臺灣臺北地方法院民事判決
112年度保險字第27號
原 告 趙進達
訴訟代理人 黃柏融律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 陳明緯
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112 年8 月24日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣柒拾萬元，及自民國111 年4 月14日起至清償日為止，依照週年利率10﹪計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣貳拾參萬參仟元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新台幣柒拾萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、本件裁判要旨：
原告乙○○的配偶李寶蓮以自己名義為要保人，乙○○為被 保險人，向被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽 ）投保「國泰住院醫療終身健康保險」（下稱系爭保險契約 ），因乙○○有因疾病住院，保險事故發生，向國泰人壽申 請理賠。國泰人壽卻以乙○○是因家屬要求主動出院，於14 日後再入院，應視為同一次住院為由，拒絕給付保險金。經 本院調查相關事證後，認為兩造間的系爭保險契約業已明定 「（第1 條）本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不 得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的 解釋為準」、「（第10條）因同一疾病或傷害，或因此引起 的併發症，必須住院二次以上時，如其每次出院日期與再入 院日期未超過十四日者，其各項保險金給付之限制，均視為 同一次住院辦理」。乙○○既然已經符合「出院日期與再入 院日期超過14日」的契約條款，在有疑義時，應當以作有利 於被保險人乙○○的解釋為準。因此乙○○依據系爭保險契 約第10條、第11條約定，及保險法第34條規定，請求國泰人 壽給付保險金新台幣（下同）700,000 元，及自民國111 年 4 月14日起至清償日止，依照週年利率10﹪計算之遲延利息 ，在法律上是有理由的，應該准許。
二、程序事項：
（一）承受訴訟：
１、按「當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消 滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人， 承受其訴訟以前當然停止」、「前開承受訴訟人於得為承 受時，應即為承受之聲明」、「聲明承受訴訟，應提出書 狀於受訴法院，由法院送達於他造」，民事訴訟法第170 條、第175 條第1 項、第176 條分別定有明文。 ２、本件國泰人壽的法定代理人已於112 年6 月9 日由黃調貴 變更為甲○○，有公司變更登記表附卷可稽（見本院卷第 245 頁）。茲由甲○○於112 年7 月27日具狀聲明承受訴 訟（見本院卷第241 頁），合於前開規定，應予准許。（二）訴之變更：
１、按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴 張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限」，民事訴訟 法第255 條第1 項第3 款定有明文。
２、本件乙○○原起訴請求利息之起算日為111 年3 月29日（ 見本院卷第9 頁），嗣變更聲明起算日為111 年4 月14日 （見本院卷第153 頁），經審核結果，屬於減縮應受判決 事項之聲明，合於前開規定，應予准許。
三、原告主張：
乙○○的配偶李寶蓮於88年7 月6 日，以李寶蓮為要保人， 乙○○為被保險人，向國泰人壽投保「國泰住院醫療終身健 康保險」。依系爭保險契約之約定，乙○○如住院治療，國泰 人壽應依系爭保險契約第10條、第11條約定給付住院醫療保 險金。後來乙○○因罹患思覺失調症，先於109 年1 月20日起 至109 年12月31日止，在北新醫院住院347 日（下稱347 日 第一段住院期間），此部分國泰人壽已經依照保險契約給付 保險金。乙○○後來又因思覺失調症，於110 年1 月21日起至 111 年3 月23日止，在北新醫院住院427 日（下稱427 日第 二段住院期間），乙○○於111 年3 月29日檢具相關證明文件 ，向國泰人壽申請給付保險金700,000 元，國泰人壽卻拒絕 給付。為此，依據系爭保險契約第10條、第11條約定，及依 保險法第34條規定，訴請法院判決：國泰人壽應給付乙○○70 0,000 元，及自111 年4 月14日起至清償日止 ，依照週年利率10﹪計算之利息，並陳明願意提供擔保，請 准宣告假執行。
四、被告答辯：
（一）乙○○之配偶李寶蓮前於88年7 月6 日，以乙○○為被保 險人，向國泰人壽投保系爭保險契約，系爭保險契約第10 條約定：「因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必
須住院二次以上時，如其每次出院日期與再入院日期未超 過十四日者，其各項保險金給付之限制，均視為同一次住 院辦理」，第11條則約定「被保險人同一次住院『住院醫 療保險金』給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限 」。
（二）乙○○罹患精神病多年，長期在北新醫院精神科住院治療 ，近年住院紀錄如下：
１、於106 年1 月9 日起至106 年12月26日止住院，出院後轉 至護理之家。
２、間隔16日後，再於107 年1 月12日起至108 年1 月15日止 住院，出院後轉至護理之家。
３、間隔15日後，再於108 年1 月31日轉入北新醫院住院，依 病歷摘要記載，因家屬希望讓乙○○轉至護理之家照護， 於109 年1 月3 日出院轉至護理之家（共338 日，下稱前 段住院期間）。
４、間隔16日後，再於109 年1 月20日轉入北新醫院住院，依 病歷摘要記載，因家屬希望讓乙○○轉至護理之家照護， 於109 年12月31日出院轉至護理之家。
５、間隔20日後，再於110 年1 月21日轉入北新醫院住院，依 病歷摘要記載，因家屬希望讓乙○○轉至護理之家照護， 於111 年3 月23日出院。
（三）就338 日前段住院期間，國泰人壽已給付保險金完畢（ 646,000 元），就347 日第一段住院期間，國泰人壽原本 以「累計前已給付之日數已達每次住院最高天數」為由拒 絕給付（694,000 元），經乙○○向金融評議中心申請評 議後，兩造成立調處，由國泰人壽給付乙○○600,000 元 。乙○○本次請求之427 日第二段住院期間之保險金（ 700,000 元），與347 日第一段住院期間，相隔雖有20日 ，但依誠信原則及系爭保險契約之本旨，乙○○因「同一疾 病」而住院二次以上，需因醫療團隊認定其因痊癒或治療 完畢後出院後相距14日以上，再度住院，始非屬「同一次 住院」。
（四）而乙○○338 日前段住院期間、347 日第一段住院期間、 及427 日第二段住院期間，都是因家屬主動要求才出院， 間隔14日後再度住院，並非「因醫療團隊認定其因痊癒或 治療完畢，可達出院程度」，顯然是規避系爭保險契約第 10條、第11條規定，應認為屬同一住院之延續。故國泰人 壽已給付超過365 日之保險金。
（五）基於前開理由，應該駁回乙○○的起訴及假執行之聲請。 並陳明如受不利判決，願意提供擔保，請准宣告免為假執
行。
五、雙方當事人不爭執的事項：
查乙○○主張其配偶李寶蓮於88年7 月6 日，以李寶蓮為要 保人，乙○○為被保險人，向國泰人壽投保系爭保險契約。 後來乙○○因罹患思覺失調症，近年先後於106 年1 月9 日 起至106 年12月26日止、107 年1 月12日起至108 年1 月15 日止、108 年1 月31日起至109 年1 月3 日止、109 年1 月 20日起至109 年12月31日止、110 年1 月21日起至111 年3 月23日止，五度住院。國泰人壽已給付乙○○前三次住院之 保險金（674,000 元、700,000 元、646,000 元），338 日 第一段住院之保險金係於金融評議中心成立調處後給付趙進 達600,000 元，乙○○於111 年3 月29日將427 日第二段住 院之證明文件交予國泰人壽，國泰人壽未於乙○○通知後15 日內給付保險金。如認乙○○之主張為有理由，國泰人壽應 給付之保險金額為700,000 元，同意10﹪的遲延利息自111 年4 月14日起算等情，有系爭保險契約、診斷證明書、理賠 給付明細、乙○○病歷資料等證據為證，國泰人壽也承認確實 是這樣，這部分的事實，應該可以認定。
六、雙方當事人有爭執的事項：
至於乙○○主張國泰人壽應該依照保險契約第10條、第11條 約定及依保險法第34條規定，給付乙○○700,000 元，及自 111 年4 月14日起至清償日止，依照週年利率10﹪計算之利 息，則為國泰人壽所否認，並以前開情詞答辯，所以本件的 爭執要點，即在：338 日第一段住院與427 日第二段住院， 是否為同一次住院？乙○○請求國泰人壽給付保險金及利息 ，有無理由？本院逐一審酌如下。
七、法院的判斷：
（一）依系爭保險契約第1 條約定，契約的解釋如有疑義時，以 作有利於被保險人的解釋為準，所以338 日第一段住院與 427 日第二段住院，不算同一次住院。
１、系爭保險契約相關約定如下：
（１）第1 條：保險契約的構成
本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於 所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋 為準。
（２）第4 條：名詞定義
本契約所稱「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經 醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續 並確實在醫院接受診療者。
（３）第10條：住院次數之計算
被保險人於本契約有效期間內，因同一疾病或傷害，或 因此引起的併發症，必須住院二次以上時，如其每次出 院日期與再入院日期未超過十四日者，其各項保險金給 付之限制，均視為同一次住院辦理。
（４）第11條：住院醫療保險金
被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院 接受住院治療者，本公司按下列約定之一給付「住院醫 療保險金」。
一、被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司 按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」乘以被 保險人實際住院日數，給付「住院醫療保險金」。 二、被保險人同一次住院治療在三十一日以上者，則按 下列二目計得金額之總和給付「住院醫療保險金」 ：
１、前三十日之部分按前款約定方式計算。
２、自第三十一日起，則按被保險人投保之「住院 醫療保險金日額」的二倍乘以被保險人自第三
十一日以後的實際住院日數。
被保險人同一次住院「住院醫療保險金」給付之實際住 院日數最高以三百六十五日為限。
２、查乙○○因罹患思覺失調症，先於109 年1 月20日至北新 醫院住院治療，於109 年12月31日出院（即347 日第一段 住院期間），間隔20日後，再於110 年1 月21日至北新醫 院住院，於111 年3 月23日出院（即427 日第二段住院期 間），客觀上為二次入院、出院之住院期間。且因間隔20 日，超過系爭保險契約第10條約定之14日，其各項保險金 給付之限制，不能視為同一次住院辦理。
３、國泰人壽雖然主張「依誠信原則及系爭保險契約之本旨， 乙○○因同一疾病而住院二次以上，『需因醫療團隊認定 其因痊癒或治療完畢後出院後相距14日以上，再度住院』 ，始非屬同一次住院。然而：
（１）按「行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法」，民 法第148 條第2 項所明定，此為民法「誠信原則」之具 體規定，法律倫理價值為公平正義之象徵，具有補充、 解釋法規及法律行為，或評價法律行為之準則，是法院 於認事用法時，應基於法律規定或當事人的約定而為判 斷，並應審查是否符合誠實信用原則，以具體實現個案 之妥當性。
（２）系爭保險契約業已明定「（第1 條）本契約的解釋，應 探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有
疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準」、「（第10 條）因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住 院二次以上時，如其每次出院日期與再入院日期未超過 十四日者，其各項保險金給付之限制，均視為同一次住 院辦理」。這些條款都符合財政部於87年8 月15日修正 、行政院金融監督管理委員會於108 年4 月9 日修正之 「住院醫療費用保險單示範條款」，並無窒礙難行之處 。
（３）乙○○既然已經符合「出院日期與再入院日期超過14日 」的契約條款，在有疑義時，應當以作有利於被保險人 乙○○的解釋為準，才是符合系爭保險契約的本旨。反 而國泰人壽主張「需因醫療團隊認定其因痊癒或治療完 畢後出院後相距14日以上，再度住院」，是增加契約無 明文的限制。
（４）查「乙○○為慢性思覺失調症患者，精神症狀持續存在 ，本身為空手道黑帶。過往曾因精神症狀干擾攻擊他人 致重度受傷病史，評估其高度攻擊暴力風險，宜長期在 精神醫療機構療養。病患於109 年12月31日因為家屬希 望轉往護理之家照顧，雖然評估病患應繼續接受治療， 但是考慮病患非強制住院，並且是轉往其他醫療機構， 在衛生福利部推行醫病共享決策下，所以尊重病患及家 屬轉往其他醫療機構意願，予以辦理出院。病患因出院 後再住院間隔時間不長，且出院期間持續以北新醫院藥 物治療，雖然症狀有變化，考慮住院後可以安排接受完 整治療（包含精神護理、心理治療、社工輔導、職能治 療等），所以住院後先維持先前藥物繼續治療，再觀察 後續變化。比較109 年12月31日出院時病況與110 年1 月21日入院時之病況不同處，病患在出院前情緒平穩， 夜眠可，表示幻聽30年不影響（109 年12月24日醫師病 歷紀錄）。病患在入院時情緒低落，講話音調低（110 年1 月21日醫師病歷紀錄），失眠（110 年1 月21日大 夜護理紀錄6 小時），住院隔日失眠改善（110 年1 月 22日大夜護理紀錄），幾日後情緒漸漸轉為淡漠（110 年1 月25日至110 年1 月29日醫師病歷紀錄）。各次住 院期間皆安排精神護理照護、心理治療、社工輔導、職 能治療（見歷次住院護理紀錄、心理治療紀錄、社工輔 導紀錄、職能治療紀錄），藥物治療持續未做改變（見 歷次住院醫囑單）。病患於82年開始出現膜拜行為，且 懷疑有人對其下毒。84年對妻子開始有攻擊行為，且對 子女之處罰亦有過當之情形出現。當時曾送病患至台大
醫院就診。後來妻子偕二女離家分居，留病患一人獨居 ，病患仍不時親至案妻公司處、或以電話方式騷擾案妻 。平時病患母親會探視病患，但是於92年初過世，對病 患亦為一打擊。92年9 月時自述住家樓下商店對其有不 利之舉動，故數度前往理論。92年9 月22日再度前往住 家樓下之商店，自訴為股東，要求配給食物，遭店員送 警處理。而後送至台大醫院住院治療。92年10月23日因 妻子無法照顧轉至北新醫院住院治療。住院期間於99年 1 月2 日因症狀影響與蕭姓病患起衝突，踢蕭姓病患， 致腹內出血送醫住院治療。平時病患無病勢感，避談幻 聽妄想內容，社交疏離。於101 年3 月5 日活動時被病 友推撞，反手打病友一耳光，立即予以分開制止，避免 了進一步嚴重衝突。考慮病患為空手道黑帶，症狀持續 且有嚴重傷害前例，宜繼續在醫療機構持續治療」等情 ，有北新醫院函附卷可稽（見本院卷第125-127 頁）， 並經乙○○的主治醫師林季正於本院審理時到庭證述明 確（見本院卷第232-237 頁）。是乙○○確實因為罹患 疾病，經醫師診斷，必須入住醫院診療，經正式辦理住 院手續並確實在醫院接受診療，符合系爭保險契約第4 條「住院」的定義。
（５）且乙○○於88年7 月6 日投保系爭保險契約後，依卷附 北新醫院病歷資料及台大醫院病歷資料顯示，乙○○是 於92年9 月間才因罹患思覺失調症住院治療，期間相隔 四年，且於相隔9 年後之97年間才第一次出險申請理賠 （見本院卷第231 頁），再參酌乙○○近年先後於106 年1 月9 日起至106 年12月26日止、107 年1 月12日起 至108 年1 月15日止、108 年1 月31日起至109 年1 月 3 日止，三度住院，國泰人壽均依系爭保險契約給付趙 進達保險金674,000 元、700,000 元、646,000 元。經 過比較、交叉比對結果，更可證明乙○○並沒有保險法 第29條所定「故意所致之損害」（沒有必要而故意住院 ）、保險法第127 條所定「保險契約訂立時，被保險人 已在疾病中」（隱匿病況）等保險人不負給付責任之情 形。
（６）綜合上述，系爭保險契約雙方自88年7 月6 日投保時起 至109 年1 月3 日給付保險金646,000 元止，長達20年 的時間，均依保險契約最大善意原則與誠實信用原則履 行系爭保險契約。國泰人壽如果認為所謂「因同一疾病 而住院二次以上，『需因醫療團隊認定其因痊癒或治療 完畢後出院後相距14日以上，再度住院』，始非屬同一
次住院，應該明文寫進系爭保險契約條款內，令契約雙 方均明確認知，確實遵守，始符合誠信原則及系爭保險 契約之本旨。國泰人壽於事後主張增加契約無明文的限 制，為無理由，尚難憑採。
（二）國泰人壽應給付乙○○保險金700,000 元，及自111 年4 月14日起至清償日止，依照週年利率10﹪計算之遲延利息 。
１、依系爭保險契約第11條約定，乙○○因疾病而於醫院接受 住院治療時，國泰人壽應依約給付「住院醫療保險金」， 前30日依乙○○投保之「住院醫療保險金日額（1,000 元 ）」乘以實際住院日數，核算為30,000元；第31至第365 日依乙○○投保之「住院醫療保險金日額（1,000 元）」的 二倍（2,000 元）乘以自第31日以後的實際住院日數，最 高以365 日為限（335 日），核算為670,000 元；合計為 700,000 元。至於第366 日至第427 日，因已超過系爭保 險契約第11條約定365 日之最高限度，國泰人壽不負給付 義務。所以乙○○主張國泰人壽應給付427 日第二段住院期 間的保險金700,000 元，在法律上是有理由的。 ２、按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約 定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後 15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項 規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分」，保險 法第34條定有明文。本件乙○○於111 年3 月29日檢具相 關證明文件，向國泰人壽申請給付保險金700,000 元，國 泰人壽以前開理由拒絕給付，是不符合系爭保險契約約定 的，應該認為是因可歸責於自己之事由致未在前項規定期 限（15日）內為給付，依前開規定，應該自111 年4 月14 日起，給付遲延利息年利一分（即週年利率10﹪）。八、綜合以上理由，乙○○依據系爭保險契約第10條、第11條約 定，及保險法第34條規定，請求國泰人壽給付700,000 元， 及自111 年4 月14日起至清償日止，依照週年利率10﹪計算 遲延利息，在法律上是有依據的，應該准許。另兩造均表示 願意提供擔保，聲請宣告假執行及免為假執行，與民法第39 0 條、第392 條的規定相符，爰分別酌定相當的擔保金額准 許之。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及提出未經援 用的證據，經本院審酌之後，認為對於本判決結果沒有影響 ，不再一一論述。
十、據上論結，本件原告乙○○之訴為有理由，依民事訴訟法第 78條，判決如主文。
中 華 民 國 112 年 9 月 22 日
民事第一庭 法 官 林 鈺 琅
上列正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀，表明上訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 9 月 22 日
書記官 高 菁 菁
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