臺灣臺中地方法院刑事判決
110年度自字第16號
自 訴 人 蔡金龍
承受訴訟人 廖芬英
自訴代理人 洪嘉蔚律師
被 告 周真玲
郭啓昭
共 同
選任辯護人 高進棖律師
上列被告等因過失致死案件，經自訴人提起自訴，本院判決如下
：
主 文
周真玲、郭啓昭均無罪。
理 由
甲、程序方面：
按犯罪之被害人得提起自訴；但無行為能力或限制行為能力 或死亡者，得由其法定代理人、直系血親或配偶為之；又自 訴人於辯論終結前，喪失行為能力或死亡者，得由第319 條 第1項所列得為提起自訴之人，於1個月內聲請法院承受訴訟 ，刑事訴訟法第319條第1項、第332條前段分別定有明文。 查本件自訴人蔡金龍於民國111年10月3日死亡等情，有死亡 證明書在卷可稽（見本院卷三第25頁），嗣其配偶廖芬英於 111年10月28日聲請承受訴訟（見本院卷三第35-36頁），依 上開法條之規定，應予准許，合先敘明。
乙、實體方面：
壹、自訴意旨略以：
一、被告周真玲為「內科」及「家庭醫學科」專科醫師，被告郭 啓昭為「婦產科」專科醫師，被告2人分別為台中東山聯合
診所之「東山家庭醫學科診所（下稱東山診所）」醫師、「 弘光婦產科診所（下稱弘光診所）」醫師。緣自訴人蔡金龍 為B型肝炎帶原者，96年7月17日起至東山家庭醫學科診所接 受全民健康保險成人預防保健服務之健康檢查，嗣後因至大 陸工作，迄至100年間返台，100年7月29日再次到被告周真 玲之東山診所看診，並於100年8月1日再次接受成人健康檢 查。被告周真玲看診時向自訴人表示，應定期回診追蹤治療 B型肝炎及膽固醇過高問題，且B型肝炎除吃藥管控外，還需 定期抽血、及透過照超音波檢查才能發現細小腫瘤等語，自 訴人即遵循醫囑定期回診接受抽血及照超音波檢查，並服用 被告所開立管控B型肝炎及膽固醇之藥物。惟自107年8月7日 最後一次照超音波檢查後，迄至110年1月11日（即自訴人遭 診斷罹患肝癌前至被告處最後一次回診日）止，自訴人歷經 20餘次回診，其中由被告周真玲看診12次、被告郭啓昭看診 10次，被告2人均未再安排超音波檢查，僅做抽血檢驗，亦 未曾告知自訴人已患有肝硬化及肝腫瘤。
二、自訴人因右上腹疼痛，於110年2月1日至台中慈濟醫院急診 ，當天經醫師診斷為肝腫瘤破裂，腹部電腦斷層顯示「肝臟 右葉有一個部分顯影病灶約5.8公分及其他小病灶。腹腔內 有高密度液體。應考慮為肝細胞癌合併腹膜腔內積血」、「 肝實質呈不規則且表面粗糙並有食道及胃靜脈屈張，應為肝 硬化合併肝門靜脈高壓」。自訴人於當日住院，隨即於同年 2月3日施作腹腔鏡右後肝切除手術。
三、B型肝炎病患至少每6個月應定期做超音波及抽血檢查（肝功 能及胎兒蛋白指數），為醫療常規：
㈠透過抽血檢查觀察肝發炎指數AST(GOT)及ALT(GPT)，即俗稱 的「肝功能指數」，以及甲種胎兒蛋白指數，係肝癌、肝硬 化高危險群病患常見的篩檢工具。雖可透過甲種胎兒蛋白異 常或持續上升留意發生肝癌之可能，惟甲種胎兒蛋白會因其 他因素升高，並無法作為是否罹患肝癌之單一判斷工具，並 非甲種胎兒蛋白異常升高就可斷定肝癌，指數正常就能判斷 一定沒有肝癌，故肝癌高危險群病患不能僅依靠甲種胎兒蛋 白檢驗，必須合併超音波檢查等其他檢查工具來追蹤。 ㈡又肝發炎指數AST(GOT)及ALT(GPT)會因肝臟發炎而升高，故 可透過檢驗指數高低，發現肝臟是否處於發炎情況。因肝臟 反覆發炎，會造成纖維組織增生，如超過肝臟修復能力，纖 維組織不斷累積，即會形成肝硬化。當肝硬化時，肝臟表面 凹凸不平、質地粗糙，或再加上脾臟腫大、門靜脈變粗，在 超音波檢視下診斷出肝硬化的正確性很高。故B型肝炎患者 ，透過觀察肝發炎指數及腹部超音波檢查，是最簡單常見且
可正確診斷肝硬化的檢查方法。由衛生福利部國民健康署癌 症防治組發布的網路新聞，可知根據調查，死於肝癌的病患 中，約有70%的人為B型肝炎帶原者，而20%為慢性C型肝炎感 染者。感染B型肝炎病毒之後，大部分的人會痊癒，但約有 五分之一會成為帶原者，帶原者之中約4成會持續有肝炎發 作的情形，此類病人有15～20%會發生肝硬化，之後發生肝癌 機率會大大增加。對35～59歲的B肝帶原和慢性肝炎者每6個 月提供1次腹部超音波檢查，可以降低37%的肝癌死亡率。B型 肝炎帶原者應定期追蹤治療，每6個月施做一次腹部超音波 檢查，可降低肝癌風險。可徵超音波檢查乃目前診斷肝硬化 、肝癌最常使用的工具，此為一般醫師應具有之醫學知識， 為醫療常規。
㈢自訴人自知為B型肝炎帶原者，為罹患肝硬化及肝癌之高危險 群，定期至上開聯合診所看診，目的就是希望透過定期追蹤 檢查及服藥，控制肝炎並得及早發現肝臟變化，降低肝硬化 及罹癌風險。由自訴人之病歷及檢驗報告可徵，自訴人109 年間分別於109年3月11日、8月14日、12月11日三次抽血檢 查，檢驗報告中GPT指數顯示均比正常值偏高，可知自訴人 肝臟一直處於發炎狀態；又自訴人109年3月11日、8月14日 抽血檢查，檢驗報告中GPT指數顯示既已均比正常值偏高， 被告2人於該段期間內均未開立「賜康保肝膠囊」，中斷原 先服用之情形。依照醫療常規，被告2人本應開立上開膠囊 或合併安排腹部超音波，以追蹤觀察自訴人有無肝硬化或肝 臟腫瘤之情，詎料，被告2人於107年8月7日後即再無安排自 訴人超音波檢查，以致自訴人雖定期至台中東山聯合診所回 診，卻不知自己早已患有肝硬化及肝臟腫瘤。
四、自訴人於109年至110年間共至台中東山聯合診所看診12次， 其中7次即109年1月13日、5月6日、7月16日、8月14日、9月 14日、11月12日，以及確診罹癌前最後一次110年1月11日均 係由被告郭啓昭看診。然被告郭啓昭為「婦產科」專科醫師 ，按衛生福利部推出之「全民健康保險B型肝炎帶原者及C型 肝炎感染者醫療給付改善方案」計畫，明文參與方案之醫事 人員資格為內科、消化系內科、消化系外科、兒科、家醫科 醫師，可徵上列專科醫師始具備符合追蹤B型肝炎之專業， 故被告郭啓昭於治療自訴人期間並不具前開專科醫師資格， 其對自訴人之醫療行為，除欠缺應有之注意義務外，亦已構 成違反醫療法第73條：「醫院、診所因限於人員、設備及專 長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病 人轉診」之規定。
五、肝癌發展通常是漸進式從慢性發炎、纖維化、肝硬化，到最
後才會出現腫瘤。曾有研究發現，肝腫瘤體積倍增時間的中 位數是112天，最快也要29天；換算成直徑，大概是從1公分 變成1.3公分。也就是說，肝腫瘤平均長大一倍的時間大約 四個月。該項研究的結論是肝硬化的人每3～6個月要做一次 超音波檢查，沒有肝硬化者亦應6～12個月追蹤一次。按此追 蹤頻率，就算發現肝癌，腫瘤通常不會超過3公分，都還可 以做根除治療。惟被告2人共同經營台中東山聯合診所，為 從事醫療業務之人，其等明知被告郭啓昭並無追蹤B型肝炎 之專科技術，且本應遵循醫療常規定期替自訴人安排超音波 檢查，竟疏未注意，未依照醫療常規安排自訴人超音波檢查 ，以致自訴人迄至110年2月1日至台中慈濟醫院急診檢查才 知悉自己已患有肝硬化及約5.8公分肝臟腫瘤，並因而接受 手術切除右後肝。又依肝病防治學術基金會好心肝會刊與衛 生福利部疾病管制署指導編印之B肝帶原者彩色人生小手冊 ，可知如為具有良知與理智、小心謹慎而具有相當知識經驗 及誠意之醫師施作超音波檢查，則小至直徑1公分之腫瘤皆 有機會發現。而自訴人因被告2人未定期安排施作腹部超音 波檢查或轉介至得以施作腹部超音波之醫療院所，致延誤診 斷，錯失發現肝硬化、肝細胞癌與抑制惡性腫瘤之治療時間 ，嗣於111年10月3日因惡性肝腫瘤死亡。因認被告2人，均 係涉犯刑法第276條之過失致人於死罪嫌等語。貳、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不 能證明被告犯罪或其行為不罰者應諭知無罪之判決。刑事訴 訟法第154條第2項及第301條第1項分別定有明文。因告訴人 之告訴，係以使被告受刑事訴追為目的，是其陳述是否與事 實相符，自應調查其他證據以資審認。倘被害人之陳述無瑕 疵，且就其他方面調查亦與事實相符，即足採為科刑之基礎 。反之，其陳述尚有瑕疵，在未究明前，則不得採為論罪科 刑之根據，否則難認為適法（最高法院52年台上字第1300號 、61年台上字第3099號判決要旨參照）。再者，認定不利於 被告之事實，應依積極證據，倘積極證據不足為不利於被告 事實之認定時，即應為有利於被告之認定，自不必有何有利 之證據。事實之認定應憑證據，如未能發現相當證據，或證 據不足以證明，即不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎 。而認定犯罪事實所憑之證據，包括直接證據與間接證據。 無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之 人均不致有所懷疑，可得確信其為真實之程度者，始可據為 有罪之認定（最高法院30年上字第816號、40年台上字第86 號、76年台上字第4986號判決意旨參照）。又自訴程序中， 除刑事訴訟法第161條第2項起訴審查之機制、同條第3、4項
以裁定駁回起訴之效力，自訴程序已分別有同法第326條第3 、4項及第334條之特別規定足資優先適用外，關於同法第16 1條第1項檢察官應負實質舉證責任之規定，亦於自訴程序之 自訴人同有適用（最高法院91年度第4次刑事庭會議決議內 容參照），是自訴人對於其自訴之犯罪事實，自應負有實質 舉證責任。
參、自訴意旨認被告2人涉有上述罪嫌，係提出如附表所示之證 據資料為據。
肆、被告2人均否認有何過失致死犯行，其等與被告2人之辯護人 不爭執事項與辯解內容如下：
一、被告2人所不爭執之事實，臚列如下：
㈠被告周真玲為「內科」及「家庭醫學科」專科醫師、被告郭 啓昭為「婦產科」及「居家醫療科」專科醫師，二人分別為 台中東山聯合診所之東山診所、弘光診所醫師。 ㈡自訴人自96年7月17日第1次至東山家庭醫學科診所接受全民 健康保險成人預防保健服務，迄至110年1月11日止，前往台 中東山聯合診所就診共計39次，其中由被告周真玲看診至少 20次；由被告郭啓昭看診至少17次，而109 年4 月9 日及10 9 年6 月13日2次係持慢性處方籤領藥而未看診。 ㈢被告周真玲於96年7 月17日自訴人第1次前往診所健康檢查時 ，已知悉自訴人為B 型肝炎帶原者，且祖父有肝病病史（96 年7 月17日全民健康保險成人預防保健服務檢查單可證) ，被告郭啓昭則於106 年10月31日第1次替自訴人看診時知 悉上情。
㈣自訴人於107年8月7日做腹部超音波檢查後，被告2人均未再 對自訴人安排施作超音波檢查。
㈤自訴人GOT及GPT各檢查日數值如下：
⒈檢查期日：96年7 月17日(AST：56；ALT ：83) 、100 年8 月1 日(AST：42；ALT ：41) 、104 年9月11日(AST：39；A LT ：42) 、107 年3 月5 日(AST ：32；ALT ：40) 、107 年8 月7 日(AST：73)、108 年4 月8 日(AST：38) 、109 年3 月11日(AST ：47) 、109 年8 月14日(AST：40) 、109 年12月11日(AST：39；ALT ：42）、108 年10月7 日(AST ：34) 【參自證2 （即自訴人之病歷與台中東山聯合診所歷 次檢查報告，卷頁詳見附表，下同）】。
⒉其餘數值部分亦詳如自證2 資料所示。
㈥被告二人均有為自訴人診治慢性肝炎，曾有開立賜康保肝膠 囊給自訴人服用【參證物2 】。
㈦自訴人提出自證3 臺中慈濟醫院之中文病歷摘要所載內容不 爭執（卷頁詳見附表）。
㈧自訴人提出自證6 、7 臺中慈濟醫院之診斷證明書共二份所 載內容不爭執（卷頁詳見附表）。
二、自訴人應負醫療法第82條「醫療過失」規定之構成要件之舉 證責任，包括：其一，被告醫師之醫療行為「違反醫療上必 要之注意義務」：1、醫療行為顯然欠缺一般專業醫師所具 備注意義務程度。2、醫療行為未符合經由臨床醫療上由醫 療習慣、條理或經驗等形成的醫療常規，作為正當業務行為 之治療適法性要件。其二，被告醫師之醫療行為「逾越合理 臨床專業裁量」：1、逾越允許醫師對於臨床醫療行為保有 一定的「治療自由」、「臨床的專業裁量權限」，以決定治 療方針。2、未依循「醫療常規」。其三，被告醫師之醫療 行為，因違反上述二要件致生死傷者，即病人之死傷與醫療 行為間存在有相當之因果關係。據此，自訴人應就1、被告2 人之醫療行為或未施做腹部超音波檢查，係致自訴人生成 右肝腫瘤之關鍵因素？2、被告2人之醫療行為或未施做腹部 超音波檢查，係致生自訴人右肝腫瘤長成5.8公分之關鍵因 素？3、若對自訴人進行腹部超音波檢查，即可杜絕腫瘤增 生或盡早發現腫瘤？等要件負舉證責任，然自訴人就上開要 件均未舉證，其自訴狀所陳過程，僅為自訴人病程事實進展 之陳述。
三、自訴人雖稱應為其安排腹部超音波，然自訴人前往台中東山 診所所進行者乃肝功能檢查，即所謂GOP、GPT指數之檢查， 主要是針對肝病之檢查，其與肝腫瘤癌症檢查方式完全不同 ，超音波檢查亦僅為一輔助檢查，非確定診斷之檢查。以下 依據兩造不爭執之自證2（即自訴人之台中東山聯合診所病 歷與歷次檢查報告）分析，可知被告2人均已按醫療常規醫 囑自訴人定期檢驗、回診，檢驗報告均無異常： ㈠自訴人歷次健康檢查，其中與肝臟功能有關之GOT(正常值參 考8-40）、GPT(正常值參考5-35）指數： ⒈96.07.17日檢查結果---56、83(IU/L）。 ⒉100.08.01日檢查結果---42、41(IU/L）。 ⒊104.09.11日檢查結果---39、42(IU/L）。 ⒋107.03.01日檢查結果---32、40(IU/L）。 ⒌109.12.12日檢查結果---39、42(IU/L）。 ㈡自訴人歷次健康檢查，其中與肝臟功能有關之GPT指數： ⒈107.08.07日之檢查結果---73(IU/L）。 ⒉108.04.08日之檢查結果---38(IU/L）。 ⒊108.10.07日之檢查結果---34(IU/L）。 ⒋109.03.11日之檢查結果---47(IU/L）。 ⒌109.08.14日之檢查結果---40(IU/L）。
⒍109.12.12日之檢查結果---42(IU/L）。 ㈢自訴人歷次健康檢查，其中107年8月7日、108年4月8日、108 年10月7日、109年3月11日、109年8月14日及109年12月12 日之腫瘤標記篩查指數：
⒈肝癌檢查甲種胎兒蛋白指數分別為4.67、2.74、3.78、7.69( ng/mL）。(正常值參考(-）＜7.0(+）＞13.6）(109年12月12 日檢查正常)。
⒉攝護腺癌檢查前列腺特異抗原指數分別為0.53、0.40、0.42( ng/mL）。(正常值參考＜4）
㈣從自訴人發病前半年之就診紀錄及檢查結果來分析： ⒈109年8月14日：
①就診時---主訴-無主訴、無症狀；醫師處置-膽固醇、血清 麩胺酸丙酮酸轉氯、肌肝、血Creatinine、尿酸、攝護腺 特異抗體原、B型肝炎E抗原檢查、B型肝炎表面抗原檢查 。
②檢查結果---GPT-40(IU/L）。 ⒉109年12月11日：
①就診---主訴-無主訴、B肝帶原、高膽固醇追蹤；醫師處置 -膽固醇、血清麩胺酸丙酮酸轉氯、肌酐、血Creatinine 、血清麩胺酸苯醋酸轉氯、白蛋白、球蛋白、肌酸磷化脢 檢查。
②檢查---GOT-39、GPT-42(IU/L）。 ⒊110年1月11日就診，主訴-無症狀、無主訴、拿藥；醫師診斷 -肝之疾病、高血脂症；用藥-冠脂妥膜衣錠、賜康保肝膠囊 。
承上，被告周真玲就自訴人所自訴之Ｂ肝帶原之病症，除開 立慢性處方簽長期藥物治療外，均有建議自訴人定期檢驗， 自訴人歷次之檢驗結果即歷次之GOT、GPT指數，均無異常（ 誤差範圍內），於109年12月12日最後一次檢驗結果39、42( IU/L），亦無異常。又自訴人腫瘤標記篩查指數，亦均在正 常值以下。再參照病歷表記載，被告郭啓昭多次記載「無症 狀」，亦即在問診過程中，均已詳細問明自訴人身體狀況， 自訴人並未察覺任何異樣。最後，自訴人於發現肝腫瘤之前 半年，就診時身體並無症狀，除GPT42微高之外，參酌病人 持續使用降膽固醇之藥物(stat-in類)，有時肝功能指數會 稍微升高，肝指數升高並非是肝腫瘤的特殊標記，其他檢查 項均無異常，由A/G比值亦未見有肝硬化之情形，醫師持續 開立降膽固醇藥-冠脂妥膜衣錠、肝炎藥-賜康保肝膠囊，並 無誤診或其他疏失，且自訴人於最末次即110年1月11日就診 時仍自述無任何症狀，且經抽血甲種胎兒蛋白的肝腫瘤指標
為正常。準此，被告醫師基於自訴人為B肝帶原者之病症， 依自訴人歷次之肝功能及腫瘤標記篩查報告並無異常，以及 自訴人自述身體狀況亦無任何症狀等情，未囑咐其施作腹部 超音波檢查，並無違反其醫療專業義務或醫療常規。至自訴 人雖於110年2月1日肝癌病發而手術，與最末次看診已相隔2 0天，應係體內腫瘤之變化，難謂與本次看診有相關聯。 ㈤肝病種類有肝炎帶原、肝炎、肝纖維、脂肪肝、肝腫瘤等， 其中僅肝腫瘤長成到一定尺寸，始得以腹部超音波檢查診斷 出來，非謂凡肝病者，均需施以腹部超音波檢查，此須辨明 。又肝功能抽血檢查非肝腫瘤癌症檢查。患者若自身認為必 要再做其他項目如肝腫瘤檢查等，自可至肝膽專科醫師自費 或至設有腹部超音波或其他高階設備之醫療院所檢查。觀之 自訴人所提出之網路新聞與新聞報導，僅係引研究報告或專 家意見呼籲，旨在對國民之健康宣導，非對醫療人員之醫療 常規規範或行政指導，更未將腹部超音波檢查，列為肝功能 之醫學學理或醫學實務上強制性、必行之醫療行為。再者， 縱得進行腹部超音波檢查，依據Radiology 2015 Infiltrat ive Hepatocellular（見被證3、放射影像學雜誌0000年0月 出刊）內之研究報告（該期期刊第376頁）指出，「Infiltr ative ＨＣＣ」之診出率只有50％，且依自訴人所陳，其腫瘤 於不到7個月即進行第2次手術，屬於快速進展、浸潤型之腫 瘤，腹部超音波之診斷率亦不高。
㈥本案經本院函送衛生福利部醫事審議委員會（下簡稱醫審會 ）鑑定，該鑑定結果雖認自訴人109年12月11日甲型胎兒蛋 白數值偏高，然此解讀違背原始檢驗數據係界於7-13.6之間 ，應該係大於13.6才屬於偏高，且尚有其他因子需一併觀察 ，並非僅根據該數值即為確定診斷，確定診斷只有直接對肝 臟進行細胞病理檢查才能確診。另確定診斷亦與超音波操作 技術有關，亦與肝癌位置有關，並非只要進行腹部超音波就 能診斷出是否具有肝腫瘤，自訴人顯係混淆肝功能檢查與肝 腫瘤檢查二者之不同。
㈦本件送醫審會之鑑定結果雖又認被告2人未轉介自訴人至可進 行腹部超音波檢查之醫療院所有違醫療常規，然被告2人已 針對自訴人進行衛教說明，自訴人應已了解需至肝臟專科就 診，且自訴人縱未有轉診單，亦可自行前往肝臟專科就診， 此係由自訴人自行決定之事。況自訴人最末次前往台中東山 聯合診所看診時，並未有證據顯示當時自訴人之肝腫瘤已經 長成，或其程度已達到儀器確定可以檢出之程度，遑論腹部 超音波之檢查亦僅具有百分之五十之檢出率，此與肝腫瘤之 長成速度有關，是自訴人罹患肝腫瘤而死亡之結果，顯與被
告2人之診療行為不具有因果關係。
㈧依據醫療法第73條規定：「醫院、診所因限於人員、設備及 專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議 病人轉診。但危急病人應依第六十條第一項規定，先予適當 之急救，始可轉診。 前項轉診，應填具轉診病歷摘要交予 病人，不得無故拖延或拒絕。」，而醫療法施行細則第50條 則規定：「醫院、診所依本法第七十三條第一項規定辦理轉 診業務，應置適當人員，並對轉診病人作必要之處置。醫院 、診所辦理前項轉診業務，應每月統計，並作成紀錄，以備 主管機關之查核；醫院、診所接受病人轉診者，亦同。」， 就本案而言，自訴人係於110年2月1日發病前曾至台中東山 聯合診所定期為肝功能「檢查」，被告2人未施作腹部超音 波「檢查」，至未能發現肝腫瘤，可知自訴人爭執點在於被 告2人是否疏忽與違反醫療常規而未施作腹部超音波檢查， 並非爭執就診之「治療行為」，與上開規定之轉診情況不盡 相符；又如自證2所示之自訴人歷次檢查報告，自訴人之肝 功能及腫瘤篩查等指數均無異常，是本案情形顯與上開規定 無涉。
四、另醫師法第7-1條規定：「醫師經完成專科醫師訓練，並經 中央主管機關甄審合格者，得請領專科醫師證書。 前項專 科醫師之甄審，中央主管機關得委託各相關專科醫學會辦理 初審工作。領有醫師證書並完成相關專科醫師訓練者，均得 參加各該專科醫師之甄審。 專科醫師之分科及甄審辦法， 由中央主管機關定之。」，同法第第7-2條規定：「非領有 醫師證書者，不得使用醫師名稱。非領有專科醫師證書者， 不得使用專科醫師名稱。」，可見並無禁止非專科醫師從事 看診之規定，且因疾病、癌症等具有「擴散」、引起併發症 之特性，醫事人員亦不可能僅具備某一科之知識、技術即可 處理多變之疾病。被告郭啓昭雖為婦產科醫師，但已行醫30 年，在臨床醫學上之知識、經驗、技術均已相當成熟專業， 對於B肝帶原者、膽固醇過高之患者之醫療，並無欠缺專業 上之能力及注意義務，且其為「台灣居家醫療醫學會」理事 長，配合主管機關執行「全民健康保險居家醫療照護整合計 畫」，提供居家醫療、重度居家醫療及安寧療護等醫療照護 ，醫療範圍甚廣，在在都須涉獵進修，其具備檢查之專業性 無疑；另被告郭啓昭所開立之肝藥和肝功能檢查均經健保署 審核給付，亦足認主管機關核可該項目之醫療行為。伍、本件爭執事項如下：
一、依據自訴人相關病歷，被告2人就自訴人各次檢驗報告所為 之診斷、處置、用藥等醫療行為，是否遵循醫療常規？是否
符合理性醫師之注意義務？此遵循醫療常規與注意義務之判 斷包含以下：
㈠由自訴人病歷中，自訴人109年3月11日、8月14日、12月11日 三次抽血檢查後之檢驗報告中GPT指數顯示，被告2人均未安 排超音波檢查檢驗自訴人肝臟狀況，是否違反醫療常規？ ㈡由自訴人病歷中，自訴人109年3月11日、8月14日抽血檢查後 之檢驗報告中GPT指數顯示，被告前曾開立，然於該2次檢查 後均未開立「賜康保肝膠囊」之治療方式，是否違反醫療常 規？與自訴人罹患卷内診斷證明書所示肝硬化、肝臟腫瘤等 ，有無因果關係？
二、自訴人所罹患如本案診斷證明書所示肝硬化、肝臟腫瘤等， 依據台中東山聯合診所檢驗報告等可得證據資料，是否可於 上述各次抽血檢驗後，分別藉由安排超音波檢查而發現？所 能發現之跡象與範圍為何？
陸、本院之判斷：
一、依據自訴人台中東山聯合診所病歷（見本院卷一第21-54頁 ）、110年10月22日台中慈濟醫院診斷證明書（見本院卷一 第221頁）、佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院（下簡稱 台中慈濟醫院）111 年4 月20日慈中醫文字第1110580 號函 文暨檢附病歷光碟1片（見本院卷一第377頁、第393頁之袋 內）、台中慈濟醫院111年10月11日慈中醫文字第1111359號 函文暨檢附病歷影及光碟1片（見本院卷二第9-608頁）、台 中慈濟醫院111年10月3日診斷證明書（見本院卷三第23頁） 、死亡證明書（見本院卷三第25頁）等卷內病歷相關資料， 自訴人係於96年7月17日參加衛生福利部國民健康署（以下 簡稱國健署）成人預防保健檢查，檢查醫師為東山診所醫師 即被告周真玲，依檢查單，自訴人自填有B型肝炎疾病史， 祖父肝病逝世家族史，偶爾喝酒行為，經抽血檢查結果為肝 功能指數GOT56 IU/LC（參考值8〜40 IU/L）、GPT83 IU/L（ 參考值5〜40 IU/L）及血糖、膽固醇、三酸甘油脂異常，依 病歷紀錄，被告周真玲記載「B肝帶原，喝酒」。100年7月2 9日被告周真玲記載「喝酒10年，超音波，B肝帶原，阿公肝 病？故追蹤肝臟」。100年8月1日自訴人參加國健署成人預 防保健檢查，檢查醫師為被告周真玲，依檢查單，自訴人自 填有B型肝炎疾病史，阿公肝癌家族史，偶爾喝酒行為，經 抽血檢查結果為GOT42 IU/L（參考值<37 IU/L）及膽固醇、 三酸甘油脂異常。100年8月3日被告周真玲記載「抽菸，檳 榔，長期喝酒，病人拒吃藥」。104年9月11日自訴人參加國 健署成人預防保健檢查，檢查醫師為被告周真玲，依檢查單 ，自訴人自填無疾病史，父母高血壓家族史，偶爾喝酒行為
，經抽血檢查結果為GOT39 IU/L（參考值8〜38 IU/L）及膽 固醇、三酸甘油脂異常，依病歷紀錄，被告周真玲記載「抽 菸，B肝帶原，肩膀疼痛」，並開立紅白血球、尿酸、甲型 胎兒蛋白（Alpha-Fetoprotein，英文簡稱AFP）、前列腺特 異抗原檢查，檢查結果為甲型胎兒蛋白3.24 ng/mL（參考值 <7 ng/mL）。104年10月29日周醫師記載「背痛，長期喝酒 ，抽菸」，並開立相關症狀治療藥物。106 年10月31日病人 因腸胃症狀至東山診所就診，由醫師即被告郭啓昭診視及開 立症狀治療藥物。107年1月2日、1月27日因皮膚症狀就診， 被告周真玲開立症狀治療藥物。107年3月1日自訴人參加國 健署成人預防保健檢查，檢查醫師為被告周真玲，依檢查單 ，自訴人自填B型肝炎疾病史，父親高血壓家族史，偶而喝 酒行為，經抽血檢查結果為GPT40 IU/L（參考值5〜35 IU/L ）及膽固醇、三酸甘油脂異常，被告周真玲記載 「B型肝炎 帶原，喝酒習慣，無糖尿病，無高血壓，無心血管疾病，建 議戒酒」，並開立紅白血球、尿酸、甲型胎兒蛋白檢查，檢 查結果為甲型胎兒蛋白3.44 ng/mL。107年3月5日被告郭啓 昭開立改善肝指數藥物 silymarin及降血脂藥物。107年4月 3日、4月19日因自訴人皮膚症狀就診，被告郭啓昭開立症狀 治療藥物。107年5月3日1被告郭啓昭開立改善肝指數藥物si lymarin及降血脂藥物。107年5月14日因皮膚症狀就診，被 告郭啓昭開立症狀治療藥物。依病歷紀錄，107 年7月6日被 告周真玲開立改善肝指數藥物silymarin及降血脂藥物，並 記載「高血脂，肝功能，下次驗血」。107年8月7日被告郭 啓昭進行抽血檢驗（血脂肪、肝腎功能、甲型胎兒蛋白、尿 酸）及腹部超音波檢查，檢查結果為GPT73 IU/L、甲型胎兒 蛋白4.67 ng/mL以及三酸甘油脂偏高，依病歷紀錄之超音波 影像，被告郭啓昭記載「R/ofattyliver(懷疑脂肪肝）」。 107年9月8日被告郭啓昭開立改善肝指數藥物silymarin及降 血脂藥物。107年11月13日被告周真玲開立silymarin藥物及 降血脂藥物。108年1月9日、3月7日被告郭啓昭開立silymar in藥物及降血脂藥物。108年4月8日被告周真玲進行抽血檢 驗（血脂肪、肝腎功能、甲型胎兒蛋白），結果為GPT38IU/ L、甲型胎兒蛋白2.74g/mL。依病歷紀錄，108年5月9日被告 周真玲記載「肝功能異常，甲型胎兒蛋白2.74， 高血脂」 ，並開立silymarin藥物及降血脂藥物2個月份。108年7月9 日、9月7日被告周真玲開立降血脂藥物。108年10月7日被告 周真玲開立抽血檢驗（血脂肪、肝腎功能、前列腺特異抗原 ），結果為GPT34 IU/L及三酸甘油脂偏高。依病歷紀錄，10 8年11月9日被告周真玲記載「長期喝酒及高血脂，下次抽血
再加甲型胎兒蛋白」，並開立降血脂藥物。109年1月13日被 告郭啓昭開立降血脂藥物，109年3月10日被告周真玲開立降 血脂藥物。109年3月11日被告周真玲開立抽血檢驗（血脂肪 、肝腎功能、前列腺特異抗原、甲型胎兒蛋白及肌酸磷激酶 ），結果為GPT47 IU/L、甲型胎兒蛋白3.78ng/mL， 依病歷 紀錄，被告周真玲記載「B肝帶原、高血脂、有抽菸喝酒、 無症狀、服用降血脂藥物後」。109年7月16日被告郭啓昭開 立降血脂藥物。109年8月14日被告郭啓昭開立抽血檢驗（血 脂肪、肝腎功能、前列腺特異抗原、B肝表面抗原、B型肝炎 e抗原），結果為GPT40 IU/L、B肝表面抗原陽性（參考值陰 性）、B型肝炎e抗原陰性（參考值陰性），被告郭啓昭於病 歷記載註明「無症狀」。109年9月14日、11月12日被告郭啓 昭開立silymarin藥物及降血脂藥物。109年12月11日被告周 真玲開立抽血檢驗（血脂肪、肝腎功能、甲型胎兒蛋白）， 結果為GPT42 IU/L、甲型胎兒蛋白7.69 ng/mL，依病歷紀錄 ，被告周真玲記載「高血脂追蹤，169cm，74kg，B型肝炎帶 原」。110年1月11日被告郭啓昭記載「無症狀」，並開立2 個月份silymarin 藥物及降血脂藥物。110年2月1日自訴人 因腹痛，至台中慈濟醫院急診室就診，經腹部電腦斷層掃描 影像發現肝臟5.8公分腫塊及肝硬化，食道及胃靜脈曲張， 並懷疑肝癌破裂，當日血液檢驗結果為GPT31 IU/L（參考值 0〜40 IU/L），2月2日甲型胎兒蛋白11.1 ng/mL（參考值0〜9 ng/mL），2月3日自訴人接受肝臟部分切除手術，組織病理 報告為肝細胞癌，並於2月8日出院。2月23日自訴人至東山 診所就診，依病歷紀錄，被告周真玲記載「2/1肚子痛去慈 濟急診，2/3 6公分肝癌破裂，2/9出院」。2月27日自訴人 至台中慈濟醫院肝膽腸胃科就診，經診斷為「肝細胞癌、B 型肝炎」，檢驗結果為B型肝炎e抗原陰性（參考值陰性）、 甲型胎兒蛋白3.9 ng/mL、B型肝炎病毒DNA 0000000 IU/mL( 參考值 undetected 未發現），並接受Vemlidy治療B型肝炎 病毒感染及Lenvatinib治療肝癌；嗣自訴人持續在台中慈濟 醫院接受治療、進行相關手術，然因肝惡性腫瘤併多處轉移 病況惡化，呼吸衰竭而於111年10月3 日死亡，此部分事實 ，堪予認定。
二、針對自訴人為B型肝炎帶原患者之情形，上述抽血所針對甲 型胎兒蛋白、肝功能之檢測，依據醫療常規，仍須搭配腹部 超音波檢查以篩檢肝癌，此有卷內自訴人所提出如附表所示 自證4、自證9至10所示（卷頁詳見附表）相關醫療主管機關 、財團法人台灣癌症基金會之宣導資料可憑，此亦為一般民 眾所得接收屬於可靠來源、具備公信力之公開訊息，被告2
人既均不爭執已知自訴人為B型肝炎帶原患者，業如前述， 則被告2人未轉介自訴人至可進行腹部超音波之醫療院所， 難認全無不當之情，此節經本院函送醫審會鑑定，其鑑定結 論亦同本院意見，有該會112年9月11日衛部醫字第11216682 08號函暨所附鑑定書（編號0000000號）（下稱本案鑑定書 ，見本院卷三第87、94頁）附卷可參。惟不論超音波掃描或 甲型胎兒蛋白異常升高均須再安排電腦斷層掃描、核磁共振 或血管攝影確認，或於適宜組織切片檢查以組織切片確定診 斷，則自訴人所需定期接受腹部超音波之檢查，亦僅係作為 篩檢肝癌早期發現方式之一。其次，依上述抽血檢查結果， 可知自訴人於96年7月17日參加國健署成人預防保健檢查， 經抽血檢查結果為肝功能指數GOT56 IU/LC（參考值8〜40 IU /L）、GPT83 IU/L（參考值5〜40 IU/L）及血糖、膽固醇、 三酸甘油脂異常；又107年3月1日自訴人參加國健署成人預 防保健檢查，經抽血檢查結果為GPT40 IU/L（參考值5〜35 I U/L）及膽固醇、三酸甘油脂異常，被告周真玲記載 「B型 肝炎帶原，喝酒習慣，無糖尿病，無高血壓，無心血管疾病 ，建議戒酒」，並開立紅白血球、尿酸、甲型胎兒蛋白檢查 ，檢查結果為甲型胎兒蛋白3.44 ng/mL，而107 年8月7日進 行抽血檢驗（血脂肪、肝腎功能、甲型胎兒蛋白、尿酸）及