臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
112年度南保險小字第7號
原 告 楊如婷
訴訟代理人 郭進福
被 告 富邦產物保險股份有限公司
法定代理人 許金泉
訴訟代理人 黃仕杰
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年1月15日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告以自己為被保險人向被告投保防疫險（保單 號碼：0506第22CH00000000號，下稱系爭保單），約定保險 期間自民國111年5月19日起至112年5月19日止，法定傳染病 住院日額保險金為新臺幣（下同）5,000元（最高45日）， 同一法定傳染疾病之單次關懷保險金與隔離費用補償金均各 為5萬元。嗣原告於111年5月30日確診嚴重特殊傳染性肺炎 （即COVID-19，下以英文名稱之），原應住院治療，但原告 為保留醫療量能予重症患者，遂依中央疫情指揮中心所發布 之確診個案居家照護管理指引，調整為居家照護，配合診所 開立之藥物，自111年5月30日隔離至同年6月6日止共7日。 嗣原告依系爭保單向被告申請理賠，被告卻僅同意理賠單次 關懷保險金與隔離費用補償金各5萬元，而拒絕理賠住院日 額35,000元。惟金管會曾於111年4月19日發布新聞稿表示「 金管會協調產、壽險公會就現行已售防疫保險商品承保範圍 包含住院日額保險金部分，對於無症狀或輕症確診者於居家 照護期間，得比照一般住院情形予以理賠」等語，被告亦多 次公開宣稱將配合政府政策，從寬認定COVID-19之住院日額 理賠，足見被告已同意就確診COVID-19但因醫療資源考量而 行居家照護之被保險人，仍予理賠住院日額之保險金，系爭 保單第15條第1項關於「按實際住院日數」予以理賠之條款 ，自應依照被告從寬認定之承諾為變更，始符合保險法第54 條第2項關於保險契約條款有疑義時，應作有利於被保險人 解釋之原則，以保障原告合理之期待。為此依系爭保單請求 被告給付住院日額保險金35,000元等語。並聲明：被告應給 付原告35,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止， 按週年利率百分之5計算之利息。
二、被告則以：原告於保險期間確診COVID-19，被告已依系爭保 單理賠單次關懷保險金與隔離費用補償金各5萬元予原告。 至原告請求住院日額理賠部分，依系爭保單第3條第5款與第 15條之約定，限於「經醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理 住院手續並確實在醫院接受治療」者，被告雖基於企業之社 會責任而允諾從寬認定居家照護者之住院日額理賠標準，但 仍限於「居家照護期間經醫師診斷並開立Paxlovid Molunpi ravir或公費清冠一號等藥物」之情形者，本件原告既未住 院，亦未提出居家照護期間經醫師開立上開藥物之證明，實 不符理賠資格，本件爭議前經財團法人金融消費評議中心作 成112年評字第101476號評議書，亦認原告請求住院日額理 賠無據等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。三、經查，原告以自己為被保險人向被告投保防疫險，約定保險 期間自111年5月19日起至112年5月19日止，法定傳染病住院 日額保險金為5,000元（最高45日），同一法定傳染疾病之 單次關懷保險金與隔離費用補償金均各為5萬元；原告於111 年5月30日確診COVID-19，自111年5月30日居家隔離至同年6 月6日止共7日；經原告依系爭保單向被告申請理賠，被告業 已賠付單次關懷保險金與隔離費用補償金各5萬元，然拒絕 理賠住院日額35,000元；本件爭議前經財團法人金融消費評 議中心作成112年評字第101476號評議書，認就原告請求住 院日額理賠部分，尚難為有利於原告之認定等情，有系爭保 單條款、王界三小兒科診所診斷證明書、藥品明細及收據、 中華民國數位新冠病毒健康證明、嚴重特殊傳染性肺炎指定 處所隔離通知書及提審權利告知、財團法人金融消費評議中 心112年評字第101476號評議書附卷可稽（調字卷第17至37 頁，本院卷第37至40頁），且為兩造所不爭執，首堪認定。四、得心證之理由：
㈠按系爭保單條款第15條關於「法定傳染病住院日額保險金之 給付」約定為：「被保險人於本保險契約有效期間內，經醫 師診斷確定罹患第3條約定之法定傳染病而住院診療時，本 公司按其實際住院日數依本保險契約約定之法定傳染病住院 保險金額每日給付法定傳染病住院日額保險金。被保險人同 一保單年度同一次住院最高日數以45天為限」；第3條第1款 對於「法定傳染病」之定義為：「行政院衛生福利部（以下 簡稱衛福部）依傳染病防治法第3條規定所公告之傳染病名 稱」；第3條第5款對於「住院」之定義則為：「被保險人經 醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院 接受診療者，但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住 院及精神衛生法第35條所稱之日間留院」。依上開保單條款
可知法定傳染病住院日額保險金之理賠要件為：被保險人於 保險期間內，經醫師診斷確定罹患衛福部所公告之法定傳染 病且必須入住醫院，而正式辦理住院手續並確實在醫院接受 診療者，始得按其實際住院日數依照保單約定之日額給付住 院日額保險金。而本件原告雖於保險期間經醫師診斷確診法 定傳染病COVID-19，但並未經醫師診斷必須入住醫院，原告 復未曾住院，而係由醫師開立藥物自行居家隔離照護，自不 符合前揭保單條款關於住院日額保險金之理賠要件。 ㈡原告雖主張金管會曾於111年4月19日發布新聞稿表示關於防 疫險之住院日額保險金部分，對於無症狀或輕症確診者於居 家照護期間，得比照一般住院情形予以理賠，被告亦多次公 開宣稱將配合政府政策從寬認定COVID-19之住院日額理賠， 足認被告已同意變更保單條款為居家照護者亦得請領住院日 額理賠，依此解釋方符合保險法第54條第2項關於保單條款 文義不明時，應採有利於被保險人解釋之規定云云。惟查： ⒈按保險法第54條第2項係規定：「保險契約之解釋，應探求 契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時 ，以作有利於被保險人之解釋為原則」，即保險契約之解 釋首重兩造真意，如有疑義時，以有利於被保險人之解釋 為原則。惟系爭保單條款關於住院日額理賠部分，本身約 定內容並無疑義，已如上述，僅因防疫險之投保者眾，確 診COVID-19者亦多，政府防疫措施因時因地制宜而予調整 ，始有金管會介入協調保險公司從寬認定理賠標準與促使 保險公會建立理賠因應處理流程之情事，此從原告所提出 之金管會新聞稿內容亦可查知（詳下述），尚難據此即指 契約本身有疑。
⒉觀諸金管會之新聞稿內容為：「配合中央疫情指揮中心於1 11年4月8日公布『COVID-19確診個案居家照護管理指引』， 金管會協調產、壽險公會就現行已售防疫保險商品承保範 圍包含住院日額保險金部分，對於無症狀或輕症確診者於 居家照護期間，得比照一般住院情形予以理賠。為因應國 內嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19）疫情，地方政府依上 開指引，對於未滿65歲且無懷孕或洗腎之無症狀或輕症確 診者，且居家環境符合一定條件，得採居家照護方式管理 。惟因現行已售防疫保險商品承保範圍，包含以住院診療 並按實際住院日數給付住院日額保險金，則依上開指引啟 動居家照護之被保險人，得否依保險契約約定獲得理賠， 與保戶之權益保障息息相關。考量被保險人如經醫師診斷 確定罹患法定傳染病，原應入住醫院、集中檢疫所或防疫 旅館接受治療或照護，惟因地方政府為進行輕重症分流照
護，保留醫療量能而調整為『居家照護』，且居家照護期間 仍須經地方政府成立之COVID-19個案關懷服務中心定期進 行健康評估，必要時亦須由專責醫療團隊進行遠距醫療或 後送就醫等事宜。為保障保戶權益，本會保險局爰邀集產 、壽險公會及相關保險業者研商，對於無症狀或輕症確診 者於居家照護期間，得比照一般住院情形予以理賠。公會 並訂定相關理賠因應處理流程，保險業者將審視隔離通知 書及解除隔離通知書之隔離起迄期間，認定為『實際住院 日數』，並依保險契約條款之約定給付一般住院日額保險 金。金管會提醒民眾，如被保險人依輕重症分流標準屬於 輕症或無症狀者，經地方政府安排為居家照護時，因無須 入住醫院之加護病房或負壓隔離病房進行診療，故不給付 加護病房或負壓隔離病房住院日額保險金」等語，有金管 會111年4月19日新聞稿存卷供核（調字卷第39至40頁）。 可知金管會確有因應確診者輕重診分流之情形，就防疫險 承保之住院日額保險金部分，與保險公司就「對於無症狀 或輕症確診者於居家照護期間得比照一般住院情形予以理 賠」之事宜進行協調，但並非強制保險公司須一律理賠， 其性質應為主管機關之行政指導，而非變更或取代當事人 間保險契約之約定。況前揭金管會新聞稿之最末亦特別提 醒民眾，如被保險人依輕重症分流標準屬於輕症或無症狀 者，經地方政府安排為居家照護時，因無須入住醫院之加 護病房或負壓隔離病房進行診療，故不給付加護病房或負 壓隔離病房住院日額保險金等語；表示金管會所協調保險 業者從寬理賠者，應係指罹患COVID-19且非屬輕症或無症 狀而有入住醫院進行診療之必要，卻經地方政府安排為居 家照護，故未住院治療之被保險人。本件原告並未提出證 據證明其有住院之必要，自難認其屬金管會協調業者建議 從寬理賠之對象。
⒊又原告另提出之新聞報導固有被告公司宣稱將從寬認定住 院日額保險金之內容，有新聞報導4份在卷可參（調字卷 第41至42頁，本院卷第49至51頁）；然被告於上開報導中 僅表示將從寬認定，而未承諾對居家照護之被保險人將一 律予以賠付住院日額保險金，自難認定兩造間之系爭保單 條款已為變更。本件原告確診COVID-19後，係採居家照護 並服用診所開立之處方簽藥物，自111年5月30日隔離至同 年6月6日止共7日，並不符合系爭保單條款第15條關於「 法定傳染病住院日額保險金之給付」之住院要件，原告亦 未舉證證明其曾經醫師診斷認有住院之必要，僅應政府指 引改為居家照護，而有前述金管會協調保險公司建議予以
從寬認定住院日額理賠之情事；或其符合被告所稱之於居 家照護期間經醫師診斷並開立Paxlovid Molunpiravir或 公費清冠一號等指定藥物，而承諾予以從寬理賠住院日額 之狀況。是原告請求被告應給付住院日額保險金35,000元 ，難認有據。
五、綜上所述，原告依系爭保單請求被告給付住院日額保險金35 ,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利 率百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核 與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 113 年 1 月 29 日 臺南簡易庭 法 官 陳䊹伊
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
對於小額程序之第一審判決之上訴，非以其違背法令之理由，不得為之。且上訴狀內應記載表明（一）原判決所違背之法令及其具體內容。（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 113 年 1 月 29 日 書記官 王美韻