臺灣臺南地方法院民事判決
111年度保險字第23號
原 告 莊茗淵即莊宗仁
訴訟代理人 江雍正律師
複代 理 人 王宏鑫律師
訴訟代理人 陶德斌律師
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 劉煌基律師
複代 理 人 林心瀅律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國112年8月31日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣2,240,000元，及其中新臺幣452,000元部分，自民國110年11月6日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；其中新臺幣976,000元部分，自民國111年6月11日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；其中新臺幣812,000元部分，自民國111年11月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣74萬元為被告供擔保後，得假執行。
事實及理由
壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴 ，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴 訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時聲明第1 項原係請求：「被告應給付原告新臺幣（下同）1,428,000 元，及其中452,000元部分，自民國110年11月6日起至清償 日止，按年息百分之10計算之利息；976,000元部分，自111 年6月11日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。」 嗣於112年1月10日以民事追加訴之聲明狀變更訴之聲明為： 「被告應給付原告2,240,000元，及其中452,000元部分，自 110年11月6日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息； 976,000元部分，自111年6月11日起至清償日止，按年息百 分之10計算之利息；812,000元部分，自111年11月16日起至
清償日止，按年息百分之10計算之利息。」核係擴張應受判 決事項之聲明，揆諸上開規定，尚無不合，應予准許。貳、實體方面：
一、本件原告起訴主張：
㈠原告於110年6月3日以自己為要保人及被保險人向被告投保保 單號碼0000000000號「遠雄人壽傳富新終身壽險」，附加「 遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約」（下合稱系爭保險 契約）。嗣於110年8月4日原告因發生頭痛、幻覺等現象， 初向季宏診所就診，經醫師評估後轉介，於110年8月9日至 衛生福利部嘉南療養院（下稱嘉南療養院）就醫，經嘉南療 養院診斷原告罹患「鬱症，復發，中度」、「持續性憂鬱症 」、「陣發性叢發性頭痛，頑固性」等疾病，並於當日（即 110年8月9日）入住嘉南療養院加護病房，於110年8月10日 轉入一般病房，續住院至110年10月10日出院（下稱第一次 住院）；再於110年11月12日至嘉南療養院就醫，經嘉南療 養院診斷原告罹患「鬱症，復發，中度」、「持續性憂鬱症 」、「緊縮性頭痛，未明確定義型態，頑固性」、「高血脂 症」，並於當日（即110年11月12日）入住嘉南療養院加護 病房，於110年11月17日轉至一般病房，續住院至111年1月2 7日出院（下稱第二次住院）；又於111年3月10日經嘉南療 養院診斷原告罹患「鬱症，復發，中度」、「持續性憂鬱症 」、「緊縮性頭痛，未明確定義型態，頑固性」、「高血脂 症」，再次入住嘉南療養院加護病房，於111年3月14日轉至 一般病房，續住院至111年4月29日出院（下稱第三次住院） ；復於111年7月5日經嘉南療養院診斷原告罹患「鬱症，復 發，重度無精神病特徵」、「雙相情緒障礙症，目前無精神 病特徵的躁症」、「身心性失眠症」、「陣發性叢發性頭痛 ，頑固性」，入住嘉南療養院一般病房，續住院至111年10 月21日出院（下稱第四次住院），而持續就醫中。 ㈡依系爭保險契約第4條約定：「被保險人於本附約有效期間內 因第2條約定之疾病或傷害接受手術、或住院診療時，本公 司依本附約約定給付保險金。」而原告經醫師診斷罹患前開 疾病而於嘉南療養院住院治療，是被告自應依系爭保險契約 之約定給付保險金予原告。詎被告拒絕給付，爰依系爭保險 契約第4、9、10、11條約定提起本件訴訟請求被告給付保險 金，並依保險法第34條第2項規定請求被告給付利息（經原 告通知被告理賠之日起算15日，分別以110年11月6日、111 年6月11日、111年11月16日為利息起算日，並自該起算日起 至清償日止，按年息百分之10計算之利息）。 ㈢茲將原告請求保險金之金額與計算式如下：
⒈被告應給付之保險金，依系爭保險契約第9條、第10條及第 11條之約定，被告應分別給付住院醫療保險金、加護病房 醫療保險金與住院醫療補助保險金等三類保險金，其中保 險金應給付之金額，住院醫療保險金為住院在前30日內為 每日4,000元、住院自31日至180日為每日6,000元；住院 醫療補助保險金為每日2,000元。
⒉第一次住院部分：
⑴本次住院期間為自110年8月9日起至110年10月10日止， 共計63日，其中加護病房之住院日數為1日（即110年8 月9日）。
⑵是其保險金之數額為：
①住院醫療保險金為：120,000元（4,000元×30日【第1 日至第30日之住院日數】）+198,000元（6,000元×33 日【第31日至第63日】）=318,000元。 ②加護病房醫療保險金為8,000元（8,000元×1日）=8,00 0元。
③住院醫療補助保險金為126,000元（2,000元×63日）=1 26,000元。
④故第一次住院期間之保險金數額應為：452,000元（31 8,000元+8,000元+126,000元=452,000元）。 ⒊第二次住院部分：
⑴本次住院期間為自110年11月12日起至111年1月27日止， 共計77日，其中加護病房之住院日數為5日（即110年11 月12日至110年11月16日，共5日）。 ⑵是其保險金之數額為：
①住院醫療保險金為：120,000元（4,000元×30日【第1 日至第30日之住院日數】）+282,000元（6,000元×47 日【第31日至第77日】）= 402,000元。 ②加護病房醫療保險金為40,000元（8,000元×5日）=40, 000元。
③住院醫療補助保險金為154,000元（2,000元×77日） = 154,000元。
④故第二次住院期間之保險金數額應為：596,000元（40 2,000元+40,000元+154,000元=596,000元）。 ⒋第三次住院部分：
⑴本次住院期間為自111年3月10日起至111年4月29日止， 共計51日，其中加護病房之住院日數為4日（即111年3 月10日至111年3月13日，共4日）。
⑵是其保險金之數額為：
①住院醫療保險金為：120,000元（4,000元×30日【第1
日至第30日之住院日數】）+126,000元（6,000元×21 日【第31日至第51日】）= 246,000元。 ②加護病房醫療保險金為32,000元（8,000元×4日）=32, 000元。
③住院醫療補助保險金為102,000元（2,000元×51日） = 102,000元。
④故第三次住院期間之保險金數額應為：380,000元（24 6,000元+32,000元+102,000元=380,000元）。 ⒌第四次住院部分：
⑴本次住院期間為自111年7月5日起至111年10月21日止， 共計109日。
⑵是其保險金之數額為：
①住院醫療保險金為：120,000元（4,000元×30日【第1 日至第30日之住院日數】）+474,000元（6,000元×79 日【第31日至第109日】） =594,000元。 ②住院醫療補助保險金為218,000元（2,000元×109日）= 218,000元。
③故第四次住院期間之保險金數額應為：812,000元（59 4,000元+218,000元=812,000元）。 ㈣原告不知悉自己罹病而無保險法第127條規定之情事，是被告 不得依據保險法第127條規定免責：
⒈依最高法院95年度台上字第359號民事判決之基礎事實，該 案之被保險人係患有精神分裂症，且「於就醫前出現自言 自語，語無倫次及干擾行為等症狀，這十幾年來症狀一直 存在…家人以為其被神鬼附身，多採民俗療法治療」，可 知該案被保險人係罹患精神分裂症，且其身心狀況不佳， 已達一般人亦可察覺或判斷有異程度，故上開最高法院判 決所指客觀上被保險人不能諉為不知之情況，應係指一般 人亦可察覺或判斷有異，而非指尚須經專業醫師判斷者。 ⒉參酌證人李吉特醫師之證詞，可知原證2之診斷證明書開立 時，原告因有類似憂鬱性人格現象，且因其在住院前兩、 三週之情緒低落，達到診斷標準，經醫師整理資訊並告知 確診憂鬱症，又是否罹患憂鬱症，並非原告及其他一般人 所能自行知悉或判斷，須經由專業醫師診斷。又縱原告遭 診斷為持續性憂鬱症，但不代表過去兩年的任意時間點就 一定是憂鬱症。至病歷「復發」之記載係因季宏診所轉診 單已載明原告有單次鬱症發作，後續嘉南療養院看診醫師 尊重、沿用前面醫師診斷，故記載「復發」，且兩者相隔 時間甚短，是此亦不足推認原告於投保前或投保時，已有 反覆發作憂鬱症，而認定原告主觀上已知悉自己確診憂鬱
症，或客觀上有不能委為不知確診憂鬱症之情。是以，原 告於110年6月3日向被告投保時，並無客觀上不能諉為其 不知罹患憂鬱症之情況。
⒊再參酌證人譚宏斌醫師之證詞，亦可知被證7所載「depres sion for 半年」等語，係指原告自述憂鬱之感覺有半年 左右，並非原告確診憂鬱症已有半年（亦即此僅表示原告 可能身處憂鬱，但此與確診憂鬱症係屬二事）。再者，因 高雄季宏診所轉診單上已載明原告有鬱症發作，故其後看 診之醫師才會記載復發，並非指原告已有多次發作。又縱 原告有憂鬱之感覺，但仍無法確定自身狀況，蓋一般人縱 使身處憂鬱，但不一定會認識到是憂鬱症，仍需透過專業 醫師始能確定是否確診憂鬱症，此節與李吉特醫師證述相 符，益證是否確診憂鬱症需由專業醫師判斷，一般人縱有 憂鬱感覺，亦不一定會認識到自己有憂鬱症，且無能力判 斷自己是否有憂鬱症，無從認定其主觀上已知悉自己確診 憂鬱症，或客觀上有不能委為不知確診憂鬱症之情。 ⒋又參酌原告於嘉南療養院出院之病歷摘要，其中病史記載 「個案自述過往無明顯自覺情緒低落的情況，否認食慾差 ，但會有無助無望感，夜眠差的情況（難入睡）」、住院 治療經過紀載「個案自述心情憂鬱從疫情4月就有了，睡 眠時數有增加但品質不好，每天持續的疲倦無力感，過去 的興趣是運動現在也興致較差，對於無法給小孩一個完整 的家一直有罪惡感，死亡的想法只有在高處向下看時才有 」等語。由上開記載可知原告有難以入眠、睡眠品質不佳 、無助無望感、對過去興趣的興致較差、對於無法給小孩 一個完整的家一直有罪惡感、死亡的想法只有在高處向下 看時才有等身心壓力存在，然現在社會生活中，存在各種 壓力源，導致一般人皆會有睡眠品質不佳、面臨壓力時有 無助無望感、對過去興趣的興致變差等情，此與原告並不 同之處；又原告因有兩段婚姻，故對未能給小孩一個完整 的家感到抱歉而有罪惡感，此與一般單親家庭家長希望給 小孩完整家庭的祈求復無二致；原告累積壓力，故於在高 處向下看時才有死亡的想法，但原告並無因此發生自殘行 為。是以，原告之病史與一般人面臨生活壓力之人並無不 同，係經專業醫師判斷後，始確診憂鬱症，並非罹患精神 分裂，其身心狀況，尚未達到一般人亦可察覺或判斷有異 程度，與上開最高法院判決之基礎事實顯不相同，益證客 觀上原告並無不能諉為不知之情況。
㈤本件發生時已逾等待期間，無道德風險之問題：被告已自認 「原告投保時間與住院時間相隔67日」等語，另參酌是否罹
患憂鬱症須經由專業醫師判斷，非一般人能察覺或判斷，則 被告空言指摘原告於逾等待期間後住院，有道德風險云云， 顯屬無據。
㈥被告辯稱其未於原告請求後15日內給付保險金，係非可歸責 於被告之事由所致，是就利息起算日部分應無保險法第34條 之適用云云，惟所謂「可歸責於保險人之事由」，係指保人 因故意或過失未依債之本旨而為給付之意。現原告請求被告 給付保險金，被告以原告有保險法第127條所定之「保前疾 病」為由，拒絕理賠在案。故被告現有故意不依債之本旨而 為給付之情事。而原告起訴請求裁判，係針對被告之拒絕給 付此一爭議，請求法院依法決斷。故若原告勝訴，足徵被告 拒絕給付為無理由，自屬故意不依債之本旨而為給付，有可 歸責於己之事由甚明。若原告敗訴，則當然被告之拒絕給付 為有理由，自不構成可歸責於己之事由。是被告就拒絕給付 ，即屬有可歸責於己之事由存在，故原告依保險法第34條第 2項請求利息部分，自屬有據。
㈦並聲明：
⒈被告應給付原告2,240,000元，及其中452,000元部分，自1 10年11月6日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息 ；976,000元部分，自111年6月11日起至清償日止，按年 息百分之10計算之利息；812,000元部分，自111年11月16 日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。 ⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告辯稱：
㈠茲就原告請求給付保險金所涉及事實歷程部分析述如下： ⒈原告前於110年6月3日自己為要保人及被保險人向被告投保 系爭保險契約，於投保後67日，即同年8月9日，主張其因 「鬱症，復發，中度」、「持續性憂鬱症」、「陣發性叢 發性頭痛頭痛，頑固性」就醫（下稱保險事故），後因上 開疾病數次就診、住院，遂因此主張依系爭保險契約第4 條、第9條、第10條及第11條約定，被告應給付保險金予 原告。
⒉被告於收受原告申請後，認原告所主張之保險事故乃屬原 告於訂立系爭保險契約前業已存在之疾病（即保前疾病） ，遂去函婉拒原告之請求，原告不服而向財團法人金融消 費評議中心（下稱金消中心）申請評議，嗣經金消中心做 成111年評字第342號評議書，主文為「本中心就申請人（ 即原告）之請求尚難為有利申請人之認定。」判斷理由更 明確指出「經諮詢本中心醫療顧問專業意見，略以『…申請 人從入院前半年或於110年4月開始有憂鬱的症狀，此症狀
可能為鬱症，復發，中度的前驅期，亦可能持續性憂鬱症 病程的一部分。』、『依F341持續性憂鬱症之定義及診斷準 則，需一天之中大部分的時間都覺得心情憂鬱，至少持續 兩年…嘉南療養院醫師認為申請人應已有持續兩年之憂鬱 情緒…依上所見，其憂鬱情緒之症狀，應已持續兩年，實 難諉為不知…依本案之病歷資料，其發病時間應為4、5月… 』故本件評議申請為無理由。」。
⒊蓋金消中心乃係政府特別設立作為金融消費爭議處理之機 制，其立法目的係為落實強化金融消費者保護各項措施， 以期達成保護權益、增進對市場之信心及促進金融市場健 全發展，對於此類保險金融消費爭議事件，金消中心於評 議前均會多方諮詢專業醫師意見，並且本於最大善意與公 平待客原則對金融消費者做最有利之解釋，惟金消中心之 評議書已拒絕原告之申請，並且於理由中明確闡述原告於 本件所主張之保險事故，乃屬保險契約訂立前即已存在， 甚至持續已長達兩年之保前疾病，依保險法第127條及其 立法意旨，被告無給付保險金之義務。
㈡原告請求被告應依系爭保險契約給付保險金所依憑主張罹患 之疾病，乃屬原告於訂立系爭保險契約「前」業已發生存在 之疾病，原告訂立系爭保險契約之行為除具有高道德風險外 ，依歷來肯認之實務見解，均認保險人（即被告）無給付保 險金之責任：
⒈保險法第127條立法理由謂：「健康保險關係國民健康，社 會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊 娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是 項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保 險人對於保險費之負擔。」亦即其立法意旨乃在防止發生 被上訴人帶病投保之道德危險。而保險實務上有所謂等待 期間（或稱觀察期間）約款，即約定保險人對於訂約後一 定期間內所罹患疾病，不負給付保險金責任。此項約款係 為避免健康保險契約生效後，於保險人及被保險人均不知 情之情況下，因疾病潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素 ，令保險人承作危險實已發生、不符承保要件而持續有效 之保單，致保費收入與保險金支出失衡，及違反保險為最 大善意契約原則，核與前揭規定之立法意旨不相違背，原 則上應承認其效力。又保險契約訂立時，被保險人已在疾 病中者，不論被保險人主觀上是否知悉，保險人對是項疾 病，不負給付保險金額之責任。而被保險人是否知悉疾病 ，只須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不以確切知悉 醫學上之病症名稱或業經醫師診斷確定為必要。
⒉原告主張罹患憂鬱症而住院治療，有保險事故發生而請求 被告應按系爭保險契約給付保險金，惟參照原告就診之嘉 南療養院出院病歷摘要，就原告狀況敘明「個案自述過往 無明顯自覺情緒低落的情況，否認食慾差，但會有無助無 望感，夜眠差的情況（難入睡）…」、「個案自述心情憂 鬱從疫情4月就有了，睡眠時數有增加但品質不好，每天 持續的疲倦無力感，…」（被證4），足徵原告早在簽訂系 爭保險契約前已存在造成本件保險事故之情形，亦即疾病 已存在。原告固稱其過往因可調適，故無於精神科求助云 云，然縱原告於系爭保險契約簽訂前沒有任何就醫記錄， 亦不表示該疾病即不存在，蓋未予就醫之因素眾多，或因 病患本人逃避心態，或自認疾病狀況不嚴重，或因工作忙 碌、經濟因素考量等不一而足，難僅以未有就醫記錄乙節 遽認原告之疾病於簽訂系爭保險契約前不存在；矧實務見 解再再肯認所謂保險法第127條所謂「已在疾病或妊娠情 況中」，並不以被保險人主觀上已知悉為必要，僅需該疾 病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不得諉為不知 之情況為已足。而原告自述早在4月間已有心情憂鬱之現 象，甚至在更早之前已會出現無助無望感，均係罹患憂鬱 病症之現象，原告明知其情，僅係自認尚可調適而未積極 就醫，要難認原告主觀上不知已罹患疾病。從而，原告於 110年6月與被告簽訂系爭保險契約時，確實已在疾病狀態 中，而屬保前疾病甚明，則其嗣後因該疾病住院治療，依 保險法第127條規定及實務見解，被告均不負給付保險金 之義務。
⒊由證人李吉特醫師之證述內容，足以確認原告所罹患之憂 鬱症，確實係在與被告訂立系爭保險契約前即已存在且已 持續一段時間，原告於客觀上不得諉為不知，應有保險法 第127條規定之適用：
⑴由證人李吉特之證述內容足以推知，原告並非突發性發 生憂鬱症之病徵，以其罹患憂鬱症之時間依照醫學上之 定義判斷，該病症確實係已存在並且持續一段時間，特 別係原證2診斷證明書上所記載之「持續性憂鬱症」， 依證人證述，使用該診斷名詞之判斷標準為「過去兩年 」，固然證人於證述時亦提及「就身心科來說，期間概 念比較難以使用，因一個確定的罹患時間是難以認定的 …」以及「過去兩年有這些症狀，不代表過去兩年內都 完全符合診斷標準」等語，然而此種情形應屬於經驗法 則上足以認定者，蓋憂鬱症為一種精神上之疾病，相較 於其他反應於身體部位上、具有外顯之疾病特徵者，憂
鬱症之在精神方面之表現受患者本人之影響、決定力甚 大，因此在醫學判斷上確實有其困難性與侷限性。然而 本件無論係依照原告於精神科就診時之自述稱「心情憂 鬱從疫情4月就有了…」、「個案表示從以前到現在憂鬱 的情緒是持續存在的，以前都是一直容忍壓抑這個情緒 …」（被證4），抑或係於嘉南療養院就診時與醫師會談 之記錄「He said depression for 半年…（被證7）」 ，均足證原告確實在與被告簽訂保險契約前即已罹患憂 鬱症，至多僅係症狀輕重程度之不同，或如原告所自述 過往未就醫係因為伊一直容忍壓抑憂鬱之情緒，惟單純 欠缺就醫紀錄並不足以推論原告未罹患憂鬱症。此外， 證人李吉特於證述時明確表示診斷病人罹患憂鬱症之方 式，係需觀察個案在過去所呈現出的情緒、行為、認知 及現場會談之印象，再綜合過去病史後才能予以診斷。 而原告雖係在110年8月9日因轉診才到嘉南療養院第一 次就診，然經醫師診斷後認定原告係「確診」罹患憂鬱 症而非單純心情低落或係憂鬱性人格，足認醫師係在根 據憂鬱症之操作定義對原告所表現出來之病徵進行判斷 後，才做出原告係「持續性憂鬱症」之診斷，是以根據 證人所述之判斷標準，足以認定原告在「過去兩年」之 期間內，確實已罹患憂鬱症。
⑵證人李吉特雖又證稱：「一般人心情低落時本來就是覺 得低落，但在尚未就診前，當事人應該不認為自己就是 憂鬱症，…如病人無醫療知識，病人於當時才會知道自 己有憂鬱症，但憂鬱的情緒不知道已經走多久了」等語 。然實務上一貫見解於適用保險法第127條時，係採用 「外表可見徵象說」，亦即僅需被保險人所罹患之疾病 於客觀上已有病徵或客觀上已知悉該疾病為已足，不以 主觀上確切知悉所罹患之疾病在醫學上之名稱為必要。 準此，實務上對於保險法第127條在適用上並不採主觀 說為判斷依據，自然毋庸審酌原告於就診前主觀上是否 已知悉自己罹患憂鬱症乙節。
⑶原告於110年6月3日與被告公司簽訂系爭保險契約（含上 開附約）後，旋即於同年8月9日因憂鬱症開始至嘉南療 養院住院，倘若單純由時間差距之客觀上觀之，原告投 保時間與住院時間固然相隔67日，惟如前述，原告憂鬱 症之病程並非突然發生，在訂立保險契約前原告未曾因 憂鬱症就診，卻突然於締約且經過30日等待期間後未久 即開始住院治療，是否存有道德風險，殊值考量。 ⒋由證人譚宏斌之證述內容，確已肯認原告所罹患之憂鬱症
時間至少達半年之久，亦即憂鬱症係在兩造訂定系爭保險 契約前業已存在之疾病，不因原告係於締約後才就醫確診 而主張無保險法第127條之適用：
⑴證人譚宏斌係原告轉診至嘉南療養院時第一位為原告診 察之醫師，並且有當面與原告進行會談，因此證人對於 原告就診當下之疾病狀況、程度均係親見親聞，依證人 證述，確實堪予肯認原告於訂定系爭保險契約前已罹患 憂鬱症。
⑵由證人譚宏斌之證述可知，原告在前往嘉南療養院就診 當時，客觀上確實有足使醫師診斷罹患憂鬱症之外顯症 狀，甚至原告主觀上亦知悉自己罹患憂鬱症，或至少有 憂鬱情緒之時間已長達半年，以實務上對於保險法第12 7條之適用要件判斷之，確實該當「該疾病已有外表可 見之徵象，客觀上不得諉為不知」之情況；尤有甚者， 關於持續性憂鬱症之判斷標準，證人譚宏斌亦證述稱「 憂鬱症之情形在兩年內也許時好時壞」，亦即在客觀上 原告罹患憂鬱症之情形係足以確定者，僅係憂鬱症之症 狀或許時好時壞，即僅有嚴重與否之程度上區別，但疾 病在兩年時間內並未消失，應值肯認。
⑶準此，綜合原告歷來就診病歷資料及證人譚宏斌證述， 足認原告於與被告訂定系爭保險契約時，業已罹患憂鬱 症且時間至少達半年之久，且原告主觀上並非不知悉伊 有無助、絕望及憂鬱感覺，僅因自認可以調適而未就醫 ，惟就醫與否實乃取決於原告個人決策，實不得僅以未 經醫師確診遽認疾病不存在或未發生，故原告所主張為 保險事故之憂鬱症確實係於訂定保險契約前已存在之「 保前疾病」，基於保險契約乃最大善意契約原則之考量 ，本件核有保險法第127條之適用，被告不負給付保險 金之責任。
㈢參酌上開臺灣高等法院91年度保險上易字第27號判決意旨， 若要保人或被保險人向保險人請求給付保險金，而保險人係 因為該請求具有法律上爭議而拒絕給付者，難認屬於可歸責 於保險人之事由所致之遲延給付，則保險人應毋庸負擔保險 法第34條所定自請求給付保險金後第16日起算之利息。本件 原告向被告請求給付保險金，經被告徵詢專業醫師意見後， 認原告所主張之保險事故乃屬保險法第127條所定之保前疾 病，並不在兩造保險契約之承保範圍內，保險人依法不負給 付保險金之責任，因而婉拒原告之請求，原告不服而先向金 消中心申請評議遭駁回，故而提起本件訴訟，顯見原告之請 求內容確實有法律上爭議存在，而此爭議涉及被告是否負給
付保險金之責任尚待藉由訴訟方式釐清，則被告因上開爭議 而未於原告請求後15日內給付保險金，難認有可歸責於被告 之事由，是就利息之起算日應無保險法第34條之適用。 ㈣並聲明：原告之訴暨假執行之聲請均駁回。 三、本院之判斷：
㈠本件原告主張：其於110年6月3日以自己為要保人及被保險人 向被告投保系爭保險契約。嗣於110年8月4日其因發生頭痛 、幻覺等現象，初向季宏診所就診，經醫師評估後轉介，於 110年8月9日至嘉南療養院就醫，經嘉南療養院診斷其罹患 「鬱症，復發，中度」、「持續性憂鬱症」、「陣發性叢發 性頭痛，頑固性」等疾病，並於當日（即110年8月9日）入 住嘉南療養院加護病房，於110年8月10日轉入一般病房，續 住院至110年10月10日出院；再於110年11月12日至嘉南療養 院就醫，經嘉南療養院診斷原告罹患「鬱症，復發，中度」 、「持續性憂鬱症」、「緊縮性頭痛，未明確定義型態，頑 固性」、「高血脂症」，並於當日（即110年11月12日）入 住嘉南療養院加護病房，於110年11月17日轉至一般病房， 續住院至111年1月27日出院；又於111年3月10日經嘉南療養 院診斷原告罹患「鬱症，復發，中度」、「持續性憂鬱症」 、「緊縮性頭痛，未明確定義型態，頑固性」、「高血脂症 」，再次入住嘉南療養院加護病房，於111年3月14日轉至一 般病房，續住院至111年4月29日出院；復於111年7月5日經 嘉南療養院診斷原告罹患「鬱症，復發，重度無精神病特徵 」、「雙相情緒障礙症，目前無精神病特徵的躁症」、「身 心性失眠症」、「陣發性叢發性頭痛，頑固性」，入住嘉南 療養院一般病房，續住院至111年10月21日出院等情，為被 告所不爭執，復有系爭保單1份、嘉南療養院診斷證明書3紙 、嘉南療養院出院病歷摘要及護理紀錄單3份在卷可稽，堪 認為真實。
㈡原告另主張依系爭保險契約第4條、第9條、第10條及第11條 之約定，被告應分別給付住院醫療保險金、加護病房醫療保 險金與住院醫療補助保險金等三類保險金共計2,240,000元 （及其中452,000元部分，自110年11月6日起至清償日止， 按年息百分之10計算之利息；其中976,000元部分，自111年 6月11日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；其中8 12,000元部分，自111年11月16日起至清償日止，按年息百 分之10計算之利息）等情，惟為被告所否認，並辯稱：原告 所主張之保險事故乃屬原告於訂立系爭保險契約前業已存在 之疾病（即保前疾病），且金消中心111年評字第342號評議 書亦認為『…申請人從入院前半年或於110年4月開始有憂鬱的
症狀，此症狀可能為鬱症，復發，中度的前驅期，亦可能持 續性憂鬱症病程的一部分。』、『依F341持續性憂鬱症之定義 及診斷準則，需一天之中大部分的時間都覺得心情憂鬱，至 少持續兩年…嘉南療養院醫師認為申請人應已有持續兩年之 憂鬱情緒…依上所見，其憂鬱情緒之症狀，應已持續兩年，… 』故被告拒絕給付云云，是本件之爭點為原告所主張之保險 事故是否為原告於訂立系爭保險契約前業已存在之疾病？ ㈢按保險法第127條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病 或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險 金額之責任。其立法意旨乃在防止發生被保險人帶病投保之 道德危險。然保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依 其要求變更契約之約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險 之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義 時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照 ）。又健康保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應 證明被保險人有疾病之保險事故發生，惟受益人如證明該事 故確已發生，且依經驗法則，並非發生於投保前者，應認其 已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯該疾病發生於投保 前，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配 之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任； 被保險人倘投保前並未確認疾病已發生，原則上即應認非屬 帶病投保。是以，本件原告如已證明系爭疾病事故之發生， 且係投保後始確認，即已盡其證明責任，被告若爭執系爭事 故之發生屬投保前之疾病，自應就被保險人之疾病確於投保 前已發生乙節負證明之責。
㈣經查：
⒈證人即原嘉南療養院之醫師李吉特到庭結證稱：「（是否 係原告莊茗淵在臺南療養院的診斷主治醫師？）當時是。 （請陳述您於診療中，原告莊茗淵的就醫過程及表現症狀 為何？）原告莊茗淵轉診至我們門診，在我門診是住院， 我是住院負責的主治醫師，該次原告莊茗淵在我們醫院門 診被診斷憂鬱症，有自殺風險、跳樓狀況而住院，住院期 間有蒐集原告莊茗淵的病史，其病史為情緒低落、失興趣 即做任何事情都無精打彩、無興趣、得不到快樂感、失眠 、食慾不振、容易疲憊、失去價值感，且有強烈罪惡感、 輕生念頭，另外原告莊茗淵也透露有一股有衝動想持剪刀 戳自己的女兒，此為我們於住院期間所蒐集到的住院病史 。…（您的意思是指，你現在診斷出症狀只能推斷前兩年 間有符合這些症狀，但不能認定這兩年都有這個病？）是 。（你們認定有可能罹患憂鬱症時，一般人有無可能自己
認定自己就是罹患憂鬱症？）我認為此事是有難度的，一 般人心情低落時本來就是覺得低落，但在尚未就診前，當 事人應該不認為自己就是憂鬱症，憂鬱症在診斷過程的想 像應該是情緒低落而出現症狀，這些症狀越來越多變成症 候群，症候群影響到生活、功能，再來形成嚴重的症候群 被醫生看到，醫生會整理這些資訊並告知確診憂鬱症，如 病人無醫療知識，病人於當時才會知道自己有憂鬱症，但 憂鬱的情緒不知道之前已經走多久了。（以您的診治經驗 ，第一次診治時，病人有無辦法認知自己就是憂鬱症，還 是就只是認為自己心情不好、情緒低落即俗稱的憂鬱情緒 或憂鬱情況？）病人可以自己覺得是否為憂鬱症，他們是 帶著困擾而來，但也是有病人自己覺得是憂鬱症，但經過 診斷只是情緒比較低落，沒有達到憂鬱症，因此來診的人 預設是否為憂鬱症與臨床上是否為憂鬱症是兩碼事，中間 會經過醫療轉譯的過程。…（就您的專業知識，原證二的 診斷證明書您認為原告莊茗淵罹患憂鬱症的期間已經大概 多久？）就身心科來說，期間概念比較難以使用，因對身 心科疾病來說，一個確定的罹患時間是很難認定的，所以 在操作上如同方才所述，我們會從一個人的症狀、症候群 ，最後嚴重得到診斷，診斷後不知道多久看到他，於臨床
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