臺灣新北地方法院三重簡易庭小額民事判決
112年度重保險小字第3號
原 告 吳陞豪
吳陞福
兼上 二 人
訴訟代理人 吳宛亭
被 告 和泰產物保險股份有限公司
法定代理人 蔡伯龍
訴訟代理人 應楷勳
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國112年9月22日
言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者 ，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其 訴訟以前當然停止；前開承受訴訟人，於得為承受時，應即 為承受之聲明；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由 法院送達於他造，民事訴訟法第170 條、第175 條第1 項、 第176 條分別定有明文。本件原告之法定代理人原為顏思齊 ，嗣於訴訟繫屬中變更為蔡伯龍，並經原告於民國112年9月 25日以「民事聲明承受訴訟狀」聲明承受訴訟，核與前揭規 定相符，應予准許。
貳、實體事項：
一、原告主張：
原告三人與被告於111年4月22日訂立法定傳染病保障綜合保 險契約（下稱系爭契約），保障期間自111年4月22日起至11 2年4月22日止。原告吳宛亭、吳陞豪及吳陞福分別於111年1 0月25日、111年7月1日及111年5月4日罹患新冠肺炎，分別 進行居家照護隔離，各自隔離7日至13日不等，嗣後依系爭 契約第15條約定向被告請領保險金時，為被告所拒絕，依兩 造間系爭契約第15條約定：「被保險人於本契約有效期間内 ，經醫院醫師診斷確定罹患第三條約定之法定傳染病而於醫 院接受住院診療時，本公司按其實際住院日數依本契約約定 之法定傳染病住院保險金額每日給付法定傳染病住院日額保 險金。」、被告公司所參與之產險同業公會於111年4月19日
所發布之聲明:「於衛生福利部公布『COVID-19確診個案居家 照護管理指引』實施日及各縣市政府試辦之日起，確診個案 接獲地方政府開立之嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知 書，通知個案在家隔離，防疫保單若有提供保戶確診醫瘵項 目相關保障者，各公司同意依保險契約條款之約定給付一般 住院醫瘵保險金，及金管會民國111年4月公開新聞稿:「為 保障保戶權益，本會保險局爰邀集產、壽險公會及相關保險 業者研商，對於無症狀或輕症確診者於居家照護期間，得比 照一般住院情形予以理賠。公會並訂定相關理賠因應處理流 程，保險業者將審視隔離通知書及解除隔離通知書之隔離起 迄期間，認定為「實際住院日數」，並依保險契約條款之約 定給付一般住院日額保險金。」因而提起本件訴訟，聲明為 ：被告應給付原告三人新臺幣（下同）81,000元，及自111 年6月9日起至清償日止，按週年利率10%之利息。二、被告則以：
㈠原告雖罹患新冠肺炎，惟並未住院治療，不符合系爭契約之 約定。至金管會所發佈之系爭措施僅為行政指導，並非法律 規定。
㈡按保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼 續住院：「一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患傷病 ，經適當治療後已無住院必要；特約醫院對於住院治療之保 險對象經診斷認為可出院療養時，應即通知保險對象。保險 對象拒不出院者，有關費用應由保險對象自行負擔。」全民 健康保險醫療辦法(下稱醫療辦法)第11、12條分別定有明文 。又參諸醫療辦法係根據全民健康保險法(下稱健保法)第40 條第2項規定授權頒訂；暨全民健康保險為強制性之社會保 險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事 故時，依本法規定給與保險給付。亦為健保法第1條第2項所 明定相互以觀，足徵為使全民健康保險制度，可以永續提供 民眾使用，自有合理規範使用醫療資源之必要，以避免不必 要的浪費，致損害社會保險之立法目的。而按商業保險本質 源於風險分擔概念，要保人繳納的保費，係供作未來保險事 故發生時，保險人可以多數要保人先前繳納的保費，以風險 分擔的方式，將事故被保險人一次性的損害程度及範圍，予 以有效降低。其中關於商業保險之住院診療定額給付，一般 係以被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診 療，且經正式辦理住院手續，確實在醫院接受診療為要件。 所謂醫師診斷，是否必須入院診療，倘參諸前揭說明，自得 參酌醫療辦法第11條及第12條規範意旨解釋之。原告既依兩 造保險契約中第十五條請求，自得依契約內容於接受「住院
診療」方得依實際住院日數就該契約內容請求住院日額金， 況依第三條名詞定義第一項第六款前稱「住院：係指被保險 人經醫師診斷罹患法定傳染病必須入住醫院，且正式辦理住 院手續並確實在醫院接受診療者。」原告必須符合契約規定 方得請求，此舉證責任在於原告等語置辯。並聲明：請求駁 回原告之訴。
三、得心證之理由：
㈠查原告吳宛亭、吳陞豪及吳昇福等三人前以自己為要保人暨 被保險人，向被告投保和泰產物法定傳染病保障綜合保險， 保單號碼分別為：00000000、00000000及00000000（即原告 3人均與被告所成立之保險契約），保險期間111年4月18日 起至112年4月18日等，嗣原告吳宛亭因於111年10月25日發 現確診進行隔離，吳陞豪於111年7月1日發現確診進行隔離 及吳陞福因於111年5月5日發現確診進行隔離，確認感染嚴 重特殊傳染性肺炎（第五類法定傳染病），原告吳宛亭、吳 陞豪及吳昇福等三人隨即返家居家照護七日至十三日不等， 上開事實有系爭契約保險單、保險費收據、簡訊理賠編號： 分別為00000000、00000000及00000000在卷可稽，且兩造就 上開客觀事實均不爭執，堪信真實。
㈡又原告依系爭契約第15條向被告請求法定傳染病住院日額保 險金，為被告否認，並以前揭情詞置辯。則本件兩造爭執之 點在於：系爭契約第15條約定所稱之因法定傳染病而接受住 院診療期間，是否包括原告於指定處所隔離之期間？抑或僅 限住院接受治療始得依該條約定請求？
⒈按當事人互相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契約 即為成立。當事人對於必要之點，意思一致，而對於非必要 之點，未經表示意思者，推定其契約為成立，關於該非必要 之點，當事人意思不一致時，法院應依其事件之性質定之； 民法第153條定有明文。經查，依兩造不爭執簽訂之系爭保 險契約係約定：「本契約名詞解釋定義如下：三、醫院：指 依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私 立及醫療法人醫院。六、住院：係指被保險人經醫師診斷罹 患法定傳染病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在 醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱 之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。」（ 第三條）、「被保險人於本契約有效期間內，經醫院醫師診 斷確定罹患第三條約定之法定傳染病時，本公司依本契約第 十五、十六、十七條之約定給付保險金」（第十四條）、「 被保險人於本契約有效期間內經醫院醫師診斷確定罹患第三 條約定之法定傳染病而於醫院接受住院診療時，本公司按其
實際住院日數依本契約約定之法定傳染病住院保險金額每日 給付法定傳染病住院日額保險金。」（第十五條）各等語， 此有原告所提系爭契約在卷可稽。足見上開法定傳染病住院 日額保險金之請求，於系爭契約第15條定有明文，且明白規 範以實際住院日為限，並無語意不明、契約文字有疑義之情 形，依前揭解釋，系爭契約保單既經要保人及保險人兩造合 意合法成立，當事人雙方即應受其拘束。是以，原告3人既 未實際住院，依上開約定，被告拒絕給付保險金，於法有據 ，原告此部分請求，難認有據。
⒉原告雖主張金管會所頒佈之系爭措施，或提出標題為「為『CO VID-19確診個案居家照護管理指引』保險業者訂定防疫保單 住院醫療保險金理賠因應處理方式」等文件，惟其內容僅能 得知金管會協調產、壽險公會就現行已售防疫保險商品承保 範圍包含住院日額保險金部分，對於無症狀或輕症確診者於 居家照護期間，得比照一般住院情形予以理賠之旨，至於個 別保險業者是否同意金管會上開協調內容？是否一體適用至 該業者出售商品之全體保戶而構成契約內容之更新？均未見 原告就此有利於己之事項進一步舉證以實其說，是原告此節 主張，於法自難以支持，且相關指引僅為行政機關依行政程 序法第165條規定：「本法所稱行政指導，謂行政機關在其 職權或所掌事務範圍內，為實現一定之行政目的，以輔導、 協助、勸告、建議或其他不具法律上強制力之方法，促請特 定人為一定作為或不作為之行為。」所為之行政指導，並不 具備法律上之強制力，亦無從改變系爭契約約款，自無從以 此認定被告應受系爭措施之拘束，而應給付原告有關住院醫 療之日額，原告此部分主張，亦屬無據。是以，居家照護、 住院診療之醫療處置密度本有差異，醫師依確診病患之實際 症狀，本於其專業判斷個案是否有收治住院診療之必要性， 又原告亦未能提出任何證據證明在政府未輕重症隔離情況下 ，其罹患新冠肺炎後之病況必須住院治療，而非僅至檢疫所 或防疫專責旅館隔離，自難依契約解釋從寬予以請求住院日 額。
四、從而，原告本於兩造間之保險契約，請求被告給付原告81,0 00元，為無理由，應予駁回。
五、本件判決基礎俱已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經 本院審酌後，核與判決不生影響，無逐一論駁之必要，併此 敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第436條第2項、第78條。中 華 民 國 112 年 9 月 28 日
臺灣新北地方法院三重簡易庭
法 官 張惠閔
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及具體內容。二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本），如未於上訴後20日內補提合法上訴理由書，法院得逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 112 年 9 月 28 日
書 記 官 陳芊卉
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