臺灣高等法院臺中分院民事判決
111年度保險上易字第4號
上 訴 人 明台產物保險股份有限公司
法定代理人 松延洋介
訴訟代理人 林建宏律師
被 上訴 人 江自信
訴訟代理人 胡達仁律師
複 代理 人 張嘉明
洪幼倩
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國111年2
月14日臺灣彰化地方法院111年度保險字第1號第一審判決提起上
訴，本院於112年10月4日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序事項
上訴人之法定代理人原為長瀬耕一，嗣於本院審理時變更為 松延洋介，有經濟部商工登記公示資料查詢結果可稽（見本 院卷第351頁）。茲由松延洋介具狀聲明承受訴訟（見本院 卷第359頁），於法並無不合，應予准許。
貳、實體事項
一、被上訴人主張：訴外人即伊配偶邱○○以車牌號碼0000-00號 自用小客車（下稱A車）向上訴人投保「明台產物汽車第三 人責任保險」(下稱系爭責任險)及「明台產物汽車第三人責 任保險附加駕駛人傷害保險」（下稱系爭附加險），保險金 額新臺幣（下同）200萬元，依約駕駛被保險汽車者同屬系 爭附加險之被保險人。嗣伊於民國109年7月19日駕駛A車發 生車禍（下稱系爭車禍），致罹有創傷後症候群、憂鬱症、 失憶症，終身僅能從事輕便工作，符合系爭附加險附表一（ 下稱系爭附表）第1-1-4項（下稱系爭項次）所列殘廢程度 ，上訴人應依保險金額與系爭項次之給付比例40％給付保險 金80萬元等情。爰依系爭附加險第1條、第2條約定及保險法 第34條第2項規定，求為命上訴人如數給付，及加計自起訴 狀繕本送達翌日起按週年利率10％計算利息之判決（原審為 上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴）。並答辯 聲明：上訴駁回。
二、上訴人則以：系爭項次載為「中樞神經系統機能遺存障害， 由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀」，應侷限於生理性 之中樞神經系統機能障害，不包括精神障害。被上訴人於10
9年7月19日離院時未經診斷受有腦震盪等腦傷或中樞神經系 統傷害，所罹創傷後症候群、憂鬱症、失憶症與系爭車禍無 因果關係，亦非屬系爭項次所列神經障害，不得請求給付保 險金等語，資為抗辯。並上訴聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴 人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
三、兩造不爭執之事實（見本院卷第307至309頁）： ㈠被上訴人之配偶邱○○前以A車向上訴人投保系爭責任險及系爭 附加險，保險金額200萬元，依約駕駛該車之被上訴人同屬 系爭附加險之被保險人。
㈡被上訴人於保險期間內之109年7月19日駕駛A車發生系爭車禍 ，當日經送醫急救後，經診斷受有頭部外傷及臉部擦傷、四 肢多數擦傷、背部挫傷、右肩及右手挫傷等傷害。 ㈢被上訴人於109年8月17日至彰化基督教醫療財團法人二林基 督教醫院（下稱二林基督教醫院）身心科門診，嗣持續接受 追蹤治療，經診斷罹有創傷後症候群、憂鬱症、失憶症。被 上訴人於110年3月15日接受二林基督教醫院心理衡鑑檢查， 經心理衡鑑檢查報告總結與建議：目前功能水準有明顯退化 傾向，其程度約略與輕度失智症患者相當等語；二林基督教 醫院同年4月12日診斷書並記載「個案心理衡鑑（000-00-00 ）：MMSE：20/30，CDR：1，屬於輕度受損，終身僅能從事 輕便工作」。
四、本院之判斷：
㈠被上訴人主張其因系爭車禍致罹有創傷後症候群、憂鬱症、 失憶症等語，為上訴人否認。查：
⒈經本院囑託彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下稱 彰基醫院）鑑定被上訴人上開病徵與系爭車禍有無因果關係 ，據覆：
⑴經社工師社會心理評估結果，個案車禍前2年社會功能程度表 現可與同齡人相當，且具備生活事務處理能力，社會功能程 度約落於高功能（在主要角色執行上無明顯障礙）。個案經 歷車禍後休養約1個月欲返回職場，但因表現不佳無法勝任 ，且開車時注意力無法集中，無法行駛正確路徑；其子表示 觀察個案金錢運算能力速度變慢且有算錯情形，情緒控管能 力下降，並出現對客人發脾氣現象；另個案曾發生煮飯到燒 焦情形。評估個案社會功能於車禍發生後出現減損，影響職 業功能及生活事務執行品質下降；車禍後自理能力減損且無 法就業，社會生活需他人協助，社會功能程度約落於尚可至 中等（需他人協助方可執行其社會角色之功能）。次經心理 衡鑑會談與行為觀察，個案語言理解力尚可，然整體反應速 度偏慢，注意力與短期記憶表現輕度不佳；個案表示其原本
記憶力很好，發生車禍後變成車禍前的事情記得清楚，車禍 後的事情記不太起來。個案之MMSE測驗結果為總分20分，CD R為1；根據本次認知測驗評估，個案目前有短期記憶力表現 輕度受損，反應速度偏慢等現象。另經精神狀態檢查，個案 行為於鑑定時有較遲鈍的表現，思考內容簡短，認知功能有 較同齡健康人稍低傾向。
⑵由於個案有明顯之認知功能缺損，雖尚能維持簡單生活功能 ，但難以維持舊有工作機能，因此依DSM-5診斷標準，個案 之鑑定診斷為輕度神經認知障礙症，另由於個案至少持續2 年合併有情緒低落及失眠需要穩定治療之症狀，因此另有持 續性憂鬱症。依個案之病歷及就醫史，創傷後症候群、憂鬱 症、失憶症確實存在，且個案在系爭車禍發生前並無精神科 就醫史，亦能維持良好社會功能，因此唯一可以解釋之疾病 誘發因素應只有系爭車禍。依鑑定時所見之神經精神病理， 個案可以嘗試駕車，但路線容易忘記，專注能力變差（駕車 功能不佳主要次發於認知功能下降，非創傷相關驚嚇反應） ；心情低落、易怒可能與認知功能下降導致的工作能力變差 ，及車禍後長期慢性疼痛有關。依個案及家屬所述唯一系統 性生理疾病為糖尿病，但未有血液循環不佳或其他糖尿病相 關神經病變，因此其認知功能下降狀況只有車禍事件足以解 釋。另個案事後有努力回復工作之企圖（買新貨車、回去工 作，但因心智不穩定容易發生交易糾紛與客戶起衝突），也 有過停止精神科治療之嘗試，但因跌倒風險增高、睡眠不佳 ，無法停止精神科藥物治療，這些表現都與常見詐病者之行 為模式不同。綜合而言，個案之神經認知障礙症、持續性憂 鬱症，應與系爭車禍有因果關係，而無法以其他系統性疾病 或老化解釋，有彰基醫院112年8月1日函附之精神科精神鑑 定報告書（下稱系爭鑑定報告）可憑（見本院卷第280至284 頁）。
⒉衡諸彰基醫院為本院選任並經兩造同意指定之中立鑑定機關 （見本院卷第263、267頁），並無刻意偏頗一造之必要。且 該院業於上載鑑定意見詳述所採用之鑑定方法、為鑑定基礎 之客觀測驗數據等項，並說明據以得出鑑定結論之理由，經 核並無論理或邏輯上之謬誤，或與客觀經驗法則顯然相悖之 情事。則彰基醫院本於專業所為前開鑑定內容，自屬可採。 上訴人泛詞抗辯：彰基醫院僅依據被上訴人先前無精神科就 醫史即推斷因果關係存在，結論過於武斷云云，無可憑取。 據此，並參酌被上訴人於系爭車禍發生後，旋因創傷後症候 群、憂鬱症、失憶症等病徵就診，時間密接，且其記憶力、 社會功能於車禍前後發生急遽變化，復查無其他可歸因之致
病因素，足認被上訴人主張其因系爭車禍致罹有創傷後症候 群、憂鬱症、失憶症等語，應值採信。
⒊上訴人雖復抗辯：被上訴人於109年7月19日離院時未經診斷 受有腦震盪等腦傷或中樞神經系統傷害云云。惟縱令上情為 真，尚不足否定被上訴人所罹創傷後症候群、憂鬱症、失憶 症與系爭車禍間之因果關係。上訴人執此抗辯，殊難為有利 上訴人之認定。
㈡按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2項定有明文。查：
⒈系爭附加險為定型化契約，第1條第1項約定：「本公司對被 保險人於本附加險有效期間內駕駛被保險汽車發生交通意外 事故，致被保險人死亡或殘廢時，本公司依照本附加險之約 定負給付保險金的責任。」；第2條第1項約定：「被保險人 於本附加險有效期間內遭受第一條約定之意外傷害事故，自 意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一（即系 爭附表）所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其 金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘 廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具 有因果關係者，不在此限。」，有系爭附加險可稽（見原審 卷第55頁），足見被上訴人如因系爭車禍造成如系爭附表所 列殘廢程度，上訴人即應依約給付保險金。
⒉系爭項次列於系爭附表之「神經障害」項目下，「殘廢程度 」欄記載「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局 部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者」，殘 廢等級為第7等級，給付比例為40％，有系爭附加險後附系爭 附表可憑（見原審卷第58頁）。依系爭附表「神經障害」之 註l第1-1項記載「於審定『神經障害等級』時，須有精神科、 神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報 告（如簡式智能評估表〈MMSE〉、失能評估表〈modified Rank in Scale, mRS〉、臨床失智評估量表〈CDR〉、神經電生理檢 查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等） 資料為依據…。⑵有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻 痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意 欲減退、人格變化等顯著障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度 ，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者 ：適用第3級」（見原審卷第61至62頁），可知於審定神經 障害等級時得由精神科醫師評鑑，證明障害情形之相關檢驗 報告並包含MMSE、CDR等系爭鑑定報告施行之心理衡鑑測驗 ，非僅以神經學相關生理檢查報告為限，且系爭附表所指神
經障害之外顯症狀包括記憶力障害、感情障害、意欲減退、 人格變化等，要非侷限於中樞神經系統本身之神經機能障害 （如四肢麻痺），其中感情障害、意欲減退、人格變化更核 屬精神疾患。則綜合系爭項次內容與上開註l第1-1項就「神 經障害」審定方法及障害症狀之補充說明，堪認系爭項次所 謂「中樞神經系統機能遺存障害」，係指因中樞神經系統機 能發生問題，致遺存神經或精神障害。上訴人抗辯系爭項次 應侷限於生理性之中樞神經系統機能障害，不包括精神障害 云云，容非可採。至上訴人另抗辯：強制汽車責任保險法所 定失能給付標準表及勞工保險失能給付標準表均將精神障害 與神經障害分列，故系爭附表係將精神障害排除在承保給付 項目外云云。惟上訴人依約應給付之項目，悉依系爭附表約 定內容而定，與強制汽車責任保險或勞工保險所定給付項目 無涉。上訴人所辯前詞，無可憑取。
⒊經本院囑託彰基醫院鑑定被上訴人所罹創傷後症候群、憂鬱 症、失憶症是否為中樞神經系統損傷引起之症狀而屬中樞神 經遺存障害，據覆：近20年因神經影像學發展，幾乎所有屬 精神科疾病均已找到神經病變證據，僅多數精神疾病之神經 病變屬於分子等級之神經傳導物質障礙，故和大腦功能相關 之疾病，即使屬精神疾病，實際上仍是中樞神經系統疾病。 依本件個案病史及病例，主要症狀皆是中樞神經系統之功能 損傷。由於車禍事件於疾病之存在在時序上有相當關係，且 個案並無其他可歸因之致病因素，亦無詐病現象，故個案相 關認知、情緒功能下降，應為車禍事件所誘發之中樞神經系 統病變，且此病變至鑑定時仍持續存在，此觀系爭鑑定報告 即明（見本院卷第284頁）。酌以被上訴人之認知功能缺損 情形業經鑑定診斷屬神經認知障礙症，上訴人復陳稱：中樞 神經系統障害之表現可能伴隨創傷後症候群等語（見本院卷 第337頁），足徵被上訴人因系爭車禍誘發中樞神經系統機 能問題（病變），除罹患創傷後症候群，亦致其認知、情緒 功能下降而罹有失憶症、憂鬱症，且此神經病變症狀於鑑定 時仍然遺存，符合系爭項次所定障害情形。又被上訴人因上 開病徵，經二林基督教醫院診斷終身僅能從事輕便工作，復 如前述，尤彰其勞動能力已較一般人明顯低下。是被上訴人 依系爭附加險第1條、第2條約定，請求上訴人依保險金額與 系爭項次之給付比例40％，給付保險金80萬元（計算式：2,0 00,000×40％＝800,000），即屬有據。 ㈢按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期 限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內 給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限
內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有 明文。查依系爭附加險第11條適用系爭責任險第11條第2項 約定，上訴人於接到相關文件齊全後，應於15日內給付保險 金（見原審卷第53、58頁）。被上訴人於110年4月20日檢附 相關文件向上訴人申請給付系爭附加險之殘廢保險金，經上 訴人於同年8月4日以被上訴人症狀屬精神障害，非系爭附表 所載神經障害項目為由拒絕理賠，有上訴人同日明中理字第 1100452號函可憑（見原審卷第117頁），堪認被上訴人業於 同年4月20日備齊證明文件請求上訴人給付保險金，惟上訴 人因誤解契約內容之可歸責於己事由，迄未依約給付。是被 上訴人就前開得請求之金額，併請求自起訴狀繕本送達翌日 即111年1月8日（送達證書見原審卷第127頁）起至清償日止 ，按週年利率10％計算之遲延利息，亦屬有據。五、綜上所述，被上訴人依系爭附加險第1條、第2條約定及保險 法第34條第2項規定，請求上訴人給付被上訴人80萬元，及 自111年1月8日起至清償日止，按週年利率10％計算利息之判 決，為有理由，應予准許。原審為上訴人敗訴之判決，並為 假執行與免為假執行之宣告，經核於法並無不合。上訴意旨 指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經 本院審酌後，認於判決結果均不生影響，爰不一一予以論駁 贅述。
七、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。中 華 民 國 112 年 10 月 31 日 民事第四庭 審判長法 官 吳美蒼
法 官 郭妙俐
法 官 李佳芳
正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官 卓佳儀
中 華 民 國 112 年 10 月 31 日
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