107年5月2日疑似食品中毒處 理情形資料（食品檢驗報告書、107群聚事件監測表、防疫 檢驗結果報告單、病歷）。
⒖被告甲○○、己○○供述。
四、訊據被告甲○○、己○○2人均堅決否認有何前揭公訴意旨所指 之犯行，被告甲○○辯稱：鮮大師公司是衛生福利部HACCP認 證的公司，我與己○○都有認證執照，我的食品接受衛生局檢 驗沒有問題，我的人員受檢驗也沒有病毒，如何感染別人， 我認為我們的東西沒有問題，其他學校人吃了都沒有怎麼樣 ，會造成這樣我覺得莫名其妙，我認為根本不是我們造成的 等語（見本院卷2第203頁），被告己○○則辯稱：案發當天我 從市場回來，也是在鮮大師公司的辦公室，那天我們有各個 學校供應午餐，其他學校都沒有諾羅病毒的案例，同樣的食 材，為何會有東港高中的事件，其他地方都沒有，我不知道 為何會發生這種事情等語（見本院卷2第203頁）；被告2人 之辯護人則為被告2人辯稱略以：㈠本件經調查結果，看起來 目前也不知道諾羅病毒如何來。㈡證人庚○○證述，他是當時 學校管午餐業務的人，當時衛生局叫他們做問卷，他稱忘記 學校如何篩選問卷對象，詢問這次諾羅病毒群聚感染是誰開 始認定營養午餐出現問題，他說是校長猜測鮮大師這邊，可 證東港高中校長在系爭感染事件根本未經專家檢驗，出具任 何正式調查報告之前，即逕認系爭感染事件是營養午餐所致 。㈢證人辛○○證稱衛生局來只有採驗鮮大師，詢問為何不送 天青合，他回答不是我們不送，是來就針對鮮大師。對於為 何衛生局只有來採檢鮮大師，這無疑是先射箭再畫靶，對於
是否符合正常程序，我們認為是有疑慮的。㈣另證人壬○○其 所製作之調查被告，衛生局112年3月29日函復，並未檢附當 時壬○○協助調查之相關資料、目的及函文等資料，迄仍未見 任何公文之資料佐證究係屏東縣衛生局正式委託或其任職衛 生局之學生私人委託，其程序上適法性已有疑義。且其調查 報告所憑分析資料，衛生局居然僅提供東港高中110年3月11 日只吃鮮大師午餐並有發病者的問卷，要求證人壬○○分析， 卻排除其他應一併參考的數據，調查偏頗且欠缺客觀公正依 據。調查報告也沒有接觸感染的調查，報告也將沒有吃卻發 病的人排除掉，諾羅病毒只要很少量就可以發病的，至於從 哪裡發病，壬○○也不知道，所以他並不能排除接觸感染，如 果還有其他可能性，就不能單一認為本件就是被告2人所造 成，在證據資料上，依證人壬○○說詞，其實環境污染及接觸 傳染可能性似乎更高，因為一般人會使用馬桶、洗手台，相 關人員會去碰觸的地方，空間只需要幾隻諾羅病毒，就可以 構成感染，有可能共用廁所、洗手台，正巧他們剛好一起吃 飯，鮮大師就成了眾矢之的。衛生局問卷，從相關調查其他 七所學校營養午餐資料，其他資料也有吃到橘子、白木耳、 甜湯，那兩類是證人壬○○說可能是食物中毒的原因，既然食 物是同時採購，也有其他學校吃到這些食品，但並無人感染 ，我們認為吃到食物並不是主要原因，而是環境才是主要原 因，對照發病時間，有兩個學生發病時間，附表編號192號 ，他還沒有吃午餐就有發病，另一個編號290號是凌晨兩點 發病，加上兩位老師癸○○、乙○○，他們也沒有吃到午餐就發 病了，很有可能接觸到環境的諾羅病毒，但問卷均將這些人 排除掉，這些能否作為認定被告有罪的依據。另衛生局至鮮 大師公司現場稽查，也未檢驗出細菌、病毒，有可能被污染 的地方就是東港高中等語（見本院卷2第205、206頁）五、檢察官所提上開事證，並不足以證明被告2人有前揭犯行， 茲分述如下：
㈠東港高中109學年度學校午餐供應係由鮮大師公司承攬，而被 告甲○○係鮮大師公司之總經理，且為現場實際負責人，負責 廚務工作、人員管理、對外諮詢、視察、用餐情況、產物管 理，被告己○○則係鮮大師公司之負責人及衛生管理員，並負 責該公司食材採買，嗣於110年3月11日，東港高中除如附表 編號192、290所示之學生外，其餘如附表各編號所示之學生 、老師於中午用餐過後，即發生其餘如附表各編號所示之病 症之事實，業據證人即告訴人陳○楀、林○瑜、方○文、方○裕 、廖○、劉○廷、證人即被害人張○耀、林○欣、許○綺、鄭○欣 、陳○榕（姓名、年籍資料均詳卷）、證人即老師吳俞霈、
戊○○於偵訊時、證人即老師庚○○、辛○○於調詢、偵訊及本院 審理時、證人即老師癸○○、乙○○、溫文福於偵訊及本院審理 時分別證述明確（見他2367卷第85至89、99侄101、209至21 3頁、他831卷第209至213、215至218、340至344、404至407 、425、426、541、542頁、偵7189卷第180至183、259至261 、本院卷2第16至35、47至53頁），並有鮮大師食品有限公 司之基本資料、班級學生名冊、110年東港高中腹瀉群聚檢驗 監測表、屏東縣立東港高中109學年度學校午餐「外訂桶餐」採 購契約書、輔英醫院、東港安泰醫院、屏東基督教醫院、枋寮 醫院、高雄長庚醫院、高雄市立小港醫院、建佑醫院、鄭耳 鼻喉科、蔡清鄉診所、蔡明峻診所、德鴻診所、江逸詩診所 、胡家醫診所、楊樂濱診所、黃宗信診所、陳柏蒼診所、侯 友益診所、安欣聯合診所、東霖耳鼻喉科診所、李澤診所、蔡 仲凡診所、趙致成診所、嘉恩診所、陽洋診所、楷和診所、 慈仁診所、陳琪銘診所、張憲爵診所、林瑛豐診所、佳和診 所、李診所(萬丹)、李安迪診所、宋耳鼻喉科診所、新仁愛診 所病歷等件附卷可稽（見他831卷第45頁、偵7189卷第65至91 、231至254頁、契約卷、病歷卷），且為被告2人所不爭執 （見本院卷1第180頁）。是以，上開事實堪以認定。 ㈡再者，屏東縣衛生局於接獲通報後，經轄區衛生所協助醫院 急診室採集東港高中學生黃○恩、郭○愷、周○暐、孔○焜、陳 ○婷、賴○君、林○廷、李○祐（姓名、年籍資料均詳卷）等人 之糞便檢體，送請昆陽實驗室檢驗結果，除李○祐之糞便檢 體未檢出諾羅病毒外，其餘均檢出諾羅病毒一情，則有屏東 縣衛生局111年4月29日屏衛食藥字第11131469300號函及所附 群聚事件通報報告單等件在卷可參（見偵7189卷第205、213 至230頁）。而感染諾羅病毒引起腸胃炎之主要症狀係水瀉 和嘔吐，也可能會有頭痛、發燒、腹部痙攣、 胃痛、噁心 、肌肉酸痛等症狀，則有屏東縣衛生局110年4月27日屏衛食 藥字第11031361200號函所附衛生福利部疾病管制署疾病有 關諾羅病毒介紹各1份附卷可稽（見他831卷第139、185、18 6頁），佐以如附表各編號所示之學生、老師（除編號192、 290所示之學生除外）大部分確有嘔吐、腹瀉、噁心、腹痛 等症狀，業經本院認定前，則如附表各編號所示之學生、老 師（除編號192、290所示之學生除外）所產生之前揭病症， 確為諾羅病毒群聚感染所導致，亦堪以認定。
㈢惟厥應進一步審究者，即被告2人是否有公訴意旨所指前揭犯 行，經查：
⒈本案諾羅病毒群聚感染是否為食用鮮大師公司所提供之午餐 而導致仍屬有疑：
⑴諾羅病毒能在環境中存活數日，少數病毒量即可致病，具有 高度傳播力，主要透過糞口途徑傳播（例如：食用受病毒汙 染的食品或水），但與病人直接或間接接觸或吸入病人嘔吐 物所產生的飛沫也可能造成感染，潛伏期一般為24至48小時 ，業經衛生福利部疾病管制署函覆本院明確，有該署111年8 月30日疾管防字第1110063798號函1份在卷足稽（見本院卷1 第225頁），並有前揭衛生福利部疾病管制署疾病有關諾羅 病毒介紹附卷可參（見他831卷第185頁），參以證人即2021 年東港高/國中學生集體食品中毒事件流行病學調查報告之 撰寫人壬○○於本院審理時證稱：「諾羅有一個特性，吃到後 發病，食品中毒要快速處理，2、3天過後，上廁所用手摸盥 洗台時就變接觸傳染，所以有些人沒吃也發病，就是摸到這 些東西造成接觸傳染」、「諾羅病毒跟細菌不一樣，很少量 就可以致病，細菌要繁殖到大量才致病，在哪裡發生我不敢 確定」、「學校的飲水機、洗手台、廁所，客觀上有可能存 在諾羅病毒，廁所環境可能有，馬桶一沖到處噴，汙染性很 高」等語（見本院卷2第39、43頁），可知諾羅病毒之感染 來源並非只有食用受諾羅病毒汙染的食物一途，是如附表各 編號所示之學生、老師（除編號192、290所示之學生除外） 感染諾羅病毒雖有可能係食用鮮大師公司所提供之午餐所致