臺北高等行政法院判決
高等行政訴訟庭第六庭
111年度訴字第1236號
112年12月28日辯論終結
原 告 林首楊
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 白麗真（局長）住同上
訴訟代理人 魏碧雲
上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服勞動部中華民國111
年7月4日勞動法訴一字第1110003796號訴願決定，提起行政訴訟
，經臺灣宜蘭地方法院以111年度簡字第8號行政訴訟裁定移送前
來，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
本件被告代表人原為陳琄，嗣於訴訟進行中於民國112年1月 16日變更代表人為白麗真，並經變更後代表人具狀聲明承受 訴訟（本院卷第41頁），核無不合，應予准許。二、事實概要：
原告以因思覺失調症於110年8月6日經診斷為永久失能，遂 於同年8月11日申請勞工保險普通疾病失能給付，經被告審 查，原告已於107年7月13日離職退保並請領老年給付在案， 保險效力業於當日24時終止，保險年資已經結清，其所患於 110年8月6日診斷失能，係屬保險效力終止後之事故，不符 勞工保險條例（下稱勞保條例）第19條第1項規定，乃以110 年11月11日保職失字第11010114430號函核定所請失能給付 不予給付（下稱原處分）。原告不服原處分，申請審議，經 勞動部於111年1月26日以勞動法爭字第1100024859號審定書 （下稱爭議審定）駁回，原告提起訴願，復經勞動部以111 年7月4日勞動法訴一字第1110003796號訴願決定（下稱訴願 決定）駁回，原告猶表不服，乃向臺灣宜蘭地方法院提起行 政訴訟，經該院以111年度簡字第8號裁定移送前來。三、原告起訴主張及聲明：
㈠原告之前申請失能給付遭駁回，經勞動部110年10月7日勞動 法訴一字第1100012946號訴願決定認定原告不符合失能給付 標準規定，原告乃另提出申請，被告要求原告提出指定日期
開立之失能診斷書，經原告至當時就診之衛生福利部嘉南療 養院（下稱嘉南療養院），醫師卻告知無法回溯當時日期， 惟恐觸法，而僅開立一般診斷書，內容為該院107年7月23日 開重卡、108年2月18日開殘冊，然107年7月6日至107年7月1 3日間，仍為他院開立之殘障手冊有效期，是否符合失能， 建議安排精神鑑定等語；詎料本件申請仍因勞工失能診斷書 無法回溯當時日期而遭駁回。原告從104年3月開始就陸續至 各個醫院及嘉南療養院就診，都是治療思覺失調症，原告所 患疾病確實在勞保保險期限內，實已符合請領要件，卻無法 獲得失能給付，請給予勞工應有之保障等語。
㈡聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告對於原告110年8月11日之申請事件，應作成核定勞工保 險普通疾病失能給付之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
四、被告答辯及聲明：
㈠原告已於107年7月13日退保並請領35.16個月老年給付在案， 保險效力業於當日24時終止（保險年資已結清）。原告於11 0年8月11日（被告收文日期）因思覺失調症申請勞保失能給 付案，據所送海天醫療社團法人海天醫院（下稱海天醫院） 110年8月6日出具之失能診斷書審查，其於110年8月6日診斷 永久失能；復據奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院 ）及佑青醫療財團法人佑青醫院(下稱佑青醫院）出具之診 斷證明書載，原告分別於105年7月6日因焦慮狀態及105年7 月12日因妄想型思覺失調症就診；原告雖曾回診請醫師開立 診斷永久失能日期為107年7月6日至同年月13日期間之失能 診斷書，惟精神科醫師皆表示無法回溯為由，拒絕出具，被 告爰函請出具海天醫院說明，該院函復略以：「……其107年2 月12日初診，107年7月6日至107年7月13日期間無法預知病 況變化，亦未達治療2年之規定，據其後幾年門診及住院治 療，幻聽及不安全感較為增加，不能再任駕駛工作，看來治 療並未明顯改善病況，所請期間宜由有適當醫療紀錄之醫院 診所開具。」有該院110年11月5日法海基字第110082號函可 參。依據海天醫院、奇美醫院及佑青醫院出具之診斷書，原 告所患雖於105年7月開始治療，惟迄至110年8月10日始診斷 為永久失能，依勞保條例施行細則第69條規定，診斷永久失 能日始為保險事故發生日，故原告永久失能係於107年7月13 日保險效力終止後之事故，不符勞保條例第19條第1項得請 領給付之規定，亦無同條例第20條第1項規定之適用，被告 否准所請並無違誤。
㈡據海天醫院110年8月6日出具之失能診斷書，原告所患為思覺 失調症（國際疾病代碼：F200)，於107年7月13日退保，並 請領老年給付，於110年8月6日診斷失能；次據所送佑青醫 院110年8月9日出具之診斷證明書，105年10月6日來院住院 治療時，主治醫師診斷為思覺失調症。據此，原告退保前已 開始診療，其於110年8月6日診斷失能，依勞保條例施行細 則第69條第1項規定，應以110年8月6日為發生保險事故日期 ，是其所請係為107年7月13日保險效力「終止」後事故，不 符勞保條例第19條第1項得請領給付規定，亦核無同條例第2 0條第1項規定之適用，此參照勞動部98年11月4日函所示「 被保險人請領老年給付後始請領失能給付者，其失能給付應 不予給付」亦明。至原告檢附奇美醫院105年7月6日出具之 診斷證明書、佑青醫院110年8月9日出具之診斷證明書、嘉 南療養院110年9月2日出具之診斷證明書皆非新事證，對原 處分核定不生影響。
㈣聲明：
⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
五、本件爭點：
原告於110年8月11日申請勞工保險普通疾病失能給付，被告 依勞保條例第19條第1項否准所請，有無違誤？六、本院之判斷：
㈠應適用之法令：
⒈勞保條例：
⑴第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前， 發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定， 請領保險給付。」
⑵第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事 故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起 之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療 給付。」
⑶第53條第1項：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病， 經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果， 經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給 付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標 準，請領失能補助費。」
⑷第58條第1項：「年滿60歲有保險年資者，得依下列規定請 領老年給付：一、保險年資合計滿15年者，請領老年年金 給付。二、保險年資合計未滿15年者，請領老年一次金給 付。」第3項：「依前2項規定請領老年給付者，應辦理離
職退保。」
⒉勞保條例施行細則：
⑴第68條第1項規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失 能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收 據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及 相關影像圖片。」
⑵第69條第1項前段規定：「依本條例第53條或第54條規定請 領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實 際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」 ⒊勞工保險失能給付標準附表「精神」失能審核基準一規定： 「一、精神失能等級之審定基本原則：須經治療2年以上， 始得認定。審定時應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能 力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況 定其等級。二、審定時，須由精神科專科醫師診斷開具失能 診斷書；必要時保險人得另行指定神經科、復健科、職業醫 學科等專科醫師會同認定。三、精神失能須經心理衡鑑或職 能評估、『簡易智能狀態測驗（MMSE）』、『魏氏成人智力測 驗（WAIS）』或『臨床失智評估量表（CDR）』等評估始可診斷 。四、精神失能同時併存中樞神經系統機能失能時，須綜合 全部症狀定其失能等級。」
⒋勞動部98年11月4日勞保2字第0980140438號函示規定：「依 勞工保險條例第20條第1項規定，被保險人在保險有效期間 發生傷病事故，於保險效力停止後1年内，得請領同一傷病 及其引起疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害 醫療給付。另同條例施行細則第69條規定，請領失能給付者 ，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當 日為得請領之日。爰此，被保險人於退保後1年内診斷為非 終身無工作能力，並領取失能給付者，其後請領老年給付時 ，仍應准予給付，不得將其原領失能給付收回。至領取老年 給付後始請領失能給付者，其失能給付應不予給付。」 ⒌勞動部99年9月30日勞保2字第0990140398號函略以：「勞工 保險被保險人請領失能給付，以全民健康保險特約醫院或診 所診斷為實際永久失能之當日為發生保險事故日期。」 ㈡經查：原告於107年7月13日退保並申請老年給付，經被告核 定給予35.16月之老年給付，並已於107年7月24日核付在案 ，有勞保老年給付資料查詢可稽（原處分卷第1頁）；嗣原 告於110年8月11日申請普通疾病失能給付，並提出海天醫院 110年8月6日出具之失能診斷書（記載門診診療期間為107年 2月12日至110年8月3日）、奇美醫院105年7月6日診斷證明 書、佑青醫院110年8月9日診斷證明書及嘉南療養院110年9
月2日診斷證明書等件為憑（原處分卷第7至13頁），被告審 核後乃以原處分否准原告所請（原處分卷第21頁），原告申 請爭議審定，經勞動部於爭議審定駁回（原處分卷第26至30 頁），原告提起訴願，復經勞動部以訴願決定駁回（原處分 卷第32至38頁），有前揭資料附卷綦詳，並為兩造所不爭執 ，應堪信為真實。
㈢原告雖主張：其所患疾病業經治療2年以上，確實在勞保保險 期限內，並於107年7月13日退保前症狀已固定，已符合請領 要件云云。經查：
⒈按被告對於勞工保險被保險人請領失能給付，自應依勞保條 例及勞工保險失能給付標準附表「精神」失能審核基準等相 關規定進行審查。勞工保險被保險人於領取老年給付後，始 經全民健康保險特約醫院診所診斷為永久失能並請領失能給 付者，其失能給付應不予給付，此為前揭勞動部98年11月4 日勞保2字第0980140438號函之釋示意旨。另勞工保險之效 力，於被保險人退保請領老年給付之日起永久「終止」，與 勞保條例第20條第1項規定之保險效力「停止」（因離職而 停保）有別；被保險人於保險效力「開始後、停止前」發生 保險事故者，得依規定請領各項保險給付，為勞保條例第19 條第1項規定之立法本旨，亦為原則性之規定；被保險人於 保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後因同一傷病 及其引起之疾病致傷病、失能或死亡者，乃於勞保條例第20 條第1項規定放寬給付條件。被保險人離職退保請領老年給 付後，其保險效力係即行「終止」，此與勞保條例第20條第 1項保險效力「停止」之規定不同。
⒉查：原告已於107年7月13日退保並請領35.16個月老年給付在 案，保險效力業於當日24時終止（保險年資已結清）。原告 雖提出之海天醫院、奇美醫院、佑青醫院及嘉南療養院出具 之診斷證明書為證；惟查：⑴海天醫院於110年8月6日出具之 勞工保險失能診斷書，其中診斷原告失能傷病名稱為「思覺 失調症」，初診日期為109年2月12日。住院診療期間為「自 108年8月8日至108年10月8日、109年7月6日至109年8月10日 、110年2月2日至110年3月1日」，門診診療期間為：「107 年2月12日至110年8月3日」（原處分卷第9頁）。被告則函 請出具失能診斷書之海天醫院說明，然該院函復略以：「說 明：一、個案確於110.9.30來門診，要求開立107.7.6-13日 之失能診斷書，因未有個案於該期間之診療紀錄，與婉拒（ 上次為107年5月21日，下次為108年5月27日），二、個案於 107.2.12日初診，至107.7.6-13僅5個月，未達治療2年之規 定，未符合失能給付。……四、107.7.6-13當時，無法預知病
況變化，據其後幾年門診及住院治療，幻聽及不安全感較為 增加，不能再任駕駛工作，看來治療並未明顯改善病況。五 、107.7.6-13期間失能診斷書，宜於有適當醫療紀錄之醫院 診所開立。」有該院110年11月5日法海基字第110082號函（ 原處分卷第131-132頁）可參，足見海天醫院所出具之失能 診斷書，亦僅記載原告前往治療之紀錄，並無法回溯107年7 月6日至13日之診斷。⑵又依原告提出之奇美醫院於110年8月 9日出具之診斷書證明書記載：105年7月6日因焦慮狀態就診 ，醫囑為「宜休養一個月避免壓力超載，持續追蹤治療。」 （原處分卷第11頁），亦未有連續治療2年或認定為失能之 情事。⑶再依原告提出佑青醫院於110年8月9日出具之乙種診 斷證明書，其上記載：「病人於於105年7月12日來本院初診 ，初診時診斷為F41.0特定場所畏懼症的恐慌症及F32.0鬱症 ，單次發作，輕度。並於民國105年10月6日來本院住院治療 時，經當時主治醫師更改診斷為F20.0思覺失調症。」（見 原處分卷第12頁）亦未載有原告連續治療2年之紀錄。⑷再查 嘉南療養院於110年9月2日出具之診斷證明書記載：「F20.0 妄想症思覺失調症。本院107/7/23開重卡、108/2/18開殘冊 。然107/7/6至107/7/13間，仍為他院開立之殘障手冊有效 期，是否符合失能，建議安排精神鑑定。」（原處分卷第13 頁），亦無法確認107年7月3日至13日期間符合勞工保險失 能給付標準附表「精神」失能審核基準一之規定。 ⒊綜上，縱使依據原告提出之海天醫院、奇美醫院、佑青醫院 及嘉南療養院出具之診斷書，原告所患疾病雖於105年7月開 始治療，惟迄至110年8月6日始經海天醫院診斷為永久失能 ，依勞保條例施行細則第69條第1項規定，應以110年8月6日 為發生保險事故之日期為準；然原告所請係為107年7月13日 保險效力「終止」後之事故，不符勞保條例第19條第1項得 請領給付規定，亦無同條例第20條第1項規定之適用。原告 既未依勞保條例施行細則第68條第1項規定，提出107年7月1 3日退保前經診斷為症狀固定永久失能之失能診斷書，被告 以原處分不予給付其所請失能給付，即無違誤。又原告雖請 求調查其於嘉南療養院的治療病況云云，然查因其已於107 年7月13日離職退保並領取老年給付，保險效力業於離職退 保當日終止，其診斷永久失能日係在保險效力終止之後，未 符請領失能給付之要件，自無重新調查此部分病況之必要， 附此敘明。
七、綜上所述，原告所訴各節均不可採，被告以原告所患於110 年8月6日診斷失能係屬保險效力終止後之事故，以原處分不 予核定其所請失能給付，於法並無違誤，訴願決定及爭議審
定予以維持，亦無不合，原告仍執前詞，訴請如訴之聲明所 示，均為無理由，應予駁回。
八、本件判決基礎已經明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資 料經本院審酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必 要，一併說明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰判決如主文。 中 華 民 國 113 年 1 月 18 日 審判長法 官 許麗華
法 官 郭淑珍
法 官 張瑜鳳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭 提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內 補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者， 應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附 繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者， 逕以裁定駁回。
四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟 法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不 委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代 理人具備法官、檢察官、律師資格或 為教育部審定合格之大學或獨立學院 公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、 管理人、法定代理人具備會計師資格 者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 ㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。
中 華 民 國 113 年 1 月 18 日 書記官 李宜蓁