臺灣高等法院臺南分院刑事判決
112年度原上訴字第1號
上 訴 人 臺灣雲林地方檢察署檢察官
上 訴 人
即 被 告 谷嘉玲
選任辯護人 楊沛錦律師
上列上訴人因被告傷害案件，不服臺灣雲林地方法院110年度原
訴字第10號中華民國111年11月30日第一審判決（起訴案號：臺
灣雲林地方檢察署110年度偵字第8327、8541號），提起上訴，
本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
事 實
一、谷嘉玲並無保母技術士證照而從事保母工作，於民國110年7 月7日起受楊○翰、洪○覲委託，照顧其等未滿周歲之幼童楊○ 鉅（000年00月生，年籍詳卷，下稱甲童），工時為全日，地 點在谷嘉玲位於雲林縣○○鎮○○○0段000○0號0樓00室住處。詎其 明知甲童未滿周歲且腦部發育未完全，竟基於成年人故意對 未成年人傷害及凌虐之犯意，於110年11月6日下午5、6時許 ，在上址以不詳方式劇烈搖晃甲童頭部，嗣發現甲童嘔吐、 抽搐、意識不清，趕緊於同日下午6時40分許騎乘機車載送甲童 至台大醫院雲林分院急救，經診斷甲童因上開劇烈搖晃，受 有外傷性腦損傷，右側前額顳部到頂葉硬腦膜下大面積血腫 ，急性出血，合併腦脫疝，右眼視網膜多層次出血，左眼視 網膜點狀出血等傷害，足以妨害甲童身心之健全、發育。所 幸台大醫院及時處置得宜且長期治療後，甲童目前之生長速 率已在正常範圍，眼睛追視及眼神接觸符合該年齡發展里程 碑，視神經與中樞神經結構正常，另心理衡鑑評估發現甲童 有語言發展明顯遲緩及疑似注意力不足、活動量偏高（但此 部分無法確認與本案犯行間之因果關係）。
二、案經楊○翰、洪○覲、雲林縣政府告訴及雲林縣警察局斗南分 局報告臺灣雲林地方檢察署檢察官偵查起訴。
理 由
壹、程序部分
一、按行政機關及司法機關所製作必須公開之文書，除兒童及少 年福利與權益保障法第69條第1項第3款或其他法律特別規定 之情形外，不得揭露足以識別前項兒童及少年身份之資訊，
兒童及少年福利與權益保障法第69條第2項定有明文。本案 甲童為000年00月出生，係未滿12歲之兒童，有甲童之急診 病歷可參（甲童病歷卷第5頁），本案判決書記載甲童及其 父母時，爰依上開規定使用代稱或不揭露全名。二、證據能力：
㈠按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定 者外，不得作為證據；法院或檢察官得囑託醫院、學校或其 他相當之機關、團體為鑑定，並準用第203條至第206條之1 之規定；鑑定之經過及其結果，應命鑑定人以言詞或書面報 告，刑事訴訟法第159條第1項、第208條第1項、第206條第1 項定有明文，從而，經由檢察官囑託醫院所為鑑定並提出之 鑑定報告，乃傳聞例外，依法具有證據能力。本案被告及辯 護人雖爭執「衛福部雲嘉嘉兒少保護區域醫療整合中心【台 大醫院雲林分院】受理疑似兒少保護事件綜合評估報告表」 之證據能力（他1766卷第121至135頁，本院卷第25至29頁） ，然查，偵查檢察官係在110年11月11日發函囑託台大醫院 雲林分院說明判斷甲童所受傷勢是否於身體或健康遺留重大 不治或難治之傷害（他1766卷第109頁），性質上實為囑託 機關進行專業鑑定，台大醫院雲林分院於110年11月30日函 覆雲林地檢署併檢附上開評估報告表為附件（他1766卷第11 1至135頁），函文中說明上開評估報告表為實證醫學第二級 診斷，因此，該函覆內容包含附件之上開評估報告表在內， 均屬台大醫院雲林分院對甲童傷勢所出具之鑑定報告，依前 揭規定，屬法定傳聞例外，自具有證據能力。即便認為上開 評估報告表中「關於可能施虐的行為」乙節，已經超出本來 檢察官囑託機關鑑定判斷的範圍，而認為此部分內容非屬機 關經檢察官囑託後所為之鑑定事項，但由於台大醫院雲林分 院醫事人員在執行業務時知悉兒童或少年有疑似遭虐待情形 時，依兒童及少年福利與權益保障法第53條規定，應立即向 直轄市、縣（市）主管機關通報，直轄市、縣（市）主管機 關接獲通報後，依兒童及少年保護通報與分級分類處理及調 查辦法第5條、第6條規定，應於時效內進行分級、分類評估 ，並依同辦法第7條規定指派人員提出調查報告，衛生福利 部為推動兒少保護區域醫療整合中心計畫，成立兒少保護區 域醫療整合中心，提供專業兒虐個案醫學評估報告，作為社 政單位進行相關評估、處遇及兒虐案件司法訴訟之重要依據 等情，有雲林縣政府111年3月7日函、台大醫院雲林分院111 年3月2日函及所附「台大雲林院內疑似兒少保護案件流程圖 」、「衛生福利部110年度推動兒少保護區域醫療整合中心 計畫簡章」、「重大兒童及少年受虐案件司法早期介入及三
方合作流程」在卷可稽（原審卷一第247至260頁），是上開 評估報告表乃台大醫院雲林分院於本案發覺有疑似兒虐情形 後，根據個案驗傷及治療之病情，邀請該男嬰之神經外科部 、眼科部、影像醫學部、兒童加護科、兒童神經科、兒少保 護專科多位醫師開會討論，以達到診斷與治療之共識，邀請 醫學中心兒保醫療中心主任指導討論，對於甲童受傷模式， 於外科外傷會議聯合討論，並提出110年11月15日、11月24 日、11月26日歷次開會之學術活動紀錄表、出席簽到表為憑 （原審卷一第153至171、244至245頁），其作成乃是依據法 規運作的通案性產物，且內容經過跨科別的專家會議根據驗 傷及治療病情討論而來，顯屬「其他於可信之特別情況下所 製作之文書」，依刑事訴訟法第159條之4第3款規定，亦得 為證據。
㈡被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第159條之 1至第159條之4規定，而經當事人於審判程序同意作為證據 ，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當 者，亦得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院調查證據 時，知有第159條第1項不得為證據之情形，而未於言詞辯論 終結前聲明異議者，視為有前項之同意，同法第159條之5亦 有明文。除上開評估報告表外，本判決所引用被告以外之人 於審判外之言詞或書面陳述，檢察官、被告及辯護人於本院 準備及審理程序同意作為證據使用（本院卷第120、200至20 7頁），本院審酌該等言詞或書面陳述作成時並無違法或不 當之情況，亦無違法取證等瑕疵，且與待證事實具有關聯性 ，認以之作為證據應屬適當，均有證據能力。
貳、實體部分
一、訊據被告固坦承案發當天僅其一人在住處照顧甲童及其2歲 小孩一節，惟矢口否認有何傷害甲童之犯行，辯稱：我沒有 搖晃或傷害甲童，甲童頭部傷勢是當天先在客廳遭餐椅壓倒 在地，又在廚房鐵架跌倒受傷所致，而甲童左眉上方瘀青是 10月底在姑姑家碰撞造成的，我沒有注意到甲童右太陽穴有 受傷，嗣改稱甲童右太陽穴瘀青是在姑姑家玩學步車撞到， 不清楚左眉上方有受傷云云。
二、經查：
㈠被告並無保母技術士證照而從事保母工作，於110年7月7日起 受楊○翰、洪○覲委託，照顧其等所生未滿周歲之甲童（000年 00月生），工時為全日，地點在被告位於雲林縣○○鎮○○○0段0 00○0號0樓00室住處；持續照顧到110年11月6日晚間，被告發 現甲童嘔吐、抽搐、意識不清，趕緊於同日18時40分許騎乘機 車載送甲童至台大醫院雲林分院急救，診斷甲童受有外傷性腦
損傷，右側前額顳部到頂葉硬腦膜下大面積血腫，急性出血 ，合併腦脫疝，右眼視網膜多層次出血，左眼視網膜點狀出 血之傷害等情，業據被告於警詢、偵訊供承不諱（警卷第13 至17、19至24頁，他1766卷第79至82頁），核與楊○翰、洪○ 覲於警詢、偵訊之指述相符（警卷第25至28、35至38頁，他 1766卷第153至157頁），並有監視器畫面（警卷第87至89頁 ）、台大醫院雲林分院110年11月30日函暨所附診斷證明書 、上開評估報告表（他1766卷第111至122頁）在卷可稽，此 部分事實堪予認定。
㈡甲童本案所受傷勢雖非致重傷，但足以妨害其身心之健全、 發育：
⒈按刑法第10條第4項規定，稱重傷者，謂下列傷害：一、毀敗 或嚴重減損一目或二目之視能。二、毀敗或嚴重減損一耳或 二耳之聽能。三、毀敗或嚴重減損語能、味能或嗅能。四、 毀敗或嚴重減損一肢以上之機能。五、毀敗或嚴重減損生殖 之機能。六、其他於身體或健康，有重大不治或難治之傷害 。據此，除了符合前述5款所指情形外，其他對於身體或健 康之傷害，必須達到「重大」，且「不治」（無法治療）或 「難治」（難以治療）程度，方為重傷害。
⒉本案甲童在急診治療後，台大醫院雲林分院對於甲童所受傷勢 之說明為：該嬰兒就醫時為11月8天大男嬰，於110年11月6 日19時6分由保母送至本院急診就醫，當時嬰兒意識昏迷E1M 1V1，心跳每分鐘105下，四肢癱軟、左手局部抽搐，瞳孔反 應不佳，意識分數﹤8分為嚴重昏迷，需要立即手術，為「嚴 重的嬰兒外傷性腦損傷」，夜間接受緊急腦部手術後，轉入 兒童加護病房，術後腦壓及生命徵象穩定，11月9日進行腦 部核磁共振檢查，影像報告顯示沒有新的腦部出血、極少殘 存的右側大腦半球硬腦膜下積液，沒有腦部中線膨出（先前 腦脫疝已消失），11月11日順利拔除氣管內管，拔管後嬰兒 意識清醒，無再有抽搐動作，右手可握住奶瓶，但左手僅能 水平移動，可以逐漸餵奶進食，於11月18日轉至兒科普通病 房，11月20日該嬰兒雙手可同時握住奶瓶或高舉，姿勢可以 穩定坐姿且不會搖晃，翻身可以順暢完成，此為嬰兒9-10月 大的動作發展里程碑，11月24日嬰兒可自行維持穩定站姿， 因嬰兒粗細動作發展逐漸進步，出院僅需繼續進行物理治療 復健；眼科醫師追蹤嬰兒視網膜出血狀況改善許多，僅剩右 眼殘餘輕度的視網膜出血，初評嬰兒對視、追視反應正常； 小兒神經科腦電圖於11月21日完成檢查，初步評估無癲癇放 電波；耳鼻喉科聽力檢查於11月26日完成評估，雙耳聽力正 常。預定追蹤孩童粗細動作發展、語言與社會互動狀況，建
議3-6個月後再次追蹤影像及神經發展表現等情，有台大醫 院雲林分院110年11月30日函、111年4月14日函可憑（他176 6卷第111至115頁，原審卷一第305至307頁）。 ⒊台大醫院雲林分院於111年5月12日對甲童進行腦部核磁共振 檢查後，該院關於甲童目前遺留傷勢之後續說明為：根據受 傷前的身高、體重、頭圍百分位，及受傷後的身高、體重百 分位均位在25至75百分位，頭圍在75至85百分位，所以生長 速率在正常範圍內；目前追視及眼神接觸皆符合該年齡發展 里程碑，核磁共振視神經正常結構，但是視力檢查須在3歲 半到4歲，正式視力的評估建議在眼科複診；111年5月11日 入院時丹佛嬰幼兒發展量表，顯示其在精細動作、語言發展 及社會互動均有疑似遲緩的情形，尤其語言發展顯著遲緩， 5月12日住院期間完成腦部核磁共振檢查，右側硬腦膜下有 少量腦脊髓液體殘存，其餘影像沒有訊號異常，沒有大腦中 線偏移，大腦腦迴及兩側腦室沒有明顯異常，顱骨及眼球均 完整；6月10日在本院做心理衡鑑，本次評估支持目前語言 發展明顯遲緩，且疑似有注意力不足、活動量偏高等特質， 建議門診追蹤治療。家長詢問目前甲童語言遲緩、過動現象 是否與受傷有關？醫師回答無法確定因果關係等情，有台大 醫院雲林分院111年7月12日函覆意見表可佐（原審卷二第11 至15頁）。
⒋參與鑑定及治療甲童之蔡政憲醫師到庭證述：（醫師提到「 語言發展顯著遲緩」，「顯著」是何意？）「顯著」就是低 於同年齡的5個百分位以下。（容易治療嗎？）語言發展遲 緩的治療需要多領域團隊，包括小兒神經科、小兒復健科、 語言治療師，還有一點很重要，是家長與小朋友的互動，及 在家庭中的語言互動學習，目前在國際上除了復健外，我們 還建議家長要做親子共讀，國際上有報告，對語言發展遲緩 的小朋友，每周3次的親子共讀，是會改善他的語言遲緩。 在國際重要醫學參考文獻報告裡面，嚴重的兒童外傷性腦損 傷，即使積極進行復健，要到5年還有可能進步，可以走路 跟講話，有時候被了解為好的恢復，但是甚至他的認知行為 、情緒會不會受影響，都還需要長期追蹤。我們無法用前面 的發展里程來預測將來發展一定會正常。甲童的發展遲緩將 來也是可以被復健、治療。一般造成小孩語言發展遲緩，有 多重因素，包括小孩本身的發展、有無疾病或基因傾向、家 庭環境的刺激、家長管教的態度、家庭內的親子互動，都會 影響到小孩的語言發展，因為是多重因素，爸爸曾經問我「 小孩原本發展正常，現在發展不正常，就一定是這次受傷引 起的」，我們說前面發展正常，不能保證後面發展一定正常
，我們也是跟爸爸澄清這點，所以為什麼我們說沒有直接因 果關係，因為有可能他到1歲3個月、1歲半，即使沒有這個 受傷，才會表現出這些語言發展遲緩，甚至是有些過動的行 為。換言之，未經腦傷的幼兒也有可能會有發展遲緩的問題 ，所以我們才會判斷無法說直接因果關係等語（原審卷三第 25至26、43至44、50至51頁）。
⒌由上開醫院函文及蔡政憲醫師所為說明，可知甲童急診當時 所受傷勢屬「嚴重的嬰兒外傷性腦損傷」，危及其意識狀態 及生命安全，需要持續的復健與觀察包含成長速率、大腦神 經發育、視力發展、語言發展等成長面相，因此，堪認甲童 所受遭遇已足以妨害其身心之健全、發育（即有生妨害其身 心健全、發育之具體危險）。但在經過台大醫院及時處置得 宜且長期治療後，甲童之生長速率已在正常範圍，眼睛追視 及眼神接觸符合該年齡發展里程碑，視神經與中樞神經結構 正常，這些都顯然沒有達到刑法第10條第4項各款所指重傷 害程度。另外，雖然心理衡鑑評估發現甲童有語言發展明顯 遲緩及疑似注意力不足、活動量偏高情況，但這是可以透過 早期介入治療或復健，與父母親的協力親子共讀來改善甲童 語言發展，因此，以目前我國的醫療水準，並非屬「不治」 或「難以治療」的病症，再者，由於牽涉孩童語言發展有各 種多重因素，即便甲童受傷前的發展正常，也不代表在將來 （沒有經歷受傷的話）的發展就不會表現出遲緩或過動現象 ，所以，也無法確認甲童此部分病症與本案事件間之因果關 係。從而，甲童在經過醫院治療以後，並無遺留任何符合刑 法第10條第4 項各款所指之重傷害。至台大醫院雲林分院雖 於111年4月14日函、111年7月12日函，指稱甲童「急診就醫 時為嚴重的外傷性腦損傷，意識昏迷、四肢癱軟、左手局部 抽搐，因為緊急手術搶救得宜，手術後腦壓及生命徵象恢復 穩定，即時輸血治療，避免次級受傷階段惡化，該男嬰的嚴 重外傷性腦損傷，符合刑法第10條第4項第6款規定其他於身 體或健康有重大不治或難治之傷害」云云，然此乃醫院誤解 前揭條文對於「其他於身體或健康有重大不治或難治之傷害 」之定義，既然甲童案發所受嚴重外傷性腦損傷，已經醫院 搶救得宜獲得改善，沒有遺留「不治」或「難治」之傷害， 自不構成刑法第10條第4項第6款之重傷害。是檢察官上訴主 張本案已達重傷害程度，難認有據。
㈢甲童受有上述嚴重腦損傷之時間為送醫前30分鐘左右： ⒈甲童於急診時接受電腦斷層檢查，顯示右顱前額、顳部到頂 葉硬腦膜下大面積血腫，急性出血，合併腦部中線偏移與腦 幹壓迫，為「嚴重的嬰兒外傷性腦損傷」，顱骨切開後，腫
大的腦部立即膨出，硬腦膜切開後大量的右側硬腦膜下血腫 全移除，出血量約150CC，有台大醫院雲林分院110年11月7 日診斷證明書、上開評估報告表在卷可證（他1766卷第117 至133頁），參以為甲童緊急實施手術之神經外科醫師何御 彰到庭證稱：急診當時甲童意識不清，有做神經學檢查，發 現基本的腦幹反射都沒有，對於神經外科醫師的判讀來說， 是被害人腦部受到劇烈傷害，影響到他的腦幹功能，算是危 及性命的問題。再搭配影像檢查，認為甲童顱內高壓是有嚴 重的情況，而且血腫有造成腦部明顯的壓迫，必須緊急開刀 。手術將頭蓋骨打開，將裡面血塊清掉，手術過程有拍照， 是清掉圖片中（他1766卷第131頁）右邊血塊後拍照，可以 看到血塊清掉之後，腦是脹出來的，還蠻快的，就表示他的 腦部有受到一定的傷害，才會有這樣的情形，「腦脫疝」是 描述腦部有一個腫塊的效應，他的瞳孔放大，影像上很明顯 看到有一個血塊，對於右邊的腦造成壓迫，往另一邊擠過去 ，我們稱為「脫疝」，會認定是一個危及生命的議題，就是 會影響到腦幹的功能，隨之影響到病患的意識狀況跟性命的 危險等語（原審卷三第53至56頁），可見甲童頭部是在案發 時遭受到嚴重的外力創傷，造成右側硬腦膜下大面積血腫， 急性出血，合併腦脫疝，右腦已明顯腫脹，往左側擠壓。 ⒉雖然甲童在110年11月6日急診時電腦斷層影像，顯示硬腦膜 下血腫，有些新血腫，有些「可能」舊（他1766卷第133頁 ），但蔡政憲醫師到庭證述：甲童之嚴重外傷性腦損傷是單 一次受傷，第一次遭遇。在我們專家會議裡面第一個要確定 的，就是甲童在事件發生日之前，會不會腦部就已經有出血 ？我們討論的結果是，在事件發生之前，腦部沒有舊的出血 。我們有三個佐證，一、該電腦斷層影像是嬰兒急診時（手 術前）的影像，影像的報告為臨床臆斷impression，手術發 現為臨床診斷diagnosis。神經外科醫師手術中發現右側為 新的血腫，量約150cc，手術中腦部超音波檢查同側與對側 大腦，沒有再出血也沒有看到舊的血腫。之後的核磁共振也 證實都沒有舊的血腫或罕見的血管病變，或顱骨外的良性水 腦，通通排除。因此我們診斷是急性硬腦膜下血腫，嚴重的 外傷性腦損傷，是單一次受傷，第一次遭遇，我們也記錄在 綜合評估報告表第4頁。第二項佐證，該嬰兒是單一次的嚴 重受傷，是根據臨床上該男嬰的意識改變時間，男嬰到院時 意識昏迷E1M1V1（3分、嚴重昏迷），也是符合30分鐘的時 間左右，也跟國內相關報告是符合的。第三項佐證，當初影 像科的判讀是，不同密度的硬腦膜下血腫（SDH），不能等 於多次的頭部撞擊所造成，就是看到這種混合密度，不能說
它一定有舊的血腫，這是因為橋靜脈的出血，有當場再次出 血的可能性，所以就可以解釋，為什麼只有單次出血也可以 有這種混合性密度。（如果右額、左眉這些傷痕之前有出現 ，那醫院還可以推斷是110年11月6日當天壓住這兩處劇烈搖 晃嗎？）是，受傷發生日應該是在11月6日。我們會建議當 日下午跟甲童接觸的人應該是值得注意的，因為嚴重腦損傷 很快就會反應出來，30分鐘內就會有這些嚴重的症狀了等語 （原審卷三第38至41、15頁）。
⒊關於甲童本案受傷前之意識改變情形：證人即甲童之父親楊○ 翰、母親洪○覲均證稱在案發前之11月2日、11月4日有前往 被告住處探視甲童，並沒有發現甲童有意識不清等異常狀況 ，只有可能因感冒吃藥而想睡覺（原審卷二第302至303、31 0、327頁），佐以被告與洪○覲兩人在案發前數日之LINE對 話紀錄，顯示11月1日被告講到甲童感冒並傳送甲童睡覺及 被蚊子叮咬的照片給洪○覲，11月2日被告傳送甲童清醒時的 照片給洪○覲，又稱其吃完飯要乖乖睡覺了，11月4日被告傳 送拍攝甲童清醒時影片給洪○覲，稱剛剛才帶甲童去看醫生 ，鼻涕比較少了，被告的兒子也好不容易快好了，被告又傳 送甲童睡姿照片給洪○覲，稱甲童睡姿有沒有很漂亮，11月5 日被告稱這幾天真的很累，哄兩個小孩睡覺之後，被告也跟 著睡著了，就沒有拍照，被告接著又傳送空碗及甲童清醒的 照片給洪○覲，稱胖胖（即甲童）現在很厲害，可以把一碗 滿滿的稀飯吃完，已經有吃稀飯好一段時間了，現在的量越 來越多了，不只有吃稀飯麵條，我們在吃的菜他都有在吃了 ，又傳送多張甲童正在吃米餅的照片給洪○覲，稱剛剛吃了 一碗小米粥，然後吃半碗牛肉麵，現在還要喝牛奶，胃口越 來越好很棒，11月6日（案發當日）雙方討論甲童感冒鼻涕 有沒有好一點，中午被告傳送甲童睡覺照片給洪○覲，稱甲 童今天早上8點多吃了半碗稀飯，中午也吃稀飯，下午3點多 又吃稀飯，現在（下午5點34分）又把一碗稀飯吃完超棒的 ，接著兩人談到甲童很有個性等情，業經原審當庭勘驗被告 手機LINE對話並擷取對話內容附卷可稽（勘驗結果詳如附件 ，原審卷二第30至32、37至89頁）。此外，被告與其丈夫黃 ○翔之LINE對話紀錄，也顯示被告在案發當天下午5時59分向 黃○翔陳稱：你知道那個王八蛋（甲童）的時間越來越恐怖 了嗎？他早上六點多喝完奶，八點多還可以再吃稀飯，中午 也可以再吃稀飯，下午也可以再吃稀飯，現在晚上也可再吃 稀飯，有沒有厲害？而且他現在吃飯啦不會像以前一樣吃一 點點而已，他現在都吃很多，我們家的紅色小碗他可以吃一 碗的。有時候中午會買粥給他吃，啊不然就是我吃什麼他吃
什麼，他現在什麼都可以吃有沒有厲害等語（警卷第79頁） ，同樣有講到甲童在案發當日吃了好幾餐的情形，由此可見 ，在11月6日案發前一週內，甲童的食慾良好、食量越來越 多，期間父母親前往探視2次也都沒有察覺甲童的精神上或 活動力有何異狀，參以上述神經外科醫師手術中發現甲童顱 內右側均為新的血腫，並沒有看到舊的血腫，因此，可以推 斷甲童意識改變的時間應該是在案發當天下午5點多吃完稀 飯之後（如果甲童在此之前頭部已遭重創，應該無法維持這 麼好的食量），也就是說，甲童應該是在11月6日下午5點多 用餐後至下午6時40分許被告騎乘機車載送甲童外出就醫前之 某時，頭部遭到前述嚴重外力創傷產生急性出血之本案傷勢 ，顯見在該時段負責照顧甲童之被告涉有重嫌，灼然至明。 ㈣甲童受有上述嚴重腦損傷之原因：
⒈衛福部雲嘉嘉兒少保護區域醫療整合中心台大醫院雲林分院 於110年11月15日、11月24日、11月26日舉辦本案例傷勢研 判討論會，由兒少保護醫療中心蔡政憲醫師主持，邀請甲童 之神經外科部、眼科部、影像醫學部、兒童加護科、兒童神 經科、兒少保護專科多位醫師討論及審視，甲童醫療診斷有 ：1.外傷性腦損傷，右側前額顳部到頂葉硬腦膜下大面積血 腫，急性出血，合併腦脫疝（急性腦水腫）。2.右眼視網膜 多層次出血，左眼點狀出血，但是無顱骨骨折、無對側腦挫 傷，無其他四肢骨折。3.頭面部有兩處皮膚瘀青，位於右前 額齊眉處、邊緣清楚、橢圓形、鮮紅色瘀青、約1.5*1.0CM ，及左眉上方、邊緣清楚、圓形、暗紅色瘀青、約1.0*1.0C M，右大腿一處褐色瘀青、約0.5*0.5CM、邊緣不清楚，其他 舌唇繫帶、鞏膜、眼皮、臉頰、下巴邊緣無受傷、無型態受 傷。顱骨無骨折、全身長骨攝影無其他骨折。專家會議共識 ，有合理醫學證據確認為「嬰幼兒不當對待之頭部創傷」， 符合「嬰幼兒不當對待之頭部創傷」的診斷定義，即指嬰幼 兒頭部遭到劇烈搖晃或撞擊的臨床表徵，輕微表現包含嗜睡 、躁動、嘔吐，嚴重則有抽搐、昏迷甚至死亡，大部分案例 都有廣泛性的眼底出血現象，典型三大特徵為硬腦膜下血腫 、腦水腫與視網膜出血等情，此有台大醫院雲林分院110年1 1月30日函覆鑑定意見、診斷證明書及上開評估報告表在卷 足憑（他1766卷第111至115、117、121至135頁）。 參與鑑定及治療甲童之蔡政憲醫師也到庭如此證述，並補充 說明：（是怎麼樣提出來說，原因是對頭部劇烈搖晃？）因 為被告的描述與甲男身體的傷勢不符合，我們有做兩次神經 影像檢查，沒有頭部皮下血腫，沒有顱骨骨折，沒有對側腦 挫傷，全身長骨也沒有骨折，因此我們確定這是不當對待引
起的外傷，但是又要有減力或旋轉力引起的虐待性腦傷，最 常見有幾種，一種是嬰兒被抱在腋下前後搖晃，要引起這樣 的嚴重腦外傷，通常會合併肋骨的骨折，第二種是旋轉式的 外傷，這樣通常抓住的手或腳，會有螺旋式骨折，可是甲男 通通沒有，就有這麼嚴重的腦傷合併視網膜雙側出血，所以 我們推測他應該是有被握住頭部劇烈搖晃，引起這麼嚴重的 外傷性腦損傷，我們小兒科又提出甲男頭部的確有兩處警訊 式受傷的位置，當天我們有用嬰兒模型比對，剛好符合成人 右手拇指及成人左手拇指可以按壓的位置，因此我們是寫「 推斷可能施虐的行為」，我們沒辦法肯定，因為我們沒有像 先前案例有錄影畫面，所以我們是推斷可能的施虐行為，才 有辦法解釋他受到這麼嚴重的傷，身上卻沒有任何骨折。一 般在動物實驗報告裡，搖晃速率每秒2至4次、持續10至15秒 （40cycles），就會造成小羊腦部出血等語（原審卷三第16 至19、49、143頁）。
⒉另一方面，由於甲童顱骨無骨折、全身長骨攝影無其他四肢 骨折、無對側腦挫傷，頭面部兩處皮膚瘀青，位於右前額齊 眉處鮮紅色瘀青，及左眉上方暗紅色瘀青，其他舌唇繫帶、 鞏膜、眼皮、臉頰、下巴邊緣無受傷、無型態受傷，而保母 急診所稱有兩處疑點：1.若嬰兒如保母描述為2公尺高處墜 落撞擊頭部且有嚴重的顱內出血，應有頭部撞擊點的皮下血 腫、顱骨骨折及對側腦挫傷，但是甲童受傷當日全身電腦斷 層影像、受傷三天內的腦部核磁共振影像，兩次神經影像報 告顯示無頭部的皮下血腫、無顱骨骨折、無對側腦挫傷、全 身長骨無其他骨折。2.保母描述甲童摔下兩次，第一次在客 廳櫃子大約1.5公尺高，但根據衛福部兒少虐待及疏忽-醫事 人員工作手冊，從150公分以下的高度跌落，造成顱內受傷 的機會極微。保母所述病史兩處疑點，與甲童多數神經外傷 的受傷機制均不符合等情，亦經台大醫院雲林分院110年11 月30日函覆鑑定意見及上開評估報告表說明清楚（他1766卷 第111至112、121至123頁）；蔡政憲醫師復到庭補充證稱： 我們是根據被告的描述是否可以解釋甲童目前的受傷，她一 開始說嬰兒從2公尺高的櫃子跌落，後腦勺著地，但根據兒 科醫學會的「嬰兒虐待性腦傷防治建議」，當從比1.5公尺 高的地方墜落，應該有顯著的外傷，可是甲童的身上沒有任 何骨折，或是明顯的大面積瘀青或受傷，也沒有後腦勺皮下 出血，甲童在急診當天的檢查並沒有後腦外傷或血腫。另外 ，如果是1.5公尺以下高度墜落，叫做低處墜落，造成嚴重 腦傷的機會微乎其微，這兩處的病史疑問，讓我們覺得無法 解釋甲童嚴重的外傷性腦損傷。在這個案例不可能是撞擊，
因為當撞擊的時候是屬於線性的撞擊，所以受傷後會有對側 的血腫，也就是報告中所指「對側腦挫傷」，因為腦是一個 軟組織，它是懸浮在大腦顱骨的腦脊髓液中，當直線加速頭 往前撞擊的時候，腦組織往前撞，它會反彈回來，所以對側 也會有腦挫傷或腦血腫，但本案並沒有等語（原審卷三第8 、17、36至38頁）。
⒊本院認為，台大醫院雲林分院前述關於「甲童頭部遭到劇烈 搖晃」的鑑定意見，乃是經過跨科別領域的多位醫療專家、 多次開會討論，本於對甲童所進行複數次、多面向的醫學檢 驗及開刀手術之親眼見聞等客觀證據而為醫學專業判斷，且 蔡政憲醫師、何御彰醫師也已到庭詳細說明如此判定的基礎 及經過，此部分專業意見的可信度非常高。申言之，本案從 積極面來看，甲童上述「外傷性腦損傷，右側前額顳部到頂 葉硬腦膜下大面積血腫，急性出血，合併腦脫疝（急性腦水 腫），右眼視網膜多層次出血，左眼點狀出血，但是無顱骨 骨折、無對側腦挫傷，無其他四肢骨折」之診斷結果，是符 合「嬰幼兒不當對待之頭部創傷」的診斷定義，且甲童在被 告第一時間發覺異常當時，被告指稱甲童在家有嘔吐、四肢 抽搐、翻白眼、到院意識不清（參甲童急診病歷卷第7頁、 警卷第15頁被告警詢筆錄），這些情況也與嬰幼兒頭部遭到 劇烈搖晃的臨床表徵相吻合。再從消極面來看，要造成甲童 前述有大面積顱內出血「嚴重的嬰兒外傷性腦損傷」，如果 是撞擊產生的話，理應有頭部撞擊點的皮下血腫、顱骨骨折 及對側腦挫傷，但是甲童受傷當日電腦斷層影像、受傷三天 內的腦部核磁共振影像，均顯示無頭部的皮下血腫、無顱骨 骨折、無對側腦挫傷、全身長骨無其他骨折，除了前述右前 額齊眉處及左眉上方邊緣清楚的兩處瘀青以外，頭部也沒有 其他皮下出血，腦部也沒有因為撞擊直線衝撞的反作用力應 該會產生的對側腦挫傷，因此，本案已經可以排除是由於撞 擊（包含人為蓄意或意外高處跌落）而產生甲童前述「嚴重 的嬰兒外傷性腦損傷」。況就被告辯稱：甲童頭部的傷是爬 高跌下來造成，第一次跌倒是在客廳遭餐椅壓在胸前，後腦 著地，第二次跌倒是甲童在廚房攀爬放置微波爐的第一層鐵 架倒地受傷，一樣是後腦著地云云（警卷第14至15頁，聲羈 卷第23、25至26頁），然而，依照警方鑑識人員在案發翌日 （11月7日）前往現場測量結果，被告所指客廳餐椅的高度 只有75公分高，而廚房放置微波爐的第一層鐵架也只有35公 分高，此有刑案現場勘察報告暨現場照片可證（偵8541卷第 49、55頁），兩者的高度都顯與前述兒科醫學會「嬰兒虐待 性腦傷防治建議」所指150公分高度的評判標準相差甚遠，
則即便甲童是從這樣低的高度先後跌倒，理應不可能會造成 前揭嚴重的大腦創傷，更何況，在急診當下甲童的後腦勺並 未發現有因撞擊產生的皮下出血，也沒有顱骨骨折或對側腦 挫傷，故被告所稱甲童在這兩處跌落，絕非造成甲童前述「 嚴重的嬰兒外傷性腦損傷」之原因。因此，上開台大醫院雲 林分院的鑑定意見及評估報告表推斷甲童是遭到他人對其頭 部劇烈搖晃，而造成其受有前述「嚴重的嬰兒外傷性腦損傷 」，堪信為真。
⒋關於上開台大醫院雲林分院的評估報告表推測本案最有可能 的施虐行為是「成人施虐者兩手握住甲童頭部，以左手拇指 按住甲童右額齊眉處，右手拇指在甲童左眉上方處，對甲童 頭部劇烈搖晃」等語，雖然是依憑甲童頭部右額齊眉處及左 眉上方兩處邊緣清楚的瘀青，且有以嬰兒模型來模擬成人手 指擺放位置（他1766卷第135頁），然而，這只是台大醫院 雲林分院的推測，並沒有具體證據來證明本案施虐者就是以 此方式搖晃甲童頭部。再者，經勘驗被告與甲童母親洪○覲 在案發前數日之LINE對話紀錄（勘驗結果詳如附件，勘驗筆 錄在原審卷二第30至32頁，截圖在本院卷二第37至163頁） ，顯示甲童右太陽穴附近（位置與甲童急診時「右額齊眉處 」之瘀青幾乎相當）早在11月2日起就已出現一元大小的瘀 青黑影（原審卷二第47、117、119頁），之後的照片就更加 明顯，而甲童左眉毛中間上方則是在11月5日起出現明顯黑 影，接近暗紅色瘀青（原審卷第71、147至157頁），也就是 說，甲童頭部早在案發之前，在右太陽穴附近、左眉毛中間 上方兩處分別於不同時間、先後出現瘀青黑影，其位置、大 小都與急診時所發現甲童頭部「右額齊眉處及左眉上方處」 兩處瘀青相當，只有瘀青顏色略有不同，蔡政憲醫師到庭也 是如此證述（原審卷三第13頁），並證稱：關於評估報告表 所載「推斷可能施虐的行為」，我們沒辦法肯定，而甲童頭 部這兩處瘀青在案發之前就已經分別出現這點，我覺得沒辦 法排除這邊被反覆壓傷的可能，但這是我個人意見，沒有經 過專家會議的同意等語（原審卷三第13、19、47頁）。從而 ，既然甲童頭部這兩處瘀青早在案發前的不同時間點就分別 出現，在沒有積極證據證明有人反覆在甲童頭部這兩處按壓 施虐的情形下，無從遽認本案施虐行為就是有人「以左手拇 指按住甲童右額齊眉處，右手拇指按住甲童左眉上方處，對 甲童頭部劇烈搖晃」，僅可認定有人以「不詳方式」劇烈搖 晃甲童頭部肇生本案。檢察官上訴雖執前詞主張被告在甲童 頭部兩處按壓施虐，然並無具體事證可佐，自難率為如此認 定。
⒌至甲童在案發前有無在哪裡不小心碰撞到頭部乙節，承前所 述，由於甲童在急診手術過程中，醫師發現甲童頭部並沒有 舊的出血，甲童在急診當時經診斷受有上述「嚴重的嬰兒外 傷性腦損傷」，是因為在案發當天11月6日下午5、6時許， 有人以不詳方式劇烈搖晃甲童頭部所致，則甲童在案發之前 數日有無在哪裡（無論在被告住家或是南投姑姑家）去不小 心碰撞到頭部乙節，均無礙於本院對事實的認定，換句話說 ，即便在11月6日之前數日，甲童已經因為不小心碰撞導致 右太陽穴附近、左眉中間上方有瘀青，也都不是導致本案甲 童頭部受重創之原因。被告辯稱甲童頭部傷勢係撞傷云云， 顯與甲童驗傷跡證不合，應屬不實，無可採信。 ⒍辯護意旨雖質疑蔡政憲醫師上開認定實屬速斷、矛盾、臆測 及據證人何御彰醫師下列證詞，辯稱蔡政憲醫師證詞偏頗云 云（本院卷第95至101頁），然查，上開論斷並非蔡政憲醫 師一人所為，而是經過台大醫院雲林分院雲嘉嘉兒保醫療中 心於110年11月15日、11月24日、11月26日舉辦該案例傷勢 研判討論會，邀請神經外科部、眼科部、影像醫學部、兒童 加護科、兒童神經科、兒少保護專科等各科照會，由多位醫 師討論及審視，始做成之結論，而該結論及本院最終認定， 係認本案是以「不詳方式」劇烈搖晃，並非認定頭部兩處按