臺灣新竹地方法院民事判決
112年度保險字第3號
原 告 林元瑜
訴訟代理人 吳憶如律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 郭瀞憶
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年10月27日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣壹萬玖仟陸佰壹拾貳元由原告負擔。 事實及理由
一、當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者， 訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴 訟以前當然停止；前開承受訴訟人於得為承受時，應即為承 受之聲明，民事訴訟法第170條、第175條第1項分別定有明 文。本件被告國泰人壽公司法定代理人原為黃調貴，嗣於本 院審理期間變更為熊明河，業據新任法定代理人熊明河具狀 聲明承受訴訟（本院卷第311頁），核無不合，應予准許， 先予說明。
二、訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張應受 判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第 3款定有明文。本件原告起訴時聲明求為給付保險金新臺幣 （下同）114萬0,850元（含息），嗣擴張請求保險金187萬7 ,400元（含息），其所為之變更，於程序上並無不合，應予 准許，次予敘明。
三、原告主張：對於原告向被告請求給付關於民國110年1月15日 ～同年2月11日於新太平澄清醫院之相關保險金17萬6,400元 （見附表第1筆，為後述系爭住院1共兩筆之第1筆，下稱： 第1筆爭議）、同年2月17日～同年3月19日於澄清復健醫院之 相關保險金19萬5,300元（見附表第2筆，為後述系爭住院1 共兩筆之第2筆，下稱：第2筆爭議）；及110年3月19日～同 年4月14日於霧峰澄清醫院之相關保險金17萬0,100元（見附 表第3筆，為後述系爭住院2共5筆之第1筆，下稱：第3筆爭 議）、同年4月16日～同年5月14日於衛生福利部豐原醫院之 相關保險金18萬2,700元（見附表第4筆，為後述系爭住院2 共5筆之第2筆，下稱：第4筆爭議）、同年5月14日～同年6月 10日於霧峰澄清醫院之相關保險金17萬6,400元（見附表第5
筆，為後述系爭住院2共5筆之第3筆，下稱：第5筆爭議）、 同年6月10日～同年7月7日於新太平澄清醫院之相關保險金17 萬6,400元（見附表第6筆，為後述系爭住院2共5筆之第4筆 ，下稱：第6筆爭議）、同年7月7日～同年8月3日於霧峰澄清 醫院之相關保險金17萬6,400元（見附表第7筆，為後述系爭 住院2共5筆之第5筆，下稱：第7筆爭議）；與110年8月16日 ～同年9月13日於長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院（簡稱 嘉義長庚醫院）之相關保險金18萬2,700元（見附表第8筆， 為後述系爭住院3共3筆之第1筆，下稱：第8筆爭議）、同年 9月29日～同年11月3日於嘉義長庚醫院之相關保險金20萬0,5 00元（見附表第9筆，為後述系爭住院3共3筆之第2筆，下稱 ：第2筆爭議）、同年11月29日～次（111）年1月3日於嘉義 長庚醫院之相關保險金20萬0,500元（見附表第10筆，為後 述系爭住院3共3筆之第3筆，下稱：第10筆爭議），以上皆 為原告第2次中風而有『腦梗塞合併右側偏癱』、『梗塞性腦中 風併右側肢體無力』之病狀。原告不但均有就醫治療之需要 ，此可參照全民健康保險醫療費用審查注意事項，其中復健 部分關於『偏癱』之病人，積極治療期間為1年，又原告係於1 09年12月12日第2次中風，經急性病房治療後仍呈顯著障礙 、無法自行完成日常生活之行動及活動，方由復健科醫師評 估後收治住院及積極行復健治療，且於109年12月12日～110 年1月15日住院期間，被告亦有給付相關保險金於原告。故 依照兩造間如附表所列之保單（號碼均0000000000），被告 依約應給付原告如附表所列之各筆保險金，10筆共計187萬7 ,400元，但被告卻以原告非有就醫治療需要云云為由，迄今 仍堅持拒絕給付第1至10筆相關保險金等語，爰提起本件訴 訟求為給付保險金，聲明：被告應給付原告187萬7,400元及 自附表所示各次遲延利息起算日至清償日止，按年息10％計 算之利息，並願供擔保請准宣告假執行。
四、被告則以下開情詞資為抗辯，答辯聲明：如主文所示，如受 不利判決，請准宣告以中央政府建設公債供擔保後免為假執 行：
原告起訴時未列第8、9、10筆嘉義長庚醫院即系爭住院3（ 期間110/8/16～111/1/3），被告不同意原告如此擴張，再這 樣下去，事情沒有個了結，會審不完，而第1～7筆即系爭住 院1及系爭住院2之爭議，前經財團法人金融消費評議中心11 0年10月20日第20次會議決定，其中第3～7筆即系爭住院2（ 期間110/3/19～110/8/3），該中心不予受理、其中第1～2筆 即系爭住院1（期間/110/1/15～110/3/19），則難為有利於 申請人即原告之認定，請參看被證4：該中心110年評字第15
57號評議書。亦即，原告『腦梗塞中風』於事故發生多時後， 狀況已達於穩定、固定，附表所列乃原告於000年0月間，陸 續頻繁進出醫療院所，性質為療養，非為醫療，可知原告固 有住院之事實，然於有限資源合理分配正當性與實際醫治效 益預期性，自非屬必要之住院。甚且，附表所列最後3筆即 嘉義長庚醫院部分，於原告入院時，主治醫師根本不知情， 而係由：活動自如、可以玩手機、打電動、可以自己清潔身 體、大部分時間僅在病床上臥床休息之原告本人，於霧峰澄 清醫院出院、自行轉往嘉義長庚醫院並辦理入院手續後，方 由護理人員通知醫師。至原告於系爭住院2之霧峰澄清醫院 各次住院期間，該院一般採用傳真或請家人帶送病歷排床， 可知原告非為經由醫師親自診斷而允為排床住院，縱使原告 於108年1月30日腦梗塞中風左癱、109年12月12日腦梗塞中 風右癱而有不協調、控制不良等情，此僅屬是否聘請看護協 助自理之問題，要非捨近求遠、遊走利用住院醫療資源，資 以牟取住院保險金之理（實則另有出院療養金）。遑論，原 告於附表所列頭兩筆即系爭住院1於新太平澄清醫院，即已 多有任意請假外出之行為（每次請假以4小時為限）： 年/月/日 外出時間 逾時情形 請假理由 註 110/2/1 12：15～17：50 13.5小時 喪假 110/2/7 07：20～18：00 9小時 想要外出 110/2/21 12：15～17：50 和家屬吃飯 110/2/24 07：20～18：00 11小時 與友人至大學 110/2/27 13：00～20：45 8小時 外出吃飯 110/2/28 09：05～21：15 12小時 帶小孩出去 ① 110/3/7 11：30～19：50 12小時 返家 ② 110/3/10 05：10～21：00 16小時 去學校處理事情 ③ 110/3/13 10：10～21：00 11小時 外出排床 ④ 110/3/14 15：50～18：10 外出用餐 110/3/18 17：25～20：15 外出吃飯 註①：依澄清復健醫院病歷摘要，記載：院方電聯原告表 示家中無不適，嗣自行步行回病房。
註②：依澄清復健醫院病歷摘要，記載：院方電聯時原 告表示在家中休息，待晚飯後返室。
註③：依澄清復健醫院病歷摘要，記載：院方三度電聯返 室。
註④：依澄清復健醫院病歷摘要，最後記載之中譯為：因 病患情況穩定，故安排出院，建議病患繼續接受復健 、許可出院，門診追蹤，開立出院藥物。
五、經本院聽取兩造陳詞暨調查審理全部卷證（含病歷資料卷） ，判斷如下：
（一）對於原告以自己為要保人及被保險人，於101年6月29日向 被告投保第0000000000號保單（本判決於論述時，簡稱： 系爭保單），並附加系爭附約1、2，之後原告因『腦梗塞 合併右側偏癱』於110年1月15日～同年2月11日在新太平澄 清醫院住院28日、因『梗塞性腦中風併右側肢體無力』於同 年2月17日～同年3月19日在澄清復健醫院住院31日(即系爭 住院1)，此事實兩造不爭執（原告方面，見本院卷第11～1 2頁書狀；被告方面，見本院卷第341～342頁書狀），並有 財團法人金融消費評議中心110年評字第1557號評議書存 卷可佐（見本院卷第252～253頁），並無疑問。
（二）按，附表10筆之請求依據，均為系爭保單，而系爭保單條 款第4條【名詞定義】第5項既約定：「…本契約所稱『住院 』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院 ，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。…」（ 見本院卷第44頁），系爭附約1條款第2條最末項及系爭附 約2條款第2條第10項亦有相同之約定（見本院卷第79、86 頁），兩造均應受此約定之拘束，是系爭保單及系爭附約 1、2條款關於必須入住醫院接受診療之約定，應以具有相 同專業醫師於相同情形，通常會診斷具有住院必要性，始 符合之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本 旨，如此，被告方有給付住院醫療相關保險金之義務。（三）查，於系爭住院1乃原告於109年12月12日再度發生腦梗塞 致右側肢體乏力，於是在新太平澄清醫院、澄清復健醫院 依序住院各28日、31日，而系爭住院1共兩次之住院，內 容均為復健治療，並無其他醫療處置（見本院卷第252～25 3頁），且首次第1筆爭議之醫療院所，於新太平澄清醫院 110年1月15日傳送交班單復記載：「11：00步行入院、無 陪同者；16：00步行、安排復建時間」（見病歷資料卷第 131頁），暨有新太平澄清醫院112年6月9日新太澄醫字第 342號函覆本院以：「（四）病人有自主行動至復健室及 往返病房」「（五）病人有請假紀錄，詳見病歷之請假單 ，返回時可自行步入病房」等語在卷可查（見病歷資料卷 第19頁），則被告抗辯：原告下床活動、如廁、進食、洗 澡，都可自行處理、系爭住院1期間即有多次請假外出乙 情，應為信實。本院考量原告108、109二度中風後，無明 顯失能情形，應認原告住院非為前述「被保險人經醫師診 斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確 實在醫院接受診療者」而得依兩造間保險約定，據此向被 告請求給付保險金，此僅係原告個人選擇在院療養而已， 此節由同一醫院即新太平澄清醫院於系爭住院2即第6筆爭 議，經原告本人親自簽名之110年6月10日「新太平澄清醫 院住院診療計畫說明書」1件，業已記載：「診斷：腦梗 塞、此次住院目的：復健、你的主治醫師為：吳○○、在您 的住院期間，本院醫療團隊將依您的病況安排必要的醫療 處置，初步可能包括：（僅勾選）檢查項目：X光攝影、 心電圖兩項；治療處置：復健治療1項；衛教指導：生活 與復健運動、出院準備兩項」等語明確（見病歷資料卷第 187頁），亦足明之。
（四）為再求慎重計，爰依被告聲請而向嘉義長庚醫院調取病歷 摘要（見本院卷第175、303頁被告書狀、第310頁筆錄、3
19頁本院函稿），其中系爭住院3之第1筆起日為110年8月 16日，據該院110年8月16日「住院通知單」，手寫：床號 ＊＊17C、無陪病者、（新竹～嘉義）車程3～4小時、（勾選 ）同意僱請護工、實際住院日期110年8月16日13時53分（ 見病歷資料卷第545頁），且110年8月16日13時53分入院 護理評估電腦打字：【服藥種類】藥物來源：本院、自備 藥物：攜回、類別：西藥、高血壓、【入院護理】通知醫 師（見病歷資料卷第547頁下方）；【入院身體評估】張 眼4分、語言5分、運動6分、肌肉張力左上肢5分、肌肉張 力左下肢4分、肌肉張力右上肢4分、肌肉張力右下肢4分 、活動力軟弱（見病歷資料卷第547頁上方），暨第9筆爭 議迄日前2日之110年11月1日，於該院護理記錄單復記載 ：語言5分、運動6分、肌肉張力左上肢5分、肌肉張力左 下肢4分、肌肉張力右上肢4分、肌肉張力右下肢4分、活 動力軟弱（見病歷資料卷第843頁倒數第3欄），與110年1 1月3日護理記錄內容為：9:20予協助辦理出院手續，已完 成計價、退藥、無自備藥歸還，確認病人身上無留置靜脈 留置針，手圈已拔除；9:40現病人前往櫃台辦理出院手續 ，已完成出院帶藥用藥、飲食、活動、回診等衛教（見病 歷資料卷第849頁倒數第2～3欄），再對照被證4：財團法 人金融消費評議中心110年評字第1557號評議書第5頁，該 中心於作成決定前，曾就系爭住院1是否具有住院必要性 之爭點，諮詢專業醫治顧問，結果為：「（六、㈡…系爭住 院1）兩次的住院治療內容均為復健治療，並無其他醫療 處置。然而，申請人左側肢體肌力正常，右側肢體肌力仍 有4分，入院時可持手杖走路，自行步入病房…」（見本院 卷第253頁第3～10行），足見申請人即原告於附表所列10 筆之系爭住院1及系爭住院2與系爭住院3，確實非屬前述 「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正 式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，甚至自第1 筆住院起日111/1/15，及至第10筆出院111/1/3，前前後 後幾乎1年，原告陸續輾轉於各家醫院，然歷經1年下來， 原告所稱之『腦梗塞合併右側偏癱』、『梗塞性腦中風併右 側肢體無力』，其本人右側肢體肌力一直維持4分（被告第 1份答辯狀第13頁倒數第5行表示：滿分為5分），則原告 應係兼有利用健保資源，充作個人復健療養之用（併參本 院卷第275頁函稿及病歷資料卷第7～9頁健保就醫與住院明 細）。
六、從而，原告腦梗塞中風而引發其所稱之『腦梗塞合併右側偏 癱』、『梗塞性腦中風併右側肢體無力』，於系爭住院1之第1
筆爭議其住院當日110年1月15日（床號305-3），已係穩定 右側肢體肌力4分之固定狀況，此後原告後續頻繁於四家醫 院更替密集進出，皆屬其個人復健療養性質而非為「被保險 人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院 手續並確實在醫院接受診療者」之有實際醫療需要，此情甚 為明顯，茲保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種 人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失 ，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之 存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將 遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面 對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利 益觀點，不能僅從契約當事人之經濟利益角度思考，若過於 寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將 致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨 。準此，本件原告請求附表所列10筆即第1至10筆爭議之相 關保險金，經其自行計算共187萬7,400元（有部分日期重疊 情形）及按保險法所定利率之遲延給付利息，因與系爭保單 其約定條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之明示文義 ，所有不符，復與有限資源合理分配正當性與實際醫療效益 預期性之公共利益，亦有未洽，故原告之訴欠缺根據，其訴 為無理由，不應准許，應予駁回，其既受全部敗訴判決，其 假執行之聲請即失所依據，應併駁回。
七、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均 毋庸再予審酌，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，應依民事訴訟法第78條規定，判決如主文。
中 華 民 國 112 年 12 月 15 日 民事庭 法 官 周美玲
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，應按不服程度繳納第二審上訴裁判費暨按添具繕本1件。如原告對於本訴敗訴全部不服而提起上訴，上訴利益為新臺幣187萬7,400元，應徵收第二審上訴費用新臺幣2萬9,418元。如委任律師辦理上訴，務必同時按照不服程度依法繳納上訴審裁判費，若未同時繳納上訴費用，依民事訴訟法施行法第9條規定，其上訴不合程式，第一審法院得不行裁定命補繳裁判費之程序，而逕行駁回上訴，請特別注意。
中 華 民 國 112 年 12 月 15 日 書記官 徐佩鈴
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