臺灣新北地方法院民事判決
112年度保險簡上字第1號
上 訴 人 廖金蘭
訴訟代理人 姜鈞律師
複 代理人 曾冠鈞律師
被 上訴人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 陳明緯
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國111年1
1月17日本院三重簡易庭111年重保險簡字第1號第一審判決提起
上訴，經本院於112年8月7日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：上訴人自民國89年5月20日起，以自己為要保 人兼被保險人與被上訴人簽立「美崙終身保險及附加日額型 住院醫療終身保險附約」（下稱系爭附約1），並享「健康 住院醫療健康保險附約」（下稱系爭附約2，與附約1合稱系 爭保險契約）。嗣上訴人於108年11月7日發現有自發性腦內 出血，左側、合併腦水腫等症狀，先後至衛生福利部臺北醫 院及樂生療養院住院治療。詎上訴人依系爭保險契約約定於 109年12月29日向被上訴人提出申請核付自109年9月1日至12 月1日共92日於樂生療養院住院期間之住院醫療保險金483,0 00元【計算式：系爭附約1：（1,000元＋1,000元＋500元＋250 元）×92日＝253,000元、系爭附約2：（1,500元＋1,000元）× 92日＝230,000元】，被上訴人卻以上訴人無住院治療必要為 由，拒絕給付保險金。惟上訴人有無住院治療之必要，由上 訴人之主治醫師作出醫療決定為已足，上訴人之主治醫師函 覆之意見既稱；上訴人仍自費住院治療之原因，係上訴人需 持續復健以改善右側肢體無力之情況，是上訴人應符合系爭 附約1、2所稱住院治療之定義。又依保險法第54條第2項規 定，在當事人就保險契約內容爭執而有疑義時，應作有利於 被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應 負之契約責任。爰依系爭保險契約約定，請求被上訴人給付 前揭住院期間之保險金483,000元等語( 原審為上訴人敗訴 之判決，上訴人聲明不服，提起上訴) ，並上訴聲明：⒈原 判決廢棄。⒉被上訴人應給付上訴人483,000元及自110年1月 14日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
二、被上訴人則以：上訴人住院應符合「必須入住醫院」之要件 即住院必要性，始得請求給付住院期間之保險金。上訴人之 腦血管疾病迄至109年9月1日該次住院時已逾黃金復健期間 ，病情穩定已無住院必要性。又上訴人前以其於109年9月1 日至12月1日之住院期間，因腦血管疾病後遺症於樂生療養 院復健科住院治療為由向被上訴人申請理賠，遭被上訴人以 不合於保單條款拒絕後，向財團法人金融消費評議中心申請 評議，亦經該評議中心認定上訴人請求被上訴人給付住院醫 療保險金，難謂有據。另系爭保險契約條款約定明確，無保 險法第54條第2項之適用等語置辯，並答辯聲明：上訴駁回 。
三、本院之判斷：
㈠依系爭附約1第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內， 因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷 確定必須住院治療時，本公司自其住院之日起至出院之日止 ，按本附約給付各項保險金」（見原審北院卷（下稱北院卷 ）第60頁）；系爭附約2第2條第9款約定：「本附約所稱 『 住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院 ，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見北院 卷第73頁），則依系爭保險契約之約定，被保險人即上訴人 因疾病或傷害，需有住院之必要並確實在醫院接受診療之期 間，始得依約請領保險金，即應排除實際上無住院治療必要 卻仍住院之情形，始符合契約本旨。
㈡查，上訴人主張其確有住院必要乙節，固提出樂生療養院上 訴人主治醫師出具之診斷證明書及於111年8月5日之函覆意 見容為據，惟觀諸上開診斷證明書記載：「病患因上述病狀 致右側肢體運動功能障礙，於本院復健科接受治療，住院日 自109年9月1日至109年12月1日」（見原審卷第77頁），僅 係說明上訴人該期間住院之原因，並無關於上訴人是否需住 院為復健治療之判斷。至原審就上訴人於該期間住院之必要 性函請樂生療養院提供意見，上訴人主治醫師於111年8月5 日之函覆意見表示：「病患為50歲，因於2019年12月7日腦 中風併右側肢體無力至本院復健科住院，接受復健及藥物治 療。病患於6個月黃金治療期後仍自費住院治療的原因是家 中無人照顧，且病人需持續復健以改善右側肢體無力情況， 故病患至本院持續自費住院接受復健治療」等語（見原審卷 第105頁），亦僅單純陳述上訴人於該期間自費住院治療之 原因，難遽此逕謂上訴人客觀上有無從以門診復健代替而需 住院治療之情形。是上訴人稱依其主治醫師之上開函覆意見 可認上訴人符合系爭附約1、2所稱住院治療之定義云云，顯
曲解該意見內容所為之主張，並無可取。
㈢再參諸被上訴人受理上訴人於109年9月1日至109年12月1日住 院理賠申請後，曾諮詢樂生療養院上訴人主治醫師出具意見 ，該醫師就上訴人之住院原因勾選「應病患或家屬要求」、 「病患行動不便」、「交通不便」、「家中無人照料」等項 （見北審卷第57頁），及上訴人於上開住院期間之護理紀錄 單顯示（見原審卷第99至102頁），此期間上訴人之病徵穩 定，無不適之主訴，僅有接受復健治療，並有多次請假外出 等情，則上訴人於上開期間在客觀上是否確有住院治療必要 ，更屬有疑。又就本件保險理賠爭議，上訴人曾向金融消費 評議中心提出申訴，經該會諮詢二位專業醫療顧問，其意見 分別略以：「申請人（即上訴人）於108年12月7日至109年2 月13日發生左側視丘出血併右側肢體偏離，於臺北醫院住院 ，於109年4月20日開始於樂生療養院住院復健直到000年0月 0日出院。一般急性腦血管病患者，於急性治療後，可利用 住院方式積極復健，若復健過程中成效良好，有持續的進步 ，則復健的黃金時間為住院3至6個月，計算此病患的病症發 生到6個月時間為109年6月7日，故此段時間內的確可住院積 極的復健，但超過6個月實無持續住院積極復健的需要了。 故病患自109年9月1日至同年12月1日，住院92天，實屬非必 要之住院」、「因109年9月的住院期間已離原本腦出血相隔 超過6個月，也就是過了黃金復健期，因此並無住院復健之 必要性」等語，有該評議中心評議委員會諮詢顧問意見書在 卷可稽（見北院卷第55至56頁），可見依一般具有相當專業 醫師就上訴人此種病況，均認於109年6月7日後上訴人已無 再接受住院復健治療之必要性。
㈣據上，本件實難認上訴人於109年9月1日至同年12月1日，有 住院治療之必要。至於醫師因配合上訴人主觀意願而允許上 訴人住院治療所為醫療處置，並不符合系爭保險契約所載： 「經醫師診斷，必須住院診療」之保險金給付要件，是上訴 人主張依系爭保險契約約定，被上訴人應給付上訴人自109 年9月1日至12月1日共92日於樂生療養院住院期間之住院醫 療保險金483,000元，洵屬無據。
四、從而，上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給 付483,000元之本息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人 敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢 棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。
六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1 第3 項、第449條第1項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 112 年 9 月 4 日 民事第四庭 審判長法 官 張筱琪
法 官 趙伯雄
法 官 古秋菊
以上正本證明與原本無異
不得上訴
中 華 民 國 112 年 9 月 5 日 書記官 劉馥瑄
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