臺灣橋頭地方法院民事判決
112年度橋保險簡字第2號
原 告 彭建霖
訴訟代理人 黃泰翔律師
蕭意霖律師
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 林韋甫律師
葉張基律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年10月31日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣132,003元，及自民國111年5月26日 起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。二、訴訟費用新臺幣1,440元由被告負擔。三、本判決得假執行；但被告如以新臺幣132,003元為原告預供 擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國110年7月8日以自己為被保險人向被 告投保保單號碼：000000000-0號之「遠雄人壽傳富新终身 壽險(110)F15」（下稱系爭主約）附加「遠雄人壽康富醫療 健康保險附約RJ1」(下稱系爭A附約)、「遠雄人壽雄安康醫 療日額給付傷害保險附約」(下稱系爭B附約，以下與系爭主 約及系爭A附約合稱系爭保險契約)，現系爭保險契約均為有 效。嗣原告於111年2月22日因下背挫傷併肌腱損傷，右膝十 字韌帶內側韌帶損傷(下稱系爭保險事故)，至高雄市立民生 醫院（下稱民生醫院）住院治療【含高濃度血小板血漿（Pl atelet-Rich Plasma（下稱PRP）注射治療】2日，並因而支 出住院治療費用新臺幣（下同）120,003元。原告以系爭保 險事故為由，於同年3月10日依系爭保險契約向被告申請保 險金，然被告於同年5月26日發函通知原告，並以原告所治 療項目，非住院才能完成治療為由，拒絕理賠。爰依系爭保 險契約及保險法第34條第2項規定，請求被告給付如附表所 示之保險金共132,003元，及自被告拒絕理賠之日起以週年 利率10%計算之利息等語，並聲明：㈠被告應給付原告132,00 3元，及自111年5月26日起至清償日止，按週年利率10%計算 之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告抗辯：依據實務判決及系爭保險契約文義可知，系爭保 險契約所約定「住院」之定義係指被保險人因疾病或傷害，
經醫師診斷，必須入住醫院時，經正式辦理住院手續並確實 在醫院接受診療者。而所謂「經醫師診斷其疾病或傷害必須 入住醫院」，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷 具有住院之必要性始屬之。被保險人所接受之PRP注射治療 ，經被告之顧問醫師認為在門診即可完成，並無住院之必要 性。此外，原告住院期間均僅有接受輔助治療，而前開治療 透過一般門診施行即可，並無須住院，且原告住院期間亦未 有其他併發症及注射後不適之反應，因此原告住院並無必要 性，不符合系爭保險契約之約定，是原告請求給付保險金並 無理由等語，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願 供擔保，請准宣告免為假執行。
三、本院之判斷：
㈠兩造不爭執之事項（見本院卷第9至13頁、第162頁及第275頁 ）：
1.原告於110年7月8日以自己為被保險人向被告投保系爭保險 契約，現系爭保險契約均為有效。
2.原告於111年2月22日因系爭保險事故，至民生醫院住院治療 2日，並因而支出住院治療費用120,003元。 3.原告以系爭保險事故為由，於111年3月10日依系爭保險契約 向被告申請保險金，被告於同年5月26日發函通知原告，並 以原告所治療項目，非住院才能完成治療為由，拒絕理賠。 4.如認原告得依系爭保險契約請求給付保險金，其各項金額如 附表所示，合計132,003元。
㈡本件之爭點在於，原告因系爭保險事故至民生醫院所為之住 院治療，是否有住院必要性？析述如下：
1.系爭保險契約之文字有無疑義？
⑴按解釋契約，如契約文字已表示當事人之真意，無須別事探 求者，即無須反捨契約文字而更為曲解。是以，倘契約約定 明確，其內容又無違反公序良俗、強制規定，或顯然違反誠 信原則之情形，當事人即應受契約約定之拘束（最高法院97 年度台上字第1676號判決意旨參照）。
⑵按本附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷 害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診 療者，但不包含日間住院，系爭A附約第2條第6項定有明文 。次按本附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其意外 傷害事故必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院 接受診療者，系爭B附約第3條第6項亦有明文。 ⑶細繹前開系爭A、B附約之條款，此二附約「住院」之定義均 包含「必須入住醫院」之要件，故解釋上應以被保險人接受 有「住院必要性」之住院診療，為依系爭A、B給付保險金之
前提，不包含不必要之住院，此部分之契約內容並無疑義。 惟「經醫師診斷」之要件，遍觀系爭保險契約全文，並未進 一步明訂究竟是以經何醫師診斷之結果為準，才屬於「必要 」。在此情形下，系爭A、B附約即有數種可能之解釋方向， 堪認前開系爭A、B附約之條款，關於「經醫師診斷」之要件 部分，顯有疑義。
2.系爭保險契約條款可能之解釋方向為何？
⑴原告主張：有無住院必要性，應以親自診治之醫師，依其專 業知識就當時之病情判斷為已足，無須經過其他醫師判斷。 倘若保險契約欲約定須經其他醫師判斷，應於保險契約條款 中載明如「經本公司委託之特約醫院或醫師認定有住院診療 必要」等語之意旨，系爭A、B附約既無如上之記載，被告自 不得徒以通案性之文獻概論，由其他未親自診治原告之醫師 否定原告住院之必要性等語（見本院卷第17至19頁），原告 前開主張，即為學理上之住院必要性「主觀說」（以下逕稱 「主觀說」）。
⑵被告則抗辯：「經醫師診斷」之要件，除了親自診治原告之 醫師認為有住院之必要以外，更應以具有相同專業之醫師， 於相同情形下，通常認為具有住院之必要性始屬之等語（見 本院卷第164至165頁），此即為學理上之住院必要性「客觀 說」或「一般醫學水準判斷說」（以下逕稱「客觀說」）。 此外，被告另抗辯：縱使採取較寬鬆之認定方式，認為原則 上應以診治原告之醫師的判斷為準，惟於其判斷顯然不符一 般醫理或醫療常規時，被告仍得以其他相同專業醫師之判斷 將實際診治醫師之判斷推翻等語（見本院卷第336至337頁） ，此乃學理上之住院必要性「修正主觀說」（以下逕稱「修 正主觀說」）。
3.本院採取「主觀說」之原因：
⑴按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更 契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類 保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及 機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為 有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免 保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不 當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場 之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決意旨參照 ）。又保險法第54條第2項之不明確條款解釋原則，係源自 於法諺「若有疑義，反對擬文者」（in dubio contra stip ulatorem），於條款有疑義時，要作對擬文者不利益的解釋 。然而，若保險定型化契約條款發生疑義時，一味地作對保
險人不利的解釋，導致保險人的承保範圍與理賠基礎遭受過 大的變動，可能影響到保險團體當中的其他被保險人權益。 故不能一律將疑義反對擬文者，應該先以誠信原則加以解釋 ，若仍無法確定該條款之意義，再適用「若有疑義，反對擬 文者」之原則，作不利於保險人的解釋，先予敘明。 ⑵按保險制度基本上係以承擔危險、消化損失為目的，因此只 要係可承保之危險，原則上皆可以透過精算與法律關係之設 計而創設。另保險制度係利用大數法則以分散風險，在保險 公司之專業精算下，藉由承擔社會共同團體之共同風險，在 對價平衡原則下，經「主管機關核定」之費率、保險單條款 後，而銷售保單收取保險費，並對發生保險事故之被保險人 給付保險金。故「保險費之費率」及「承保範圍之對價性」 ，均係經由專業之精算程序及「主管機關核准」後，據為銷 售。而保險人不可能承擔漫無限制之危險，唯有經「限定之 危險」方屬保險人所承擔，亦即要保人所給付之保險費，與 保險人所承擔之危險形成一對價關係，在保險期間維持平衡 狀態。據上，保險人本係就其「承保之範圍及不保事項」， 「精算其收受之保險費」，此即保險制度之對價平衡原則。 至所謂「最大善意原則」之概念與我國民法之誠信原則本質 相似，但係來自於英美契約法，而該原則具有相互性（reci procity），雙方應秉於最大之善意締結契約。在最大善意 原則下，被保險人負有先契約義務（preliminary duty）， 應將重要事實告知保險人。揆諸前開說明，「主觀說」、「 修正主觀說」與「客觀說」等學理爭議之本質，乃在保險契 約之對價平衡原則與最大善意原則衝突之情形下，所為之價 值取捨。換言之，「客觀說」乃基於捍衛保險契約對價平衡 原則之立場，嚴格恪遵被保險人之住院診療，必須為一般醫 理所認同，以免被保險人實際上接受了非保險人所預期之住 院診療，卻向保險人請求保險給付，進而損及保險危險團體 之利益。另「修正主觀說」則係原則上尊重親自診治醫師之 判斷，但於其判斷與一般醫理「相差過遠」時，仍能推翻親 自診治醫師之判斷，堪認係對價平衡原則之緩和，而學理上 認為此說之優點，在於可以有效避免「主觀說」易產生道德 危險之流弊（參照葉啟洲，106年，保險法判決案例研析㈡， 第222頁，元照）。然而，「主觀說」雖認為「經醫師診斷 」之要件，僅參考被保險人診治醫師之判斷為已足，蓋實際 診治醫師才是對於被保險人病情知之最詳之人，並無參考其 他醫師判斷之必要。惟並不代表「主觀說」必然會引發道德 危險，蓋要保人或被保險人與醫師共謀詐害保險人之情形， 已然屬於刑法詐欺罪之處罰範圍，無論在住院必要性上採取
何種理論基礎，均不容許此情事發生。故即便採取「主觀說 」之見解，在被保險人之醫師非基於其醫學上之判斷，僅為 詐領保險金而蓄意安排被保險人住院之情形，仍會因要保人 、被保險人及醫師係從事詐欺行為等原因，否准要保人、被 保險人之保險金給付請求，是「主觀說」亦無法造成眾多要 保人、被保險人紛紛向保險人詐領保險金得逞之結果。從而 ，依據「主觀說」之觀點，只要要保人、被保險人並未違反 最大善意原則或誠信原則，而無蓄意詐領保險金之道德危險 問題，僅係因被保險人之診治醫師作了不同於一般醫理的判 斷，而使保險人事實上承擔有違對價平衡原則之風險，則此 時對價平衡原則應予退讓，只要被保險人仍為善意，即應給 付保險金。
⑶相類似的爭議，亦可見於保險法第127條之解釋方向。例如健 康保險之要保人、被保險人於保險契約訂立時雖已在疾病中 ，但其自身對於是項疾病亦不可得而知（如被保險人不知悉 自己有先天心臟病或被保險人處於癌症初期但症狀極不明顯 ）而未告知保險人時。學理上認為應參考保險法第51條第1 項但書之精神，僅於要保人、被保險人於保險契約訂立時， 對疾病之存在明知或可得而知，保險人方得依保險法第127 條主張免責，但於不可得而知之情形，被保險人自非故意違 反最大善意原則，保險人仍應負保險責任（參照汪信君，11 0年，思覺失調症投保終身壽險附加住院醫療保險附約，月 旦法學教室，第223期，第23至26頁）。最高法院90年度台 上字第89號民事裁定：「保險法第127條所謂被保險人已在 疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險 人不能諉為不知之情況」之意旨，即屬前開法理之體現。是 以，在要保人、被保險人已經恪遵最大善意原則、誠信原則 ，但仍然使保險人負擔違反對價平衡原則之責任時，對價平 衡原則須予以退讓，乃學說及實務所共同肯認之結論。 ⑷釋字第767號解釋「常見且可預期之藥物不良反應不得申請藥 害救濟案」中，湯德宗大法官於不同意見書中以：「普羅大 眾之所以為普羅大眾，正因為其終究難以『超凡入聖』」等語 ，表示一般人民對於具備專業性之醫藥問題，係難以理解， 並難以預見。同理，一般病患至醫院看診時，大多相信診治 醫師之專業，醫師給予如服藥、住院甚至手術之醫療處置意 見，病患多只有聽從並遵照指示一途。如有複數醫師給予不 同之醫療處置意見，病患已難以判斷何者對於自己之身體健 康較為有利，遑論判斷何醫師之醫療處置較符合「一般醫理 」？倘若被保險人所信任之醫師，採取較有利於被保險人之 醫療處置，而從寬囑咐被保險人住院，在「客觀說」及「修
正主觀說」之前提下，竟要求被保險人自己承擔無法請求保 險金之風險，實不合理。
⑸再者，資源豐富、財力雄厚，並具有法律、金融、風險控制 專業的被告，如欲以「客觀說」之方式履行保險契約，依據 契約自由原則，並無不許之理，惟自應於締約前在保險契約 中關於住院必要性之條款載明如「經本公司委託之特約醫院 或醫師認定有住院診療必要」等語之意旨，並由業務員向要 保人加以說明，以明確化契約及法律關係，使相對較無保險 專業之要保人，得以理解其所投保之保險契約可能有住院後 遭拒賠之可能性。被告捨此而不為，反而先以曖昧不明的文 字，與原告締結系爭保險契約，待系爭保險事故發生後再採 取「客觀說」之不利見解規避保險金給付責任，實不足取。 ⑹按保險人就下列事項，不予保險給付：……三、使用經事前審 查，非屬醫療必要之診療服務或藥物，全民健康保險法第53 條第3款定有明文。被告雖抗辯：依據全民健康保險法第53 條第3款之規定，在經過醫師審核認為可能缺乏必要性之情 形下，全民健康保險也可以拒絕給予醫師醫療行為的費用， 故本件應為相同之認定等語（見本院卷第327頁）。惟查， 姑且不論全民健康保險為社會保險，與被告所承保之商業保 險，制度目的非屬相同。且該條文有事前審查制度為配套措 施，在必須使用少部分之醫療服務、藥品及醫療器材時，先 由醫事服務機構向全民健康保險署（下稱健保署）提出事前 申請，健保署再委請相關專科之醫藥專家針對申請資料進行 審查，堪認已使欲使用前開醫療服務、藥品及醫療器材之醫 師或病患，得以事前知悉有無必要性，此與本件原告先聽從 醫師指示住院，事後突然遭被告告知不得請求保險給付之情 形，有所不同，無法比附援引，是被告此部分之辯解，並不 足採信。
⑺從而，本院斟酌誠信原則與保險法第54條第2項之不明確條款 解釋原則後，認為應採取「主觀說」為當。
4.原告依據「主觀說」得請求保險給付：
⑴經查，原告於111年2月22日因系爭保險事故，至民生醫院治 療時，經訴外人即其診治醫師林威成（下稱林威成醫師）判 斷因施打PRP需至開刀房，故安排住院治療，合理之住院為2 至3日等語，此有原告之病歷摘要回覆單1份在卷可稽（見本 院卷第311頁），堪認原告施打PRP有住院2至3日之必要，係 經其診治醫師所為之專業判斷。
⑵次查，本院於111年10月31日言詞辯論時，當庭訊問：被告是 否認為原告有與醫師共謀詐領保險金之嫌疑？經被告答稱： 被告不認為本件原告有與醫師共謀詐領保險金之嫌疑，僅係
認為原告主治醫師之處置顯然與一般醫療常規不相符合等語 （見本院卷第326頁）。堪認被告亦不認為本件原告請求保 險金之行為，有何道德危險存在。此外，經原告之訴訟代理 人確認後，表示原告確實無醫療相關背景（見本院卷第333 頁）。是以，以原告非醫療專業人士之智識水準，並不可能 於接受治療時，判斷其診治醫師之作法是否符合「一般醫理 」。
⑶然而，經本院向財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫 院（下稱高醫醫院）發函詢問，原告施打PRP是否有住院之 必要，高醫醫院雖回函表示：依原告之病歷紀錄，其住院應 為要施打PRP；一般而言，施打PRP無需住院，但因個案主訴 有下背痛，若其施打PRP需放射線指引，則需進入開刀房注 射，此時有可能為門診受術或住院等語，此有高醫醫院112 年9月1日高醫附法字第1120106284號函1份在卷供參（見本 院卷第285頁）。惟依據「主觀說」之見解，原告既無與醫 師共謀詐領保險金，或依其智識水準明知無住院必要性仍容 任醫師安排住院之道德危險，則依據民生醫院林威成醫師之 專業判斷為已足，高醫醫院之判斷為何，即與本件無關。 ⑷從而，在「主觀說」的法律見解下，原告於111年2月22日因 系爭保險事故，至民生醫院住院治療2日，確有住院治療之 必要性，且被告陳稱如認原告請求有理由，對原告請求之保 險金金額為132,003元不爭執（見本院卷第275頁），原告請 求被告給付前揭保險金，核屬有據。
四、綜上所述，原告依系爭保險契約及保險法第34條第2項規定 ，請求被告給付原告132,003元，及自111年5月26日起至清 償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許 。
五、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗 訴之判決，應依同法第389條第1項第3款規定，依職權宣告 假執行。另依同法第436條第2項、第392條第2項規定，依職 權宣告被告如預供擔保，得免為假執行。至原告雖陳明願供 擔保，請准宣告假執行，惟此乃促使法院之注意而已，併此 敘明。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據， 經本院審酌後，於本件判決結果不生影響，爰不逐一論駁。 另被告雖聲請囑託長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院鑑定 原告之住院必要性，然本院既採取「主觀說」之法律見解， 則其他非親自診治原告之醫師的專業判斷，自無調查之必要 ，併予敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額
為裁判費1,440元，確定如主文第二項所示之金額。中 華 民 國 112 年 11 月 23 日 橋頭簡易庭 法 官 蔡凌宇
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 112 年 11 月 23 日 書記官 郭力瑋 附表：
編號 項目 金額（新臺幣） 依據 1. 住院日額保險金 2,000元(計算式：住院日額1,000元×住院2日=2,000元)。 系爭A附約第8條 2. 住院醫療輔助保險金 1,000元(計算式：500元×住院2日=1,000元) 系爭A附約第9條 3. 住院慰問金 7,000元(計算式：住院日額1,000元×7倍=7,000元)。 系爭A附約第10條 4. 住院醫療費用 120,003元 醫療費用收據及系爭A附約第11條 5. 傷害醫療保險金 2,000元(計算式：傷害醫療保險金日額1,000元×住院2日=2,000元)。 系爭B附約第7條 合計：132,003元。
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