給付保險金
臺灣高等法院(民事),保險上字,112年度,2號
TPHV,112,保險上,2,20231025,1

臺灣高等法院民事判決
112年度保險上字第2號
上 訴 人 黃子紜（即廖文良之承受訴訟人）

廖薇瑄（即廖文良之承受訴訟人）

廖昱丞（即廖文良之承受訴訟人）




共 同
訴訟代理人 黃清濱律師
被 上訴 人 中國人壽保險股份有限公司

法定代理人 黃思國
訴訟代理人 蔡承翰律師
被 上訴 人 全球人壽保險股份有限公司

法定代理人 林文惠
訴訟代理人 邱培慎律師
侯懿純
被 上訴 人 富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人 陳世岳
訴訟代理人 馮瀚廣
陳聖灝
被 上訴 人 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司

法定代理人 侯文成
訴訟代理人 鄧雅茹律師
陳世偉
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國111年1
1月17日臺灣臺北地方法院110年度保險字第11號判決提起上訴，
本院於112年10月4日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人提起上訴後，被上訴人中國人壽保險股份有限公司（



下稱中國人壽公司）、被上訴人全球人壽保險股份有限公司 （下稱全球人壽公司）、被上訴人富邦人壽保險股份有限公 司（下稱富邦人壽公司）之法定代理人依序變更為黃思國、 林文惠、陳世岳，經其等提出資訊公開說明文件，聲明承受 並續行訴訟（見本院卷一第297-299、505-506、511、125-1 26頁），均核無不合，應予准許。
二、上訴人主張：伊等父親廖文良（於民國110年4月27日死亡，由上訴人承受訴訟）生前分別向被上訴人投保如原判決附表一所示醫療保險契約（下分稱中國人壽保險契約、全球人壽保險契約、富邦人壽保險契約、友邦人壽保險契約，合稱系爭保險契約），嗣廖文良於民國000年00月間經秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）林泓科醫師診斷罹患「脊椎多部位僵直性脊椎炎」，因廖文良另患有肺結核及Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎造成之肝功能不良及高血壓等疾病，經醫師專業評估後，認有住院施打生物製劑simponi（下稱欣普尼）以密切監控用藥後風險之必要，即因住院施打欣普尼而支出如附表所示醫療費用。詎被上訴人於理賠如附表Ａ欄所示保險金後，竟拒絕理賠如附表Ｂ欄所示保險金，爰依系爭保險契約約定及繼承法律關係，請求被上訴人分別給付如附表Ｂ欄所示保險金，並按保險利率10％加計利息等語。對於被上訴人之反訴，則以：林泓科醫師已診斷廖文良有住院施打欣普尼之必要，與系爭保險契約約定相符，廖文良非無法律上原因受有利益，被上訴人不得請求伊等返還附表Ａ欄所示保險金等語，資為抗辯。原審就本訴、反訴均為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人如附表Ｂ欄所示保險金，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按保險利率10％計算之利息；㈢被上訴人在第一審之反訴及假執行之聲請均駁回。三、被上訴人則皆以：系爭保險契約皆約定「經醫師診斷有住院 之必要性」為請領保險金之要件，解釋上不僅以實際治療之 醫師認定「有住院必要性」，而應認以具有相同專業醫師於 相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。惟依林泓 科醫師於108年12月3日函覆全球人壽公司並未說明廖文良應 住院施打欣普尼之診斷依據，又經原審囑託國立臺灣大學醫 學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定意見認依廖文良之病歷 資料，無從判斷其有住院施打欣普尼之必要性，則廖文良如 附表所示醫療費用支出與系爭保險契約約定之保險事故不符 ，上訴人請求伊等給付如附表Ｂ欄所示保險金為無理由等語 ，資為抗辯。另提起反訴主張：廖文良請領如附表Ａ欄所示 保險金既與系爭保險契約約定不符，是無法律上原因受有利 益，致伊受有損害，爰依民法第179條、第184條第1項前段 、第1153條第1項規定，擇一請求上訴人於繼承廖文良遺產 範圍內如數返還，並自反訴起訴狀繕本送達翌日起加計法定 遲延利息等語。並均聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執張廖文良與被上訴人訂立系爭保險契約，廖文良 於000年00月間經醫師診斷罹患僵直性脊椎炎，有如附表所 示入住秀傳醫院施打欣普尼並支出醫療費用之事實，並依系 爭保險契約約定，向被上訴人請領取得如附表Ａ欄所示保險 金，嗣被上訴人拒絕理賠附表Ｂ欄所示保險金等情（見原審 卷三第23-24頁、本院卷二第221頁），並有中國人壽保險契 約、富邦人壽保險契約、全球人壽保險契約、友邦人壽保險 契約（見原審卷一第131-138、139-150、193-201、203-211 、221-230、271-276頁；本院卷二第235-260頁）、保險單 、欣普尼注射液藥物仿單、醫學文獻、秀傳醫院診斷證明書 、住院收據、理賠保險金申請書、保險給付通知單、被上訴 人之拒絕理賠通知書可稽（見臺灣新北地方法院109年度保 險字第7號卷，下稱新北卷，第33-65頁；原審卷一第213-21 4、233頁、卷二第121-231、255-363頁、卷三第247-295頁 ），堪認此部分事實為真實。
五、查系爭保險契約皆約定「保險範圍」為被保險人於本約有效 期間內因第2條約定之疾病住院診療時，被上訴人依契約約



定給付保險金，而第2條則定義「住院」係指被保險人經醫 師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並 確實在醫院接受治療者（見原審卷一第132、139-140、193- 194、203、221、272頁、本院卷二第256頁）。上訴人提起 本訴主張：廖文良因罹患肺結核及Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎造成之 肝功能不良及高血壓等疾病，有住院觀察施打欣普尼後續反 應之必要，得依上開約定向被上訴人請領保險金云云，是否 有理，說明如下：
　㈠按一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟 上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算 為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活 之安定。且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大 善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號 判決意旨參照）。解釋系爭保險契約約定「必須入住醫院」 之意思，參諸全民健康保險法（下稱健保法）第40條第2項 規定授權頒訂之全民健康保險醫療辦法（下稱醫療辦法）第 11條規定：保險對象有可門診診療之傷病，特約醫院不得允 其住院之立法意旨，足徵系爭保險契約約定之「住院」保險 事故發生，應排除可門診診療、無住院治療必要之傷病情形 ，始符合保險契約應遵循最大善意原則及誠信原則之契約本 旨（最高法院106年度台上字第2532號裁定、112年度台上字 第1432號裁定意旨參照）。　
　㈡上訴人雖主張廖文良有住院施打欣普尼之必要，並提出秀傳 醫院108年10月24日、109年1月7日診斷證明書記載：「病患 施打辛普尼須監控肝臟相關檢驗，且接受靜脈注射避免結核 菌感染引起Ｂ肝、Ｃ肝再活化及併發症，因上述疾病必需住院 治療」（見新北卷第65頁、本院卷一第411頁），及秀傳醫 院110年6月15日函覆另案所稱：廖文良曾在臺北振興醫院接 受復邁生物製劑治療，但效果不佳，其下背痛疼痛指數高， 脊椎活動受限，發炎指數上升，經討論轉換成自費施打欣普 尼繼續治療，因其生活功能受影響，且打針前後須觀察是否 有副作用反應，如皮膚紅疹、呼吸困難等過敏反應或高血壓 ，經病患家屬反應病人疼痛嚴重而要求住院，故安排住院等 情（見原審卷三第47-51頁）、110年2月22日函所稱：欣普 尼可在門診施打，惟廖文良背痛病況較嚴重，故收院住院打 針並觀察，病患主訴背痛難耐，因有些病患用藥末端第三、 四週有可能效果減弱，且其陳述保險公司可給予給付，故讓 病患提前至21天左右，再次住院打針等情（見本院卷二第70 頁之判決理由）為證。惟查：
　⒈經全球人壽公司向秀傳醫院函詢廖文良住院相關資訊，林泓



科醫師於108年12月3日填具全球人壽公司諮詢回覆表關於「 施打simponi住院原因？可否門診取代？」之提問時，明載 ：「住院為保險給付需求，可門診注射」（見原審卷一第23 1頁、卷二第233、365頁），於109年5月25日諮詢回覆表亦 明載：「施打simponi後觀察反應，追蹤血液數值，亦可以 門診施打」，及關於「本次住院治療內容？是否僅施打simp oni治療？」則說明：「僅施打simponi」（見原審卷一第23 5頁、卷二第234、366頁），明確表示廖文良應可門診注射 欣普尼，僅為保險給付之需求而住院，並未提及廖文良因罹 患肝炎、結核病症而需住院施打欣普尼避免引起感染，或產 生過敏不良反應或高血壓症狀等情，且廖文良住院僅施打欣 普尼，並未積極進行其他實質醫療行為。又林泓科醫師於上 開諮詢回覆表上另記載廖文良之病史：「本院初診日期107 年10月11日」、「107年10月11日至108年11月18日，共22次 回診門診，共21次住院」、「第一次施打欣普尼日期為107 年10月18日」、「每次施打2劑，間隔3至4周」、「反應不 錯，頭痛及發炎指數改善」，是廖文良約1年內有22次門診 、21次住院，堪認其有多次施打欣普尼之經驗，從未發生皮 膚紅疹、呼吸困難等過敏不良反應或高血壓之病史。　⒉又經原審檢附廖文良在秀傳醫院之病歷及護理紀錄（見外放 證物1冊），囑託臺大醫院就「醫療實務上欣普尼藥劑施打 是否屬門診即可施打？」、「廖文良有無以住院方式始得施 打欣普尼藥劑治療之必要性？」進行鑑定，臺大醫院函覆： 「一、欣普尼藥劑屬皮下注射，醫療實務上病人可帶回家自 行施打，或是門診施打即可。二、依廖文良之住院病歷記載 與護理紀錄，並未曾對此藥物有過敏反應之病史紀錄，每次 施打之後也沒有出現任何身體不適，因此無住院施打治療之 必要」（見原審卷二第53-55頁），故由廖文良之病歷紀錄 觀之，其施打欣普尼後確不曾發生過敏反應或身體不適之情 形。再經本院囑託臺大醫院審視廖文良上開病歷及護理紀錄 ，有無記載其患有結核病及服用結核病藥物、肝功能檢查、 肺結核痰液檢查、高血壓、發炎指數，及秀傳醫院診斷證明 書所載「Ｂ肝、Ｃ肝再活化及併發症」？是否影響住院必要性 之判斷？臺大醫院則函覆：廖文良之病歷記載雖有開立潛伏 性肺結核治療藥物，但沒有記載其患有結核病；抽血報告及 Ｘ光檢查顯示其無肺部異常；雖有肺結核痰液檢查，但未附 正式報告；亦無高血壓或肺結核之紀錄；另無記載其患有結 核病、Ｂ肝、Ｃ肝或併發症之病史；故綜上病歷記載內容，不 影響廖文良是否需要住院施打欣普尼之必要性（見本院卷一 第457頁），亦有廖文良於000年0月00日出院病歷摘要記載



其無高血壓、肺部疾病、肝部疾病可佐（見本院卷一第399 頁），是依廖文良之病歷及護理紀錄，亦無從據以判斷廖文 良因罹患結核病、Ｂ肝、Ｃ肝或併發症等病史，而有住院施打 欣普尼之必要。
　⒊倘如秀傳醫院110年6月15日、2月22日函所稱廖文良因疼痛難 耐而有住院治療之必要，則廖文良理應在其新北市三重區住 處鄰近醫院住院注射，俾達到立即減輕疼痛之目的，實難採 信其忍受身體疼痛及舟車勞頓，每隔21天專程從新北市前往 彰化縣秀傳醫院住院注射欣普尼。況依秀傳醫院於112年1月 16日函覆另案稱：一般持續施打生物製劑之病人，因定期用 藥，狀況穩定，除了遇有急性狀況需進一步檢查或治療之情 形外，得於門診注射達到治療效果；惟醫師在判斷個案病人 是否收治住院時，除病人身體狀況之外，亦會就病人對於醫 療資源的可接近性（如是否需舟車勞頓）及醫囑遵從性（如 在醫護人員監督之住院環境下，用藥的配合性較高）等因素 綜合考量，至於病人是否得請領保險金，則非醫師之判斷依 據等情（見本院卷一第239-241頁），益徵持續穩定施打生 物製劑之病患，一般皆於門診注射即可，除非有緊急狀況始 需住院施打，而秀傳醫院安排廖文良住院除前述病患家屬自 述疼痛嚴重外，尚考量醫療資源及用藥配合性。然上訴人不 能證明廖文良有必須住院施打之緊急狀況，又其居住在新北 市三重區，並非醫療資源困乏地區，其自行選擇長途跋涉前 往彰化縣秀傳醫院注射欣普尼，顯與醫療資源及醫囑遵從性 無關，其自行創設舟車勞頓之住院必要性，實與保險之最大 善意原則及誠信原則有悖。
　⒋從而，上訴人不能證明廖文良有住院施打欣普尼之必要性， 則廖文良逕自要求秀傳醫院安排其住院，因而支出如附表所 示醫療費用，核與系爭保險契約約定「住院」保險事故發生 之要件不符，其本訴依保險契約約定，請求被上訴人給付如 附表Ｂ欄所示保險金，自非可取。　　
六、又按保險契約係以保險事故之發生作為保險金給付之要件， 於約定保險事故發生即停止條件成就時，保險人始有給付保 險金之義務。廖文良無肺結核、肝炎、高血壓或過敏不良反 應，可於門診注射欣普尼，無住院觀察或診療之必要，則系 爭保險契約約定「必須入住醫院」之保險事故並未發生，被 上訴人自無給付附表Ａ欄所示保險金之義務。被上訴人無給 付義務而誤為給付，依民法第179條及第1153條第1項規定， 反訴請求上訴人返還如附表Ａ欄所示保險金，應屬有據。　七、綜上所述，上訴人本訴依系爭保險契約約定及繼承法律關係 ，請求被上訴人給付如附表Ｂ欄所示保險金，及均自起訴狀



繕本送達翌日起至清償日止，按保險利率10％計算之利息， 核屬無據，不應准許。被上訴人反訴依民法第179條及第115 3條第1項規定，請求上訴人於繼承廖文良遺產範圍內返還如 附表Ａ欄所示保險金，及自其等反訴起訴狀繕本送達上訴人 （見原審卷二第237、416-421頁、卷三第22、55、23、149 頁之送達證書）翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利 息，洵屬有據，應予准許。從而原審就上開本訴及反訴部分 均為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴論旨指摘原判決不 當，求予廢棄改判，為無理由。
八、本件事證已臻明確，上訴人聲請再函詢臺大醫院及林泓科醫 師等兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌 後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此 敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　112 　年　　10 　　月　　25 　日 民事第一庭
審判長法 官 石有為
法 官 曾明玉
法 官 林晏如
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中　　華　　民　　國　　112 　年　　10　　月　　25　　日
　　　　　　　　　　　　　書記官 簡維萍