臺灣高等法院花蓮分院民事判決
112年度保險上易字第1號
上 訴 人 遠雄人壽保險股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 張秉正律師
複代理人 劉方瑜律師
被上訴人 朱妍覠
訴訟代理人 吳明益律師
孫裕傑律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國112年3
月10日臺灣花蓮地方法院111年度保險字第2號第一審判決提起上
訴，本院於民國113年1月10日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事 實
一、被上訴人主張：伊於民國109年8月19日經由訴外人大誠保險 經紀人股份有限公司向上訴人投保「遠雄人壽傳富新終身壽 險」（保單號碼：第000000000-0號，下稱系爭保險契約） ，並加保附約即「遠雄人壽康富醫療健康保險附約」（下稱 系爭保險契約附約）。嗣於同年11月2日因腿部疼痛就醫， 經中國醫藥大學新竹附設醫院（下稱中醫大新竹分院）診斷 為「下肢靜脈曲張伴有其他併發症」(下稱系爭疾病)，於同 年月25日至28日住院進行第一次手術，支出醫療費用新臺幣 (下同)210,473元；又於110年1月24日至27日住院進行第二 次手術，支出醫療費用199,819元；再於同年11月28日至12 月1日住院，進行第三次手術，支出醫療費用198,349元，合 計共608,641元，上訴人竟拒絕伊理賠申請等情，爰依系爭 保險契約附約第4條、第8條至第12條求為命㈠上訴人給付608 ,641元及其中210,473元自110年1月4日、199,819元自110年 3月6日、198,349元自111年5月22日起算至清償日止，按年 息10%計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行之判決。原審 為被上訴人勝訴之判決並宣告假執行，上訴人不服提起上訴 ，被上訴人答辯聲明：上訴駁回。
二、上訴人則以：依中醫大新竹分院之診斷證明書，症狀為第2 級，代表其外觀有明顯肉眼可見靜脈曲張，應屬靜脈曲張多 年才會出現，非屬投保三個月後突發之病況，且財團法人金 融消費評議中心評議書亦不肯認被上訴人之請求；又台大醫 院鑑定報告亦記載被上訴人系爭疾病是109年8月19日前即已
存在，被上訴人客觀上不能諉為不知，伊得依保險法第127 條拒絕給付等語資為抗辯。上訴聲明：原判決廢棄，被上訴 人第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
三、不爭執事項
㈠被上訴人於109年8月19日向上訴人投保系爭保險契約及附約 ，並經上訴人核保。
㈡被上訴人於109年11月25日至28日住院進行第1次手術，支出 醫療等費用210,473元，於同年12月9日向上訴人申請理賠。 ㈢被上訴人於110年1月24日至27日住院進行第2次手術，支出醫 療等費用199,819元，於同年2月18日向上訴人申請理賠。 ㈣被上訴人於110年11月28日至12月1日住院進行第3次手術，支 出醫療等費用198,349元，被上訴人以起訴向上訴人請求於 送達後15日內理賠。
㈤被上訴人於109年11月2日前，並無因腿部相關疾患而至輔英 科技大學附設醫院、臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫 院、佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院、國泰聯合診所及 中醫大新竹分院就診之紀錄。
四、本院判斷
㈠被上訴人主張其向上訴人投保系爭保險契約及附約，因系爭 疾病分別3次就醫手術，因此支出210,473元、199,819元、1 98,349元等情，為上訴人所不爭執，應堪信實。上訴人則以 系爭疾病為被上訴人投保前即已存在，被上訴人明知而投保 為由，拒絕理賠；且主張彈性襪非依系爭保險契約及附約所 應理賠等語，經查：
1.關於被上訴人是否於投保前明知系爭疾病而投保部分 ⑴經查，依上訴人不爭執被上訴人於109年11月2日前，並無因 腿部相關疾患而至輔英科技大學附設醫院、臺灣基督教門諾 會醫療財團法人門諾醫院、佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟 醫院、國泰聯合診所及中醫大新竹分院就診紀錄等客觀事實 。按一般民眾就自身疾病之認知多係於身體不適就醫後始行 發現之常情，已足以認定被上訴人投保系爭保險契約及附約 之前，並無明知其有系爭疾病而帶病投保之情形。 ⑵上訴人雖依中醫大新竹分院之病歷主張系爭疾病症狀第2級， 依醫療、衛教文獻、財團法人金融消費評議中心評議書及台 大醫院鑑定報告，被上訴人係明知系爭疾病方投保系爭保險 契約及附約云云，但上訴人所提評議書意見(原審卷1第336 頁)、台大醫院鑑定報告，有關系爭疾病有可能於投保前存 在之意見(原審卷1第437頁)及醫療、衛教資料(原審卷1第32 1-329頁；卷2第17-21頁)等，僅為一般性之可能，並無法依 上述資料且別無被上訴人於投保前曾因系爭疾病就診之情形
下，遽認上訴人有關被上訴人帶病投保之主張可採。 ⑶上訴人雖再依被上訴人病歷中「OOOOOO OO OOOOOOOOO OOOOO 」之記載(原審卷1第117頁)，主張系爭疾病顯而易見等，但 查上述專業記載，係醫師之觀察，顯非不具醫療專業之被上 訴人所得了解，自不得僅以該記載，認定被上訴人於投保前 明知已有系爭疾病且已至相當嚴重程度而故意帶病投保。況 上情經本院依上訴人請求，函詢中醫大新竹分院，依該院函 覆(本院卷第285-286頁)，並無法明確認定被上訴人係於投 保前明知系爭疾病。至上訴人質疑上述病歷，部分係因被上 訴人要求而更改，亦經本院函詢，查無被上訴人片面質疑情 事(本院卷第285頁)。上訴人要求再為函詢中醫大新竹分院 調查(本院卷第303-305頁)，並無可取。 2.關於上訴人主張彈性襪費用非屬承保範圍部分 ⑴經查，依被上訴人所提之中醫大新竹分院診斷證明書（原審 卷1第115頁、137頁、145頁）「醫師囑言欄」明白記載「… 術前術後，須使用醫療級漸進式壓力彈性襪、穿襪輔助器， 以利恢復。」等語，經比對中醫大新竹分院所開立之住院自 費項目明細表（依醫令）(原審卷1第135頁、143頁、149頁 ）就「傑恩美德醫療級彈性襪-長筒（包趾）」、「多服多 娜輕鬆穿（標準型）」、「傑恩美德涼感醫用彈性襪-長筒 （S)」等物品，已足以認定上開物品確為醫師開立屬系爭保 險契約附約所列明之住院醫療費用，而為上訴人依系爭契約 及附約應理賠之承保範圍。
⑵上訴人雖提出彈性襪使用須知(本院卷第225-231頁)，經核僅 為使用須知，該一般性之須知並無法證明上述明細表中彈性 襪之費用，如上訴人所稱非其承保範圍，更無法僅依該須知 推翻上述客觀專業之診斷證明書及明細表，而拒絕理賠，上 訴人上項主張，並無可取。
五、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約及附約請求上訴人給付 608,641元，及其中210,473元，自110年1月4日起，其中199 ,819元，自110年3月6日起，其中198,349元，自111年5月22 日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息為可採， 上訴人所辯均無可取。從而，被上訴人請求上訴人給付為有 理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付且宣告假執行， 並無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無 理由，應駁回其上訴。
六、本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據， 經核不影響判決結果，故不逐一論述，應附敘明。 七、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。中 華 民 國 113 年 1 月 24 日
民事第二庭 審判長 法 官 陳真真
法 官 謝昀璉
法 官 詹駿鴻
以上正本係照原本作成。
本件不得上訴。
中 華 民 國 113 年 1 月 25 日 書記官 徐錦純
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