臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事裁定
112年度彰補字第969號
原 告 王家鋐
上列原告與被告陳政揚、利晉工程股份有限公司間請求損害賠償
事件，原告應於收受本裁定之日起20日內，補正下列事項，如第
一項逾期未補正，即駁回其訴，特此裁定。
應補正或陳報之事項：
一、原告起訴未據繳納裁判費，查本件訴訟標的金額為新臺幣(
下同)181,164元，應徵第一審裁判費1,990元，原告應如數
補繳。
二、應陳報之事項：
㈠原告請求購買中藥、藥品部分，若有醫院或診所開立相關治
療療程之證明文件、該物品為必要治療之證明及支出單據影
本，請予提出。
㈡原告請求機車修繕費用部分，所提估價單並未分別列計零件
、工資等費用，應提出蓋有車行店章之維修估價單影本，且
應將零件、工資等費用分別列計，並分別計算總金額。
㈢車牌號碼「568-LRG」之車輛行車執照影本，原告如非受損車
輛之車主，應陳報請求權基礎為何，或提出債權讓與證明文
件影本。
㈣原告就手機維修部分，應提出手機購買收據或統一發票影本
，並陳報使用年數多少。原告如非手機之所有人，另應提出
手機受損部分之債權讓與證明文件影本或陳報請求權基礎為
何。
㈤原告請求增加不能正常工作損失、看護費用部分，應陳報請
求時間、計算式、計算依據(即如何得出該項金額)及相關單
據影本(如：醫囑需專人照顧、不能工作之診斷證明書、薪
資證明、事故發生前6個月內已有工作收入、請假單、看護
費計算標準等證物影本)。
㈥是否曾因本件事故提出刑事告訴，如有，應提出偵查及刑事
案件案號及進度之相關資料。
㈦依如下附表方式，整理各項請求(應含計算式)及證據清單(應
標明證據頁碼)，並將清晰之證據影本依序排列及編頁。如
細項較多，空間不敷記載，得另以明細表表示(醫療費及交
通費用應整理於同一表格)，並應標出證據頁碼。原告如無
正當理由未於期限內提出或補正不完全，本院得依民事訴訟
法第196條、第268條之2規定，斟酌逾時提出之效果。
三、原告補正或陳報之上開書狀及事證，均按被告人數提出繕本
及所附證物資料影本，以利寄送被告。
中 華 民 國 112 年 11 月 15 日
臺灣彰化地方法院彰化簡易庭
法 官 范嘉紋
以上正本係照原本作成。
本裁定不得抗告。
中 華 民 國 112 年 11 月 15 日
書記官 顏麗芸
參考附表一：
編號 原告請求項目 各細項金額 (新臺幣/元) 總額 (新臺幣/元) 證據清單及頁碼 1 醫療費用 (何醫院及費用分別列明) (請列明各細項請求) 2 機車修繕費用 (是否為車主、出廠年份、零件、工資分別列明) (蓋有車行印章之估價單/維修單、發票) 3 手機維修費用 (蓋有店章之估價單/維修單、發票) 4 增加生活上需要 (請列明各細項請求) 5 保全證據費用 6 不能工作薪資損失 (請說明期間、計算式) (事故前6個月平均收入證明、○○診斷證明，應載休養期間) 7 家屬看護費 (請說明期間、計算式) (○○診斷證明，應載專人看戶期間) 8 精神慰撫金 (說明傷勢、損害情節、學經歷、身分地位、經濟狀況) 原告請求總金額
參考附表二：醫療費用及交通費用明細表：
編號 醫療費用 交通費 就診日期 醫院 科別 費用(新台幣/元) 頁次 起訖點 車資(新台幣/元) 頁次 1 2 3 4 5
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