臺灣臺南地方法院民事判決
109年度醫字第2號
原 告 莫好
林鈺茹
張郡
上 一 人
訴訟代理人 張文綺
原 告 張正
上四人共同
訴訟代理人 裘佩恩律師
蘇泓達律師
莊佳蓉律師
被 告 台南市立醫院
法定代理人 蔡良敏
楊達明
林瑞昌
共 同
訴訟代理人 黃俊諺律師
吳信賢律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國112年9月
7日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告莫好、林鈺茹各負擔百分之27，原告張郡負擔百分之22，原告張正負擔百分之24。
事實及理由
壹、原告主張：
一、訴外人張文輝為原告莫好之子、原告林鈺茹之配偶、原告張 郡、張正之父；被告林瑞昌、楊達明係任職於被告台南市立 醫院之醫師。張文輝於民國108年4月17日因腹痛不止，至臺 南市立醫院急診，經電腦斷層（CT）檢測後，發現肝臟部位 有約4.5公分不規則陰影存在，被告林瑞昌忽略張文輝有B型 肝炎，為肝癌高危險群，細菌培養檢淵僅有表面葡萄球菌， 並無導致肝膿瘍之克雷白氏菌，且血液檢查亦顯示無任何細 菌感染狀況，白血球指數更無上升之情形，竟誤認張文輝患 有肝膿瘍，未進一步對張文輝為癌症相關檢測，直接於同年 4月18日為張文輝進行肝膿瘍引流術。然張文輝於肝膿瘍引 流術結束後，108年4月18日至4月25日住院期間，護理紀錄 均顯示少量引流或無引流量，且4月22日的超音波報告亦顯
示不排除為肝腫瘤，此皆一再證明張文輝並非罹患肝膿瘍， 而係有罹患肝癌之風險，而於張文輝手術後就其肝臟檢體為 檢驗，發現壞死部分與4月份位置相同，顯見被告林瑞昌於1 08年4月份誤診認定張文輝患有肝膿瘍，甚至進行肝膿瘍引 流術破壞肝腫瘤細胞壁，導致腫瘤加速長大，於超音波報告 顯示可能是肝腫瘤後，亦未立即進行進一步檢測或補救切除 肝腫瘤，反而讓張文輝離院，其醫療行為顯然違反醫療常規 並有疏失，最後更導致張文輝之肝腫瘤持續變大而難以醫治 。
二、張文輝離院後，定期回診接受藥物治療，復於108年7月29日 因腹痛回診，被告林瑞昌於同年8月16日再次安排電腦斷層 ，於8月27日看報告時，發現4.5公分腫瘤已增大至近18公分 ，張文輝乃於同日住院進行治療，並於9月6日由被告楊達明 為進行肝腫瘤切除手術。然被告楊達明雖於手術前對原告林 鈺茹為病況說明，並以手寫文件說明，然未見其就⑴診斷之 病名、病況、預後及不接受治療之後果、⑵建議治療方案及 其他可能之替代治療方案暨其利弊、⑶治療風險、常發生之 併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險 、⑷治療之成功率（死亡率）、⑸醫院之設備及醫師之專業能 力等事項進行說明，手寫紙上僅寫病名及治療方法，對於併 發症、死亡率等都未見，甚至在「手術」項目下記載有「安 全」2字，亦未評估並說明張文輝於手術過程中可能因肺栓 塞死亡，是否已就手術進行之風險盡其告知義務顯有疑義； 又被告楊達明未考量張文輝腫瘤過大，應先進行其他方式縮 小腫瘤，便急於手術，且術前未再安排核磁共振、肝功能檢 查以再次確認張文輝之身體狀況，更於手術中失誤切斷張文 輝之動脈，造成張文輝出血8,400毫升，輸血量達13,500毫 升，復未積極輸血，張文輝因而於108年9月6日中午12時20 分於手術台上因失血過多休克死亡，於手術過程中顯有過失 。被告楊達明於張文輝死亡後，不知為何讓家屬進手術室看 其對張文輝進行2個多小時之CPR，再將張文輝送入加護病房 注射強心針長達2個多小時，才於下午4時52分拔管宣告死亡 。
三、被告林瑞昌、楊達明上開疏失，導致張文輝之死亡結果，而 被告台南市立醫院為其僱用人，依醫療法第82條第1項、第5 項、民法第184條第1項前段、第2項、第188條、第192條、 第194條、第224條、第227條、第227條之1規定，應連帶負 侵權行為及債務不履行責任，賠償原告下列損害： (一)原告莫好部分：原告莫好為張文輝之母，於張文輝108年9 月6日死亡時為81歲，尚有餘命9.23年（以9年計），參酌
行政院主計處統計107年臺南市平均每人月消費支出為新 臺幣（下同）19,536元，原告莫好含張文輝共有5名子女 ，張文輝應負擔之扶養費用為421,978元（19,536元×12個 月×9年÷5＝421,978元）。原告莫好尚在壯年之愛子於手術 中離世，造成其精神上極大痛苦，爰請求175萬元之精神 慰撫金。合計請求賠償2,171,978元。 (二)原告林鈺茹部分：原告林鈺茹因張文輝死亡，支付喪葬費 用451,200元；又原告林鈺茹與張文輝感情甚篤，對於張 文輝驟然離世難以接受，頓失依靠，要獨立養育尚在念大 學的子女，爰請求精神慰撫金175萬元，合計請求2,201,2 00元。
(三)原告張郡部分：原告張郡為張文輝之長子，親子關係良好 ，因張文輝驟然離世悲慟不已，更要與母親共同撐起家中 經濟，照料尚在念大學的弟弟，爰請求精神慰撫金175萬 元。
(四)原告張正部分：原告張正（88年9月21日生）為張文輝次 子，於張文輝離世時尚在就讀大學二年級，每學期學雜費 、住宿費合計75,080元，其中半數即37,540元由張文輝負 責支出，距大學畢業尚有2年（4學期），故向被告請求連 帶給付學費150,160元。另張正與張文輝親子關係良好， 因張文輝驟然離世悲慟不已，爰請求精神慰撫金175萬元 ，合計請求1,900,160元。
四、聲明：
(一)被告應連帶給付原告莫好2,171,978元、原告林鈺茹2,201 ,200元、原告張郡175萬元、原告張正1,900,160元，及均 自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之 5計算之利息。
(二)願供擔保請准宣告假執行。
貳、被告則均以：
一、張文輝於108年4月17日至台南市立醫院急診，經安排電腦斷 層影像檢查，顯示有低密度病灶4.5公分，參酌其體溫、血 液檢查等結果，臨床診斷為肝膿瘍，故予以抗生素治療，施 行引流手術及安排住院診治。依其4月17日之電腦斷層影像 ，參諸引流管道查並無腫瘤浸潤情狀，實難診斷為肝腫瘤。 因張文輝罹有B型肝炎病史，惟未定期追蹤，往院診療後有 需排除肝腫瘤因素，故安排B、C型肝炎及腫瘤標記等相關檢 查，除確診其B型肝炎外，相關肝癌標記胎兒蛋白（AFP）及 腫瘤標記（CA19-9）皆為正常值。嗣同月23日張文輝疼痛緩 解，引流管因已無引流液而拔除，於4月25日出院改安排門 診追蹤。被告林瑞昌於108年6月3日張文輝回診時，再為其
安排肝功能及肝癌標記檢查，另於6月12日做腹部超音波檢 查，因影像報告懷疑有肝腫瘤，乃建議其再住院評估診治並 開立住院單，惟張文輝可能因工作忙碌，僅願繼續門診追蹤 ，而取消住院；被告林瑞昌於張文輝7月29日回診時，為其 安排於8月16日進行電腦斷層影像檢查，嗣檢查報告顯示與 前次電腦斷層影像有較大變化，疑為非典型影像差異，或是 與肝臟病變時程有關。被告林瑞昌即安排張文輝於8月27日 住院進行檢查診治，並於8月29日會診腫瘤科李楊成醫師，8 月31日會診外科醫師即被告楊達明。是以，被告林瑞昌確實 針對張文輝之症狀進行檢查與醫療評估，於張文輝出院後之 歷次回診，均能針對其病史與症狀變化，為必要之相關檢查 ，也持續注意追蹤肝腫瘤的處置上符合臨床醫療常規。二、被告楊達明於108年9月1日已就張文輝病症之各種治療選項 的適用性、外科手術的風險與併發症、手術後復原及移轉之 可能性向張文輝及其配偶即原告林鈺茹分析說明，張文輝遂 擇定接受肝臟腫瘤切除手術之治療對策。被告楊達明並親筆 手記療程相關資訊要點予張文輝夫婦理解備忘，有楊達明手 寫之摘要書面1紙可參，足見被告楊達明已克盡醫療上之告 知說明義務。原告雖質疑上述書面摘要上未見對併發症、死 亡率等之記載，甚至在寫有「手術」字樣下載有「安全」云 云，然該書面内容乃被告楊達明向病患與其家屬解釋病症說 明療程之提要摘記，自不能苛求鉅細靡遺全文照錄；另其中 病患張文輝之ICG測試值為7%，是皆符合正常值（此項檢驗 正常值為15分鐘抽血採樣檢驗在10%以下），故手寫「安全 」二字乃指相關檢測數據下進行肝臟右葉切除手術之可行性 ，並非指系爭手術是無任何風險的意思，蓋如說明摘記中所 載「40－50%」字樣，即係被告楊達明當時已向張文輝及家屬 說明進行該肝臟腫瘤摘除手術之高死亡風險，而手術併發症 因項目繁多，另專有手術說明書為詳細條列式之說明，故不 在手寫之書面摘要上逐一重複抄錄；本次手術之施行，是病 患在症狀嚴重瀕危下（醫事審議委員會鑑定指明，本病例如 採保守之栓塞治療，預期僅有3個月生存期），對於手術治 療方法之強烈期待與抉擇，當時對手術之風險亦有清楚之理 解。
三、張文輝擇定接受肝臟腫瘤切除手術之治療對策當時，已顯現 嚴重呼吸窘迫現象，須使用氧氣導管、面罩，亦需併用口服 、注射、貼片及自控式嗎啡等止痛方式，才能抑制疼痛感， 依此情狀，估衡除以外科手術處置外，實無可先有效縮小腫 瘤再行手術切除腫瘤之時間與治療條件，此均經被告楊達明 曾向張文輝夫妻分析說明。張文輝選擇接受肝臟腫瘤切除手
術後，被告林瑞昌即為之安排血液常規、生化檢查（腎功能 及肝臟營養指數白蛋白）、凝血功能、尿液分析、糞便檢查 、血產細菌培養、血液氣體分析、腫瘤指數CEA（肝細胞癌 特有之AFP值為正常）、腹部超音波以確認肝臟腫瘤位置、 大小與肝硬化程度、胸部X光檢查、肝臟血管攝影以確認動 脈走向及作右肝動脈栓塞、ICG R15測定（肝臟機能靛氰綠 滯留測試）以評估肝功能是否合適做肝臟右葉切除、心臟超 音波功能檢檢等多項術前檢查；因張文輝甫於8月16日接受 腹部電腦斷層檢查，又其切片檢查時已證實為肝細胞癌，且 已行上述各項術前評估，故依現時臨床要求，應無再為其另 安排磁振造影檢查之必要，此醫療處置亦可接受評鑑。四、張文輝於手術中至中午12時前之失血量約為700毫升，已以 輸液及濃縮紅血球補充，至12點10分開始進行肝臟表面實質 切離步驟時，手術視野並未出現大出血現象；至12點20分， 麻醉醫師緊急示知病患突出現無脈博電氣活動、無心跳狀況 ，被告楊達明只得中斷手術，緊急進行體外心臟按摩急救步 驟；手術過程至此，實際上才剛開始進行肝臟表面實質切離 步驟，但並未進行到可以切斷結紮右肝動脈、右肝靜脈、肝 中靜脈的階段，手術紀錄所載「（12). Right hepatic lob ectomy is done by blunt-Kelly method with ligasure, serial ligation of vascular and biliary branches by silk and hemoclips (13). Hemostasis afterirrigation with warm H2O」，僅是敘述肝臟實質面的分割方式及對細 微出血處進行止血，並無“右肝切除手術已完成”之意。被告 楊達明於為張文輝施行體外心臟按摩急救同時，亦立即告知 其家屬，也應家屬要求持續急救措施逾2個半小時，惟至14 點50分許，張文輝已出現有瞳孔擴大現象，被告楊達明評估 病患已呈腦死狀態，經再度向原告林鈺茹等家屬說明，在家 屬同意下，才決定停止體外心臟按摩急救；而後，被告楊達 明才將張文輝之右葉肝臟完成切除，並缝合腹部傷口。至15 點50分許，結束手術；隨後尊重家屬意願，仍將張文輝轉至 加護病房，持續予以急救藥物施打和輸血治療，最後，在徵 得家屬同意下，停止治療措施，於16時52分拔除管路，宣告 死亡。而於前述手術期間，有4次血液氣體分析，即使於12 點56分已開始進行體外心臟按摩急救時，仍顯示為正常值， 並未出現代謝性酸血症與低血氧情形，是可釐清張文輝是於 12點20分發生無脈博電氣活動、無心跳狀況，此並非因大出 血休克導致。原告指摘稱病患張文輝心臟停止死亡時點係於 切除肝臟、止血之後，即係於急救前即已切除肝臟云云，實 有誤會，顯與系爭手術、急救過程未符。
五、綜上，雖張文輝不幸於108年9月6日死亡，但與被告林瑞昌 醫師、楊達明醫師為其進行相關醫療處置與手術並無因果關 係。被告林瑞昌、楊達明及所屬醫療團隊對於張文輝醫療過 程所為處置，均符合醫療常規，並無疏失，是應無侵權行為 損害賠償責任。被告台南市立醫院就張文輝之診療過程亦同 無給付不符債之本旨之情，亦無侵權行為損害賠償或債務不 履行責任。另就原告所請求各項金額，表示意見如下： (一)原告莫好請求扶養費部分：原告莫好固提出匯豐銀行儲薄 資料說明其存款數額，但由該單一銀行帳戶尚無法釐清其 全部財產情形，自無法判斷其現有之財產是否不能維持生 活，況其請求扶養費金額尚無扣除依霍夫曼式計算法之中 間利息，故其請求被告等給付扶養費421,978元應無理由 。
(二)原告林鈺茹請求喪葬費用部分：原告提出附件6之第一紙 資料（調解卷第83頁）非為支出金額之發票單據，且其上 亦無任何個人或公司收訖費用之署名或用印，無法證明原 告林鈺茹支出197,200元，故被告等否認該紙單據形式真 正，其餘兩紙發票單據，被告等不爭執。
(三)原告張正請求學費部分：張正就讀淡江大學時之學雜費及 住宿費等費用應係以自己名義申請就學貸款，而非由張文 輝負擔支付之，故原告張正另向被告等請求其成年後之大 學學費，應無理由。
(四)各原告請求精神慰撫金部分：張文輝係因肝臟重症接受治 療病逝，與一般遭逢意外身故情形有別，故原告等各請求 精神慰撫金金額顯然過高不當，已屬無據，亦無理由。 六、聲明：
(一)原告之訴暨假執行之聲請均駁回。
(二)如受不利判決，請准供擔保，免為假執行。 參、下列事實，有張文輝及原告林鈺茹、張郡、張正之戶籍謄本 （本院調字卷第125頁）、張文輝於被告台南市立醫院就診 之病歷在卷可參，並有法醫研究所解剖報告書暨鑑定報告書 、相驗屍體證明書附於臺灣臺南地方檢察署（下稱臺南地檢 署）109年度醫偵字第26、27號偵查事件（為原告張郡因本 件醫事糾紛對被告楊達明提出過失致死告訴所生刑事偵查案 件，下稱偵案）卷內可參，且為兩造所未爭執，均堪信為真 實：
(一)訴外人張文輝為原告莫好之子、原告林鈺茹之配偶、原告 張郡、張正（88年9月21日生）之父，被告林瑞昌、楊達 明係任職於被告台南市立醫院之醫師。
(二)張文輝於108年4月17日，因腹痛至台南市立醫院急診，經
被告林瑞昌診斷為肝膿瘍，並於同日至108年4月25日間住 院治療。
(三)張文輝於108年8月16日於台南市立醫院接受腹部電腦斷層 掃描，並於同月26日回診看報告，檢查結果顯示右肝腫瘤 18公分，繼於108年9月6日接受被告楊達明所施行之右肝 切除手術，惟於同日下午4時52分經醫師宣告死亡。 (四)法醫研究所解剖報告書暨鑑定報告書鑑定結果認張文輝之 死因為「手術過程中大血管破裂大量出血」，臺南地檢署 所開立之相驗屍體證明書所載之張文輝死亡原因為：「1. 直接引起死亡之原因：甲、大量出血。2.先行原因（引起 上述死因之因素或病症：乙（甲之原因）：切除手術切面 下腔靜脈肝內段破裂）；丙（乙之原因）：肝細胞癌施行 切除手術」。
肆、本院之判斷：
一、按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 ；違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。 但能證明其行為無過失者，不在此限。醫事人員因執行醫療 業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務 且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。醫 療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限 ，負損害賠償責任。民法第184條第1項前段、第2項、醫療 法第82條第2項、第5項分別定有明文。關於過失之判定，係 以行為人是否已盡善良管理人之注意義務為認定之標準，亦 即行為人所負者，乃抽象輕過失之責任。行為人已否盡善良 管理人之注意義務，應依事件之特性，分別加以考量，因行 為人之職業、危害之嚴重性、被害法益之輕重、防範避免危 害之代價，而有所不同。又因可歸責於債務人之事由，致為 不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定 行使其權利，則為民法第227條第1項所明定。而該條所稱之 不完全給付，係指債務人已為給付，惟因可歸責於債務人之 事由，致未依債務本旨而為給付而言。醫療契約係受有報酬 之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依民法第535條 後段規定，醫院應負善良管理人之注意義務，自應依當時醫 療水準，對病患履行診斷或治療之義務，而以醫學原理為基 礎發展之臨床醫學，其安全性、成功率或準確度仍有其限制 ，故醫療提供者對於正面療效及負面損害的掌控，應限定在 當代醫療科技水準所能統攝之範圍內，倘醫療給付者或其履 行輔助者之醫師或其他醫護人員未違背具有一般知識、經驗 及技能之醫師合理採取之步驟與程序，而以符合當時臨床醫 療水準之方法而為給付，雖該給付之安全性或療效囿於醫學
科技之有限性，不能精準滿足病患之期望，仍應認醫療提供 者已盡善良管理人注意義務，並依債務之本旨提供給付（最 高法院104年度台上字第276號判決參照）。再按當事人主張 有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規 定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277 條定有明文。涉及醫療糾紛之民事事件，考量醫療行為具有 相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等， 衡量如由病人舉證有顯失公平之情形，固得適用前開但書規 定減輕其舉證責任，或就該過失醫療行為與病人所受損害間 之因果關係，為舉證責任之轉換，責由醫師舉證證明其醫療 過失與病人所受損害間無因果關係，以資衡平。惟主張有醫 療過失之當事人，仍應就其主張醫療行為有診斷或治療錯誤 之疏失或瑕疵存在乙節負舉證之責，並應證明至少使法院之 心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信 ，始可認其已盡舉證之責，非謂其初始即不負舉證責任或當 然倒置於醫療機構或醫師，方符前揭訴訟法規之精神及醫療 事件之特質，其理自明。本件原告以被告林瑞昌、楊達明有 違反醫療常規或說明義務之行為為由，主張被告林瑞昌、楊 達明、台南市立醫院應負侵權行為損害賠償責任及債務不履 行損害賠償責任，既經被告所否認，即應由原告就上開被告 有侵權行為及未依債之本旨為給付之事實，負舉證之責，合 先說明。
二、被告林瑞昌所為之醫療行為，並無違反醫療常規之疏失： (一)本件醫事糾紛，前經本院囑託衛生福利部醫事審議委員會 （下稱醫審會）鑑定，經醫審會以111年6月22日衛部醫字 第1111664157號函所附編號0000000號鑑定書，就本院及 偵案檢察官囑託鑑定事項合併出具鑑定意見（本院卷二第 157至215頁）；嗣於本院囑託為補充鑑定後，另以112年7 月20日衛部醫字第1121666489號函所附編號0000000號鑑 定書出具鑑定意見（本院卷二第361至400頁）。 (二)上開鑑定書，就被告林瑞昌所為醫療行為部分，表示意見 如下：
1.就本院所詢「林瑞昌醫師於108年4月17日收治病患張文輝 後，所為之醫療行為有無疏失、違反醫療常規之處？」， 意見為：108年4月17日病人因右上腹疼痛且發燒，經腹部 電腦斷層掃描檢查結果診斷為肝膿瘍後，羅醫師建議病人 住院治療，而後病人於當日（4月17日）23：35辦理住院手 續。住院期間，由於病人患有乙型肝炎，因此林醫師安排 癌症腫瘤指數檢查，其中α－胎兒蛋白（AFP）結果7.25 ng/ mL、CA19－9腫瘤標記22.09 U/mL，兩項檢查結果於正常範
圍，惟癌胚抗原（CEA）結果為7.85 ng/mL較參考值高，懷 疑有大腸病灶，因此林醫師安排大腸鏡檢查及切片化驗。 此外，4月18日病人接受之穿刺引流膿瘍，經4月23日進行 細菌培養後，結果發現具表皮葡萄球菌感染，林醫師即在 檢查後開立類細菌感染藥物Levofloxacin。4月25日病人出 院後，亦固定至林醫師門診回診至6月12日。綜上，林醫師 自病人從急診室入院治療後進行之檢查及處置，皆符合醫 療常規，並無疏失。
2.就本院所詢「林瑞昌醫師於108年4月17日收治病患張文輝 後，診斷為膿瘍，未安排進行癌症相關檢測與治療，是否 違反醫療常規？所施行之肝膿瘍引流術，是否會導致惡性 肝腫瘤加速變大？」此事項，意見為：
⑴病人經108年4月17日診斷為肝膿瘍之後住院，由林醫師主 治。住院期間，由於病人患有乙型肝炎，因此林醫師安 排癌症腫瘤指數檢查，包括肝臟腫瘤指數α－胎兒蛋白（A FP）、CA19－9腫療標記與癌胚抗原（CEA），其中α－胎兒 蛋白（AFP）結果7.25 ng/mL、CA19－9腫瘤標記22.09 U/ mL，兩項檢查結果於正常範圍。惟癌胚抗原（CEA）較參 考值高（參考值﹤5ng/mL），故林醫師懷疑有類大腸病灶 ，因此於4月22日安排大腸鏡檢查。此外，4月18日病人 接受之穿刺引流膿瘍，經4月23日細菌培養後，結果發現 具表皮葡萄球菌感染，林醫師即在檢查後開立類細菌感 染藥物Levofloxacin。4月25日病人出院後，皆固定至林 醫師門診回診至6月12日。綜上，4月17日林醫師收治病 人之後安排癌症腫瘤指數檢查及發現CEA數值偏高之後執 行之大腸鏡檢查，符合醫療常規。
⑵108年4月17日病人就診及進行腹部超音波檢查後，結果發 現病人肝膿瘍情形。肝膿瘍是一種發生與肝臟之感染症 ，會造成肝臟局部組織壞死，發炎細胞聚集於膿瘍感染 處，並形成膿包。而膿瘍引流術是控制感染，並避免其 感染情形持續擴大重要的一環。因此林醫師為病人施行 肝臟膿瘍引流術符合醫療常規。至於肝臟惡性腫瘤增長 速度大多取決於腫瘤特性（tumor behavior）及腫瘤之 生長環境。因此惡性腫瘤加速變大。此與為感染控制而 施行之肝臟膿瘍引流術，並無直接關連。
3.就本院囑託為補充鑑定時所詢「病患張文輝於108年4月17 日之腹部超音波檢查結果、腹部電腦斷層掃描檢查發現腫 塊，嗣後之腫瘤指數檢查則有CEA指數較參考值高之情形， 依醫療常規，是否應進行進一步檢查以確認是否罹患肝癌 ？」此事項，意見為：
⑴依病歷紀錄，108年4月17日之腹部超音波檢查結果發現疑 似腫塊，後續即安排病人接受腹部電腦斷層掃描檢查， 結果顯示疑似4.5公分肝膿瘍。肝癌之檢查是以腹部超音 波及腹部電腦斷層掃描等檢查為主，且依病人於4月18日 入住腸胃內科病房後之腫瘤指數檢查，結果呈現α－胎兒 蛋白（AFP）指數正常（7.25 ng/mL）。因腹部超音波、 腹部電腦斷層掃描檢查及α－胎兒蛋白（AFP）指數等結果 正常，並無法判定病人有罹患肝癌。另臨床上懷疑肝膿 瘍，經治療後病人症狀亦改善，且出院或安排病人持續 回診追蹤。依病歷紀錄，林醫師於6月12日門診亦有建議 病患入院再次接受檢查。
⑵由於病人患有乙型肝炎，因此林醫師於住院期間安排病人 接受腫瘤指數檢查走後發現其中腫瘤指數胚抗原（CEA） 指數稍高（7.85 ng/mL），而僅CEA指數較高，可能是由 於類大腸病灶、肝膿瘍、阻塞性黃疸、肝硬化等情形造 成，且依臨床經驗，多數情形為類大腸病灶。因僅有腫 瘤指數胚抗原（CEA）指數稍高，而胎兒蛋白指數正常， 且108年4月17日已就肝部分之腹部超音波及電腦斷層掃 描等檢查結果發現為肝膿瘍，進行穿刺引流為細菌感染 ，經治療後病況穩定、疼痛緩解，因此林醫師懷疑本案 病人有類大腸病灶，從而於4月22日安排大腸鏡檢查，結 果並無發現惡性細胞。
4.就本院於囑託補充鑑定時所詢「病患張文輝於108年4月18 日接受引流術後，經醫師開立抗細菌感染藥物Levofloxaci n，服用此藥物是否會導致其肝臟腫瘤快速變大？」此事項 ，意見為：抗細菌感染藥物Leovfloxacin是抗生素，並不 會導致其肝臟腫瘤快速變大。
(三)上開醫審會鑑定結果，均認被告林瑞昌於收治張文輝後所 為之醫療行為及判斷，皆符合醫療常規，並無原告所指疏 於注意張文輝罹癌風險而延誤治療時機或以引流手術、藥 物導致張文輝肝臟腫瘤加速長大之情形。原告雖主張被告 林瑞昌於108年4月間未再行進一步檢查，將張文輝之肝癌 誤診為肝膿瘍，並請求鑑明張明輝於108年4月間是否確係 罹患肝膿瘍（本院卷二第230頁），然醫療行為本具有不確 定性，各種疾病之症狀，常有甚多相似之處，使醫學診斷 行為，迄今尚無絕對正確之方法，導致診斷結果有時與實 際之病症不盡相符，惟醫療行為人如具備應有之醫學知識 及技能，並以善良管理人之注意義務從事診斷工作，善盡 其診斷之能事，縱其診斷結果與實際之病症容有差異，仍 難謂其有違反醫療義務之情事。因此醫師之醫療行為有無
疏失存在之判斷，並非醫師是否得以查出病因，診斷結果 是否與實際之病症相符，而應視其醫療作為或不作為是否 脫逸專業醫學知識及現行醫療常規而論斷。上開醫審會鑑 定結論，已清楚述明被告林瑞昌依張文輝之症狀及檢查所 得各項指數，尚無法判定其罹患肝癌，臨床上診斷為肝膿 瘍暨後續醫療處置等醫療行為，均合於現行醫療常規，依 上開說明，即應認其已以善良管理人之注意義務進行診斷 ，並無疏失可言。原告上開主張，無非係因張文輝最終罹 患肝癌之結果，推論此疾病得於108年4月間以某種檢驗方 式驗出，再以被告林瑞昌未行此項檢查，即推論其有過失 ，而非以醫師當時面對的病患臨床症狀，檢驗醫師未為該 檢查是否未盡注意義務，難謂非後見之明，尚不足採。三、被告楊達明所為之醫療行為，並無違反醫療常規之疏失： (一)關於說明及告知義務部分：
1.按醫師法第12條之1雖課予醫師於診治病人、實施手術， 應向病人或其家屬告知病情、治療方針、處置、用藥、癒 後情形及可能之不良反應之義務，惟上開規定旨在經由危 險之說明，使患者得以知悉醫療行為之危險性而自由決定 是否接受，以減少醫療糾紛。惟法條就醫師之危險說明義 務，並未具體化其內容，能否漫無邊際或毫無限制的要求 醫師負一切之危險說明義務，已非無疑（最高法院96年台 上字第2476號裁判要旨參照）。具有專業知識及技術之醫 師雖負有向病患告知是否及採取何項醫療處置之理由等相 關資訊之說明義務，使病患得以瞭解自身之病況，以便身 體出現異狀時，能及時察覺而立即就醫接受診治，然醫療 行為本身係屬高度專業化之領域，醫師雖負有一定之說明 及告知義務，惟應如何向患者及其家屬進行相關病況之解 說，仍應由醫師依據病症之類別及患者個人之病況等因素 ，並顧及患者及家屬所能理解及接受之程度後為之。是醫 療法及醫師法雖規定醫師有告知病情、治療方針、處置、 用藥、預後情形、可能不良反應等義務，惟此告知義務並 非漫無邊際或毫無限制，應視情況而定，應先敘明。 2.原告雖主張被告楊達明未向張文輝及其家屬說明及告知施 行手術之風險，然被告楊達明曾於偵案偵訊中陳稱：我於 108年9月1日上午，花了30分鐘在台南市立醫院3樓的護理 站電腦桌前，向張文輝夫妻說明肝癌所在位置及大小，所 合併的肝門脈栓塞及肝硬化，各種住院檢驗數據及選項優 劣比較，手術後復發及轉移之可能性、外科手術本身的風 險及併發症，說如果要做標靶藥物治療，就先做標靶藥物 治療，如果要手術，某些條件下是可以考慮的，我有寫一
張紙條告訴他各種治療方式的比較，張文輝的太太應該有 把伊寫的紙條留著，我不是跟他講是你開刀還是我開刀， 我是說腫瘤能否切除是外科醫師來判斷的，腫瘤科醫師畢 竟不是外科醫師，無法判斷手術是否能夠切除，後來張文 輝夫妻於108年9月2日向林瑞昌醫師表示願意接受手術等 語（見偵案醫他字卷第29頁）。而原告所提出被告楊達明 於說明時手寫之紙條上所載之「肝炎病毒、Ｂ型、Ｃ型」、 「發炎、20年↑」、「肝細胞基因突變」、「肝腫瘤、巨 大、18公分」、「1.手術切除65－70%、2.肝動脈栓塞、3. 標靶藥物」、「1.肝動脈栓塞＋標靶藥物」、「2、手術、 40－50%、ICG測試5－10%、安全」、「3.手術後靶藥物、肝 動脈栓塞」等文字（本院卷二第273頁，同偵案相驗卷第1 05、106頁），係關於腫瘤大小、此病變可能成因、各種 治療方案及手術內容及術前所需檢驗之說明，與被告楊達 明偵訊中所述向張文輝夫妻所為說明內容相符。且原告林 鈺茹亦於偵訊時稱：（問：108年9月1日在台南市立醫院 新3樓護理站前，楊達明醫師是否在該護理站跟你們做張 文輝是否手術的說明？）我有在場，張文輝有問楊達明醫 師開刀成功的機率有多少，楊達明醫師說一半一半等語（ 偵案相驗卷第100頁反面），堪認被告楊達明於施行手術 前，已向病人或其家屬為相當之病情、治療方針、處置、 用藥、癒後情形及可能發生之不良反應之說明。此外，張 文輝及原告張郡亦於108年9月5日分別簽屬麻醉同意書、 手術同意書、一般外科－肝臟手術說明書，有該等同意或 說明書附卷可參（本院病歷資料卷第397、398、425至428 頁），而其中之一般外科－肝臟手術說明書中已列明施行 手術可能之併發症及副作用，其中即包括原告主張應為說 明之「肺血管栓塞」。準此，可認被告楊達明良在為張文 輝施行手術前，業已將其病情、治療方針及預後情形、接 受治療與不接受治療之風險及可能之不良反應告知張文輝 及家屬，並經其同意後始施行手術，並無告知說明義務之 違反。
3.原告雖另以上開手寫紙條中所載「安全」2字，主張被告 楊達明未就手術之風險為說明；然上開紙條係被告楊達明 於向楊文輝及原告林鈺茹為病情說明時，為使病患及家屬 易於理解，而就說明事項所為之提要記載，該「安全」2 字至多僅顯示其等於當時曾為安全性之討論，而從「2、 手術、40－50%、ICG測試5－10%、安全」之記載順序來看， 「40－50%」應是指手術之成功或風險機率，此亦與原告林 鈺茹於偵訊中自承被告楊達明曾表示手術成功機率為一半
一半等語相符；而「安全」既載於「ICG測試5－10%」之後 ，參照醫審會鑑定報告所載「若手術前評估病人術後之肝 功能仍然足夠，手術即可為治療選項之一」、「依病歷紀 錄，9月4日病人接受靛氰綠滯留測試（ICG test），其第 15分鐘（ICG R15）滯留率為7%，位於正常範圍，表示病 人接受右肝切除手術的安全性」等意見（見後述），可知 係在說明如張文輝可通過ICG測試之評估，仍可接受右肝 切除手術。尚無從僅憑上開紙條所載「安全」2字，逕認 被告楊文輝未為手術風險之說明，附此敘明。
(二)關於治療方針之建議、術前評估及手術過程部分： 1.上開醫審會鑑定書，就本院所詢就本院所詢「楊達明醫師 就病患張文輝惡性肝腫瘤之疾患採取切除手術，是否違反 醫療常規？張文輝於108年9月6日手術時失血狀況是否符 合常情？張文輝之死因為何（失血休克死亡或心臟驟停） ？楊達明醫師於張文輝急救無效後仍切除其肝臟是否有違 醫療常規？」等事項，意見為：
⑴依病歷紀錄，108年8月27日病人自腸胃內科門診轉由醫師收治住院，應為由林醫師主治。至於病人轉由楊醫師主治之時間點應為9月2日，……病人由林醫師主治期間，108年8月28日安排之肝臟腫瘤切片結果，於8月29日發現病人為肝細胞癌後，林醫師於當日會診李醫師，並診斷病人為肝細胞癌併肝門靜脈腫瘤栓塞；林醫師亦在8月31日會診楊醫師，並診斷病人為肝腫瘤，同時建議病人與家屬以手術方式治療。一般而言，對於肝細胞癌併肝門靜脈腫瘤栓塞的治療方式，為多模態性（multimodality），經常需以手術介入，進行部分肝臟切除與門靜脈腫瘤栓塞清除。因此8月31日楊醫師之會診回覆，符合醫療常規。經過林醫師分別會診的醫師及楊醫師，並與病人及家屬解釋與討論後，病人及家屬決定以手術方式治療，因此病人於108年9月2日轉至外科，並由楊醫師主治。轉入外科病房後，9月3日楊醫師安排肝動脈栓塞化學療法（TACE）及9月4日靛氰綠滯留測試（ICG test）評估肝功能，並在當日（9月4日）會診心臟內科吳醫師進行術前心臟功能評估，結果評估病人手術之心血管風險為低。9月5日楊醫師向病人與家屬說明手術執行之原因、處理步驟與範圍及手術併發症、可能的處理方式與術後可能結果後，病人家屬於09:20簽署手術同意書，病人也另於13:30簽署麻醉同意書，並在午後進行腸道準備，開始禁食。病人在隔日（9月6日）08:00送入手術室進行右肝切除手術。綜上，108年8月31日楊醫師擔任會診醫師角色及在9月2日收治病人後進行建議、檢查、會診與術前評估，符合醫療常規。 ⑵108年8月27日病人入院後，經過肝臟腫瘤切片檢查林醫 師診斷為肝細胞癌併肝門靜脈腫瘤栓塞。肝細胞癌併肝 門靜脈腫瘤栓塞的治療方式，為多模態性（multimodal