臺北高等行政法院判決
高等行政訴訟庭第六庭
111年度簡上字第93號
上 訴 人 臺北市政府衛生局
代 表 人 陳彥元（局長）
訴訟代理人 俞旺程
吳健銘
潘品卉
被 上訴 人 鉅登團膳食品有限公司
代 表 人 鍾月嬌（董事）
訴訟代理人 趙澤維 律師
上列當事人間食品安全衛生管理法事件，上訴人對於中華民國11
1年1月26日臺灣臺北地方法院110年度簡字第74號行政訴訟判決
，提起上訴，本院判決如下：
主 文
原判決廢棄，發交本院地方行政訴訟庭。
事實及理由
一、程序事項：
本件上訴人代表人原為黃世傑，訴訟進行中依序變更為陳正 誠及陳彥元，茲據上訴人新任代表人分別具狀聲明承受訴訟 （見本院卷第121、137頁），核無不合，應予准許。二、事實概要：
上訴人於民國（下同）109年4月29日接獲基隆市衛生局通報 ，基隆市立中山高級中學（下稱中山高中）師生716人於109 年4月28日中午食用被上訴人供應之校園午餐後，共計學生2 51人及教職員工10人陸續出現腹痛、腹瀉等症狀，經基隆市 衛生局採檢，共計3人檢出金黃色葡萄球菌腸毒素B型，依衛 生福利部食品藥物管理署（下稱食藥署）公布「食品中毒病 因物質及原因食品判明標準」，判定屬細菌性食品中毒事件 。上訴人查證屬實後，認被上訴人違反食品安全衛生管理法 （下稱食安法）第15條第1項第4款之規定，乃依同法第44條 第1項第2款、食安法第44條第1項罰鍰裁罰標準（下稱裁罰 標準）第4條第3項等規定，於109年7月13日以北市衛食藥字 第1093040963號裁處書（下稱原處分），處被上訴人罰鍰新 臺幣（下同）6萬元，被上訴人不服提起訴願，經臺北市政 府於110年1月6日以府訴三字第1096102427號訴願決定書（
下稱訴願決定）駁回，被上訴人仍表不服，於110年3月5日 提起行政訴訟，經臺灣臺北地方法院(下稱原審)於111年1月 26日以110年度簡字第74號行政訴訟判決（下稱原判決）:「 訴願決定及原處分均撤銷。被告(即上訴人)應返還原告(即 被上訴人)新臺幣6萬元。」上訴人不服，遂提起本件上訴。三、被上訴人起訴主張及訴之聲明、上訴人於原審之答辯及聲明 、原判決認定之事實及理由，均引用原判決所載。四、上訴意旨略以：
㈠、依據中山高中函復記載留樣餐盒冰箱溫度目視控制在0-7度及 上訴人提出抽驗日期即109年4月30日該冰箱溫度為攝氏「-7 度」之溫度計照片影本，可知留樣餐盒並非未經冷凍保存； 再依據消費合作社衛生管理辦法第10條第2項規定學校留樣 餐盒保存至少48小時，目的係為查驗之用，而非作為抽驗至 收樣之不變期間，而原判決逕以「抽驗日期為109年4月30日 ，收樣日期為5月4日可徵被上訴人餐盒檢體僅以冷藏方式保 存，未經冷凍，且抽樣至收樣期間已超過48小時」、「食品 未經冷凍，超過2日以上即可能產生金黃色葡萄球菌」之臆 測，而認食藥署109年5月14日檢驗結果速報單(下稱餐盒檢 驗結果速報單)之檢驗結果，難以採認，原判決即有理由不 備之違法。
㈡、原判決以「衛生服務部疾病管制署(下稱疾管署)網站就傳染 病檢體採檢之程序頒有『傳染病檢體採檢手冊』，以供行政機 關於執法時遵循，此乃屬主管機關疾管署依職權所發佈供下 級機關於執行傳染病檢體採檢時有所遵循之執行性行政規則 ，為下級機關之一體遵循。」並依據「傳染病檢體採檢手冊 」規定「腹瀉群聚糞便採檢時間為立即採檢（發病3日内） 」、「一般臨床檢體運送規定自採檢次日起至實驗室收件日 不得超過3日」，而認人體檢體採驗及運送已超過3日而有違 法，故中山高中疑似食物中毒案件人體檢體檢驗報告(下稱 人體檢體檢驗報告)不可採，然本件是食品中毒事件，並非 傳染病防治事件，原審法院以「傳染病檢體採檢手冊」為論 據，有適用法令不當或不適用法令之違法。
㈢、原判決就疾管署110年11月10日疾管檢驗字第1100089183號函 (下稱疾管署110年11月10日函)、食藥署110年12月6日FDA食 字第1109050193號函(下稱食藥署110年12月6日函)之内容未 經調查，且未於原判決說明不採之理由，即認定「又何以學 生及教職員工疑似中毒人數合計多達261人，卻僅有8人就醫 ，以及除就醫8人以外，其他未就醫之學生及教職員工，是 否確實出現中毒之情況，均不無疑義」、「僅有3名呈現金 黃色葡萄球菌腸毒素B型，並非所有經採檢之疑似中毒學生
均呈現金黃色葡萄球菌腸毒素B型，故此3名學生是否係因被 上訴人供應之校園午餐而導致食物中毒，不無疑問」，然原 判決忽略「攝入病原菌及毒素的含量或個人身體情況有所差 異，並非所有人皆表現出與疾病相關之症狀。」、「病情相 對輕微，通常持續數小時至一天；病情嚴重需要住院治療。 」，又誤解食品中毒定義「二人或二人以上攝取相同的食品 而發生相似的症狀，稱為一件食品中毒案件。」等食品中毒 症狀及定義，故原審調查程序有重大瑕疵，認事用法亦多所 違誤。
㈣、聲明：原判決廢棄。被上訴人於第一審之訴駁回。 五、本院的判斷：
㈠、按111年6月22日修正公布之行政訴訟法（下稱新法，於112年 8月15日施行）施行前已繫屬於高等行政法院，而於新法施 行後尚未終結之簡易訴訟程序事件之上訴，除新法施行前之 行政訴訟法（下稱舊法）第235條之1規定外，適用舊法及新 法第263條之4規定。必要時，發交管轄之地方行政法院依修 正行政訴訟法審判之，行政訴訟法施行法第22條第2項定有 明文。又舊法第125條第1項規定：「行政法院應依職權調查 事實關係，不受當事人主張之拘束。」第133條規定：「行 政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據；於其他訴訟，為維 護公益者，亦同。」第189條規定：「行政法院為裁判時， 應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依論理及判斷事實之 真偽。」前開規定依舊法第236條規定，於簡易程序準用之 。據此，行政法院為裁判時，應依論理法則及經驗法則判斷 事實真偽，而得心證之理由，應記明於判決。又構成行政法 院判斷事實真偽之證據評價基礎，乃全辯論意旨及調查證據 之結果，基於行政訴訟之職權調查原則，法院必須充分調查 為裁判基礎之事證以形成心證，法院在對全辯論意旨及調查 證據之結果為評價時，應遵守兩項要求，一是「訴訟資料之 完整性」，二是「訴訟資料之正確掌握」。前者乃所有與待 證事實有關之訴訟資料，無論有利或不利於訴訟當事人之任 何一造，都必須用於心證之形成而不能有所選擇，亦即法院 負有審酌與待證事實有關之訴訟資料之義務，如未審酌亦未 說明理由，即有不適用舊法第125條第1項、第133條之應依 職權調查規定，及判決不備理由之違背法令。
㈡、次按，食安法第15條第1項第4款規定:「食品或食品添加物有 下列情形之一者，不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯 存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列：......四、 染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之 病因。......」第44條第1項第2款規定:「有下列行為之一
者，處新臺幣6萬元以上2億元以下罰鍰；情節重大者，並得 命其歇業、停業一定期間、廢止其公司、商業、工廠之全部 或部分登記事項，或食品業者之登錄；經廢止登錄者，一年 內不得再申請重新登錄:......二、違反第十五條第一項、 第四項或第十六條規定。......」。另依據食藥署「食品中 毒病因物質及原因食品判明標準」，金黃色葡萄球菌之病因 物質判明標準為：「自2名以上病患臨床檢體中分離出相同 之菌株」；或「自可疑食物檢體中檢出腸毒素之存在」；或 「自每克可疑食物檢體中檢出菌數大於105CFU」，若自可疑 食物檢體中檢出之菌數小於105CFU，尚無法排除其為食品中 毒之病因物質，仍需由地方主管機關依相關調查結果綜合研 判，有食藥署110年12月6日函可參(原審卷第337至348頁)。
㈢、原審以基隆市各級學校疑似食品中毒事件速報單(下稱中毒事 件速報單)、餐盒檢驗結果速報單及人體檢體檢驗報告等證 據，因採驗糞便及留樣餐盒程序上均有瑕疵，認均不足以證 明符合金黃色葡萄球菌之病因物質判明標準，被上訴人自無 違反食安法第15條第1項第4款之情事，因而撤銷原處分及訴 願決定，固非無見。然查：
1.依據食藥署110年12月6日函說明欄記載:「......二、金黃 色葡萄球菌常存於人體皮膚、毛髮、鼻腔及咽喉等黏膜及糞 便中，尤其是化膿傷口，易經由食品製造者操作時之疏忽而 污染食品。三、另依據美國食品藥物管理局出版之Bad Bug Book(附件1)，金黃色葡萄球菌造成之食品中毒症狀可能因 攝入病原菌及毒素的含量或個人身體情況有所差異，並非所 有人皆表現出與疾病相關之症狀，最常見之併發症為腹瀉及 嘔吐引起之脫水。病情相對輕微，通常持續數小時至一天； 然而某些情況下，病情嚴重需要住院治療，爰案內所詢患者 超過4小時甚至1天以上才出現症狀，或未出現嘔吐症狀，難 排除感染金黃色葡萄球菌之可能。四、依據本署『食品中毒 病因物質及原因食品判明標準』(該標準係參考美國疾病管制 局指引制定，如附件2)，金黃色葡萄球菌之病因物質判明標 準為：『自兩名以上病患之臨床檢體中分離出相同之菌株』； 或『自可疑食物檢體中檢出腸毒素之存在』；或『自每克可疑 食物檢體中檢出菌數大於105CFU』。若自可疑食物檢體中檢 出之菌數小於105CFU，尚無法排除其為食品中毒之病因物質 ，仍需由地方主管機關依相關調查結果綜合研判。」等情( 原審卷第337至348頁)，可知金黃色葡萄球菌造成之食品中 毒症狀，可能因攝入病原菌及毒素的含量或個人身體情況有 所差異，最常見之併發症為腹瀉及嘔吐引起之脫水病情，病
情相對輕微，通常持續數小時至一天；病情嚴重始需要住院 治療，且縱未出現嘔吐症狀，亦無法難排除感染金黃色葡萄 球菌之可能。
2.經查，參諸中毒事件速報單上「進食時間」欄係記載「109 年4月28日12時」、「發病時間」欄係記載「109年4月28日1 5時」、「就醫情況」欄記載「疑似中毒人數：學生251人， 教職員工10人；就醫人數：學生7人，教職員工1人」、「中 毒症狀」欄記載「上腹痛、下腹痛、腹瀉、其他（零星有噁 心、嘔吐、發癢、發疹、暈眩）」、「推測原因」欄記載「 其他(未檢驗前難以診斷，目前就醫學生有3名確診腸胃炎、 2名諾羅病毒）」、「就醫地點」欄記載「醫療院（所）名 稱:信義診所......(7人次）就醫送診（7人次）回家休養） 」、「簡述處理情形」欄記載「１不適學生或教職員工方面: 不適師生絕大多數皆正常上班上課，零星學生就醫後返家休 養或直接返家休養」等情，有中毒事件速報單在卷可稽（原 審卷第295至296頁），足認中山高中學生及教職員有261名 於109年4月28日15時就有上腹痛、下腹痛、腹瀉、噁心、嘔 吐、發癢、發疹、暈眩等中毒症狀，且有3名學生就診後確 診腸胃炎，而其他不適師生絕大多數皆可正常上班上課，惟 原審卻認上訴人未調查其他未就醫之學生及教職員工，是否 確實出現中毒之情況，已與中毒事件速報單所載不符，且原 審就此部分顯然未盡職權調查義務。況原審又逕推論中毒事 件速報單上所載其他未就醫之學生及教職員工並不排除係因 感染諾羅病毒所致，則原審就何以可從中毒事件速報單推論 出其他未就醫之學生及教職員工並不排除係因感染諾羅病毒 所致，亦未加以說明，即有判決不備理由之違誤。 3.次查，原審復認疾管署網站就傳染病檢體採檢之程序頒有「 傳染病檢體採檢手冊」，以供行政機關於執法時遵循，此乃 屬主管機關疾管署依職權所發佈供下級機關於執行傳染病檢 體採檢時有所遵循之執行性行政規則，為下級機關之一體遵 循，並依據「傳染病檢體採檢手冊」規定「腹瀉群聚糞便採 檢時間為立即採檢（發病3日内）」、「一般臨床檢體運送 規定自採檢次日起至實驗室收件日不得超過3日」，而認人 體檢體採驗及運送已超過3日不可採等情，惟按食安法第6條 第1項規定「各級主管機關應設立通報系統，劃分食品引起 或感染症中毒，由衛生福利部食品藥物管理署或衛生福利部 疾病管制署主管之，蒐集並受理疑似食品中毒事件之通報。 」可知食品中毒通報之主管機關為食藥署而非疾管署，且上 訴人主張本件是食品引起之中毒事件，非傳染病中毒，並不 適用疾管署「傳染病檢體採檢手冊」有關人體檢體檢驗之規
定，則原審自應向主管機關食藥署查明食品引起之中毒事件 相關人體檢體採驗之法令依據，而非逕以疾管署「傳染病檢 體採檢手冊」為依據；況參之疾管署110年11月10日函說明 欄第2項記載「本署訂定之『傳染病檢體採檢手冊』，係供醫 療院所及公衛機關採驗人體檢體送驗依循之通則，以確保後 續檢驗品質，並非作為拒收檢體準則，倘採檢時間逾越建議 內容，本署仍會進行檢驗並提供檢驗結果，至於是否作為疾 病判定依據仍需由臨床醫師進行專業判斷。」第3項記載「 貴庭所詢感染症狀、餐盒檢驗及食品中毒判定等事項，因涉 及臨床醫療診斷專業與食品藥物管理署權責，請逕洽醫療人 士及該署釋疑。」等情(原審卷第323頁)，則依上開函釋內 容可知，人體檢體採檢時間縱逾越建議內容，仍會進行檢驗 並提供檢驗結果，再由臨床醫師判斷是否為疾病，惟原審逕 以人體檢體採驗及運送已超過3日之檢驗程序瑕疵，即認人 體檢體檢驗報告不可採，稍嫌速斷，有未盡職權調查義務及 判決不備理由之違法。
4.再依據食藥署「108年食品中毒發生與防治年報」關於金黃 色葡萄球菌「......⑤、如何預防金黃色葡萄球菌食品中毒? ......4.食品應儘速在短時間內食畢，如未能馬上食用，貯 存短期間（兩天內）者，則最好於7℃以下冷藏庫保存，或保 溫在60℃以上，超過兩天以上者，務必冷凍保存。」等記載( 原審卷第137至138頁)，可知食品超過兩天以上者務必冷凍 之目的在於預防金黃色葡萄球菌，非謂食品檢驗出金黃色葡 萄球菌係因食品未經冷凍2日所致，惟原審逕推論被上訴人 餐盒抽樣至收樣期間已超過48小時，且未經冷凍超過2日以 上，即可能產生金黃色葡萄球菌，而未採認餐盒檢驗結果速 報單「被上訴人餐盒結果發現金黃色葡萄球菌為每克1.2×10 ²(即120)CFU」之檢驗結果，顯然與上開年報內容未合，未 盡職權調查義務。
六、綜上所述，原審既有未盡職權調查義務及不備理由之違法， 則上訴人指摘原判決違背法令，求予廢棄，即有理由。又本 件事證尚有未明，有由原審再為調查審究之必要，本院尚無 從自為判決。惟因新法施行後，原臺灣臺北地方法院設置之 地方法院行政訴訟庭已無設立，改由本院增設地方行政訴訟 庭作為簡易訴訟程序事件第一審管轄法院，爰將原判決廢棄 ，依行政訴訟法施行法第22條第2項規定，發交本院行政訴 訟庭更為審理。
七、據上論結，本件上訴為有理由，判決如主文。 中 華 民 國 112 年 11 月 13 日 審判長法 官 許麗華
法 官 張瑜鳳
法 官 傅伊君
上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 112 年 11 月 13 日 書記官 方信琇
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