臺灣高等法院高雄分院民事判決
109年度醫上字第2號
上 訴 人 游佳蓁
游家柔
兼上2人
人法定代理 陳怡伶
共 同
訴訟代理人 黃鈺媖律師
複代理人 陳敬豐律師
被上訴人 高雄榮民總醫院
法定代理人 林曜祥
被上訴人 陳玉佳
黃哲勳
共 同
訴訟代理人 王伊忱律師
吳欣叡律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國109年5月
25日臺灣橋頭地方法院107年度醫字第10號第一審判決提起上訴
，本院於112年5月17日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：上訴人陳怡伶之配偶及上訴人游佳蓁、游家柔 之父游宇光因肝旁水瘤至被上訴人高雄榮民總醫院（下稱高 雄榮總）治療，經診療認有「肝16公分囊腫」情形而進行引 流手術，出院後並安排由其僱用之醫師即被上訴人陳玉佳進 行後續治療，陳玉佳因懷疑游宇光患肝腫瘤，竟未針對所患 「巨大、出血性肝囊腫」病況詳細說明各種可能術式、優缺 點供選擇之下，即逕建議施行風險較高之「超音波導引肝穿 刺」手術，並於民國106年3月30日由高雄榮總僱用之醫師即 被上訴人黃哲勳執行「sono guided liver biopsy（切片） 」檢查（下稱系爭穿刺檢查）。惟游宇光於術中即出現身體 不適、四肢冰冷、臉色發紺、血氧濃度下降，疑有休克現象 ，至同日下午7時許呈現更加休克、血氧濃度不到80%狀況， 陳玉佳在疑似氣胸臆斷下，即為之插氣管內管並轉送加護病 房治療，經陸續診療均無法改善病況，直至同年4月11日， 游宇光因血壓急速下降，陳玉佳始懷疑其腹部出血而實施電 腦斷層檢查，結果發現其腹內有3,000c.c.血水及血塊，且
囊腫內有1,300c.c.，經清除血塊過程共輸血50,000c.c.， 輸血濃縮紅血球100單位、冷凍血漿100單位，術後病患呈瀕 死狀態，產生腹腔腔室症候群、瀰漫性血管內凝血等惡化因 素，嗣於同月14日凌晨死亡。陳玉佳未採門診建議之「引流 治療」而採風險較高之系爭穿刺檢查，所為臆斷及建議處置 均違醫療常規，且穿刺術後未考慮病患係因穿刺切片導致腹 內出血，即逕認係氣胸、肺栓塞，亦有疏失，而其後所為醫 療處置並未針對疑似出血現象進一步安排檢查及評估，即逕 自排除腹部出血之可能性而致病患惡化出血，顯已違反醫療 常規而有過失。又黃哲勳於穿刺時顯已造成游宇光肝臟傷害 ，卻怠於為術後併發症之處理，於游宇光之死亡亦有過失， 其等自應賠償陳怡伶為游宇光支付之醫療費新台幣（下同） 119,381元、喪葬費582,000元，並應賠償陳怡伶、游佳蓁、 游家柔扶養費各682,752元、1,476,448元、1,718,683元及 精神慰撫金各150萬元、100萬元、100萬元。又高雄榮總為 陳玉佳、黃哲勳之僱用人，應與其等連帶負損害賠償責任， 且另應依其與游宇光所成立之醫療契約，為可歸責於其履行 輔助人所致損害負債務不履行責任。爰依侵權行為、債務不 履行之法律關係提起本件訴訟，請求擇一為有利之判決，聲 明：㈠被上訴人應連帶給付陳怡伶2,884,133元、游佳蓁2,47 6,488元、游家柔2,718,683元，及均自起訴狀繕本送達翌日 起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；㈡願供擔保請准 宣告假執行（原審原告游福仁就其受敗訴判決部分未據上訴 ，已確定在案，非本件審理範圍）。
二、被上訴人則以：游宇光前於105年10月間至院經電腦斷層檢 查結果，其肝臟有19.2公分巨大囊腫，並有許多小囊腫占據 右側，惟其未依建議入院接受肝臟囊腫引流手術。嗣其於10 6年2月27日回診，經安排住院擬接受肝臟囊腫瘤引流，其於 入院後在會診時向陳玉佳主訴「因肝臟囊腫曾至林口長庚醫 院接受開窗手術，手術3年後復發，且囊腫快速成長，近年 長期右上腹有沈重感」等語，陳玉佳經與黃哲勳討論後，乃 建議其進行超音波及核磁共振檢查。嗣游宇光於3月24日門 診時提供林口長庚醫院之病理報告，顯示為「膽管囊腫及微 小錯構瘤」，陳玉佳經參其核磁共振、超音波檢查報告結果 「肝臟右葉巨大囊腫（21cm）出血及數個2至6公分大小不一 之肝臟囊腫」、「肝臟19公分巨大囊腫內壁尚有一個結節」 ，懷疑其非單純之肝臟囊腫，為鑑別良性或惡性，經與游宇 光討論、說明後，建議其進行系爭穿刺檢查以利後續治療。 游宇光於同年3月28日入院後，陳玉佳再向其為各項說明及 告知，經其瞭解同意後即親簽放射線部檢查治療同意書及說
明書，且於檢查前一日亦為衛教說明，復在同月30日進行穿 刺檢查前，協助醫師吳修福亦再向其解釋檢查及治療過程、 目的、結果及可能風險，並經其同意後始進行檢查，而黃哲 勳因考量其腫瘤特性，特別採用coaxial needle穿刺法，僅 須穿刺肝臟一次即可取得多部位組織，亦可減少因多次穿刺 而出血之機會，該次穿刺過程順利，且游宇光生命徵象穩定 （血壓約128-145/85-89mmHg、血氧SaO2約90-99％），過程 中意識清楚可交談，無任何不適，當日下午3時50分結束後 ，吳修福於同日下午4時5分、11分許雖發現其有血氧下降至 82％、四肢發紺、血壓一度下降至93/52等情，惟經立即增加 氧氣濃度並給予生理食鹽水灌注後，血壓即恢復正常，黃哲 勳即於同日下午16時16分許再安排其進行電腦斷層血管攝影 檢查，並未發現有出血情形，且其經氧氣給予後，血氧即回 復至97％、血壓144/71、心跳99/min，待其病況穩定後始返 回病房，上訴人所稱黃哲勳於病患病情變化後未為相應處置 、怠於為術後併發症處理云云，顯與事實不符。又游宇光於 系爭穿刺檢查後因曾出現短暫生命徵象不穩定，陳玉佳即於 同日下午4時53分許前往探視，其除表示穿刺部位不舒服外 ，無其他異常，陳玉佳乃安排進行抽血及理學檢查，結果血 紅素並無明顯減少，後游宇光突於同日下午19時許主訴呼吸 困難、口乾舌燥，並有乾咳、全身冒冷汗，且指尖血氧往下 降、意識改變等情，陳玉佳即執行置入氣管內管，並緊急轉 往加護病房接續給予純氧治療，同日22時10分會診心臟外科 醫師後懷疑為肺栓塞，經家屬同意後為之置放葉克膜，翌日 游宇光病況較為穩定，電腦斷層檢查結果除顯示心臟略為擴 大外，無明顯大面積肺主動脈栓塞，惟因無法排除肺栓塞可 能，乃持續給予輸液治療並給予抗凝血藥物，經積極照護後 病況趨穩、升壓劑逐漸調降、血氧逐漸改善，其於4月4日除 血紅素雖略降至8.5外，外觀並無明顯出血現象，生命徵象 穩定，亦無低血壓或心跳加快等情，且腹圍為122公分與前 日相較無明顯增加，而自4月6日起至10日止亦均無需紅血球 輸血即可維持穩定之血紅素，臨床上評估應無腹內出血之可 能。迨於4月11日下午3時許，游宇光血壓突由136/88mmHg下 降至75/44mmHg、血紅素由9.0降至5.2，且腹部鼓脹，經輸 血、輸液急救後，電腦斷層檢查結果胸腔及腹腔均無明顯出 血，惟腹中有含血之腹水，為探查出血原因，乃續進行血管 攝影檢查，結果顯示肝臟右下方異常動脈斷端、動靜脈交通 支、不正常結節出血，乃立即執行血管栓塞術止血並大量輸 血、使用升壓劑，然因血液蔓延至腹腔致血氧濃度無法改善 ，陳玉佳乃緊急置入2個引流管減少腹腔內壓力，因其血壓
仍不穩定，陳玉佳考量病患腹腔腔室症候群亦趨明顯，且出 血血塊可能引起感染導致敗血症、巨大肝臟囊腫壁腫瘤是否 再度出血無法預期等情，乃向病患家屬建議進行剖腹探查清 理血塊及切除肝臟囊腫手術（下稱系爭手術），並向家屬解 釋手術風險及可能之併發症，並告知最大風險係病患凝血狀 況不佳、手術中可能出血不止，經家屬理解及簽署手術同意 書後於13日進行手術，惟游宇光術後仍因出血徵象明顯，大 量輸血無法改善而於翌日凌晨去世，陳玉佳、黃哲勳對游宇 光之治療均符醫療常規且無疏失，上訴人請求被上訴人連帶 賠償並無理由等語，資為抗辯。
三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服提起上訴，聲明：㈠ 原判決廢棄；㈡被上訴人應連帶給付陳怡伶2,884,133元、游 佳蓁2,476,488元、游家柔2,718,683元，及均自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；㈢願供 擔保請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。四、兩造不爭執事項：
㈠游宇光於105年10月31日至高雄榮總腸胃科高崧碩醫師門診接 受腹部電腦斷層檢查，結果顯示肝臟有19.2公分大腫瘤，並 有小囊腫佔據右側肝臟，後於106年2月27日住院擬接受引流 手術，於同年3月8日接受磁振造影、腹部超音波檢查，並由 一般外科醫師陳玉佳為其安排後續門診。
㈡游宇光於106年3月8日腹部磁振造影顯示「肝臟右葉巨大囊腫 （21cm）出血及數個2至6公分大小不一之肝臟囊腫」、上腹 部超音波報告顯示「a huge cystic lesion（19cm）withsu spicion of a mural nodule」、「echogenic GB polyp(s) (4-7mm)without gallstone(s)or biliary dilatation」， 陳玉佳因此建議進行系爭穿刺檢查，游宇光於3月28日住院 後，由放射線部黃哲勳執行。該檢查於3月30日下午近3時50 分許結束，吳修福於下午4時許發現病患血氧下降至82％、四 肢發紺、血壓一度下降至93/52情形，即以增加氧氣濃度並 給予生理食鹽水灌注，使病患血壓恢復正常。依21：00轉入 加護病房之護理記錄顯示，其右腹側穿刺傷口，敷料外觀靜 、檢視及膚：雙耳及四肢末稍及足底發紺、背部皮膚淡紫， 右後腰膨出，再於同月31日接受電腦斷層檢查。 ㈢游宇光於106年4月11日下午3時許血壓突由136/88mmHg下降至 75/44mmHg、血紅素（HGB）亦由9.0降至5.2，且腹部鼓脹， 經輸血、輸液急救後，以電腦斷層檢查結果，其胸腔及腹腔 均無明顯出血，惟腹中有含血之腹水，進行血管攝影檢查結 果顯示肝臟右下方異常動脈斷端、動靜脈交通支、不正常結 節出血，乃立即執行血管栓塞術止血並大量輸血、使用升壓
劑。
㈣陳玉佳於106年4月13日為游宇光進行系爭手術，手術中切除 腫瘤並送化驗，術後病患呈瀕死狀態，產生腹腔腔室症候群 、瀰漫性血管內凝血等惡化因素，於同月14日凌晨死亡。 ㈤陳怡伶為游宇光之配偶，游佳蓁、游家柔為其長女、次女。五、茲就兩造之爭點及本院之判斷，分述如下： 上訴人就系爭醫療爭議事件，主要爭執為⑴陳玉佳未盡告知 義務並不當建議游宇光進行系爭穿刺檢查；⑵黃哲勳執行系 爭穿刺檢查及術後就其所生併發症之處置均有不當；⑶陳玉 佳未注意游宇光已因穿刺檢查導致肝臟腫瘤出血，後續均未 因此採取有效之醫療處置而導致游宇光狀況惡化死亡等點， 並於原審經送衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑 定後，迭為爭執而再經3次補充鑑定（結果均見本院卷㈡第79 至113頁），被上訴人於此則否認有過失，並以前詞為辯。 而查：
㈠有關陳玉佳建議游宇光為系爭穿刺檢查是否未盡告知義務並 為不當部分：
㊀臆測建議部分：
就上訴人主張及各之爭執、質疑，醫審會已迭為如下鑑定結 果：
①膽道過誤瘤之發病率約為1%~3%，一般無臨床症狀，但當囊 腫過大時，臨床上即會產生壓迫症狀。依文獻報告，此疾 病有惡性轉變之可能，尤其是膽管癌的發生，所以臨床上 診斷有疑慮的病人，病理切片檢查有其必要性。 ②肝腫瘤，包含良性及惡性腫瘤。本案病人屬於複雜性肝臟 囊腫，再加上先前於林口長庚醫院之病理報告顯示為膽道 微小過誤瘤，尤其是膽管癌之發生，再加上病人之後囊腫 復發及快速成長，臨床上無法排除惡性腫瘤、轉變之可能 。再者，良性或惡性肝腫瘤之手術治療方式不同，且肝硬 化或肝門脈高壓亦非此疾病惡性轉變之危險因子。陳玉佳 醫師建議先採取切片檢查，待病理結果確認良、惡性後， 再決定手術治療方式為單純引流手術或肝臟切除手術，此 臨床決定符合醫療常規，且切片檢查相較於體外直接引流 ，其治療風險相似，相較於手術治療，其風險較低。 ③依106年4月13日病人之病理報告「肝臟管内乳突瘤合併有 中度上皮内分化不良」，病理結果屬癌前病變。 綜上，陳玉佳於檢查後建議游宇光為系爭穿刺檢查，應符醫 療常規，且該檢查與上訴人主張應採之體外直接引流之風險 亦屬相近而未較高，而陳玉佳所為之臆測與病理結果亦無違 誤，上訴人主張尚無足取。
㊁告知說明部分：
①按醫師及醫療機構於診治病人時，應向病人或其家屬告知 病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反 應；若為手術或侵入性檢查或治療時，應說明手術原因、 手術成功率或可能發生之併發症及危險，此為醫學上所稱 告知義務，並為醫師法第12條之1 及醫療法第63條第1 項 、第64條第1 項、第81條所明定。又上開告知義務，係基 於對病患自主決定權之保障與尊重，亦即病人理應事先認 識手術之風險，並由其自主決定是否願意承擔該風險，而 病人之同意則以醫師或醫療機構之充分說明為前提。至於 說明義務之內容及範圍，則應視一般病患所重視之醫療資 料加以說明，其具體內容包括各種診療之適應症、必要性 、方式、範圍、預估成功率及可能副作用和發生機率、處 理方式及其危險、其他替代可能之治療方式，並其危險及 預後狀況等，故告知之內容，應以使病患能充分理解並決 定是否接受該醫療行為有關之資訊為據，俾與保障病患自 主決定權之意旨相符。然其內容，非謂醫師或醫療機構就 各項枝節均應為詳細之說明，應僅限於與自主決定權之行 使間有重要關聯部分（即若未說明該資訊即會影響病患是 否同意之決定），以維醫病間權益之平衡。
②上訴人固主張陳玉佳未針對游宇光所患「巨大、出血性肝 囊腫」病況詳細說明各種可能術式、優缺點以供選擇，即 逕建議施行風險較高之系爭穿刺手術，已違告知義務云云 ，為被上訴人所否認。而查，游宇光於106年3月8日接受 磁振造影後，陳玉佳為其安排後續門診時，已為之說明磁 振造影報告結果、替代處置，建議進行系爭穿刺檢查，護 理師並給予衛教指導，且黃哲勳於術前亦予以說明等情， 有病程紀錄、檢查報告、護理紀錄、放射線部檢查治療同 意書可考（原審審醫卷第106、110、112、114、116、118 、120頁），而該治療同意書所附超音波導引切片術說明 書亦已明確記載肝臟屬血流豐富器官，出血機會較大，術 前雖已詳細檢查，仍可能發生出血等併發症，且如患者有 肝病等情形，其風險要比正常人高，並載有替代方案：包 括內視鏡、電腦斷層攝影定位或外科手術方式進行切片等 語（原審審醫卷第116頁），足見陳玉佳、黃哲勳均已於 術前為充分必要之說明，上訴人主張陳玉佳違反告知義務 云云，尚無足採。
㈡有關黃哲勳執行系爭穿刺檢查是否有致游宇光肝臟腫瘤出血 ，及於術後就併發症之處置有無不當部分：
就上訴人於此所為主張及各之爭執、質疑，醫審會已迭為如
下鑑定結果：
①黃哲勳醫師所採取之超音波導引肝臟切片檢查，穿刺方式 採同軸針方式（Coaxial Needle)，並依標準監測病人生 命徵象，依病歷紀錄，記載過程平順，並無違反醫療常規 。
②超音波導引肝臟切片檢查，其較常見且致命風險較高之併 發症，為穿刺所造成之肝臟實質或血管出血。依病歷紀錄 ，病人之症狀（16:11病人確實出現低血壓情形，當時血 壓93/52 mmHg、心跳85次/分、血氧飽和度85%）係發生於 穿刺檢查結束後。一般而言，若發生因穿刺而造成之急性 出血，其出血量應不至低於0.3毫升/分鐘，而症狀發生後 ，黃醫師及吳醫師立即給予生理食鹽水灌注及提升氧氣供 給量，並隨即進行電腦斷層血管攝影檢查，以確認有無穿 刺所造成之立即性出血，其處置符合醫療常規。 ③以施打顯影劑前後對比之電腦斷層掃描檢查(CT)，與判別 囊腫内有無出血較無關聯且準確率低，臨床上應使用電腦 斷層血管攝影檢查(CTA)。本案3月30日病人已接受電腦斷 層血管攝影檢查（CTA)，此檢查對於出血速度在0.3毫升/ 分以上之出血情況時，有相當高準確率，約可達9成準確 率。依病歷紀錄，該日之電腦斷層血管攝影檢查(CTA)結 果並無出血情形，肝穿刺後之血液檢查，穿刺後约4小時 之血紅素為15.5 g/dL，與入院時相同，並無下降之情形 ；穿刺後約6小時之血紅素為17g/dL，均屬正常範圍。 ④臨床上，有些疾病亦可能有呼吸困難、口乾舌燥及冒冷汗 ，且血氧飽和度降低之表現，無法以上述徵狀，即推論為 肝穿刺後出血性休克。且病人於穿刺檢查當日，即立即進 行電腦斷層血管攝影檢查，已排除出血之可能。 綜上，黃哲勳於執行系爭穿刺檢查應無違反醫療常規，且應 未致游宇光肝臟腫瘤出血情形（另見下述），而其於術後就 突發狀況之處置亦無不當，上訴人主張並無足取。 ㈢有關陳玉佳於游宇光術後至死亡止所為之醫療處置是否有違 醫療常規而致其死亡部分：
就上訴人於此所為主張及各之爭執、質疑，醫審會已迭為如 下鑑定結果：
①3月30日病人接受穿刺檢查後，因生命徵象出現變化，醫師 即於檢查室立即執行電腦斷層血管攝影檢查(CTA)，初步 排除立即性出血之可能。病人返回病房後，即囑以密切監 測生命徵象，以觀察有無穿刺後風險之可能。依病歷紀錄 ，3月30日16:40返回病房至20:35入住加護病房前，依體 溫血壓脈搏呼吸紀錄，此期間極密集監測生命徵象共計達
25次，此外亦立即進行抽血及心電圖等檢查，並囑以2個 小時後再重複抽血檢查，醫療上皆有密集關切病人狀況。 藥物治療方面，除常規性點滴輸液外，亦於返回病房後立 即給予預防出血藥物（Vitamin C & K1及Hemoclot)。3月 30日19:00病人突發性血氧飽和度下降及意識改變，護理 人員立即聯絡值班醫師處置，經值班醫師立即診治評估並 緊急置放氣管内管，之後轉往加護病房進行進一步診治。 入住加護病房後，除以先進儀器連續監測病人生命徵象外 ，亦依臨床狀況，緊急會診心臟外科專科醫師，經抽血檢 驗及心臟超音波檢查後，臨床診斷懷疑肺栓塞，建議置放 葉克膜，經家屬同意後即置放，後續病人血氧飽和度改善 。隔日亦立即進行胸部電腦斷層掃描檢査、胸前心臟超音 波及經食道心臟超音波檢查等多項高精密檢查，且在臨床 上在無法排除肺栓塞之情形下，持續給予抗凝血劑（Hepa rin1000 U/hr)及葉克膜治療。病人於加護病房治療期間 ，病情逐漸獲得改善，其間生命徵象穩定，身體診察顯示 腹圍亦無明顯變化，且自4月6日至4月10日期間，血紅素 維持9〜10g/dL，病人於無需輸血治療之情況下，此血紅素 數值為置放葉克膜病人常見之合理範圍。至4月11日16:00 病人突然發生血壓下降及腹部明顯鼓脹，經血管攝影檢查 結果證實肝囊腫處出血。本案病人於肝穿刺後所必須進行 的密集觀察，及臨床突發狀況之相對應處置，均為即時適 當，醫師之醫療無怠於檢查及處置，亦無證據足以證明腹 内出血之可能，其處置均符合醫療常規，與病人死亡無因 果關係。
②電腦斷層血管攝影檢查對於出血速度在0.3毫升/分鐘以上 之出血情況時，有相當高的準確率，約可高達九成五。相 較於血管攝影檢查，準確性相當且低侵襲性，故3月30日 病人接受電腦斷層血管攝影檢查，以排除出血之可能，符 合醫療常規。臨床上，對於慢性極低出血量的檢查，尚有 核醫腸胃道出血檢查(Label RBC Scan for GI Bleeding) ，其檢測率可達0.1毫升/分鐘，但此檢查一般是使用於不 明原因性慢性腸胃道出血者。
③電腦斷層血管攝影(CTA)檢查需使用顯影劑，若病人短時間 内重複此類檢查，有相當高之風險引發急性腎衰竭，而在 此類重症的病人，多增加一個器官衰竭，即會讓死亡率顯 著上升，故臨床上無明顯證據及適應症，皆不建議短期間 重複檢查。依病歷紀錄，3月30日病人接受電腦斷層血管 攝影檢查，結果顯示未有出血之情形，嗣後發生血氧下降 及意識改變，故轉送至加護病房。病人於加護病房期間，
生命徵象穩定、身體診察顯示腹圍亦無明顯變化，病情逐 漸獲得改善，且自4月6日至10日期間，亦無需輸血治療， 無證據足以證明腹内可能出血而需接受電腦斷層血管攝影 檢查。嗣後4月11日16:00病人突然發生血壓下降及腹部明 顯鼓脹，經血管攝影檢查結果證實肝囊腫處出血，上開之 臨床處置符合醫療常規，並無遲延。
④病人自3月30日因病況危急，經緊急置放氣管内管治療後， 雖積極給予100%氧氣治療，但其血氧飽和度未改善。長時 間100%氧氣治療，會造成肺部不可逆的傷害。本案即使給 予100%氧氣，病人之動脈血氧SaO2仍降至71%，狀況若持 續下去，病人之死亡將是可預期結果，於此狀況下，置放 葉克膜，符合醫療常規。依病歷紀錄，病人經置放葉克膜 維持生命徵象之後，從一開始極度危急狀況，至逐漸停止 升壓劑使用，逐漸停止輸血，血氧飽和度明顯改善，生命 徵象亦逐漸穩定，葉克膜之給氧濃度亦自Fi02 100%逐漸 調降至Fi02 40%，經心臟外科醫師評估後，預計106年4月 11日移除葉克膜，均未見病人有血氧飽和度無法提升之情 形，且無慢性出血之情形，醫師處置符合醫療常規。 ⑤加護病房治療期間，腹圍之監測，非屬必要且例行之監測 項目。腹圍之監測，臨床上可以作為出血輔助診斷的參考 指標之一，但並非絕對且必要，因為重症病人的其他干擾 因素太多，單依腹圍變化以判斷有無内出血，臨床上易造 成誤判，例如就加護病房内的重症病人而言，常因疾病的 緣故而發生腸胃道脹氣情形，即會造成腹圍明顯增加。故 肝穿刺後之腹圍監測，應視個別病人疾病狀況，由醫師判 斷是否需執行，但即使執行，腹圍變化仍僅是診斷的參考 指標之一。依病歷紀錄，病人於加護病房治療期間，每日 及三班皆有定時密切監測心跳、血壓、屎量、體液輸入輸 出總量、腹圍變化等生理徵象，定時抽血追蹤活化凝固時 間（ACT)、血紅素、電解質、血氧飽和度、酸鹼值、營養 指數等必要之血液檢查，定期追蹤胸部X光及腹部超音波 檢查，並視病人情況變化，適時安排肋膜積液引流，其監 測及處置，均符合醫療常規。
⑥若病人腹腔内出血，其腹圍應會持續增加，除造成生命徵 象逐漸不穩外，甚至引發腹部腔室症候群。本案依病歷紀 錄，未記載病人穿刺日前後腹圍變化情形，故無法比較。 病人身高178公分，體重112公斤，身高體重指數超過35， 依護理紀錄，記載圓滾大亦無法得知是否有所變化，無法 依此判斷是病人本身腹圍大或出血造成。穿刺部位皮膚瘀 紫於穿刺後尚屬合理狀況。而心跳大於100次/分，臨床成
因眾多，無法因此而推論内出血；且病人經穿刺當晚所發 生之急性呼吸窘迫，即使在100%氧氣使用下，血氧仍無法 改善，其機轉臨床上無法以出血解釋。本案3月30日病人 穿刺後當晚之臨床表現，與4月11日所發生血壓下降、腹 部明顯鼓脹的腹部腔室症候群為截然不同之臨床表現。故 僅以接受穿刺後，其病人皮膚瘀紫、腹部圓滾大、心跳大 於100次/分等現象，無法推論有腹腔内出血並導致腹内壓 力上升。倘若病人此時已有内出血情形，若為小量且非動 脈性出血，積極輸液輸血及保守治療，有可能自動止血， 而無需進一步侵入性影像學檢查或手術治療；若為大量或 持續動脈性出血，除生命徵象無法穩定外，亦會引發上述 腹部腔室症候群。且無論持續内出血亦或出血所引發之腹 部腔室症候群，臨床上未及時做止血處置或腹部減壓處置 ，病人通常於24〜48小時即會死亡，非單純輸血抑或置放 葉克膜能解決或改善。本案病人後續於加護病房治療期間 ，病情逐漸獲得改善，其間生命徵象穩定，身體診察顯示 腹圍亦無明顯變化，且自4月6日至4月10日期間，亦無需 輸血治療，故上開徵狀與病人之後死亡不具因果關係。 ⑦依護理紀錄，3月30日所記載右後腰膨出，醫學上僅能臆測 為腫塊效應（Mass Effect)，其病因可能來自肝臟巨大囊 腫本身或血塊所造成。倘若原因為出血所造成之血塊，通 常之後數日之身體診察，可見皮膚顏色呈現大片瘀青，且 因腹部為密閉空間，若有持續出血之情形，腹圍應會持續 增加，除需藥物及大量輸血，以維持逐漸不穩之生命徵象 外，甚至引發腹部腔室症候群。惟依病歷紀錄，於4月11 日之前，病人經身體診察均未出現上述表現，故於該期間 病人腹部無逐漸變大之情況，且自4月6日至4月10日期間 ，病人逐漸停止升壓劑使用，亦無需輸血治療，再依3月3 0日腹部電腦斷層掃描檢查結果亦無出血情形，臨床上無 證據足以證明持續腹内出血之可能，醫師之處置，符合醫 療常規。
⑧依病歷紀錄，病人之血紅素自3月30日肝穿刺檢查後之15.5 g/dL，至4月4日降至8.5 g/dL，因病人之狀況複雜，其 可能之原因眾多，包括葉克膜置放、大量輸液、骨髓及肝 臟造血功能受損、溶血、穿刺後出血等，入住加護病房的 重症病人，營養不良或造血功能不良是常見之情況，可能 是此病人血紅素下降原因之一。而使用葉克膜，亦為原因 之一，其理由係因血液容積稀釋(Dilution)、血球被破壞 、管路置放處滲血等情況使血紅素下降，故即使3月30日 病人接受輸血紅血球濃縮液，仍會因本身病況、使用葉克
膜等因素導致血紅素下降。「BUN/Creatinine」臨床上， 常用以鑑別診斷腎衰竭之原因，其比值大於20時，通常代 表為腎臟以外之原因所造成。本案病人當時之生化檢查結 果為BUN30 mg/dL、CREA1.23 mg/dL，其比值大於20，臨 床上僅能代表可能存在血管内有效容積不足，其可能之原 因眾多，脫水、出血、置放葉克膜等，但無法據此判斷腹 内出血所造成。
⑨肺栓塞常用之臨床診斷方式，包含血液D-二聚體(D-dimer) 檢驗、心電圖、心臟超音波、電腦斷層掃描及經食道心臟 超音波等檢查為主。診斷若確定或強烈懷疑肺栓塞，即應 開始使用抗凝血治療（Anticoagu1ation therapy)或再加 上血栓溶解治療(Thrombolytic therapy)。延誤診斷及治 療，病人有相當高死亡風險。肝穿刺切片造成肺栓塞之風 險，在一般常人實屬少見。然本案病人屬於重度肥胖病人 ，在臨床上，為肺栓塞的高風險病人，且其有突發性呼吸 窘迫，經氣管内插管治療給予100%氧氣使用後，血氧飽和 度狀況仍無法改善，動脈血氧飽和度降至71%，血液檢查 結果為D-dimer>00000 ng/raL，心臟超音波檢查結果顯示 右心室肥大且血氧飽和度低下，胸前心臟超音波及經食道 心臟超音波檢查結果顯示右心室擴大且收縮功能不佳。綜 上，雖然胸部電腦斷層掃描檢查結果未見血栓，然肺栓塞 仍應列入高度懷疑之病因，無法完全排除，醫師於此情況 懷疑病人為肺栓塞，符合醫療常規。臨床上一旦確定或高 度懷疑肺栓塞，較低風險之抗凝血治療即應開始給予，若 延誤治療，病人有相當高之死亡風險。本案病人經高度懷 疑肺栓塞之情形下，給予較低風險之抗凝血劑（Heparin1 000U/hr)治療，符合醫療常規。又當日經家屬同意後緊急 置放葉克膜，病人經置放後血氧飽和度改善。醫師置放葉 克膜，係為治療臨床上懷疑之肺栓塞。而對於置放葉克膜 可能發生之併發症，已密切監測及控制活化凝固時間（ac tivated clotting time,ACT)，並適時給予輸血、輸液治 療，其處置符合醫療常規。病人於加護病房期間經身體診 察顯示背部有點狀出血，後在耳後及四肢末端出現大理石 瘀斑，其發生原因應為葉克膜置放及使用抗凝血劑所造成 ，因葉克膜置放會造成肢體末端血流減少，故長期置放葉 克膜有截肢之風險。而病人腹部圓滾大，較可能為病人本 身體型，此等臨床表現與肺栓塞無關聯。
⑩依病歷紀錄，4月7日07:00統計病人之淨體液進出量為-167 3mL，其原因主要是4月6日進行左側肋膜積水引流，引流 出3360inL棕黑色液體，故當日淨體液進出量為負值。另
體液容積不足，在重症病人身上為常見之現象，主因為重 症病人因疾病的關係，會消耗掉身體相當大量蛋白質，造 成血液中白蛋白（Albumin)嚴重不足，而白蛋白是維持血 管中滲透壓之重要因子，當白蛋白嚴重不足時，即使給予 大量輸液，水分能仍會大量從血管内移至血管外，即所謂 身體第三空間（thirdspace)，形成如腹水、肋膜積水、 四肢水腫等情。本案臨床診斷為肺栓塞，再加上有置放葉 克膜，凝血功能受到影響，確屬可能造成血狀肋膜積水， 及為紅血球異常之原因，而非出血所致。又自4月6日置放 胸腔肋膜液引流管至4月11日病情變化前，引流液皆呈現 暗紅褐色，並未記載有鮮紅色之情形，其引流液呈現暗紅 褐色，為血狀肋膜積水。醫師於4月11日04:54發現左肋膜 引流液轉鮮紅後（出現的時間短暫且量不多），經胸部X 光檢查評估，醫師評估結果並無異常發現，且後續追蹤之 晨血血紅素未有明顯變化，與内出血的表現較不相符，其 處置符合醫療常規。臨床上較常見造成之原因為管路拉扯 造成附近微血管破裂出血。
⑪依病歷紀錄，4月11日病人之血管攝影檢查，其結果顯示在 肝臟右下葉有異常動脈斷端合併動靜脈交通（AP Shunt) 及肝臟囊腫結節處不正常出血，故出血原因有可能為肝腫 瘤出血。依4月13日手術之病理報告，顯示病人肝腫瘤出 血為肝臟膽管内乳突瘤合併有中度上皮内分化不良所致。
⑫本案值班醫師之醫囑，係為給予冷凍血漿（Frozen Plasma ,FP 4U IVA STAT)4單位。臨床上給予冷凍血漿輸液，通 常之適應症為安定凝血因子（除凝血因子V跟VIII外）缺 乏所引起之出血傾向，補充血液容積，係白蛋白低下、肋 膜積水等病人之替代輸液。以本案病人整體臨床狀況而言 ，給予冷凍血漿4單位應為補充體液容積，而其相較一般 常用之點滴輸液(如生理食鹽水），優點為可補充部分凝 血因子，並減少因輸液過多，而發生肺水肢或增加腹水之 風險。
⑬加護病房生命徵象之病歷紀錄，易受臨床處置所影響，包 含翻身、抽痰等，故其血壓狀況，應視整體情況及後續有 無需要積極輸液或藥物治療而定。醫學上，無法以血壓忽 高忽低，即認定病人有出血可能，感染、器官衰竭、肺栓 塞等，亦可能有如此之表現。
⑭病人血小板不足應是與注射肝素（heparin)，以防止血栓 形成有關，與體液淨輸注量無關。故體液淨輸注量不會造 成瀰漫性血管内凝血不能或困難。
綜上，游宇光於接受系爭穿刺檢查後，雖生命徵象曾出現變 化現象，惟經立即執行電腦斷層血管攝影檢查後，初步已排 除立即性出血可能，而其於加護病房期間經治療後，生命徵 象已穩定，病情逐漸獲得改善，且該期間醫護對病人均已進 行密集觀察、檢查及為即時適當之相對應臨床處置，所為均 符醫療常規，而游宇光至4月11日之前均無證據足以證明其 腹内可能持續出血，其於此前之徵狀與嗣後之死亡並不具因 果關係，後該日下午突發生血壓下降及腹部明顯鼓脹，係因 肝囊腫處出血，造成發生腹腔腔室症候群、瀰漫性血管凝血 ，最終大量出血致死，陳玉佳對游宇光所為之臨床處置均符 合醫療常規，並無遲延，故上訴人主張陳玉佳於游宇光術後 至死亡止所為之醫療處置有違醫療常規而致其死亡云云，尚 無足採。
㈣至上訴人雖請求另送其他第三方醫學中心再為鑑定，以釐清 醫事責任，惟上訴人就系爭事件業經4次鑑定，且依上所述 陳玉佳、黃哲勳應無過失，事證明確，已堪認定，本件自無 再送其他醫院進行鑑定之必要，附此敘明。
六、上訴人請求被上訴人負侵權行為或債務不履行之損害賠償責 任，有無理由？
查陳玉佳建議游宇光為系爭穿刺檢查並無不當，且已盡告知