臺灣花蓮地方法院民事判決
111年度保險字第3號
原 告 林儷纓
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳世岳
訴訟代理人 蘇彥彰律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年10月24日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之 基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明、不甚礙被 告之防禦及訴訟之終結者，不在此限；不變更訴訟標的，而 補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加 。民事訴訟法第255條第1項但書第2款、第3款、第7款、第2 56條分別定有明文。本件原告起訴時以「蔡明興」為被告， 聲明請求其應給付原告新臺幣（下同）2,000,000元，嗣於 本院審理時，具狀更正被告「蔡明興」為「富邦人壽保險股 份有限公司」（卷103頁），並擴張請求總計4,000,000元及 其遲延利息（卷239、329頁），經核原告上開所為，與前揭 規定相符，應予准許。
二、被告富邦人壽保險股份有限公司法定代理人原為陳俊伴，嗣 於訴訟進行中，變更為陳世岳，並經其具狀聲明承受訴訟， 有民事聲明承受訴訟狀暨經濟部商工登記公示資料在卷可查 （卷225至228頁），核與民事訴訟法第170條、第175條第1 項規定相符，應予准許。
貳、實體部分
一、原告起訴主張：
㈠原告前向被告投保「富邦新終身壽險（甲型）」，並加保附 約「一年定期心安失能保險（211R）」（下稱系爭附約）。 依系爭附約第14條約定，被保險人於本附約有效期間內遭受 第2條約定的疾病或意外傷害事故，且符合因疾病致成附表 所列2至11級失能程度之一者，被告按保險金額乘以附表所 列給付比例計算所得之金額給付失能保險金。嗣原告於110
年11月20日因不穩定心絞痛、心肌梗塞及重鬱症等原因至花 蓮慈濟醫院急診就醫，檢查結果發現冠狀動脈左前降支阻塞 ，於同年月23日接受心導管手術，心導管手術後有心肌梗塞 ，並於同年月00日出院，出院後不宜從事劇烈運動或勞動等 情（下稱病症1），向被告申請理賠給付，惟被告以未達到 失能程度拒絕給付。原告後續又於112年2月14日進行心導管 手術（下稱病症2，上開病症1、2下合稱系爭病症），其系 爭病症已符合系爭附約附表失能程度與保險金給付表（下稱 附表）項目6胸腹部臟器之胸腹部臟器機能障害（註6）項次 6-1-2胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工 作，但日常生活尚可自理者，失能等級3之程度，且原告另 投保之康健人壽安心久久重大疾病定期健康保險（下稱康健 人壽保險）業已理賠500,000元，亦足以證明系爭病症符合 系爭附約附表項目6項次6-1-2所列之失能程度。又系爭附約 條款內容約定並不明確，依保險法第54條第2項、消費者保 護法第11條規定，應為有利於被保險人、消費者之解釋，是 以，被告應依系爭附約給付原告系爭附約保險金額的80%（ 即4,000,000元）。
㈡另對於臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）112年1月3 1日校附醫秘字第1120900383號函檢附回復意見表（下稱系 爭意見表），表示意見如下：
⒈臺大醫院僅憑原告之病歷資料即為該次鑑定，且其並未將病 症2之情況納入該次鑑定之判斷。
⒉又依系爭附約附表註6：6-3約定，胸腹部臟器障害等級之審 定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久影 響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照神經障 害等級審定基本原則、綜合審定其等級，然臺大醫院並未將 原告所患重鬱症之情況納入該次鑑定之判斷。
⒊臺大醫院並未就何謂胸腹部臟器（心臟）沒有遺存顯著障害 提出說明及判斷標準。
⒋基上，原告認系爭意見表所認定之結果並不可採。 ㈢爰依系爭附約第4條、第14條約定，請求被告給付保險金及利 息等語。並聲明：被告應給付原告4,000,000元，及自112年 5月16日起（卷239頁）至清償日止，按年息5%計算之利息。 願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠原告於88年12月16日向被告投保「富邦新終身壽險（甲型） 」，並附加系爭附約，該系爭附約尚在有效存續期間。系爭 附約第14條係約定，被保險人於系爭附約有效期間內遭受第 2條約定之疾病或意外傷害事故，且符合因疾病致成附表所
列2至11級失能程度之一者，被告方按契約內容給付保險金 ，惟觀諸原告所提出之花蓮慈濟醫院診斷證明書，其上並無 記載原告因系爭病症有何失能狀況；而病危通知書，僅係醫 院基於當下情形對於病患狀況之判斷，與其病症是否達到失 能程度，係屬二事；另從原告之慈濟醫院病歷亦可知，其進 行第二次心導管手術後，其左心室血液射出率（LVEF）已有 增加，顯示血管阻塞情形已有改善，並無因系爭病症而有失 能狀況；復依系爭意見表所示，原告沒有「胸腹部臟器（心 臟）機能遺存顯著障害」的問題，也沒有「終身只能從事輕 便工作者」的問題，系爭病症既未符合系爭附約附表項目6 項次6-1-3所列之失能程度，舉輕以明重，系爭病症自更無 可能符合系爭附約附表項目6項次6-1-2所列之失能程度，是 原告主張並無理由。
㈡又原告另投保之康健人壽保險係以重大疾病為承保範圍，而 系爭附約係以遭受系爭附約第2條約定之疾病或意外傷害事 故而致失能為承保範圍，兩者之承保範圍及理賠條件既不同 ，自不得作為原告主張之佐證。另被告對於系爭意見表不爭 執。
㈢綜上，原告既未能舉證證明系爭病症已符合系爭附約附表項 目6項次6-1-2所列之失能程度，其自不得請求被告依約給付 保險金等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決 ，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：（卷330至331頁） ㈠原告有於91年3月20日申請加保系爭附約。（卷285至293頁） （暫無法確定是88年或91年））
㈡原告曾於110年11月20日、112年2月14日分別進行心導管手術 。
㈢被告於111年7月27日以理賠通知書拒絕原告申請理賠金之給 付。（卷25頁）
㈣系爭附約第14條約定，被保險人於本附約有效期間內遭受第2 條約定的疾病或意外傷害事故，且符合因疾病致成附表所列 2至11級失能程度之一者，本公司按保險金額乘以附表所列 給付比例計算所得之金額給付失能保險金。
㈤系爭附約附表項目6（包含註1至註6）胸腹部臟器之胸腹部臟 器機能障害項次6-1-2記載，若被保險人有「胸腹部臟器機 能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可 自理」之失能程度，應由被告給付系爭附約保險金額的80% 。
四、至原告主張被告應按系爭附約給付如其聲明所示金額之保險 金及利息，則為被告所否認，並以前詞置辯。是本件之爭點
厥為：㈠原告系爭病症是否符合系爭附約之附表項目6（包含 註1至註6）胸腹部臟器之胸腹部臟器機能障害項次6-1-2之 「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作， 但日常生活尚可自理」之失能程度？㈡被告是否應依系爭附 約給付原告保險金額80%即4,000,000元之理賠金？ ㈠就原告系爭病症是否符合系爭附約之附表項目6（包含註1至 註6）胸腹部臟器之胸腹部臟器機能障害項次6-1-2之「胸腹 部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常 生活尚可自理」之失能程度，原告有舉證不足之情形： ⒈按主張法律關係存在之當事人，須就該法律關係發生所須具 備之特別要件，負舉證之責任。而此特別要件之具備，苟能 證明間接事實並據此推認要件事實雖無不可，並不以直接證 明者為限，惟此經證明之間接事實與要件事實間，須依經驗 法則足以推認其因果關係存在者，始克當之。倘負舉證責任 之一方所證明之間接事實，尚不足以推認要件事實，縱不負 舉證責任之一方就其主張之事實不能證明或陳述不明、或其 舉證猶有疵累，仍難認負舉證責任之一方已盡其舉證責任， 即不得為其有利之認定（最高法院91年台上字1613號民事判 決意旨可資參照）。
⒉查就此部分之爭點，原告於追加聲明前，原係以「原告於110 年11月20日至110年11月25日所患病症、後續手術、住院療 程，是否使其達到附表所示保單之附表項目六（包含註1-註 6）胸腹部臟器機能障礙6-1-3之「胸腹部臟器機能遺存顯著 障害，終身只能從事輕便工作」之程度？」聲請國立臺灣大 學醫學院附設醫院鑑定（卷125頁，下稱臺大醫院），並經 臺大醫院以112年1月31日校附醫秘字第1120900383號函附受 理院外機關鑑定回覆意見表第3點表示：病人110年11月22日 接受心導管手術及支架放置之後，阻塞的血管有打通，血流 指數iFR從手術前0.89增加到手術後0.93（iFR正常值為0.90 以上）而且根據病歷記載其胸悶有改善，心臟收縮係數LVEF 80%正常，顯示本次住院治療是成功的；第4點：病人於000 年00月00日出院當天之生命徵象，病歷均未記載有異常的現 象；第5點：冠狀動脈心臟病之病患若經過上述治療，出院 時生命徵象穩定，在門診接受規則追蹤治療之下，其平時工 作也可以逐步恢復；並於第7點結論表示：本案未達保單附 表項目六6-1-3所列之失能程度（卷139-141頁）。 ⒊於此鑑定結果送達本院後，原告復擴張聲明請求被告給付4,0 00,000元，主張其於112年2月14再度進行心導管手術，目前 病況符合系爭附約第之附表項目6項次第6-1-2之「胸腹部臟 器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活
尚可自理」之失能程度，並稱臺大醫院鑑定意見有誤。嗣經 本院於112年3月9日言詞辯論期日當庭詢問原告，是否由本 院檢送原告112年2月14日之最新病歷資料予台大醫院再行補 充鑑定，原告則回覆以：我沒有要聲請再送鑑定，也無法負 擔這筆金額，因為條款有問題，對保戶而言是不公平的等語 （卷192-193頁）。
⒋嗣本院為求謹慎，仍將原告至112年2月14日止之病歷送請臺 大醫院聲請補充鑑定（卷219頁、263頁），臺大醫院並回函 請原告繳納補充鑑定費用12,000元（卷231-232頁、271-272 ㄧ頁），但原告卻以112年6月5日書狀表示不願送請鑑定（卷 305-311頁），復經本院再行以公務電話向其確認是否同意 墊付鑑定費用，原告仍表示不願意繳納，被告也表示不同意 負擔補充鑑定費用（卷317頁、259頁），是本件最終未就原 告112年2月14日之手術病況、病歷由專業之醫事機構判定是 否符合原告所主張之病況。
⒌準此，就原告現在之病情是否符合「胸腹部臟器機能遺存顯 著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可自理」之 失能程度，本院既未能透過專業醫事單位鑑定而獲得具醫學 專業之結論，則原告主張是否有理由，其顯然有舉證不足之 情形，則就其主張，本院自難遽為有利於其之認定；且查， 本件補充鑑定之費用為12,000元，原告擴張聲明補繳之裁判 費已達20,800元，原告顯然無不能負擔鑑定費用之情，是原 告此部分之主張，實難憑採。
⒍至原告固主張：康健人壽有就原告疾病理賠500,000元，是被 告亦應理賠；系爭附約條款有不明確情形，應按保險法第54 條為有利於被保險人之解釋；且臺大醫院鑑定意見未將原告 患有重鬱症之情形納入判斷云云。惟查：
⑴原告所提康健人壽「重大疾病健康險」與被告系爭附約內容 及理賠條件均不同，因康健人壽保單係以「重大疾病」為承 保範圍，該契約第2條已明定「心肌梗塞」為重大疾病之一 ，並就「心肌梗塞」予以定義（卷47頁），與系爭附約係以 失能程度為判準有所不同，是原告以康健人壽有理賠作為本 案之佐證，有忽略兩保險契約條款上記載之落差而不可逕予 比附援引之誤。
⑵又系爭附約附表項目6項次6-1-2部分，本院認此並無條款不 明確之情形，因系爭附約條款既有明確記載「終身是否不能 從事任何工作、終身只能從事輕便工作」等失能程度之判准 ，若有爭議時，自應以客觀之病歷資料判斷被保險人之失能 程度，並於無法達成共識時交予專業之醫事機構鑑定，始能 謂有一合理客觀之標準以供鑑別。否則若依原告之說法，豈
非被保險人一患有胸腹部臟器機能之疾病，保險公司即需依 被保險人之主張給付保險金，而完全無需藉由客觀、理性之 科學資料作認定，此等主張顯然係對於保險契約對價平衡原 則有所誤解，於法於理而言，均難謂無誤。
⑶再者，原告所患重鬱症依常識判斷顯與胸腹部臟器遺存顯著 障害無關，當非臺大醫院鑑定需考慮事項。
⑷從而，被告此部分之抗辯均無理由，礙難憑採。 ㈡原告請求被告依系爭附約給付原告保險金額80%即4,000,000 元之理賠金並無理由：
⒈查就原告主張其達到系爭附約附表項目6項次6-1-2之失能程 度有舉證不足之情，業經詳述如前；
⒉從而，揆諸首揭最高法院見解，本院當不得為有利於原告之 認定，是原告請求被告依系爭附約給付保險金，自屬無據， 應予駁回。
五、綜上所述，原告依系爭附約第4條、第14條約定請求被告給 付保險金，並無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假 執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法，核與判 決結果不生影響，爰不一一論述。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 112 年 11 月 9 日 民事第一庭 審判長法 官 陳雅敏
法 官 楊碧惠
法 官 蔡培元
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 112 年 7 月 26 日 書記官 周彥廷
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